AE-COPD護理查房PPT課件

1、1AE COPDAE COPD護理查房護理查房20132013年年0101月月1515日日2定義定義u患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短或喘息加重患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短或喘息加重, ,u痰量增多呈膿性或黏液膿性痰量增多呈膿性或黏液膿性, ,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)重的表現(xiàn)u此外可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精此外可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。神紊亂等癥狀。u當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和( (或或) )胸部影像異常胸部影像異常時可能為時可能為COPDCOPD加重的征兆加重的征兆u至少具有以下至少具有以下3 3項中的項

2、中的2 2項即可診斷項即可診斷: :氣促加重氣促加重痰痰量增加量增加痰變膿痰變膿3病因呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染 感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要最主要誘因誘因氣道痙攣氣道痙攣 空氣污染、氣候改變等導致空氣污染、氣候改變等導致排痰障礙排痰障礙合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、誤吸反合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、誤吸反不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑，呼吸肌疲勞等病不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑，呼吸肌疲勞等病4與社會脫節(jié)與社會脫節(jié)生活質量變差生活質量變差進一步加重進一步加重住院危險增加住院危險增加極度焦慮極度焦慮肺功能減退肺功能減退癥狀加重癥狀加重死亡率升高死亡率升高

3、COPD急性加重的影響急性加重的影響疾病負擔沉重疾病負擔沉重活動受限活動受限5目標治療目標治療短期目標l治愈治愈/ /改善癥狀改善癥狀l盡快恢復盡快恢復l細菌負荷減少細菌負荷減少 ( (清除清除) )l支氣管炎癥反應減輕支氣管炎癥反應減輕 長期目標l延長急性發(fā)作的間隔時間延長急性發(fā)作的間隔時間l減緩減緩COPDCOPD進展進展l提高生活質量提高生活質量l減慢肺功能下降的速度減慢肺功能下降的速度l降低社會的經(jīng)濟負擔降低社會的經(jīng)濟負擔6AE COPDAE COPD治療治療u藥物藥物u氧氣氧氣u霧化霧化u機械通氣機械通氣u輔助治療輔助治療7藥物治療藥物治療p支氣管擴張劑支氣管擴張劑p糖皮質激素糖皮質

4、激素p抗生素抗生素p抗凝藥物抗凝藥物p強心劑強心劑p利尿劑利尿劑8支氣管擴張劑支氣管擴張劑u適當增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度適當增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度u加用抗膽堿能藥物加用抗膽堿能藥物:異丙托溴胺或噻托溴胺異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療吸入治療u給予數(shù)天較大劑量的霧化治療給予數(shù)天較大劑量的霧化治療:如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺加異丙托溴胺250-500ug9支氣管舒張作用更強作用時間更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/異丙托溴銨沙丁胺醇異丙托溴銨對FEV1的改善，顯著優(yōu)于單用2受體激動劑聯(lián)合支氣管擴張劑

5、：三大優(yōu)勢聯(lián)合支氣管擴張劑：三大優(yōu)勢時間時間( (小時小時) )起效更迅速10糖皮質激素使用糖皮質激素使用u全身糖皮質激素全身糖皮質激素: :口服或者靜脈口服或者靜脈p支氣管擴張劑支氣管擴張劑+ +糖皮質激素糖皮質激素p建議建議: :強的松龍強的松龍30-40mg/d,7-1030-40mg/d,7-10天天p延長給藥時間不增加療效延長給藥時間不增加療效, ,卻會增加副作用卻會增加副作用u霧化糖皮質激素霧化糖皮質激素p療效與全身用藥相近療效與全身用藥相近, ,快速改善肺功能快速改善肺功能, ,改善低氧血癥改善低氧血癥p治療非酸中毒治療非酸中毒AECOPD,AECOPD,可替代或減少全身糖皮質激

