最新后循環(huán)缺血的專家共識(shí)

1、后循環(huán)缺血的專家共識(shí) 對(duì)后循環(huán)缺I血的泄義和意義 后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、 小腦、丘腦、枕葉、部分瀕葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血是常見的缺他性腦血管病，約占缺血 性卒中的20%。 1：后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史：上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)一些頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA） 患者有頸動(dòng)脈顱外段的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測(cè)乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供 血,處于相對(duì)缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供血不足” （carotid insuficiency）o將此概念引申 到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilar insufficiency,

2、 VBI）的概念。 可見，經(jīng)典的YBI概念有兩個(gè)含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA,病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或 閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注。20世紀(jì)70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死 兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，VBI 概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識(shí)：如多將頭暈/眩暈歸咎于VBI：將頸椎件質(zhì) 增生當(dāng)作VBI的重要病因：更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種既非正常又非缺血的狀態(tài)。 這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不淸、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。 2：后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀：20世紀(jì)80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的

3、發(fā)展， 對(duì)后循環(huán)缺血的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：（1）后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬 化，而頸椎秤質(zhì)增生僅是罕見的情況：（2）后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞：（3）無論是臨床 或影像學(xué)檢查都無法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)；（4）雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺 血的常見癥狀，但頭皐/眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血?；谝陨险J(rèn)識(shí)，國際上已用 后循環(huán)缺血概念取代了VBI概念，國際疾病分類中已不再使用VBI。- 3：后循環(huán)缺血的左義：是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、 后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成 像（DWI）發(fā)現(xiàn)

4、約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此 用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作 二：后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素 1：后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制：（1）動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病 理表現(xiàn)。導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動(dòng)脈源性 栓塞等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。（2）栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病 機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈 顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。（3）穿支小動(dòng)脈病變，包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的 粥樣硬化病變，好發(fā)

5、于橋腦、中腦和丘腦。 2：后循環(huán)缺血的主要危險(xiǎn)因素：與頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調(diào)石的年齡、性別、 種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史外，主要是生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖及 多種血管危險(xiǎn)因素，后者包括髙血壓、糖尿病、髙脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng) 脈病及周圉血管病等。 3：頸椎席質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因：以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸可使計(jì)贅壓迫椎動(dòng)脈， 導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這種以假設(shè)代替證據(jù) 的模式是導(dǎo)致VBI診斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血 的主要危險(xiǎn)因素，因?yàn)樵谟谢驘o后循環(huán)缺血的中老年人群間，頸椎竹質(zhì)增

6、生的程度并無顯著 差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同：連續(xù)的椎動(dòng)脈動(dòng)態(tài)造影僅見個(gè)別有因骨贅引起的動(dòng)脈受 壓：進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢査，未見有或無后循環(huán)癥狀者間椎動(dòng)脈顱外段受壓比率有差 異。 三：后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷 1：后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)：后循環(huán)缺血的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭而部麻 木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、行泄不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺 血的常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障 礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。岀現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉 表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。后循環(huán)缺血的常見綜合征

7、：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外 側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜介征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（運(yùn) 動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙.拙手綜合征、純感覺性卒中等）。 2：常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)：腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一 一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決泄了絕大多數(shù)的后循環(huán)缺血呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一 的癥狀或體征。單純的頭暈/眩暈、皐厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失等很少由后循環(huán)缺血所 致。 3：后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷：詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢査是診斷的基礎(chǔ)。要 仔細(xì)了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘

8、發(fā)因 素：要注意了解各種血管性危險(xiǎn)因素：要注重對(duì)腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、而部感覺、聽覺、 前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢査。對(duì)以頭暈/眩暈為主訴者，一泄要進(jìn)行Dix-Hallpike檢査以 排除良性發(fā)作性位置性眩暈。對(duì)所有疑為后循環(huán)缺血的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢査，主要是 MRI檢查。DWI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱CT檢査易受計(jì)偽影影響，診斷價(jià)值不大，只適 用于排除岀血和不能進(jìn)行MRI檢査的患者。 應(yīng)積極開展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRIlfll造影和血管多普勒超 聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢査間的相關(guān)研究 還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD

9、)檢查可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷后循環(huán)缺 血的惟一依據(jù)。多種心臟檢查有助于明確來自心臟或主動(dòng)脈弓的栓塞。頸椎的影像學(xué)檢査不 是首選或重要檢查。 四：后循環(huán)缺血的防治 1：急性期治療：目前仍缺乏專門針對(duì)后循環(huán)缺血的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，因此對(duì)后 循環(huán)缺血的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。 對(duì)起病3 h內(nèi)的合適患者可以開展重組組織型纖溶酶原激活物(rt. PA)靜脈溶栓治療。有條 件者行動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對(duì)所有不適合溶栓治療且無禁忌證若，應(yīng)予 以阿司匹林100-300 mg / d治療。苴他治 療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南

10、。 2：預(yù)防：參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南控制各種血管性危險(xiǎn)因素。鑒于栓塞多見，應(yīng)積極 開展病因檢査。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防作 用。應(yīng)探索血管成形支架術(shù)的療效。3.宣教：積極開展后循環(huán)缺血尤英是醫(yī)師的繼續(xù)再教 冇，更新觀念和知識(shí)，不再使用VBI概念。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握后循環(huán)缺血的早期表現(xiàn)， 實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)正確認(rèn)識(shí)后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。 五：后循環(huán)缺血的臨床研究 應(yīng)積極推動(dòng)我國在此領(lǐng)域的臨床研究，建立國家性或地區(qū)性的登記系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫。應(yīng)規(guī) 范后循環(huán)缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治措施。 六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí) 1：后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的TIA和腦梗死。 2：后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。 3：頭暈/眩皐是后循環(huán)缺血的常見表現(xiàn),但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。 4：后循環(huán)缺血的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。3D立體影片格式介紹 1. 雙色3D,包括紅藍(lán)、紅綠等。 2. 偏振3D,包括左右格式影片，上下格式。 3. 分時(shí)3D,也叫電子快