甲狀腺癌的護(hù)理PPT參考幻燈片

1、甲狀腺癌的護(hù)理查房甲狀腺癌的護(hù)理查房甲乳外科 主查人：童銳1 甲狀腺的解剖位置左、右葉分別貼于喉和氣管頸段的兩側(cè)，甲狀腺峽橫位于第2至第4氣管軟骨的前方。甲狀腺左、右葉的后外方與頸部血管相鄰，內(nèi)側(cè)面因與喉、氣管、咽、食管、喉返神經(jīng)等相鄰。故當(dāng)甲狀腺腫大時，可壓迫以上結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等癥狀。如壓迫頸內(nèi)靜脈，可引起面部水腫。 2 甲狀腺癌的分類：甲狀腺癌的分類：1.乳頭狀癌：約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部多見于30-45歲女性惡性程度較低約80%腫瘤為多中心性約1/3累及雙側(cè)甲狀腺這一點(diǎn)對計(jì)劃治療十分重要較早便出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但預(yù)后較好.2. 濾泡狀腺癌：約占2

2、0%常見于50歲左右中年人腫瘤生長較快屬中度惡性且有侵犯血管傾向33%可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺肝和骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)頸淋巴結(jié)侵犯僅占10%因此病人預(yù)后不如乳頭狀癌.3. 未分化癌：約占15%多見于70歲左右老年人發(fā)展迅速且約50%早期便有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高度惡性除侵犯氣管和喉反神經(jīng)或食管外還能經(jīng)血運(yùn)向肺骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后很差平均存活3-6個月一年存活率僅5%-15% . 4.髓樣癌：僅占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞細(xì)胞排列呈巢狀或囊狀無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)呈未分化狀；瘤內(nèi)有淀粉樣物沉積可兼有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移預(yù)后不如乳頭狀癌略較未分化癌好.3 病史病史 病史：患者郝小小，女，63歲，20+天前無意間發(fā)現(xiàn)左頸部有

3、一包塊，約大拇指頭大小，偶覺疼痛，無紅腫、皮膚破潰滲液，無嗆咳、聲音嘶啞，無多食易饑、多汗、心悸、雙手震顫、畏寒發(fā)熱、性格改變等不適，包塊無明顯變化，現(xiàn)為行進(jìn)一步檢查至我院就診，行彩超示（2014.2.11）左側(cè)甲狀腺增大并實(shí)性占位，左頸部實(shí)性占位，右側(cè)甲狀腺囊性占位，門診以左頸部包塊收住院。 4術(shù)前評估術(shù)前評估 患者自患病以來，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。體溫36.4，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓100/62mmHg，血氧飽和度99%。心肺腹陰性。頸軟，氣管略右偏。左甲狀腺下份可捫及約1.511cm大小包塊，質(zhì)中，邊界尚清，隨吞咽上下活動，無壓痛。左側(cè)胸鎖乳突肌外

4、側(cè)近鎖骨上捫及一個大小約2x2cm包塊，邊界欠清，活動較差，質(zhì)硬，輕壓痛。右甲狀腺未捫及腫大及包塊，未聞及血管雜音。頸部淋巴結(jié)未捫及腫大。5術(shù)后評估術(shù)后評估 病人于02月17日在全麻下行“甲狀腺全切術(shù)+雙喉返神經(jīng)探查+左喉返神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后體溫36.6，血壓135/75mmHg，脈搏98次/分，呼吸19次/分，血氧飽和度99%，頸部術(shù)區(qū)敷料無滲血滲液，有聲音嘶啞，飲水嗆咳，無呼吸困難，手足麻木等不適，創(chuàng)腔引流管第一天引流量約20ml，第二天約50ml，第三天約30ml,第四天約28 ml，第五天約35 ml，第六條約5 ml，第七天拔管。6輔助檢查輔助檢查彩超：左側(cè)甲狀腺增大并實(shí)性占位，左頸

