血液透析適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用

1、血液透析適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用血液透析適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用一、血液透析的適應(yīng)證一、血液透析的適應(yīng)證 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭下述透析指征可供參考：下述透析指征可供參考：1、急性肺水腫；急性肺水腫；2、高鉀血癥（血清鉀、高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L6.5mmol/L或心電圖提示高或心電圖提示高鉀）；鉀）；3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升、高分解代謝型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L14.3mmol/L（40mg/dl40mg/dl）、肌酐上升）、肌酐上升177umol/L177umol/L（2mg/dl2mg/dl）、）、鉀上升鉀上升1-2mmol/L1-2mmol/L、血清、血清HCO

2、HCO3 3下降下降2mmol/L2mmol/L；一、血液透析的適應(yīng)證一、血液透析的適應(yīng)證急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無(wú)尿、如為非高分解代謝型，但有少尿或無(wú)尿2 2天以上、天以上、血肌酐血肌酐442 umol/L442 umol/L（約（約5mg/dl5mg/dl）、肌酐清除率）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m7-10ml/min/1.73m2 2、血尿素氮、血尿素氮21.4mmol/L21.4mmol/L（60mg/dl60mg/dl）、）、COCO2 2結(jié)合率結(jié)合率13mmol/L13mmol/L；5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等；、

3、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等；6 6、誤型輸血者，游離血紅蛋白、誤型輸血者，游離血紅蛋白800800mg/Lmg/L。 一、血液透析的適應(yīng)證一、血液透析的適應(yīng)證慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭：目前多主張當(dāng)肌酐清除率為目前多主張當(dāng)肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)即左右時(shí)即可開(kāi)始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為：可開(kāi)始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為：1、血尿素氮、血尿素氮28.6mmol/L28.6mmol/L（80mg/dl80mg/dl）；）；2、血肌酐、血肌酐707.2 umol/L707.2 umol/L（約（約8mg/dl8mg/dl）；）；3、有高鉀血癥；、有高鉀血癥；4、有代謝

4、性酸中毒、有代謝性酸中毒；一、血液透析的適應(yīng)證一、血液透析的適應(yīng)證慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭：5 5、有尿毒癥癥狀；、有尿毒癥癥狀；6 6、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆；竭征兆；7 7、并發(fā)貧血（血球容積、并發(fā)貧血（血球容積15%15%）、心包炎、高血）、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。一、血液透析的適應(yīng)證一、血液透析的適應(yīng)證 其他：其他：急性藥物或毒物中毒、難治急性藥物或毒物中毒、難治性充血

5、性心衰與急性肺水腫的急救、肝性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等。腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等。二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng)低血壓低血壓失衡綜合征失衡綜合征肌肉痙攣肌肉痙攣致熱原反應(yīng)致熱原反應(yīng)首次使用綜合征首次使用綜合征2 2-MG-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病其他其他二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng) 低血壓低血壓：原因：原因：有效血容量減少（灌注透析器或超濾脫水均可引起有效血容量減少（灌注透析器或超濾脫水均可引起血容量減少），血管收縮力降低，心源性及透析膜

6、生物血容量減少），血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴(yán)重貧血及感染等。相容性差，嚴(yán)重貧血及感染等。表現(xiàn)：表現(xiàn)：先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現(xiàn)為典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現(xiàn)為面色蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一面色蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一過(guò)性意識(shí)喪失，甚至昏迷。過(guò)性意識(shí)喪失，甚至昏迷。二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng)低血壓低血壓：處理：處理：頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時(shí)快速補(bǔ)充

7、生理鹽水氧，必要時(shí)快速補(bǔ)充生理鹽水100200ml或或50%葡萄糖葡萄糖20ml，輸注白蛋白，并結(jié)合病因，輸注白蛋白，并結(jié)合病因，對(duì)因處理。對(duì)因處理。預(yù)防：預(yù)防：盡量避免有效血容量突然減少。脫水不盡量避免有效血容量突然減少。脫水不宜過(guò)快過(guò)多；血液透析前，停服使血管收縮力宜過(guò)快過(guò)多；血液透析前，停服使血管收縮力降低的降壓藥；改用膜生物相容性好的透析器降低的降壓藥；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同時(shí)改善心功能，糾正貧血，控如血仿膜等；同時(shí)改善心功能，糾正貧血，控制感染等。制感染等。二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng)失衡綜合征失衡綜合征：是指在透

