一、腫瘤科病歷書寫要求講課稿

1、一、腫瘤科病歷書寫要求（一）病史一般記錄與一般內科及普通外科相同。對某些進行性癥狀，如腫 塊、疼痛、潰瘍、出血、發(fā)熱、消瘦、胃納差、貧血、黃疸等應詳細詢問，尤以 中年以上患者更應警惕。詢問有無接觸化學物質、射線、病毒感染等情況；有無 內分泌、遺傳、免疫等方面的內在因素；了解患者職業(yè)、生活環(huán)境、飲食習慣以 及煙酒嗜好等。（二）體格檢查1腫瘤的部位、大小、數(shù)量、形狀、表面光滑度、質地、壓痛、活動度及 與周圍組織器官的關系等。2腫瘤所在部位；對鄰近器官有無壓迫、阻塞、浸潤等、3區(qū)域淋巴結檢查，尤其是頸部，腋下、腹股溝部。4常見遠處轉移部位的檢查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直腸等。（三）檢驗與特

2、殊檢查 除常用的實驗室檢查、 X 線檢查和病理檢查外， 根據(jù)病情需要，可采用 X 線各種造影術（腔道、血管、淋巴、充氣等造影）以及 超聲波、內鏡、放射性核素、CT磁共振、液晶圖像、免疫學等檢查。（高瀚）二、腫瘤科病歷舉例入院記錄張彩芬，女， 53 歲，已婚，漢族，江蘇阜寧縣，退休工人。因左乳房無痛 性腫塊 5月余，于 1991年 6月26日入院，當日記錄。患者在今年 1 月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大小的無痛性腫塊， 未予重視。 此后腫塊進行性增大， 至今年 6 月初發(fā)現(xiàn)腫塊較前明顯增大， 約核桃 大小。曾在外院行中西醫(yī)結合治療無效而來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。 自發(fā)病以來，患者

3、無外傷史，無午后低熱、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外傷史。無 乳頭溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。平素體健，否認傳染病、結核病史。按期接種疫苗，否認藥物過敏史。無外 傷及手術史。各系統(tǒng)回顧無異常。生于原籍， 5歲來滬定居，未去過外地，否認血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜 好。在有色金屬合金廠工作 30 余年，有有色金屬煙塵污染史，否認放射性物質 接觸史。否認肝火、結核、麻風等病接觸史。月經(jīng)史15 （45） 50/（2830）,18歲結婚。生一女，順產(chǎn)。父母均已病故。丈夫及女兒健在，否認家族性遺傳病史。體格檢查 體溫36.5 C,脈搏80/min，呼吸20/min，血壓21.3/12.0kPa (160/

4、90mmH)。發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，自動體位，神志清，檢查合作。全身皮 膚無黃染，彈性好，無肝掌及血管蛛，皮下無出血點。全身淺表淋巴結未觸及， 但左腋下可觸及三枚增大之淋巴結，最大者約1.5 X1X 1cm，質硬，無觸痛，無粘連、融合、邊界清，表面欠光滑，可活動，頭顱無畸形，無牽拉痛，外耳道 無流膿。鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好?？诖娇诮钦?，粘膜無潰瘍無糜爛，無色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿，齒全， 齲蝕。伸舌居中，無震顫，舌質紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，咽無 充血。發(fā)音無嘶啞。頸部對稱，無頸靜脈恕張及異常血管搏動。甲狀腺不腫大， 無強結節(jié)細震顫。無血管雜音

5、，氣管居中。胸廓無畸形，呼吸運動雙側對稱。語 顫相稱。雙肺叩無異常。兩肺未聞及干、濕羅音及哮鳴音。心濁音界大小正常。 心率80/min律齊，心尖部可聞及U級收縮期吹風樣雜音，其余各瓣音區(qū)未聞及 雜音。A2 P2。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波。 腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及。肝上界在右鎖骨中間線第5肋間,肝、脾區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。外陰、肛門無異常。脊柱、四 肢無畸形，運動自如，無壓痛及叩擊痛，關節(jié)無紅腫及功能障礙。各生理反射存 在，病理反射未引出。外科情況 左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起，該處皮膚有輕度 “桔皮樣”改變，未見局限性

