中醫(yī)內(nèi)科三級查房記錄模版

1、叮叮小文庫* * * * * 中醫(yī)院病案記錄2012-10-08 10:50首次病 程記錄患者* ,男，49歲，因“咳嗽、咳痰3天”，于2012年10月08日10:00 以“支氣管肺炎”由門診收入我科。患者于3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽為偶咳、不劇，痰為白色清痰， 并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，無聽力下降，無發(fā)熱，無抽搐及意識障礙， 為求診治，遂來我院，門診擬“支氣管肺炎”收住我科。病程中，患者無聽 力下降，無發(fā)熱，無抽搐及意識障礙，無返酸、曖氣，無腹瀉、黑便及血尿， 飲食尚可，睡眠一般，大小便正常。既往因肺 Ca行“左肺切除術(shù)” 9月余。 否認(rèn)有“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。否認(rèn)“肝炎”

2、、“結(jié)核”等傳染 病病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)史。否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)輸血及血制品使 用史，預(yù)防接種史不詳。入院杳體：T: 36.4 C P : 72 次/ 分 R: 16 次/ 分 BP: 130/80mmHg 神志清楚，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，急性病容，步入病房，體位自如，查 體合作，應(yīng)答切題。皮膚黏膜未見黃染，皮下無出血點、瘀點及瘀斑。無肝 掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，鞏膜無黃染，眼震(-)雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3.0mm對光反射存在。咽無充血，雙側(cè)扁桃體無 腫大，鼻唇溝正中，伸舌居中，咽反射存在，口耳鼻無異常分泌物。頸軟， 氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒

3、張。胸廓對稱無畸形，雙肺叩診 清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕 啰音。心界不大，心率72次/分， 心律齊，未聞及病理性雜音。全腹無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙 腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，脊柱無畸形，椎體無叩痛，無活動受限，胸背部 可見一長約 30cm的手術(shù)瘢痕，各關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫，NS(-) 舌紅，苔薄，脈浮數(shù)。輔助檢查：暫缺。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽 風(fēng)寒襲肺證。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“咳嗽、咳痰 3天”為主證入院。查體：胸 廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。當(dāng)屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。起居不慎，寒溫失宜，風(fēng)寒之邪，從口鼻或皮

4、毛而入， 侵襲肺系，肺氣被郁，肺失宣降，發(fā)為咳嗽為其病機(jī)。鼻塞、咳清痰、流涕、 乏力，舌紅，苔薄，脈浮數(shù)，均為風(fēng)寒襲肺證之象。中醫(yī)鑒別診斷：與咳喘鑒別?？人詢H以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證； 咳喘貝S咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：“咳嗽、咳痰3天”。2 、查體：胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。西醫(yī)鑒別診斷：與急性支氣管炎、急性粟粒性肺結(jié)核、支氣管異物相鑒 別。急性支氣管炎，全身癥狀輕，一般無明顯的呼吸困難及缺氧癥狀，聽診 肺部聞及中濕 啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。粟粒性肺結(jié)核也可表現(xiàn)高熱、 氣促、咳嗽、紫

5、紺等與肺炎相似癥狀，但肺部 啰音常不明顯。根據(jù)有結(jié)核病 接觸史、結(jié)核菌素試驗陽性及 X線檢查肺部呈粟粒狀陰影一般不難鑒別。支 氣管異物，有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，并結(jié)合胸部X線檢查可以區(qū)別，必要時可行纖支鏡檢查。診療計劃:1 、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，清淡飲食;2 、進(jìn)一步完善入院后各項常規(guī)檢查，全面了解病情;3 、治療上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及對癥支持治療;4 、健康教育：宜保暖、避風(fēng)寒、暢情志、勿勞倦。醫(yī)師簽名:2012-10-09 8:00今日隨*主治醫(yī)師查房，歸納病情，分析:病史特點：患者男，49歲，咳嗽、咳痰3天?？人詾榕伎?、不劇，痰為 白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，