8、析中、透析后期或結(jié)束是指在透析中、透析后期或結(jié)束后不久出現(xiàn)的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主后不久出現(xiàn)的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜合征。的一組綜合征。原因：原因：血液透析時(shí)血液中的毒素迅速下降，血漿滲血液透析時(shí)血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓相對(duì)較高，溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓相對(duì)較高，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。也與透析后水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的腦脊液與血液之間的PH值梯度增大即腦脊液中值梯度增大即腦脊液中PH值相對(duì)較低有關(guān)。

9、值相對(duì)較低有關(guān)。二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng)失衡綜合征：失衡綜合征：表現(xiàn)：表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者表現(xiàn)為癲肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷。癇發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷。處理：處理：根據(jù)病情給予根據(jù)病情給予50%50%葡萄糖或葡萄糖或3%3%氯化鈉氯化鈉10ml10ml，也可輸注白蛋白，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑及其他對(duì)癥治也可輸注白蛋白，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑及其他對(duì)癥治療。療。預(yù)防：預(yù)防：初始透析應(yīng)縮短透析時(shí)間，增加透析頻率，初始

10、透析應(yīng)縮短透析時(shí)間，增加透析頻率，透析過(guò)程中可適量提高鈉濃度。透析過(guò)程中可適量提高鈉濃度。 二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng)肌肉痙攣肌肉痙攣 原因：原因：低血壓，超濾過(guò)多、過(guò)快；低鈉透析液透析。低血壓，超濾過(guò)多、過(guò)快；低鈉透析液透析。表現(xiàn)：表現(xiàn)：多發(fā)在透析的中后期，老年人多見(jiàn)。以肌肉多發(fā)在透析的中后期，老年人多見(jiàn)。以肌肉痙攣性疼痛為主（主要部位為腓腸肌、足部），痙攣性疼痛為主（主要部位為腓腸肌、足部），一般持續(xù)約一般持續(xù)約1010分鐘，病人焦慮，疼痛難忍。分鐘，病人焦慮，疼痛難忍。二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反

11、應(yīng)癥或不良反應(yīng)肌肉痙攣肌肉痙攣處理：處理：減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水100-200ml100-200ml或高或高滲糖水及高滲鹽水。滲糖水及高滲鹽水。預(yù)防：預(yù)防：對(duì)高危人群，采用高鈉透析液透析，減少超濾量，對(duì)高危人群，采用高鈉透析液透析，減少超濾量，或改用序貫透析，血液濾過(guò)等?；蚋挠眯蜇炌肝?，血液濾過(guò)等。 二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng)致熱原反應(yīng)致熱原反應(yīng)原因：原因：透析用水質(zhì)被細(xì)菌污染，尤其是革蘭陰性桿菌產(chǎn)生透析用水質(zhì)被細(xì)菌污染，尤其是革蘭陰性桿菌產(chǎn)生內(nèi)毒素。復(fù)用透析器及殘血或消毒不充分。內(nèi)毒素。復(fù)用透析器及殘血或

12、消毒不充分。表現(xiàn)：表現(xiàn)：好發(fā)于透析開(kāi)始后好發(fā)于透析開(kāi)始后1 1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，伴有全身不適，體溫達(dá)熱，伴有全身不適，體溫達(dá)3838以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)后體溫以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)后體溫恢復(fù)正常?？砂橛醒獕荷呋蜓獕合陆?。恢復(fù)正常?？砂橛醒獕荷呋蜓獕合陆?。二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng)致熱原反應(yīng)致熱原反應(yīng): :處理：處理：高熱時(shí)可降低透析溫度，抗組胺藥、激素和退熱藥高熱時(shí)可降低透析溫度，抗組胺藥、激素和退熱藥可酌情使用?？勺们槭褂?。預(yù)防：預(yù)防：透析用水最好采用反滲水，可除去致熱原。透析用透析用水最好采用反滲水，