6、凹陷。左乳頭偏向左上方，未見乳頭內陷。外上象 限可觸及5X 4X cm之腫塊，無觸痛，表面不光滑。界限不清，與皮膚輕度粘連， 活動欠佳。雙乳無紅腫，無乳頭溢液。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結，最大的 約1.5 X 1X 1cm無壓痛，無粘連及融合，活動尚可。右腋下及雙側鎖骨上淋巴 未捫及。檢驗及其他檢查 血像WBCX 109/L，N70% L30%鉬靶片及B超均提示在 左乳房外上象限腫塊、以惡變可能性大。胸片及肝臟B超無異常發(fā)現(xiàn)。最后診斷(1991-6-26 )初步診斷1.乳癌(CNM)左1.左乳癌(T2N1M02.齲病2.齲病3足癬，雙側3.足癬，雙側入院病歷姓名張彩芬工作單位職別上海有色合金

7、廠材料科退休工人性別女住址上海市新閘路628弄18號年齡53歲入院日期1991-6-26婚否已病史采集日期1991-6-26籍貫江蘇阜寧縣病史記錄日期1991-6-26民族漢族病情敘述者本人主訴左側乳房腫塊5月現(xiàn)病史患者于今年1月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左側乳房有一 “蠶豆”大小 之腫塊，當時無任何不適感，并未引起重視，至今年 6月初，自覺腫塊較前明顯 增大，約有“核桃”大小。曾在外院門診用中西醫(yī)結合治療無效， 腫塊仍逐漸增 大，即來我院門診，攝鉬靶片提示：“左乳外上象限腫塊疑有惡變”；B超提示:“左乳房均質性腫塊，有惡變可能”。要求手術治療而收容入院。自發(fā)病以來， 患者無午后低熱，無胸痛及咳嗽，

8、無乳頭溢液及血性分泌物，無腹痛，腹瀉及便 秘，無明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。過去史平素體健否認肝炎、血吸蟲病、肺結核及其他傳染病史。按時接種疫 苗。無重要皮膚病史。系統(tǒng)回顧五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢 性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛 史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛，高 血壓史。消化系：無腹痛、腹脹、脹瀉史、無暖氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及 長期便秘史。血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻

9、、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛 史。無陰道流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運動系：無游走性關節(jié)痛及運動障礙史。無關節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術史：無。中毒及藥物過敏史：無個人史 生于原籍，5歲來瀘，未去過外地，否認血吸蟲疫水接觸史。無煙、 酒嗜好。無食生魚、生肉史。參加工作 30余年，曾有有色金屬煙塵污染史。否 認放射性物質接觸史。否認肝炎、結核、麻風等傳染病接觸史。月經(jīng)史：451550，絕經(jīng)已3年，18歲結婚，丈夫健在。生育二女，順產(chǎn)。28 30家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“腦溢血于1976年逝世。有二弟

10、二 妹，均健在。女兒健在。否認家庭遺傳病史。家庭中無類似疾病患者。體格檢驗一般狀況 體溫體溫36.5 C,脈搏80/min，呼吸20/min，血壓21.3/12.0kPa (160/90mmH)。身高16.2cm，體重67.5kg。發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清晰, 應答切題，檢查合作。皮膚 全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。淋巴結左腋下可觸及三枚腫大之淋巴結。最大約1.5 x1x1cm，質中，稍可活動,無觸痛，邊緣清，與皮膚及周圍組織無粘連。頜下、頦下、鎖骨上、右腋 下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結。頭部頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)花白，無光澤。輕度脫發(fā)。眼部：眼瞼無下垂及倒睫

11、，無浮腫，結膜無充血，眼球活動自如。鞏膜無黃 染。角膜透明，無白斑及云翳，可見老年環(huán)。雙側瞳孔等大同圓。對光反射敏感， 調節(jié)反應正常。晶狀體有輕度混濁。視力粗測正常。耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側對稱。乳突無 壓痛。鼻部：無畸形，鼻翼無扇動，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻 竇無壓痛。口腔：無特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o潰瘍 及糜爛，無出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發(fā)育 正常。無缺齒及義齒，8齲病，有輕度叩擊痛。伸舌居中，無震顫，舌質紅，苔 白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分性物。咽部無充血及濾泡。咽

