類風濕性關(guān)炎的護理（精選干貨）

1、類風濕性關(guān)炎的護理2教教 學(xué)學(xué) 目目 標標【掌握掌握】1 1類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)；類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)；2 2類風濕性關(guān)節(jié)炎的護理評估、主要護理診斷和護理措施；類風濕性關(guān)節(jié)炎的護理評估、主要護理診斷和護理措施；3 3類風濕性關(guān)節(jié)炎的健康指導(dǎo)。類風濕性關(guān)節(jié)炎的健康指導(dǎo)?！臼煜な煜ぁ? 1類風濕性關(guān)節(jié)炎的概念、病因；類風濕性關(guān)節(jié)炎的概念、病因；2 2類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療要點。類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療要點。【了解了解】1 1類風濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制與病理改變；類風濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制與病理改變；2 2類風濕性關(guān)節(jié)炎的實驗室檢查類風濕性關(guān)節(jié)炎的實驗室檢查 3類風濕關(guān)節(jié)炎 RA是一常見的以關(guān)

2、節(jié)組織的慢性炎癥性是一常見的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。 v關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)v關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)4 流行病學(xué) 類風濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民類風濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族族 在多數(shù)人群中，類風濕關(guān)節(jié)炎的患病率在多數(shù)人群中，類風濕關(guān)節(jié)炎的患病率為為0.3-1.5%,0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為我國的發(fā)病率為0.32-0.32-0.36%0.36% RARA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-5035-50歲歲 女性與男性患本病的比例為女性與男性患本病的比例為2-3:12-3:1

3、5類風濕關(guān)節(jié)炎病因類風濕關(guān)節(jié)炎病因 由抗原介導(dǎo)由抗原介導(dǎo), 多因素參與的自身免疫病多因素參與的自身免疫病感染感染免疫免疫內(nèi)分泌內(nèi)分泌環(huán)境環(huán)境遺傳遺傳 RARA6發(fā)發(fā) 病病 機機 制制 Ag 巨噬細胞巨噬細胞Th細胞活化細胞活化 T細胞細胞 B細胞細胞細胞因子：細胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 繼續(xù)分泌：繼續(xù)分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干擾素等干擾素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 關(guān)節(jié)的滑膜炎關(guān)節(jié)的滑膜炎 血管炎血管炎7 病理v 關(guān)節(jié)滑膜炎關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)(synovitis)：是基本病理改變：是基本病理改變急性期：滲出性和

4、血管浸潤性，滑膜下有小血管擴張，內(nèi)皮急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細胞浸細胞腫脹，細胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細胞浸潤。潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙v 血管炎血管炎 可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風濕結(jié)節(jié)是血管炎的一可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)種表現(xiàn) 8 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵晨僵( (morning stiffnessmorning stiffness

5、) ) 痛與壓痛痛與壓痛 關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫 關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形 特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) 關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)功能障礙9 晨晨 僵僵 概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。 出現(xiàn)在95以上的患者； 持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比； 是疾病活動的指標之一； 主觀性較強；10關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛與壓痛 關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀 最常出現(xiàn)的部位最常出現(xiàn)的部位: 手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié) 多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重多呈對稱性

6、、持續(xù)性，但時輕時重 受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著11關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫 原因：原因： 對稱性對稱性 形狀：梭形形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚滑膜慢性炎癥后肥厚12RA的關(guān)節(jié)受累特點的關(guān)節(jié)受累特點1、小關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性、對稱性 早期可為單側(cè)受累早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性、持續(xù)性 6周，因病程而異周，因病程而異4、晨僵、晨僵 1小時小時 1314關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形 尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜 屈曲畸形屈曲畸形 天鵝頸畸形天鵝頸畸形 鈕孔花畸形鈕孔花畸形 其它

7、畸形其它畸形 原因：原因：1 1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強直纖維性和骨性強直2 2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3 3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣15功能障礙功能障礙 關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)障礙，分四級：關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)障礙，分四級：級：能照常進行日常生活和各項工作級：能照常進行日常生活和各項工作級：級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作， 但對參加其他項目活動受限。但對參加其他項目活動受限。級：級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作，可進行一般的日常生活，但參與某