6、素治療的劑量可替代或減少全身糖皮質激素治療的劑量, ,并減輕全身糖皮質激素的副作用并減輕全身糖皮質激素的副作用11抗生素的使用抗生素的使用治療標準治療標準u氣促加重氣促加重u咳嗽痰量增多咳嗽痰量增多u膿性痰膿性痰12治療原則治療原則u減少減少AECOPDAECOPD的發(fā)病次數(shù)的發(fā)病次數(shù)u延長兩次急性發(fā)作的間期延長兩次急性發(fā)作的間期u迅速改善患者癥狀迅速改善患者癥狀, ,改善肺功能改善肺功能u早期診斷并給與適當?shù)目咕幬镞M行治療，從早期診斷并給與適當?shù)目咕幬镞M行治療，從而減緩疾病進展，降低死亡率而減緩疾病進展，降低死亡率13常用抗生素藥物常用抗生素藥物分分組組診斷診斷口服治療口服治療其他可選擇

7、藥物其他可選擇藥物非口服治療非口服治療A輕度輕度COPDCOPD無合并疾病無合并疾病一般不需要用抗生一般不需要用抗生素素, ,如需要用抗生素如需要用抗生素用阿莫西林、替卡用阿莫西林、替卡西林西林阿莫西林阿莫西林- -克拉維克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫左旋氧氟沙星，莫西沙星西沙星B中中- -重度重度COPDCOPD無綠膿假單胞菌感無綠膿假單胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸克拉維酸阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸二克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋代或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星氧氟沙星莫西沙星莫西沙星C中中- -重度重度COPDCOPD有綠膿假單胞菌感有綠

8、膿假單胞菌感染高危因素染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素14抗凝藥物使用抗凝藥物使用uAECOPDAECOPD患者合并患者合并深靜脈血栓深靜脈血栓形成和形成和肺栓塞肺栓塞時應時應使用抗凝劑使用抗凝劑u對臥床、紅細胞增多癥（紅細胞壓積對臥床、紅細胞增多癥（紅細胞壓積55%55%）或脫水的患者，無論有無血栓栓塞性疾病史均或脫水的患者，無論有無血栓栓塞性疾病史均需考慮使用需考慮使用肝素肝素或或低分子肝素低分子肝素 15強心劑使用強心劑使用uAECOPD AECOPD 合并有合并有左心衰左心衰

9、時可適當應用強心劑，但需十分小心時可適當應用強心劑，但需十分小心uAECOPDAECOPD合并右心衰竭合并右心衰竭不是不是應用強心劑的指征：應用強心劑的指征：p肺血管收縮導致肺血管阻力增加；肺血管收縮導致肺血管阻力增加；p右心室前負荷降低，導致心輸出量下降。右心室前負荷降低，導致心輸出量下降。p強心劑增加心律失常的危險。強心劑增加心律失常的危險。p應用地高辛不能提高右心室射血分數(shù)和改善運動耐量。應用地高辛不能提高右心室射血分數(shù)和改善運動耐量。uCOPD COPD 合并合并右心衰不主張右心衰不主張常規(guī)應用強心劑常規(guī)應用強心劑16利尿劑使用利尿劑使用uAECOPDAECOPD合并右心衰竭時用合并右

10、心衰竭時用緩慢緩慢或或中速中速利尿劑，減少血容量及減輕利尿劑，減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動脈血氧張力肺水腫，改善肺泡通氣及動脈血氧張力u應用利尿劑時，應用利尿劑時，不不應過快及過猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不應過快及過猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出易咳出u應用利尿劑可產(chǎn)生應用利尿劑可產(chǎn)生低鉀血癥低鉀血癥，促進腎對碳酸氫鹽的再吸收，產(chǎn)生，促進腎對碳酸氫鹽的再吸收，產(chǎn)生代堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭代堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭u目前有些學者已不主張在目前有些學者已不主張在AECOPDAECOPD合并右心衰竭時應用利尿劑合并右心衰竭時應用利尿劑17氧氣治療氧氣治療控制性氧療控