13、可除去致熱原。透析用水應(yīng)嚴(yán)格按照美國(guó)醫(yī)療儀器促進(jìn)會(huì)（水應(yīng)嚴(yán)格按照美國(guó)醫(yī)療儀器促進(jìn)會(huì)（AMMIAMMI）標(biāo)準(zhǔn)，透析）標(biāo)準(zhǔn)，透析器及管路復(fù)用嚴(yán)格。器及管路復(fù)用嚴(yán)格。 二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng)首次使用綜合征首次使用綜合征：是指使用新透析器時(shí)病人是指使用新透析器時(shí)病人發(fā)生的一系列臨床癥狀。臨床上分為甲型（即刻發(fā)生的一系列臨床癥狀。臨床上分為甲型（即刻變態(tài)反應(yīng)）和乙型（非特異性胸背痛）兩種，具變態(tài)反應(yīng)）和乙型（非特異性胸背痛）兩種，具體見(jiàn)下表。體見(jiàn)下表。二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng)首次使用綜合征首

14、次使用綜合征甲型甲型 乙型乙型 原因原因 病因不十分清楚，部分病例與消病因不十分清楚，部分病例與消毒劑環(huán)氧乙烷引起的免疫反應(yīng)有毒劑環(huán)氧乙烷引起的免疫反應(yīng)有關(guān)關(guān)病因不清楚，可能與膜的生物相病因不清楚，可能與膜的生物相容性有關(guān)容性有關(guān)臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)輕者有瘙癢、尋麻疹、咳嗽、流輕者有瘙癢、尋麻疹、咳嗽、流淚和流涕，也可有腹肌痙攣或腹淚和流涕，也可有腹肌痙攣或腹瀉瀉;重者可突然心跳驟停甚至死亡重者可突然心跳驟停甚至死亡癥狀較輕，主要表現(xiàn)為胸背痛癥狀較輕，主要表現(xiàn)為胸背痛處理處理輕者應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)中止血輕者應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)中止血液透析，給予吸氧、抗過(guò)敏藥或液透析，給予吸氧、抗過(guò)敏藥或激素等激素等

15、吸氧、抗過(guò)敏、止痛吸氧、抗過(guò)敏、止痛預(yù)防預(yù)防徹底沖洗透析器，避免使用同樣徹底沖洗透析器，避免使用同樣膜材料或消毒方法的透析器膜材料或消毒方法的透析器徹底沖洗透析器，選擇生物相容徹底沖洗透析器，選擇生物相容性好的透析器性好的透析器二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng)2 2-MG-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病: :原因：腎功能減退時(shí)原因：腎功能減退時(shí)2 2-MG-MG排出減少，膜清除排出減少，膜清除能力差，以及透析液中的內(nèi)毒素污染和透析能力差，以及透析液中的內(nèi)毒素污染和透析膜的生物不相容性又可激活補(bǔ)體，使膜的生物不相容性又可激活補(bǔ)體，使2 2

16、-MG-MG釋放增加，導(dǎo)致血中釋放增加，導(dǎo)致血中2 2-MG-MG升高并沉積到骨升高并沉積到骨關(guān)節(jié)等組織中，引起病變。關(guān)節(jié)等組織中，引起病變。二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng)2 2-MG-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病: :表現(xiàn)表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)為腕管綜合癥，彌漫性關(guān)節(jié)病，骨：臨床表現(xiàn)為腕管綜合癥，彌漫性關(guān)節(jié)病，骨損害等。損害等。 腕管綜合癥：是透析病人因淀粉樣物質(zhì)沉著引腕管綜合癥：是透析病人因淀粉樣物質(zhì)沉著引起腕管相對(duì)狹窄而壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致該神經(jīng)區(qū)域起腕管相對(duì)狹窄而壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致該神經(jīng)區(qū)域的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)障礙和肌肉萎縮。的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)障礙和肌肉萎縮。 彌漫性關(guān)節(jié)?。罕憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵直、腫脹、彌漫性關(guān)節(jié)?。罕憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵直、腫脹、功能喪失。功能喪失。 骨損害：表現(xiàn)為骨囊性變，病理性骨折。骨損害：表現(xiàn)為骨囊性變，病理性骨折。二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)二、血液透析中常見(jiàn)的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)癥或不良反應(yīng)2 2-MG-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病