8、種職業(yè)工作， 或參加其他項目活動受限。或參加其他項目活動受限。級：級：日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。16171819202122特殊受累關(guān)節(jié)v頸椎的可動小關(guān)節(jié)頸椎的可動小關(guān)節(jié)v顳頜關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)v胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)v環(huán)環(huán)杓杓關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)v髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)23RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)、全身表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、體重下降發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎、血管炎 皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累、臟器受累 心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)24 類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié)(rheumatoid no

9、dule)(rheumatoid nodule)v 是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%20-30%患者患者v 多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下v 大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布v 提示本病的活動提示本病的活動v 與類風濕因子相關(guān)與類風濕因子相關(guān)252627類風濕血管炎 典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬?皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等 侵犯肺部胸膜炎、肺間質(zhì)性病變 心臟受累心包炎，冠狀動脈炎 神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎28293031323334其他 干燥綜合癥：干燥綜合癥：304

10、0病人出現(xiàn)病人出現(xiàn) 貧血：小細胞低色素性貧血：小細胞低色素性 原因：疾病本身、非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血。原因：疾病本身、非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血。 弗爾他（弗爾他（Felty）綜合癥：）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現(xiàn)伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。貧血和血小板減少。 腎臟損害腎臟損害35實驗室及其他檢查 血常規(guī)血常規(guī) 血沉血沉(ESR) C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP) 免疫復(fù)合物和補體免疫復(fù)合物和補體 類風濕因子類風濕因子(RF) 關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)滑液 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X線檢查線檢查36 血常規(guī) 可有輕至中度貧血可有輕至中度貧血 活動期患者可有血小板活動期

11、患者可有血小板增高增高 白細胞數(shù)及分類多正常白細胞數(shù)及分類多正常37 血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標，無特血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標，無特異性異性 C C反應(yīng)蛋白：與疾病活動性有關(guān)反應(yīng)蛋白：與疾病活動性有關(guān) 免疫復(fù)合物和補體：免疫復(fù)合物和補體：7070患者可出現(xiàn)各種類型的患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物急性期和活動期血清補體增高免疫復(fù)合物急性期和活動期血清補體增高38影像學(xué)檢查 X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標準線：不適合早期診斷，晚期可作為金標準 CT：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想線更理想 高分辨高分辨CT ：提高：提高CT空間分辨率，有

12、助于顯示病變細微空間分辨率，有助于顯示病變細微結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) MRI：對滑膜炎診斷有幫助：對滑膜炎診斷有幫助39404142434445464748495051RARA活動性判斷活動性判斷 晨僵持續(xù)的時間晨僵持續(xù)的時間 關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度 關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù) 關(guān)節(jié)功能限制程度關(guān)節(jié)功能限制程度 急性炎癥指標急性炎癥指標 血沉或反應(yīng)蛋白血沉或反應(yīng)蛋白52治療目的v 減輕或消除患者的癥狀減輕或消除患者的癥狀v 控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能保持受累關(guān)節(jié)的功能v 促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善

13、其功能促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能53治療措施 一般性治療一般性治療: :休息、關(guān)節(jié)制動、關(guān)節(jié)功能鍛煉、休息、關(guān)節(jié)制動、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法物理療法 藥物治療藥物治療 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療54藥物治療v 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 （NSAIDsNSAIDs）v 緩解病情抗風濕藥（緩解病情抗風濕藥（DMARDsDMARDs）v 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素v 植物藥植物藥55NSAIDsNSAIDs化學(xué)分類化學(xué)分類酸性酸性 羧酸羧酸 水楊酸水楊酸 (阿司匹林阿司匹林) 丙酸丙酸 (酮洛芬、布洛芬酮洛芬、布洛芬) 乙酸乙酸 (雙氯芬酸雙氯芬酸) 吡喃羧酸吡喃羧酸(依托度酸依托度酸) 鄰氨基苯