11、制性氧療u氧療的目標：氧療的目標：PaO28.0kPa(60mmHg)PaO28.0kPa(60mmHg)和和SaO290%SaO290%u 注意注意: :避免避免CO2CO2儲留的發(fā)生儲留的發(fā)生u 給氧方式給氧方式: :鼻導管鼻導管, , 面罩面罩, ,機械通氣機械通氣18霧化吸入治療霧化吸入治療更適合更適合AE COPDAE COPD患者患者u無須技術配合，只要具有主動呼吸及一定潮氣量無須技術配合，只要具有主動呼吸及一定潮氣量u比靜脈比靜脈/ /口服起效快口服起效快, ,療效好療效好u無需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可無需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可應用應用u吸入

12、肺部的藥量高，藥物存留時間長，口腔沉積少吸入肺部的藥量高，藥物存留時間長，口腔沉積少u可以混合用藥可以混合用藥19霧化吸入優(yōu)點霧化吸入優(yōu)點p藥物直達靶器官藥物直達靶器官p起效迅速起效迅速p局部藥物濃度高局部藥物濃度高p全身副作用最小全身副作用最小p所用藥物劑量小所用藥物劑量小20機械通氣治療機械通氣治療u機械通氣無論是無創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療機械通氣無論是無創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療, ,而是而是生命支撐的一種方式生命支撐的一種方式, ,籍此維持生命籍此維持生命u讓病因治療有時間發(fā)揮作用讓病因治療有時間發(fā)揮作用, ,使呼吸衰竭得到逆轉使呼吸衰竭得到逆轉u機械通氣需機械通氣需動脈血氣監(jiān)測動脈血氣

13、監(jiān)測p初始第一小時初始第一小時, ,此后此后6-86-8小時作一次小時作一次p以后每以后每2424小時監(jiān)測一次小時監(jiān)測一次21無創(chuàng)間歇通氣（無創(chuàng)間歇通氣（NIVNIV,noninvasivventilation ）使用）使用u如合并急性呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣治療可改善如合并急性呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸呼吸性酸中毒中毒，提高，提高pHpH，降低，降低PaCOPaCO2 2、呼吸頻率，減輕氣促，、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率降低氣管插管率, ,住院天數(shù)及死亡率住院天數(shù)及死亡率u撤機時使用撤機時使用NIVNIV可縮短撤機時間，縮短住可縮短撤機時間，縮短住ICUICU時間，降時間，降低醫(yī)

14、院內(nèi)肺炎的發(fā)生率，改善低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率，改善6060天死亡率天死亡率u拔管失敗的患者使用無創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能拔管失敗的患者使用無創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能降低死亡率降低死亡率22NIVNIV的適應證和相對禁忌證的適應證和相對禁忌證適應證適應證 p中中- -重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運動重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運動p中中- -重度酸中毒重度酸中毒(pH7.35),(pH7.35),高碳酸血癥高碳酸血癥(PaCO(PaCO2 245mmHg)45mmHg)p呼吸呼吸2525次次/min/min禁忌證 p呼吸暫停呼吸暫停p心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心

15、肌梗死）心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）p精神狀態(tài)改變，不能合作精神狀態(tài)改變，不能合作p易誤吸者易誤吸者p分泌物黏稠或量大分泌物黏稠或量大p最近的面部或胃食管手術最近的面部或胃食管手術p顱面部外傷顱面部外傷p固定的鼻咽部異常固定的鼻咽部異常p燒傷燒傷p過度肥胖過度肥胖 23有創(chuàng)通氣指征有創(chuàng)通氣指征u不能耐受不能耐受NIVNIV或或NIVNIV治療失敗（或不適合治療失?。ɑ虿贿m合NIVNIV）u嚴重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運動嚴重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運動u呼吸頻率呼吸頻率3535次次/min/minu威脅生命的低氧血癥威脅生命的低氧血癥u嚴重酸中毒（嚴重酸

16、中毒（pH7.25pH60 mm Hg60 mm Hg）u呼吸暫停呼吸暫停u嗜睡，精神狀態(tài)受損嗜睡，精神狀態(tài)受損u心血管并發(fā)癥（低血壓，休克）心血管并發(fā)癥（低血壓，休克）u其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）胸腔積液）24輔助治療輔助治療p注意補充營養(yǎng)注意補充營養(yǎng)p注意液體和電解質的平衡注意液體和電解質的平衡p注意積極的痰引流注意積極的痰引流p識別和治療伴隨疾病識別和治療伴隨疾病( (冠心病冠心病, ,糖尿病糖尿病, ,高血壓高血壓) )及合并癥及合并癥( (休克休克,DIC,DIC,上消化道出血上消化道出血