12、 反射存在，聲音無嘶啞。頸部：對稱，無畸形，活動自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動。甲狀腺不 腫大，無結節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。胸部胸廓 形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，肋弓角約 80運動自如。胸壁無 腫塊及血管擴張，乳房見外科情況。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。觸診：語音震顫雙側相等，未觸及胸膜摩擦感。叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第 10肋間，呼吸移動4cm。聽診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。 語音傳導雙側相等。心臟 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內側2cm不彌散，無抬 舉性沖動，無

13、細震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm右(cm)肋間左(cm)1.0I21.0.n3.51.5IV6V8聽診：心率80/min，律齊，心尖部可聞及U級收縮期吹風樣雜音，不傳導。 A2 P2,未聞及心包摩擦音，腹部 視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕 動波。觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊， 莫菲氏征陰性。叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，腹部呈鼓音，無移動性濁音，肝、 脾區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門 外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結節(jié)，無痔及痿管

14、，直腸指診無異常發(fā)現(xiàn)。脊柱及四肢脊柱發(fā)育正常， 無畸形，生理彎曲存在， 各棘突及肋脊角無壓痛 叩擊痛，間接叩痛陰性?；顒雍谩Ｋ闹l(fā)育正常，無畸形，兩下肢無靜脈曲張及 外傷疤痕，下肢無水腫，肌力及及肌張力正常，無異常關節(jié)活動。兩足趾間有皮 膚鱗屑。輕度糜爛。神經(jīng)系四肢運動及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及 腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。外科情況視診：左乳小于右乳， 左乳外上象限略隆起， 此處皮膚有輕度“桔皮樣”改 變，未見局限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見乳頭內陷，雙乳無紅腫、糜爛、 皸裂及表淺靜脈擴張。觸診：左乳外上象限可觸及5X 4X 4cm大小之腫塊，

15、質偏硬，表面欠光滑， 邊界不清。與皮膚輕度粘連，活動欠佳，無壓痛，右乳房未捫及明顯包塊。雙乳 頭壓之無溢液。左腋下可觸及三枚腫大的淋巴結。 最大的約1.5 X 1X 1cm質硬, 無壓痛，融合，活動尚可，邊界清，表面欠光滑。右腋下及雙側鎖骨上淋巴結不 腫大。檢驗及其檢查血常規(guī) Hb116g/L,WBC9.3X109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。尿常規(guī)：正常。糞常規(guī)：正常。X線檢查：胸透及胸片見異常；鉬靶攝片，左乳外上象限腫塊呈不規(guī)則狀， 中心區(qū)密度較高，以惡變可能性大，B 超：左乳外上象限均質性腫塊，有惡變可能。肝臟無占位性病變。EKG大致正常。小結患者女性， 53歲，

16、已婚，退休工人血左乳房無痛性腫塊 5月余，近月來明 顯增大入院。自今年 1 月初患者于洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大小之腫 塊，無痛，可活動，進行性增大。曾在外院行中、西醫(yī)藥物治療無效，腫塊明顯 增大?；颊邿o外傷史， 無乳頭溢液， 無明顯消瘦。 入院檢查： 一般情況佳。 皮膚、 鞏膜無黃染。心、肺、腹無異常發(fā)現(xiàn)。右乳房無異常。左乳略小于右乳，乳頭偏 向外上方，外上象限有輕度“桔皮樣”改變，并可觸及5X 4X 4cm之腫塊，質硬, 表面欠光骨，邊界不清，與皮膚粘連，活動欠佳，無壓痛。左腋下可捫及三枚腫 大之淋巴結，質硬，無壓痛，無粘連融合，活動尚可，表面欠光滑，邊界不清。鉬靶及 B 超均提示在