14、甲酸鄰氨基苯甲酸(依托芬那酯依托芬那酯) 烯醇酸烯醇酸 美洛昔康美洛昔康 磺酰苯胺磺酰苯胺尼美舒利尼美舒利非酸性非酸性 萘基烷酮萘基烷酮 萘丁美酮萘丁美酮昔布類昔布類 塞來昔布塞來昔布 羅非昔布羅非昔布 56NSAIDs用藥原則v 小劑量止痛退熱、大劑量抗炎小劑量止痛退熱、大劑量抗炎v 不并用不并用2 2種抗炎藥種抗炎藥v 2-42-4周無效換另類藥品周無效換另類藥品v 活動性潰瘍禁用活動性潰瘍禁用v 心血管肝腎病慎用心血管肝腎病慎用 v 個體化原則個體化原則 57慢作用抗風濕藥慢作用抗風濕藥 DMARDS 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日日氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX） 7.

15、5mg/周周羥氯喹（羥氯喹（HCQ） 0.4/日日愛若華（愛若華（Lef） 10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日日金諾芬（瑞得）金諾芬（瑞得） 6mg/日日環(huán)胞霉素環(huán)胞霉素A（CysA） 50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進展起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進展58 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病僅限于活動期，或不能用非甾體抗炎藥僅限于活動期，或不能用非甾體抗炎藥癥狀控制后要迅速減量癥狀控制后要迅速減量59 植物藥v 雷公藤雷公藤 v

16、青藤堿青藤堿v 白芍總甙白芍總甙（帕夫林）（帕夫林）60外科手術(shù)治療v 滑膜切除術(shù)滑膜切除術(shù)v 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)v 其他軟組織手術(shù)其他軟組織手術(shù)v 關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)61注意v 經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治v 近期有效不等于遠期有效近期有效不等于遠期有效v DMARDsDMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈可以延緩病情進展，但亦不能治愈RARAv 為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療療, ,直至最終停用直至最終停用。62護理診斷 有廢用綜合癥的危險有廢用綜合癥的危

17、險： 與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān) 疼痛疼痛 與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān) 自理缺陷自理缺陷 與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān) 功能障礙性悲哀功能障礙性悲哀 與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān) 63護理措施 飲食飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素、營養(yǎng)豐富的食物足量蛋白質(zhì)、維生素、營養(yǎng)豐富的食物 忌：辛辣、刺激性食物忌：辛辣、刺激性食物 休息與體位休息與體位： 急性活動期有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，應(yīng)臥床休息，急性活動期有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，應(yīng)臥床休息，但不宜絕對臥床。

18、過度休息和限制活動，反而易導(dǎo)致關(guān)但不宜絕對臥床。過度休息和限制活動，反而易導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功能節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功能。 觀察觀察：關(guān)節(jié)疼痛的部位性質(zhì)、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵關(guān)節(jié)疼痛的部位性質(zhì)、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵 關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)關(guān)節(jié)外的表現(xiàn) 心理護理心理護理64護理措施 關(guān)節(jié)護理關(guān)節(jié)護理晨僵護理晨僵護理 ： 起床后行溫水浴起床后行溫水浴 活動關(guān)節(jié)?；顒雨P(guān)節(jié)。 夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度。 預(yù)防關(guān)節(jié)廢用預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：勤督促、勤協(xié)助勤督促、勤協(xié)助 1、癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動、癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動 2、由被動向主

19、動，病人能承受，避免長時間不活動、由被動向主動，病人能承受，避免長時間不活動 3、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動。、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動。 4、配合理療、按摩、配合理療、按摩65護理措施 用藥護理用藥護理1慢作用抗風濕藥慢作用抗風濕藥 起效時間長，有控制病情進展的可能，同時又有抗炎作用，多與非甾起效時間長，有控制病情進展的可能，同時又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。 用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)注意病人用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)注意病人血象的變化。血象的變化。66 2.腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素 抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易復(fù)發(fā)。復(fù)