乳腺癌診療常規(guī)

1、乳腺癌診療常規(guī) 一診斷要點（一）臨床表現(xiàn) 癥狀 無痛性腫塊：常是促使患者就診的主要癥狀。 乳頭溢液：乳腺癌以乳頭溢液為唯一癥狀者少見，多數(shù)伴有乳腺腫塊。武漢市第一醫(yī)院腫瘤科曾輝 乳頭和乳暈異常：表現(xiàn)為表皮脫屑、糜爛、回縮、固定。 體征 乳腺檢查 腫塊：部位、大小、數(shù)目、活動度、硬度、形態(tài)及邊界。 乳房皮膚：有無皮膚水腫、皮膚粘連、淺表靜脈曲張、類炎癥表現(xiàn)、皮膚潰瘍、衛(wèi)星結節(jié)。 乳頭乳暈：有無表皮脫屑、糜爛、回縮、固定、乳頭溢液。 區(qū)域淋巴結檢查：部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、是否融合、是否疼痛。（二）實驗室診斷血常規(guī)、肝功能、腎功能、CA125、CA15-3、CEA。（三）影像學診斷 乳腺X

2、線照相 超聲顯象檢查 熱圖象檢查 近紅外線掃描 CT與MRI檢查 PET檢查（四）病理學診斷 脫落細胞學檢查 細針吸取細胞學檢查 活組織檢查（包括ER/PR及HER-2檢測）+（五）其他檢查胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓檢查、心電圖。二、診斷（一）TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）乳腺癌TNM分期系統(tǒng)（2005年）TTxTo(原發(fā)腫瘤)原發(fā)腫瘤無法評估無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis僅指原位癌，或非侵襲性乳腺癌，如導管原位癌（DCIS）、小葉原位癌 (LCIS)、乳頭Paget病無腫瘤者T1腫瘤最大直徑2cmT22 cm腫瘤最大直徑5cmT3腫瘤最大直徑5cmT4任何腫瘤大小侵及胸壁或皮膚（桔皮征、

3、乳腺皮膚潰瘍、局限于患側乳腺的皮膚衛(wèi)星結節(jié)）和炎性乳癌N NX（區(qū)域淋巴結）區(qū)域淋巴結無法評估(如已先期切除)+N0無區(qū)域淋巴結轉移N1同側腋下淋巴結轉移,可活動N2同側腋下淋巴結轉移，相互融合或固定；或者，腫瘤已轉移至內(nèi)乳淋巴結，但無腋下淋巴結轉移N3同側鎖骨上下淋巴結轉移伴或不伴腋下淋巴結轉移；或者，腫瘤已轉移至同側內(nèi)乳淋巴結及同側腋下淋巴結MMX（遠處轉移）遠處轉移無法評估M0無遠處轉移M1有遠處轉移（二）臨床分期0期Tis N0M0期T1 N0 M0A期T0-1 N1 M0T2 N0 M0B 期T2 N1 M0T3 N0 M0A期T0-2 N2 M0T3 N1-2 M0B期T4 N0-

4、2 M0C期任何 T N3 M0期任何T任何N M1（三）病理分類 非浸潤性癌 小葉原位癌 導管內(nèi)癌 乳頭Paget病 早期浸潤性癌 小葉癌 導管癌 浸潤性特殊型癌 乳頭狀癌 髓樣癌 小管癌 腺樣囊性癌 粘液腺癌 鱗狀細胞癌 浸潤性非特殊型癌 浸潤性小葉癌 浸潤性導管癌 單純癌 硬癌 髓樣癌 腺癌 大汗腺癌三、治療（一）治療基本原則 非浸潤性乳腺癌 導管內(nèi)癌 彌漫性病變（2象限）或切緣陽性，行全乳切除術。 單中心性病變，且切緣陰性，行局部腫塊切除術加放療或全乳切除術。如果腫塊小于0.5cm，低分級，可行單純局部腫塊切除術。ER/PR（+）患者可考慮內(nèi)分泌治療。 小葉原位癌 觀察。 預防性雙側乳

5、房切除術。ER/PR（+）患者可考慮內(nèi)分泌治療。 浸潤性乳腺癌 、A期乳腺癌 局部腫塊切除術加腋窩手術分期，化療后放療或放化療同步，淋巴結陽性數(shù)4枚，放療靶區(qū)為整個乳腺和鎖骨上區(qū)，考慮內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結陽性數(shù)為13枚，放療靶區(qū)為整個乳腺，考慮鎖骨上區(qū)和內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結為陰性，放療靶區(qū)為整個乳腺。 全乳切除術加腋窩手術分期，淋巴結陽性數(shù)4枚，化療后對胸壁及鎖骨上區(qū)放療，考慮內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結陽性數(shù)為13枚，考慮化療后對胸壁、鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)放療。淋巴結為陰性，腫塊5cm或切緣陽性，化療后胸壁放療，考慮鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)放療；腫塊5cm和切緣1mm，考慮化療后胸壁放療；腫塊5cm和切緣1mm，化療

