衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分析

1、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)分析我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)薄弱，質(zhì)量體系不完善，檢驗(yàn)質(zhì)量參差不齊等問題普遍存在，客觀上造成了各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間無法實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，“重復(fù)檢驗(yàn)”現(xiàn)象普遍，造成資源浪費(fèi)，也增加了醫(yī)療成本。為了提升醫(yī)療服務(wù)能力，推動(dòng)基層首診制度落實(shí)，促進(jìn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，自2016年開始，在國際臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的指導(dǎo)和支持下，小樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)。為探索標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)在成本上是否可行，本文采取成本效果和成本效益等方法，進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。一、資料與方法（一）資料來源。包括小樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)項(xiàng)目資料，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)的檢驗(yàn)質(zhì)量控制等業(yè)務(wù)運(yùn)行數(shù)

2、據(jù)。經(jīng)濟(jì)效益、收入和支出等數(shù)據(jù)通過財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)獲得。滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)通過院內(nèi)調(diào)查獲得，2015年和2017年調(diào)查對象均為56人，包括檢驗(yàn)技術(shù)人員6人、臨床醫(yī)生和護(hù)士各10人、患者30人。（二）方法。1、研究方法。參照對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行。兩個(gè)院區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室基本條件一致，考慮到小樓本部醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室（以下簡稱小樓）房屋結(jié)構(gòu)完整和室內(nèi)布局合理，不需另行投入資金進(jìn)行改造，將小樓確定為標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的對象，視為干預(yù)組。對照組為不推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的臘布院區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室（以下簡稱臘布）。2、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)體系內(nèi)容全面，包括質(zhì)量和能力的幾乎所有要素，涵蓋12個(gè)基本要素，包括組織和管理、人員、設(shè)備管

3、理、采購和盤存、流程控制、信息管理、文檔和記錄、事故管理、評(píng)估和審核、流程改善、服務(wù)和滿意度、設(shè)施和安全等。3、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。本文僅對項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，不關(guān)注每單位檢測項(xiàng)目的成本效益指標(biāo)。成本指標(biāo)：包括標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)需要的一次性投入和可持續(xù)性投入成本，以及檢驗(yàn)業(yè)務(wù)開展所需的業(yè)務(wù)支出。產(chǎn)出指標(biāo)：包括業(yè)務(wù)收入、檢驗(yàn)質(zhì)量的變化、滿意度變化等直接和間接社會(huì)效益。4、質(zhì)量控制。采用區(qū)級(jí)衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)配置的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)收集檢驗(yàn)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)。自編財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)表，收集資金投入和使用等經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)。自編調(diào)查問卷，收集滿意度等數(shù)據(jù)。項(xiàng)目組通過充分溝通和交流達(dá)成一致意見后，采取雙人核對的形式復(fù)核所收集的數(shù)據(jù)和資料。5、統(tǒng)

4、計(jì)方法。采用EXCEL2010軟件雙人錄入核實(shí)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二、研究結(jié)果（一）醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室基本情況。干預(yù)組“小樓本部醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室”與對照組“臘布院區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室”，其儀器設(shè)備配置均相同。分別擁有固定資產(chǎn)接近100萬，較大型的設(shè)備包括細(xì)菌培養(yǎng)儀、自動(dòng)鑒定儀，大型生化自動(dòng)分析儀，全自動(dòng)免疫分析儀、多參數(shù)五分類血細(xì)胞分析儀等。設(shè)有臨床檢驗(yàn)室、生化檢驗(yàn)室、微免檢驗(yàn)室等，開展了臨檢、生化、常見免疫與院感監(jiān)測等醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢測項(xiàng)目60余項(xiàng)?，F(xiàn)有在職專業(yè)技術(shù)人員6名，均為本科學(xué)歷醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)，其中：中級(jí)職稱2名，初級(jí)職稱4名。各崗位授權(quán)明確，職責(zé)清晰。實(shí)驗(yàn)室主任管理職責(zé)明確，對日常管理工作鼓勵(lì)員工全員參與。（二）