5、部實(shí)性占位，右側(cè)甲狀腺囊性占位病理診斷：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌乙肝兩對半：正常甲功：正常范圍胸片：心肺未見異常。心電圖：竇性心率。7術(shù)前的護(hù)理問題及措施術(shù)前的護(hù)理問題及措施 1.焦慮：目標(biāo)：讓病人的焦慮消失，適應(yīng)病房環(huán)境，積極配合 治療，對手術(shù)后樹立良好的信心。 具體措施為：（1）與病人親切交談，以消除病人的不滿和煩 躁情緒，介紹相關(guān)疾病知識。（2）：提供安靜舒適的環(huán)境， 避免各種不良刺激。（3）說明手術(shù)的必要性和安全性幫助病 人戰(zhàn)勝疾病的信心。 評價：病人未帶心理負(fù)擔(dān)，積極樂觀的配合我們的治療和護(hù)理。2.基礎(chǔ)代謝率：目標(biāo)：維持病人基礎(chǔ)代謝率在20%以下。 措施：使病人放松心情，必要時可給予藥物治

6、療，該病人未 用藥物。其基礎(chǔ)代謝率測定方法為：脈率+脈壓-111。正常值 為正負(fù)10%。評價：該病人術(shù)前基礎(chǔ)代謝率為-5%，符合手術(shù)指征。3.體位指導(dǎo)：術(shù)前2天要練習(xí)頭頸過伸位。目的是可提供對手術(shù)體位的耐受性，同時可打開氣道，保持呼吸道通暢，確保手術(shù)順利進(jìn)行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一于肩齊平10cm厚的軟枕頭下墊一軟頭圈，保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習(xí)1.5-2.5小時，練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加時間。8術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷1、焦慮：與病人對自身疾病認(rèn)識不夠；環(huán)境的改變；對手術(shù)效果的顧慮有關(guān)。 2、舒適的改變：與手術(shù)切口、不當(dāng)?shù)捏w位改變、吞咽有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)前、術(shù)后禁食、

7、吞咽疼痛不敢進(jìn)食有關(guān)。4、有窒息的危險：與傷口出血，喉頭水腫痰液阻塞，喉返神經(jīng)損傷有關(guān)。5、有出血的危險：與術(shù)中 大血管損傷，結(jié)扎止血不緊有關(guān)。6、有發(fā)音障礙、進(jìn)食嗆咳的可能：與術(shù)中損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)有關(guān)。7、有手足抽搐的可能：與甲狀腺被誤切、挫傷或血供障礙有關(guān)。8、甲狀腺危象的可能：循環(huán)中的甲狀腺激素水平增高有關(guān)9舒適度改變的護(hù)理措施舒適度改變的護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：讓病人疼痛感減輕或消失。 護(hù)理措施：（1）術(shù)后1-2天內(nèi)給予溫、冷流質(zhì)飲食，以減輕吞咽引起的疼痛。（2）指導(dǎo)病人病人使用放松技術(shù)。如：聽音樂、看書等以減輕對疼痛的敏感度。（3） 指導(dǎo)病人取半臥位，正確保護(hù)手術(shù)切口避免頸部彎曲或過

8、伸或快速的頭部運(yùn)動，起床時用手支持頭部，以避免被牽拉痛。（4）、傷口疼痛影響休息時可遵醫(yī)囑給予止痛藥物。護(hù)理評價：該病人未用止痛藥，未影響病人休息。10營養(yǎng)會低于機(jī)體需要量的護(hù)理措施營養(yǎng)會低于機(jī)體需要量的護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：體重穩(wěn)定或增加，傷口按期愈合護(hù)理措施：術(shù)前引導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量高蛋白，高維生素的飲食，但要適當(dāng)限制肉類、乳品和蛋類食品，因其含磷較高，會影響鈣的吸收。術(shù)后予以溫冷流質(zhì)，半流質(zhì)飲食，以減輕吞咽疼痛。護(hù)理評價：該病人術(shù)后傷口按期愈合良好，體重在原來水平有所下降。11窒息的危險窒息的危險預(yù)期目標(biāo)：保持正常的呼吸形態(tài)，語言清楚。護(hù)理措施：按時輸氧、床旁備氣管切開術(shù)后取半臥位以利傷口引流