6、后不放療。腫塊0.6cm1.0cm，有預后不良因素，考慮化療；腫塊0.5cm，不化療。ER/PR（+）患者加用內(nèi)分泌治療。如淋巴結為陰性，腫塊0.5cm或腫塊0.6cm1.0cm，無預后不良因素，不需要內(nèi)分泌治療。 、A期乳腺癌術前化療指南 術前化療34周期，完全緩解或部分緩解腫塊可切除者，行局部腫塊切除術加腋窩手術分期，術后化療和放療。ER/PR（+）加用內(nèi)分泌治療。 術前化療34周期，部分緩解但腫塊不可切除或無變化或進展者，行全乳房切除術加腋窩手術分期，術后化療和放療。ER/PR（+）加用內(nèi)分泌治療。 期乳腺癌 術前采用蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合方案化療,有反應者, 行全乳房切除術或局部腫塊切除

7、術加腋窩手術分期，術后對胸壁及鎖骨上區(qū)放療,如內(nèi)乳區(qū)淋巴結受累者, 應對內(nèi)乳區(qū)放療。 術前采用蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合方案化療,無反應者, 行術前放療，有反應者,遵循上述治療原則；仍無反應者,個體化治療。 復發(fā)/期乳腺癌 局部病變?nèi)榍谐g后復發(fā)，行外科手術加放療，然后化療。乳房腫塊切除術加放療后復發(fā)者行全乳切除術，然后化療。 全身病變A: ER（+）、PR（+），僅骨和軟組織轉移，無內(nèi)臟轉移者，如一年內(nèi)行過內(nèi)分泌治療，采用二線內(nèi)分泌治療。如一年內(nèi)未行內(nèi)分泌治療和未行過內(nèi)分泌治療者，絕經(jīng)前應用卵巢去勢或功能性抑制加絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療；絕經(jīng)后應用芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療，直到出現(xiàn)進展或不能耐受的毒

8、性，考慮新的內(nèi)分泌藥物治療或化療。B: ER（-）、PR（-），有內(nèi)臟轉移，內(nèi)分泌治療無效者，如Her-2(+)，采用Herceptin加化療；如Her-2(-)，采用化療，連續(xù)3周期無效或ECOG行為狀態(tài)指數(shù)3，不再考慮行化療，給予姑息對癥支持治療。（二）治療方法 術后化療代表方案 CMF方案CTX 100mg/m2 p.o d1-14MTX 40mg/m2 iv d1、d85-Fu 600mg/m2 iv d1、d828天為1個周期，共6個周期 FAC方案5-Fu 500mg/m2 iv d1、d8ADM 50mg/m2 iv d1CTX 500mg/m2 iv d121天為1個周期，共6

9、個周期 AC方案ADM 60mg/m2 iv d1CTX 600mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周期 CAF方案 CTX 100mg/m2 p.o d1-14 ADM 30mg/m2 iv d1、8 5-FU 500 mg/m2 iv d1、8 28天為1個周期，共個6周期 EC方案 E-ADM 100 mg/m2 iv d1 CTX 830 mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共8個周期 ACpaclitaxel方案 ADM 60 mg/m2 iv d1 CTX 600 mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周期 后接 紫杉醇 175-225 mg/m2 靜注

10、3小時 d1 21天為1個周期，共4個周期 劑量密度ACpaclitaxel方案 ADM 60 mg/m2 iv d1 CTX 600 mg/m2 iv d1 14天為1個周期，共4個周期 后接 紫杉醇 175mg/m2 靜注3小時 d1 14天為1個周期，共4個周期 劑量密度ATC方案 ADM 60 mg/m2 iv d1 14天為1個周期，共4個周期 后接 紫杉醇 175mg/m2 靜注3小時 d1 14天為1個周期，共4個周期 后接 CTX 600 mg/m2 iv d1 14天為1個周期，共4個周期 TAC方案 多西紫杉醇 75mg/m2 iv d1ADM 50 mg/m2 iv d1

11、 CTX 500 mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共6個周期 ACMF方案 ADM 75 mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周期 后接CTX 600mg/m2 iv d1MTX 40mg/m2 iv d15-Fu 600mg/m2 iv d121天為1個周期，共8個周期 ECMF方案E-ADM 100mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周期后接CTX 100mg/m2 p.o d1-14MTX 40mg/m2 iv d1、85-Fu 600mg/m2 iv d1、8 28天為1個周期，共4個周期或CTX 750mg/m2 iv d1MTX 50mg/m2 i