17、, ,胃腸功能不全等胃腸功能不全等) )25患者信息患者信息u患者：胡桂英，女，患者：胡桂英，女，9090歲。因歲。因“反復咳嗽氣喘反復咳嗽氣喘3030余年，再發(fā)并加重一天余年，再發(fā)并加重一天”于于20132013年年0101月月0707日由日由120120送入我院急診。送入我院急診。u入院診斷：入院診斷：AE COPDAE COPD伴肺部感染伴肺部感染26u入院時查體：入院時查體：T 38.0,BP 115/78mmHg,HR 140T 38.0,BP 115/78mmHg,HR 140次次 / /分，分，SpoSpo2 2 94% 94%。神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不規(guī)則

18、，對光反射神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不規(guī)則，對光反射遲鈍。唇部發(fā)紺，雙下肺可聞及濕羅音，隨機血糖為遲鈍。唇部發(fā)紺，雙下肺可聞及濕羅音，隨機血糖為6.7mmol/L6.7mmol/L。u多出皮膚破損：右外踝多出皮膚破損：右外踝1.51.5* *2.5 cm2.5 cm2 2 左足跟陳舊性痂面左足跟陳舊性痂面2.52.5* *1.0 cm1.0 cm2 2 左足外踝左足外踝2.02.0* *1.5 cm1.5 cm2 2 雙足趾間破潰黑痂雙足趾間破潰黑痂 左髖部左髖部6.06.0* *6.0 cm6.0 cm2 2 骶尾部骶尾部5.05.0* *6.0 cm6.0 cm2 2 右

19、髖部右髖部5.05.0* *5.0 cm5.0 cm2 2 雙足下垂雙足下垂27護理診斷護理診斷u低效型呼吸型態(tài)低效型呼吸型態(tài) 與氣道受阻與氣道受阻缺氧有關缺氧有關u氣體交換功能受損氣體交換功能受損 與肺功能下降有關與肺功能下降有關u清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與呼吸道分泌物增多有關與呼吸道分泌物增多有關u營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量低于機體需要量與患者代謝增加及食欲下與患者代謝增加及食欲下降有關降有關u體液過多體液過多 與心輸出量下降與心輸出量下降內(nèi)分泌失調(diào)有關內(nèi)分泌失調(diào)有關u有感染的危險有感染的危險 與營養(yǎng)不良與營養(yǎng)不良患有多種慢性疾病有關患有多種慢性疾病有關u知識缺乏知識缺乏 與缺

20、乏相關的疾病健康知識有關與缺乏相關的疾病健康知識有關u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心力衰竭心力衰竭 電解質紊亂等電解質紊亂等 28護理措施護理措施低效型呼吸型態(tài)護理措施：低效型呼吸型態(tài)護理措施：p保持室內(nèi)空氣流保持室內(nèi)空氣流p遵醫(yī)囑給氧遵醫(yī)囑給氧p指導其正確使用支氣管舒張劑指導其正確使用支氣管舒張劑觀察療效觀察療效29氣體交換功能受損護理措施：氣體交換功能受損護理措施：p取舒適的臥位取舒適的臥位利于呼吸。利于呼吸。 p避免穿過緊的衣服避免穿過緊的衣服以免影響呼吸運動以免影響呼吸運動 p監(jiān)測血氣分析監(jiān)測血氣分析了解缺氧程度了解缺氧程度 p必要時使用呼吸機輔助呼必要時使用呼吸機輔助呼30清理呼吸道低效護理措施：清理呼吸道低效護理措施：p指導正確的咳嗽、咳痰方法指導正確的咳嗽、咳痰方法咳嗽前予拍背咳嗽前予拍背p在心臟