17、乳外上象限腫塊，惡變可能性大。最后診斷（1991-6-26 ）初步診斷1.乳癌（CNM）左1.左乳癌（T2NM）左2.齲病2.齲病3.足癬，雙側3.足癬，雙側病程記錄1991-6-26女性，58歲，已婚。因左乳房無痛性腫塊5月余入院?；颊哂诮?年1月初洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左側乳房有一蠶豆大小腫塊，無任何不適感，亦無外傷史，未予重視。近月來，自覺腫塊較前明顯增大，經(jīng)中西醫(yī)結合治療無效。經(jīng) 我院門診擬診為“左乳癌”收治。檢查：一般情況可，心、肺、腹無異常發(fā)現(xiàn)。 B超及鉬靶X線攝片均提示“左乳外上象限腫塊，惡變可能性大”。擬手術治療。術前需做下列檢查：1. 血常規(guī)+出血、血凝時間，尿常規(guī)；2. 肝、腎功

18、能及電解質王德成/羅一哲1991-6-27 入院第2天。許主治醫(yī)師巡診病房，分析如下。根據(jù)病史、體征，結合輔助檢查結果，發(fā)現(xiàn)該患者有以下特點：中年婦女； 左乳無痛性腫塊進行性增大 5月余；腫塊直徑5X 4X 4cm其表面皮膚可見“桔皮樣”改變，質偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連；左乳頭抬高， 體積略大于右側；B超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊，惡變可能性大。因此，初步考慮左乳癌的診斷。但須與下列疾病相鑒別。1. 乳房纖維腺瘤常見于青年婦女，很少發(fā)生在絕經(jīng)后。腫塊與皮膚和周圍組 織無粘連，易推動，生長緩慢，可多年無變化。與本患者體征不相符合。2. 乳管內乳頭狀瘤本病多見于中年婦女，輕壓乳房后

19、乳頭有血性液體溢出，一般捫不到腫塊，有癌變可能。此患者無乳頭溢液史，不支持此診斷。3. 乳腺囊性增生病 多見于2540歲經(jīng)期女性，經(jīng)期前乳房有脹痛。腫塊呈 結節(jié)狀，大小不一，質韌而不硬，與皮膚和深部組織無粘連。該患者情況都不支持。4. 乳房結核比較少見，早期與乳癌不易鑒別?？勺龃┐滩±韺W檢查來確定。從患者的病史和體檢結果來看，診斷該病無依據(jù)。5. 外傷性脂肪壞死常發(fā)生于肥大的乳房， 多于挫傷后數(shù)日發(fā)生， 而外傷史不 一定能問出。該患者經(jīng)反復追問無外傷史，故此診斷不考慮。綜上所述，考慮該患者的左乳腫塊以乳癌可能性較大。劉醫(yī)師最后指出：乳癌與肉瘤的鑒別也很重要，此患者從年齡、病程短、無 痛、單個腫

20、塊來看，都和肉瘤相同，但肉瘤腫塊界限清楚，活動度不受限，多為 血液轉移。本病例腫塊界限不清，活動度小，有腋部淋巴結轉移，故仍診斷為乳 癌。有關乳房腫塊的輔助檢查，除鉬靶 X線攝影術、硒板靜電攝影術、B超、乳 管造影、乳頭分泌物涂片、 腫塊穿刺吸引活檢外， 必要時還可做放射性核素掃描、 CT液晶熱圖相、紅外線熱圖相和免疫學檢查。都有助于術前診斷。王德成/ 羅一哲1991-6-28 心電圖報告：正常。肝、腎功能及血、尿、糞常規(guī)檢查正常。準 備下周手術，有關手術情況已向其丈夫說明，家屬表示理解，同意手術。王德成/ 羅一哲1991-6-29 入院第 4 天。今晨陳主任查房指出： 該患者診斷明確， 有手