5、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過程。2016年1月啟動(dòng)小樓醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，按照以下程序進(jìn)行：確定項(xiàng)目工作組、構(gòu)建質(zhì)量管理體系、符合生物安全要求實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、室內(nèi)質(zhì)控、性能驗(yàn)證、人員管理規(guī)范、儀器設(shè)備管理規(guī)范、試劑耗材管理規(guī)范、外部服務(wù)和供應(yīng)管理規(guī)范、委托實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)范、LIS系統(tǒng)、質(zhì)控系統(tǒng)、質(zhì)量管理體系運(yùn)行、內(nèi)部評(píng)審、管理評(píng)審、認(rèn)證申請和現(xiàn)場評(píng)審。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系范圍覆蓋所有檢驗(yàn)工作，按照“準(zhǔn)確、快捷、熱情”的質(zhì)量方針，根據(jù)CNASCL02：2012醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則（ISO/IEC15189:2012）的要求，建立并運(yùn)行質(zhì)量管理體系，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性；方便醫(yī)護(hù)人員及患者，提供快

6、捷的檢驗(yàn)報(bào)告；不斷進(jìn)行實(shí)驗(yàn)方法學(xué)研究及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，在保證質(zhì)量的前提下，選擇較為經(jīng)濟(jì)的檢驗(yàn)方法，以減少醫(yī)療成本；加強(qiáng)與臨床的交流與溝通，熱情為醫(yī)護(hù)人員及患者提供檢驗(yàn)咨詢服務(wù)。為保證全部的檢測活動(dòng)能夠滿足質(zhì)量要求，實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)密監(jiān)控分析前、分析中和分析后檢測過程的質(zhì)量。整個(gè)質(zhì)量體系處于良好運(yùn)行狀態(tài)。（三）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。1、干預(yù)組項(xiàng)目總成本。小樓本部醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)是在日常業(yè)務(wù)正常開展的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，項(xiàng)目總支出在四個(gè)方面，其中硬件設(shè)施和操作規(guī)范標(biāo)識(shí)屬于一次性投入項(xiàng)目，約7368元，技術(shù)服務(wù)費(fèi)和低值易耗品屬于可持續(xù)性項(xiàng)目，約30481元。由于實(shí)驗(yàn)室基本檢測設(shè)備基本齊全，所以本項(xiàng)目運(yùn)行期內(nèi)并未增加

7、設(shè)備投入。總支出約37849元，其中低值易耗品支出占63.4%，其次為硬件設(shè)施17.8%，技術(shù)服務(wù)費(fèi)17.1%，操作技術(shù)規(guī)范1.6%。2、成本效果分析。檢驗(yàn)質(zhì)量。小樓2016年和2017年均參加了室間質(zhì)評(píng)，取得廣東省臨床檢驗(yàn)中心頒發(fā)的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和常規(guī)化學(xué)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)認(rèn)可證書。2017年12月，小樓本部醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室通過國際臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）評(píng)審。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2017年小樓的標(biāo)本不合格率控制在1%內(nèi)，比2015年下降4個(gè)百分點(diǎn)；臘布臘布一直未參加室間質(zhì)評(píng)，2017年標(biāo)本不合格率仍為6%。兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室的投訴率均為0，危急值通知及時(shí)率均為100%。滿意度評(píng)分。來自檢驗(yàn)技術(shù)人員的評(píng)估：包括

