醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、.醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 科別：麻醉科 姓名： 病案號(hào)：項(xiàng)目分值標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)缺陷得分基本要求60分1、眉欄項(xiàng)目頁碼填寫齊全缺項(xiàng)一處，扣3分2、各項(xiàng)填寫字跡清楚，無錯(cuò)別字，出現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)用正確的涂改方式不正確的涂改，單項(xiàng)否決字跡不清，錯(cuò)別字，一處扣3分。3、記錄中語言完整、簡(jiǎn)練、用詞準(zhǔn)確、客觀，計(jì)量單位規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。不符合要求，一處扣3分4、簽名字跡清楚、簽全名未簽全名或字跡潦草，一處扣6分5、按書寫要求用筆規(guī)范未按書寫要求用筆，一處扣6分其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）。用紙不規(guī)范，長(zhǎng)短不齊，嚴(yán)重污染、頁面破損、影響病歷整潔扣9分手術(shù)護(hù)理單40分1、護(hù)理情況欄內(nèi)各項(xiàng)填寫齊全。漏填一

2、項(xiàng)，單項(xiàng)否決2、各種手術(shù)包名稱填寫正確漏填一項(xiàng)，單項(xiàng)否決3、手術(shù)包的滅菌指示卡貼在背面未貼手術(shù)包的滅菌指示卡，單項(xiàng)否決4、器械輔料清點(diǎn)諸項(xiàng)簽全名缺一處簽名，扣4分5、器械輔料清點(diǎn)填寫正確器械輔料清點(diǎn)漏填一項(xiàng)，單項(xiàng)否決總分簽名醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 科別： 姓名： 病案號(hào)：項(xiàng)目分值標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)缺陷得分基本要求20分1、眉欄項(xiàng)目及頁碼填寫齊全缺項(xiàng)一處，扣1分2、各項(xiàng)填寫字跡清楚，無錯(cuò)別字，出現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)用正確的涂改方式不正確的涂改，單項(xiàng)否決字跡不清、錯(cuò)別字、一處扣1分。3、記錄中語言完整、簡(jiǎn)練、用詞準(zhǔn)確、客觀，計(jì)量單位規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。粘貼不整齊，扣一分不符合要求，一處扣1分4、簽名字跡清楚、

3、簽全名未簽全名或字跡潦草，一處扣2分5、按書寫要求用筆規(guī)范未按書寫要求用筆，一處扣2分其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）。用紙不規(guī)范，長(zhǎng)短不齊，嚴(yán)重污染、頁面破損、影響病歷整潔扣3分體溫單10分1、各種標(biāo)記正確，點(diǎn)圓、線直、均勻、準(zhǔn)確、整潔美觀點(diǎn)大小不一，線粗細(xì)不均各1分2、新入院病人t、p、r3日，連測(cè)三天，t37.5以上4/日。連續(xù)3天正常，改平測(cè)新入院和體溫超過37.5未按要求測(cè)，一次扣1分3、t、p、r、bp與病情和護(hù)理級(jí)別相符，體溫單與生命體征記錄單（草表）相符體溫單與病情、護(hù)理級(jí)別、生命體征記錄單（草表）不相符，一處扣1分4、草表項(xiàng)目齊全，保存三個(gè)月草表項(xiàng)目不齊全，未保存三個(gè)月各

4、扣1分5、新入院病人測(cè)身高、體重，住院每周測(cè)體重一次未按要求測(cè)身高體重各扣1分。6、其他相關(guān)內(nèi)容按規(guī)定執(zhí)行并在體溫單上正確標(biāo)記未按醫(yī)囑要求，體溫單上缺少相關(guān)記錄，單項(xiàng)否決；測(cè)血壓一日2次以上的長(zhǎng)期醫(yī)囑要另附血壓監(jiān)測(cè)單。醫(yī)囑單10分1、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)無誤。醫(yī)囑單與各項(xiàng)治療單相符。一處不符合，單項(xiàng)否決2、眉欄中缺患者姓名、住院號(hào)、醫(yī)生簽名的醫(yī)囑不得執(zhí)行缺其中任何一項(xiàng)，單項(xiàng)否決3、即刻醫(yī)囑要在開出十分鐘內(nèi)執(zhí)行，做到誰執(zhí)行誰簽名，不可代簽。未在十分鐘內(nèi)執(zhí)行，單項(xiàng)否決;代簽名、漏簽名，一處扣2分4、及時(shí)填寫皮試結(jié)果、時(shí)間、簽名正確（時(shí)間記錄為做皮試時(shí)間）缺其中任何一項(xiàng)或不正確，單項(xiàng)否決，填寫