6、無聽力下降，無發(fā)熱，無抽搐及 意識障礙。入院查體：生命體征正常。神志清楚，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般， 急性病容，步入病房，體位自如，查體合作，應(yīng)答切題。雙肺呼吸音粗，未 聞及干、濕 啰音。心臟及腹部檢查無異常。脊柱無畸形，椎體無叩痛，無活 動受限，胸背部可見一長約 30c m的手術(shù)瘢痕，各關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水 腫，NS(-)，舌紅，苔薄，脈浮數(shù)。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)寒襲肺證。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“咳嗽、咳痰 3天”為主證入院。查體：胸 廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。當(dāng)屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。起居不慎，寒溫失宜，風(fēng)寒之邪，從口鼻

7、或皮毛而入， 侵襲肺系，肺氣被郁，肺失宣降，發(fā)為咳嗽為其病機(jī)。鼻塞、咳清痰、流涕、 乏力，舌紅，苔薄，脈浮數(shù)，均為風(fēng)寒襲肺證之象。中醫(yī)鑒別診斷：與咳喘鑒別。咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：“咳嗽、咳痰3天”。2、杳體：胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。西醫(yī)鑒別診斷：與急性支氣管炎、急性粟粒性肺結(jié)核、支氣管異物相鑒 別I。急性支氣管炎，全身癥狀輕，一般無明顯的呼吸困難及缺氧癥狀，聽診肺部聞及中濕 啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。粟粒性肺結(jié)核也可表現(xiàn)高熱、 氣促、咳嗽、紫紺

8、等與肺炎相似癥狀，但肺部 啰音常不明顯。根據(jù)有結(jié)核病 接觸史、結(jié)核菌素試驗陽性及 X線檢查肺部呈粟粒狀陰影一般不難鑒別。支 氣管異物，有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，并結(jié)合胸部X線檢查可以區(qū)別，必要時可行纖支鏡檢查。診療計劃:1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，清淡飲食;2、進(jìn)一步完善入院后各項常規(guī)檢查，全面了解病情;3 、治療上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及對癥支持治療;4 、健康教育：宜保暖、避風(fēng)寒、暢情志、勿勞倦。醫(yī)師簽名:2012-10-10 8:00今日隨*主任醫(yī)師查房，患者訴咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無鼻塞、流 涕、全身乏力等癥飲食睡眠可，二便正常。查體：神清，精神可，皮膚黏膜 未見黃染，皮下無

9、出血點、瘀點及瘀斑。無肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸 及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3.0mm 對光反射存在。咽無充血，雙側(cè)扁 桃體無腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙肺叩診 清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕 啰音。心界不大，心率74次/分， 心律齊，未聞及病理性雜音。全腹無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙 腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，脊柱無畸形，椎體無叩痛，無活動受限，胸背部 可見一長約30cm的手術(shù)瘢痕，各關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫，NS(-)，舌紅，苔薄，脈浮數(shù)。輔助檢杳：住院后杳血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等 未見明顯異常；全胸片示：雙肺紋理增粗，成條索狀陰影，臨床考慮為：支 氣管肺炎引起胸片所示；心電圖、腹部彩超.未見異常。*主任指示:結(jié)合病史、體征及檢查，患者目前中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)寒襲肺證；西醫(yī)診斷： 支氣管肺炎； 診斷明確，鑒別診斷同前。治療上予抗炎、消除感染、 止咳、平喘及對癥支持治療。醫(yī)師簽名:2012-10-11 8:00今日查房，患者訴仍有咳嗽，不劇，痰少，無發(fā)熱，無頭暈、惡心、耳 鳴，飲食睡眠可，大小便無異常。PE神清，精神可，鞏膜無黃染，眼震(-) 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm對光反射存在。頸軟，氣管居中，頸靜脈 無怒張。胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音稍粗，未