21、術指 征。根據(jù)該患者的具體情況，可考慮行左乳癌根治術。手術先行腫塊切除，立即 冷凍切片檢查，根據(jù)切片報告決定手術范圍。如證實為癌變，則行根治術。手術 的關鍵是腫塊切除范圍要足夠， 淋巴結清掃要徹底。 如皮膚缺損過大， 可行游離 植皮。乳癌的治療，原則上以手術切除為主，手術越早效果越好，尤其是I、U 期乳癌。根據(jù)該患者的檢查結果，應分期為 T2NM。故應爭取行根治術。有關手 術范圍的問題，國內外報道意見不一致，有兩種傾向：一種是傾向于擴大根治， 一種是主張綜合治療。 但無論何種治療方式， 必須結合病人的全身情況及臨床分 期綜合考慮。根據(jù)近年來國內外報道的資料來看，IU期乳癌，根治術或擴大 根治術

22、與單純乳房切除或改良根治術 +放療比較，兩者在生存率上無明顯差異。 我院近 20 年來，乳癌病例統(tǒng)計結果認為乳癌根治術后局部復發(fā)者較少，此病人 屬U期乳癌，我們仍主張常規(guī)行乳癌根治術。 至于是否進行放療，還需根據(jù)乳癌 標本的病理檢查結果來確定。對于淋巴結轉移的患者，一般不行放療。第川期乳 癌，可選擇適當病例作乳癌姑息性切除，并用綜合治療。第W期乳癌，一般不行 手術，可根據(jù)情況，采用內分泌、化療并輔以放療。激素治療現(xiàn)多推薦應用抗雌 激素制劑Tamoxifen，特別對絕經(jīng)期后復發(fā)病例療效較好，如能將切下的標本檢 測雌激素受體（ER陽性者，治療效果好。王德成/ 羅一哲1991-6-29 術前小結 張

23、彩芬，女， 53 歲，已婚，退休工人 術前診斷乳癌（ T2N1M0 ，左診斷依據(jù) 中年婦女； 左乳無痛性腫塊進行性增大； 左外上象限可觸 及5X4X4cm腫塊，質偏硬，不光滑，界限不清，與皮膚有粘連，腫塊表面皮膚 可見“桔皮樣”改變；左乳頭抬高；B 超及鉬靶片均提示左乳外上象限腫塊 惡變可能性大。左腋下可觸三枚腫大之淋巴結。擬行手術 左乳癌根治術擬行麻醉 高位持續(xù)性硬膜外麻醉 +臂叢阻滯麻醉。術前準備 各項輔助檢查報告，均屬正常；術前討論會（已進行）； 家屬同意手術（已簽字）；術前備皮（包括右側大腿部皮膚），備血 800ml;術前一天5-FU500mg靜脈滴入；術中冷凍切片（已與病理科聯(lián)系）。

24、手術討論 仰臥位，左側肩部墊高，上肢外展；切口：梭形切口；先 摘除腫塊，如冷凍切片檢查發(fā)現(xiàn)為惡性病變，即行根治術。切除距腫塊邊緣 5cm 以上的皮膚，左側乳房組織，胸大、小肌、左鎖骨下及左腋窩的全部脂肪及淋巴 組織。如淋巴結已與血管、神經(jīng)緊密粘連，無法切除，則行姑息性左乳切除術。 病變范圍估計：根據(jù)所有資料分析，估計病變范圍較大，腫塊可能侵及胸壁， 遠處淋巴結轉移及血路轉移，尚不能排除。術中注意：腋窩部解剖要仔細，淋 巴結清掃要徹底；避免損傷大血管及神經(jīng)，如腋動、靜脈，腋窩部神經(jīng)叢及各神 經(jīng)主干，胸長神經(jīng)，胸背神經(jīng)等，特別要注意勿損傷頭靜脈；注意止血，縫、扎 牢靠，勿傷及胸膜； 皮膚縫合時，

25、避免張力過大， 必要時，可行游離植皮； 腋窩、 胸前置 Y 型管持續(xù)負壓吸引；切口加壓包扎。王德成/ 羅一哲 手術記錄手術日期： 1991-6-30開始 9:00 結束 11:45術前診斷：乳癌（ T2N1M）0 ，左 術后診斷：乳癌（ T2N1M）0 ，左 手術名稱：左乳癌根治術手術人員：許人杰 王德成羅一哲麻醉方式：高位持續(xù)硬膜外麻醉 +臂叢神經(jīng)阻滯麻醉 麻醉者：湯玉玲手術經(jīng)過：仰臥位，左肩部墊高約 15cm左上肢外展約90，距腫瘤邊緣 的正常皮膚約5cm處，先用甲紫畫一梭形切口，上端位于胸大肌與鎖骨之間，下 端達肋弓下緣。用 2.5%碘酊、 75%乙醇常規(guī)消毒胸部及右大腿部皮膚，鋪消毒巾