12、v d15-Fu 600mg/m2 iv d1 21天為1個周期，共4個周期 FEC方案CTX 75mg/m2 p.o d1-14E-ADM 60mg/m2 iv d1、85-Fu 500mg/m2 iv d1、8以磺胺甲基異惡唑支持 28天為1個周期，共6個周期 術后放療 保乳術后放療技術 乳腺切線野照射技術：不作腋鎖照射時，應在鎖骨頭下緣水平。如作腋鎖野照射時，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皺襞下2cm，外切野在腋中線或腋后線，內(nèi)切野視是否要包括同側內(nèi)乳淋巴結而定。如要用切線野來照射內(nèi)乳淋巴結，內(nèi)切野的位置應在體中線健側3cm；如切線野不包括內(nèi)乳淋巴結，則內(nèi)切野在體中線或與內(nèi)乳野相鄰接

13、。切線野的寬度足以包括全部乳腺組織及小部分肺組織在內(nèi)，受照射的肺組織以23cm厚為宜，前界開放，留出1.52cm空氣以防止照射過程中因乳房腫脹而使射野顯得局限。 瘤床局部補量技術A電子束放療技術：首先確定原發(fā)灶的位置，照射野應超過腫瘤邊緣2-3cm。B組織間插植放療技術：適合乳腺較大，腫瘤位置較深者；采用電子束追加放療所需劑量較大，肺組織受量較大者；組織學證實切緣癌陽性而未行再切除或伴有其它預后較差的病理學特征者。 乳腺調(diào)強放療技術A常規(guī)分割調(diào)強放療：指先進行全乳調(diào)強放療，待結束后再進行瘤床所在象限調(diào)強放療，劑量分割方式始終是常規(guī)分割。BSIB調(diào)強放療：指全乳調(diào)強放療的同時實現(xiàn)瘤床加量的調(diào)強放

14、療方式。C象限調(diào)強放療：指放棄全乳照射而僅以瘤床作為靶區(qū)進行調(diào)強放療。 根治術后放療技術 內(nèi)乳野：內(nèi)界為鎖骨中線，外界為胸骨中線旁開5cm，上界為鎖骨上野下緣，下界為第34肋水平。常規(guī)內(nèi)乳野參考點設于2.53cm深度。 胸壁野：A.電子束全胸壁照射技術：內(nèi)緣為內(nèi)乳野外界或胸骨中線，上、外緣為鎖骨上下區(qū)腋窩野的下/外界；下緣視手術范圍而定，一般為手術瘢痕下3cm。電子束能量選擇必須根據(jù)CT測得的胸壁厚度而定，填充物必須常規(guī)使用以使皮膚量提高至90%以上。B.乳腺切線野照射技術：同上所述。 腋鎖野：上界平環(huán)甲膜，內(nèi)界位于中線沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣上行達上界，外界為肱骨頭內(nèi)緣或肱骨頭外緣下35cm（鉛擋肱

15、骨頭），下界在模擬定位機下定位，于鎖骨體下緣下1cm平行向外延伸至腋前線第3肋骨下緣水平，轉向外達外界。由于腋窩淋巴結及鎖骨上淋巴結不在同一深度，鎖骨上野處方計量參考點較淺，所以必須通過腋后野補充腋窩淋巴結劑量的不足。腋后野布野如下：上界平鎖骨下緣，內(nèi)界位于肋緣內(nèi)1.5cm,下界同腋鎖野的下界，外界與腋鎖野肱骨頭鉛擋相接，一般包括1cm肱骨頭。腋后野的處方計量參考點為腋中群淋巴結位置，投影相當于鎖骨中點下2cm處，深度平均皮下56cm。根治術后淋巴引流區(qū)及胸壁腫瘤量50GY/5周，保乳術后全乳切線總劑量50GY/5周，瘤床補充劑量1015GY，單次劑量為1.82.0GY。3術后內(nèi)分泌治療 絕經(jīng)前，服用他莫昔芬23年功能性卵巢抑制或卵巢去勢，當絕經(jīng)后繼服他莫昔芬，或改服依西美坦或阿那曲唑，總共5年，然后服用來曲唑5年；未絕經(jīng)繼服他莫昔芬，總共5年，當絕經(jīng)后繼服用來曲唑5年，未絕經(jīng)不進一步內(nèi)分泌治療。 絕經(jīng)后，服阿那曲唑5年，或服他莫昔芬2-3年，改服依西美坦或阿那曲唑共5年；或服他莫昔芬4.56年，繼服來