9、，減輕頸部張力，避免劇烈咳嗽，避免過多說話，消除出血誘因行霧化吸入，使痰易于排除。了解病人的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞，誤咽嗆咳。若有可能后返神經(jīng)損傷或被牽拉，壓迫所致，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。護(hù)理評價：該病人未出現(xiàn)窒息的情況。 12出血的危險出血的危險預(yù)期目標(biāo)：病人傷口少量正常滲血，不出現(xiàn)大出血及較大血腫，不影響呼吸。護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察生命體征，觀察敷料滲出情況及引流量，如引流出血液多而快，應(yīng)立即報告醫(yī)生，嚴(yán)密觀察頸部創(chuàng)口有無腫脹，如創(chuàng)口迅速腫大，并出現(xiàn)呼吸困難，立即報告醫(yī)生，剪開縫線，去除血腫，必要時行氣管切開。護(hù)理評價：病人傷口滲血較少，未出現(xiàn)窒息的情況。13聲音嘶啞和誤咽聲音嘶啞和誤

10、咽聲音嘶啞主要是損傷喉返神經(jīng)，如為一側(cè)表現(xiàn)為聲音嘶啞，如為雙側(cè)則表現(xiàn)為失音、呼吸困難等。誤咽則為傷及喉上神經(jīng)。原因可能為切斷、縫扎、牽拉、血腫壓迫等所致，如為牽拉、壓迫等原因，病人的聲音可在36個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)，如為切斷則為永久性不可逆損傷。我們術(shù)前應(yīng)收集病人聲音、吞咽情況以便術(shù)后在嚴(yán)密觀察病人聲音、吞咽中做比較，及時發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。如為血腫壓迫則應(yīng)立即切開減壓，如為牽拉等情況可行理療。護(hù)理評價：該病人有輕微的聲音嘶啞于嗆咳。14手足抽搐手足抽搐原因主要為手術(shù)時甲狀旁腺被誤切除、挫傷或血液供應(yīng)受累而引起甲狀旁腺功能低下，血鈣濃度下降，導(dǎo)致手足抽搐。處理：適當(dāng)限制肉類、乳品和蛋類等

11、食品，因其含磷較高，影響鈣的吸收。給予鎮(zhèn)靜劑；指導(dǎo)病人口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣24克，每日3次，癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，可加服維生素D3，每日5萬U10萬U，以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)的吸收。最有效的治療是口服雙氫速固醇油劑，有提高血鈣含量的特殊作用。抽搐發(fā)作時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020ml.15甲狀腺危象甲狀腺危象原因可能為甲亢時腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌亢進(jìn)，永久使腎上腺皮質(zhì)功能減退，而手術(shù)創(chuàng)傷時甲狀腺素過量釋放誘發(fā)危象。表現(xiàn)為：術(shù)后1236小時內(nèi)高熱（大于39度）、脈快而弱（大于120次/分）、大汗、煩躁不安、譫妄、甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。處理不及時或不當(dāng)，常很快死亡，預(yù)防

12、主要為充分作好術(shù)前準(zhǔn)備。處理：1、碘劑：口服復(fù)方碘化鉀35毫升，緊急時將10%碘化鈉510毫升加入10%糖水500毫升中靜脈滴注，佶抗應(yīng)激反應(yīng)。2、氫化可的松，每日200400毫克，分次靜脈滴注。3、腎上腺素能阻滯劑：利血平12毫克肌肉注射，降低周圍組織對腎上腺素的反應(yīng)。4、鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100毫克或冬眠合劑號豐量肌肉注射，68小時一次。5、降溫，用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持病人體溫在37度左右，6、靜脈輸入大量葡萄糖溶液。7、吸氧、減輕組織缺氧。8、心力衰竭者，加用洋地黃制劑。16健康教育健康教育（1）、藥物治療 對于甲狀腺全切除者，應(yīng)早期給予足夠量的甲狀腺素制劑，以抑制促甲狀腺素的分泌，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。（2）、功能鍛煉 患