26、 單。于左乳外上象限腫塊做一放射狀切口，長約 6cm切開皮膚及皮下組織，用 電刀將腫塊完整切除，即送冷凍切片檢查。病理報告：左乳腺惡性腫瘤。于左胸 部按切口畫線， 切開皮膚及皮下組織， 用電刀沿皮下脂肪層銳性分離皮瓣， 向內 分離至左胸骨緣， 向外分離至腋前線， 向內上分離至左鎖骨下緣， 向內下分離至 左肋弓及腹直肌前鞘左側，于胸大肌與三角肌之間分離暴露頭靜脈，向外牽開， 妥善保護。于胸大肌近肱骨頭處離斷， 殘端以 7 號絲線縫扎。分離胸小肌附著處， 離斷后其殘端用 7 號絲線縫扎。向內下牽開胸大、 小肌，避開腋動脈及正中神經(jīng)， 于腋窩部解剖出腋靜脈，剪開血管鞘，剝離與鈍性分離周圍脂肪組織及淋

27、巴結， 切斷腋靜脈回流胸大、小肌之屬支， 0 號絲線結扎。切除脂肪組織及淋巴結，沿 胸小肌與胸壁間隙以電刀將左乳房組織， 胸大、小肌及腹直肌前鞘左側一并切除， 逐一結扎穿通支動脈，熱鹽水墊填壓創(chuàng)面，徹底止血，沖洗創(chuàng)面，檢查各血管神 經(jīng)無損傷，無活動性出血。于切口內置噻替派20mg生理鹽水20ml,左腋窩及左 胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方兩側戳孔引出、固定，接 Y 型管。清點敷料器械數(shù)量正確。 切口兩側皮膚對攏無張力， 用0號絲線間斷縫合 切口， 4 號絲線加強，左腋窩墊以廢紗，加壓包扎，術畢。手術經(jīng)過順利，麻醉滿意，術中出血不多，共輸血 400ml，手術共歷時21/2 小時，

28、11:45 患者安返病房。切除組織已送病理檢查。1991-6-3012:00 術后病程記錄今日在高位持續(xù)性硬膜外麻醉 + 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，行左乳癌根治術。先 行左乳房腫塊處放射狀切口， 完整切除腫塊， 經(jīng)冷凍切片檢查， 病理報告為左乳 腺惡性腫瘤。即行左前胸部梭形切口，兩切緣距腫塊邊緣約5cm切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左側， 徹底清掃左鎖骨下及左腋窩部脂肪組織和淋巴結， 創(chuàng)面置入塞替派20mg無血管神經(jīng)損傷，間斷縫合，切口無張力，加壓包扎， 于 11:45 安返病房。手術估計失血約400ml ,輸血400ml，輸液2000ml，靜脈滴注塞替派10mg術后處理：流食、補液、止血劑、維生素、止痛劑、塞替派10mg靜脈滴入,每天1次，共3次，切除組織送病理檢查。Y型管接引流瓶，持續(xù)負壓吸引，留 置導尿。術后注意：切口內出血；肺部栓塞；肺部感染；血壓變化；Y型管是否通暢；皮瓣下有無積血、積液；皮緣有無壞死；左上肢有無水腫， 功能是否正常。王德成/羅一哲1991-7-3 術后第3天，一般情況佳，體溫、脈搏、血壓正常。Y型管已無滲液引出，今予拔除。查切口對合良好，無滲出，皮瓣下無積液，與胸壁附著良好。今病理報告已回：左乳腺硬癌，有淋巴結轉移2/5 。已囑患者下床活動。左 下肢保持功能位。王德成/羅一哲1991-7-9 術后第 9 天，今拆除縫線，切口無紅腫及滲