8、操作程序規(guī)范、檢驗(yàn)程序控制意識(shí)、不符合項(xiàng)的識(shí)別和控制三個(gè)維度，2017年小樓本部醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室得分均比臘布院區(qū)實(shí)驗(yàn)室得分高，2017年與2015年對比，兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室得分均提高，但是小樓本部實(shí)驗(yàn)室分?jǐn)?shù)提高較大。來自臨床醫(yī)生和護(hù)士的評(píng)估：2017年小樓報(bào)告及時(shí)性、結(jié)果準(zhǔn)確性這兩個(gè)維度分別得分為10分和8分，與2015年對比，均提高了2分；臘布得分為9和8，與2015年對比，均提高了1分。來自患者的評(píng)估：2017年患者對檢驗(yàn)流程知曉度、綜述及其他技術(shù)人員服務(wù)態(tài)度這兩個(gè)維度，小樓分別評(píng)分為9分和9.5分，比臘布的得分8和9都高，且比2015年提高幅度較大。3、成本效益分析。標(biāo)準(zhǔn)化前后，兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室的人力數(shù)量并

9、沒有變化，人員工資福利待遇均由醫(yī)院承擔(dān)，不與業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入掛鉤。由于國家實(shí)施全面二孩政策，衛(wèi)生院醫(yī)生人力不足，門診和住院的業(yè)務(wù)量下降，檢驗(yàn)的業(yè)務(wù)收入隨之下降。2017年的業(yè)務(wù)成本比例，與2015年相比較，小樓增加了7.4個(gè)百分點(diǎn)，臘布下降了0.4個(gè)百分點(diǎn)。分析小樓業(yè)務(wù)成本比例增加的原因，可能是因?yàn)轫?xiàng)目增加了部分質(zhì)控試劑成本。三、討論1、影響項(xiàng)目推進(jìn)速度的因素。項(xiàng)目實(shí)施初期，院方由于不熟悉相關(guān)政策要求，對項(xiàng)目預(yù)期不高，普遍認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化須增加試劑耗材成本，對資金投入持保守態(tài)度，積極性不高。醫(yī)務(wù)人員由于業(yè)務(wù)水平有限，對標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)沒有概念，普遍感覺難度較大，信心不足。項(xiàng)目的推進(jìn)得到技術(shù)部門的大力指

10、導(dǎo)，提供了有力的技術(shù)和政策保障，包括項(xiàng)目組專家和技術(shù)人員對實(shí)驗(yàn)室人員的現(xiàn)場培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，以及當(dāng)?shù)丶部刂行膶z驗(yàn)流程的規(guī)范要求。項(xiàng)目建設(shè)的后續(xù)管理能順利開展，得益于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室管理者和技術(shù)人員的配合和努力。2、項(xiàng)目成果和效益得到肯定。項(xiàng)目的實(shí)施需要一定的資金投入，會(huì)增加一定的業(yè)務(wù)工作量，提高業(yè)務(wù)成本比例，但效果和效益也是明顯的。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)適應(yīng)了改革要求，保證了檢驗(yàn)質(zhì)量可控，提升檢驗(yàn)技術(shù)人員、臨床醫(yī)生、護(hù)士和患者的滿意度。檢驗(yàn)質(zhì)量提升有利于推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，將幫助患者節(jié)省就醫(yī)費(fèi)用，限于研究的局限性，本文未深入研究此部分內(nèi)容。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，雖然臘布未開展標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，但由于互相

11、技術(shù)交流次數(shù)較多，對臘布的規(guī)范管理也有一定的帶動(dòng)作用。因此，這是一項(xiàng)讓醫(yī)務(wù)人員、患者和社會(huì)受益的項(xiàng)目，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有一定的推廣性。四、建議建議加大對醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室硬件、軟件以及人員培訓(xùn)的投入，建立長效的人才培訓(xùn)培養(yǎng)機(jī)制，繼續(xù)完善標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，積極實(shí)施質(zhì)量控制管理工作，提高服務(wù)能力。參考文獻(xiàn)：1王輝,史紅.引進(jìn)CLSI微生物檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程J.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010.2張思榮,陳艷芝,李巧清,劉璐,寸倩瀅.基層醫(yī)院應(yīng)用醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則(ISO15189)的幾點(diǎn)體會(huì)J.心理醫(yī)生,2017.3李向紅.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化的方向J.中華病理學(xué)雜志,2004.4王曦暉,方玲.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化管理的思考與探索J.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012.5林祥偉,黃宇澤,