5、結(jié)果不及時(shí)扣2分5、皮試結(jié)果用紅鋼筆（）表示陽性，藍(lán)鋼筆（）表示陰性用筆不規(guī)范一處扣2分一般護(hù)理記錄30分1、一般護(hù)理記錄要求本班完成一般護(hù)理記錄本班未完成，單項(xiàng)否決2、記錄內(nèi)容反映病人客觀情況，真實(shí)、具體、準(zhǔn)確、及時(shí)，體現(xiàn)病情觀察、護(hù)理措施和效果病情觀察不詳細(xì)、缺護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)一處各扣2分；病情變化未及時(shí)記錄扣2分；記錄不客觀與體溫單有出入，單項(xiàng)否決。3、級(jí)護(hù)理每日記錄，有問題隨時(shí)記錄；級(jí)護(hù)理每三天記錄一次；級(jí)護(hù)理每周記錄一次，每次記錄要有準(zhǔn)確的時(shí)間（具體到分鐘）對(duì)重要的處置未做記錄，單項(xiàng)否決。缺1次記錄扣4分4、手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)有術(shù)前護(hù)理記錄術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容不完整，缺一項(xiàng)扣2分5、術(shù)后當(dāng)

6、天應(yīng)有病情記錄術(shù)后當(dāng)天未記錄病情扣1分6、出院病人應(yīng)有出院小結(jié)，健康教育內(nèi)容齊全（飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)診、隨訪等）出院病人無出院小結(jié)、健康教育內(nèi)容各扣5分重癥護(hù)理記錄30分1、記錄時(shí)間要準(zhǔn)確（具體到分鐘）記錄時(shí)間不準(zhǔn)確，一處扣1分2、準(zhǔn)確記錄生命體征、液體出入量生命體征、液體出入量記錄錯(cuò)誤，一處扣2分3、病情變化及處置記錄詳細(xì)、反映病人客觀情況記錄與病人實(shí)際情況不符合，一處扣5分4、搶救記錄應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)時(shí)補(bǔ)記未按時(shí)完成，單項(xiàng)否決5、停病危或特護(hù)后，必須注明停止時(shí)間，改記一般記錄記錄中未注明停止時(shí)間，未做小結(jié)各扣2分6、死亡病人應(yīng)有死亡前的搶救記錄（顯示參加搶救的護(hù)理人員姓名）無死亡前的

7、搶救記錄，單項(xiàng)否決。缺參加搶救者姓名，單項(xiàng)否決總分簽名醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 科別： icu 姓名： 病案號(hào)：項(xiàng)目分值標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)缺陷得分基本要求30分1、眉欄項(xiàng)目填寫齊全缺項(xiàng)一處，扣-2分2、各項(xiàng)填寫字跡清楚，無錯(cuò)別字，出現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)用正確的涂改方式不正確的涂改，單項(xiàng)否決字跡不清、錯(cuò)別字、一處扣2分。3、記錄中語言完整、簡(jiǎn)練、用詞準(zhǔn)確、客觀，計(jì)量單位規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。不符合要求，一處扣2分4、簽名字跡清楚、簽全名未簽全名或字跡潦草，一處扣4分5、按書寫要求用筆規(guī)范未按書寫要求用筆，一處扣4分其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）。用紙不規(guī)范，長(zhǎng)短不齊，嚴(yán)重污染、頁面破損、影響病歷整潔扣6分

8、體溫單10分1、各種標(biāo)記正確，點(diǎn)圓、線直、均勻、準(zhǔn)確、整潔美觀點(diǎn)大小不一，線粗細(xì)不均各1分2、新入院病人t、p、r3日，連測(cè)三天，t37.5以上4。日，正常改平測(cè)新入院和體溫超過37.5未按要求測(cè)，一次扣1分3、t、p、r、bp與病情和護(hù)理級(jí)別相符，體溫單與生命體征記錄單（草表）相符體溫單與病情、護(hù)理級(jí)別、生命體征記錄單（草表）不相符，一處扣1分4、草表項(xiàng)目齊全，保存三個(gè)月草表項(xiàng)目不齊全，未保存三個(gè)月各扣1分5、新入院病人測(cè)身高、體重，住院每周測(cè)體重一次未按要求測(cè)身高體重各扣1分。6、相關(guān)內(nèi)容按醫(yī)囑執(zhí)行并在體溫單上顯示未按醫(yī)囑要求，體溫單上缺少相關(guān)記錄，單項(xiàng)否決醫(yī)囑單20分1、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行無誤。一處不符合，單項(xiàng)否決2、眉欄中缺患者姓名、住院號(hào)、醫(yī)生簽名的醫(yī)囑不得執(zhí)行缺其中任何一項(xiàng)，單項(xiàng)否決3、即刻醫(yī)囑要在開出十分鐘內(nèi)執(zhí)行未在十分鐘內(nèi)執(zhí)行，單項(xiàng)否決4、皮試有結(jié)果、時(shí)間、簽名正確缺其中任何一項(xiàng)或不正確，單項(xiàng)否決5、皮試結(jié)果用紅鋼筆（）表示陽性，藍(lán)鋼筆（）表示陰性時(shí)間、簽名不規(guī)范一處扣2分項(xiàng)目分值標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)缺陷得分重癥護(hù)理記錄40分1、記錄時(shí)間要準(zhǔn)確（具體到分鐘）記錄時(shí)間不準(zhǔn)確，一處扣2分2、準(zhǔn)確記錄生命體征、液體出入量生命體征、液體出入量記錄錯(cuò)誤，一處扣4分3、病情變化及處置記錄詳細(xì)、反映病人客觀情況記錄與病人實(shí)際情況不符合，一處扣10