2015下肢動脈硬化閉塞癥診治指南Word編輯

1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！2015版下肢動脈硬化閉塞癥診治指南作者：轉(zhuǎn)自介入家園微信號 來源：中華醫(yī)學雜志2015年6月23日第95卷第24期 日期：2015-09-16導讀中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組成員及主要參加討論專家（按姓氏筆畫順序）：戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王勁松、王豪夫、包俊敏、畢偉、劉昌偉、劉長健、劉冰、劉鵬、李曉強、李震、李毅清、李鳴、呂雄、莊百溪、陳忠、谷涌泉、陸清聲、陸信武、時德、汪忠鎬、吳丹明、吳慶華、吳向未、辛世杰、肖占祥、余波、張小明、張福先、張鴻坤、張嵐、張桕根、張紀蔚、金星、金輝、金志宏、周為民、郭偉、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡

2、關鍵字：下肢動脈硬化閉塞癥|診治指南|中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組成員及主要參加討論專家（按姓氏筆畫順序）：戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王勁松、王豪夫、包俊敏、畢偉、劉昌偉、劉長健、劉冰、劉鵬、李曉強、李震、李毅清、李鳴、呂雄、莊百溪、陳忠、谷涌泉、陸清聲、陸信武、時德、汪忠鎬、吳丹明、吳慶華、吳向未、辛世杰、肖占祥、余波、張小明、張福先、張鴻坤、張嵐、張桕根、張紀蔚、金星、金輝、金志宏、周為民、郭偉、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡何節(jié)、姜維良、姚陳、趙紀春、趙捃、趙志靑、袁時芳、常光其、符偉國、章希煒、董同祥、蔣米爾、景在平、覃曉、舒暢、翟水亭下肢動脈硬化閉塞癥診治指南傳播優(yōu)秀Word版文檔

3、 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組一、概述(一）指南制定的方法本指南是由中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組組織，在2011年衛(wèi)生部頒布的下肢動脈硬化閉塞癥診斷標準（WS 339-2011 )及2009年學組編寫的外周動脈疾病診治標準（征求稿）基礎上，參考2011年歐洲心臟病學會（ESC)和2011年美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA)發(fā)布的相關指南，結合中國下肢動脈硬化閉塞癥的臨床診治特點修改而制定。(二）定義1.下肢動脈硬化閉塞癥（ASO):指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應不足，引起下肢間歇性行、皮溫降低

4、、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現(xiàn)。2.間歇性跛行：下肢ASO的主要臨床表現(xiàn)之一。是一種由運動誘發(fā)的癥狀，指下肢運動后產(chǎn)生的疲乏、疼痛或痙攣，常發(fā)生在小腿后方，導致行走受限，短時間休息后（常少于10min)疼痛和不適感可以緩解，再次運動后又出現(xiàn)。跛行距離可以提示缺血的程度。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！3.缺血性靜息痛:患肢在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的持續(xù)性疼痛，是下肢ASO引起肢體嚴重缺血的主要臨床表現(xiàn)之一，預示肢體存在近期缺血壞死風險。已有組織壞疽者往往伴有嚴重的靜息痛。4.嚴重肢體缺血（CLI):指患ASO的肢體

5、處于嚴重缺血階段。典型的臨床表現(xiàn)包括靜息痛（持續(xù)2周以上）、潰瘍、壞疽，踝收縮壓50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收縮壓265mol/L，尿素氮8.9mmol/L說明存在腎功能障礙。腎圖檢查可以通過描記示蹤劑的時間-放射性升降曲線對單/雙腎功能進行評估。注意不應為檢查而延誤急診手術時機。5.血清脂質(zhì):血清脂質(zhì)成分主要是低密度脂蛋白（LDL)、高密度脂蛋白（HDL)及甘油三酯。空腹膽固醇水平7mmol/L人群中間歇性跛行的發(fā)病率成倍增加，總血脂濃度與HDL的比值是反映下肢動脈硬化發(fā)生的最佳預測指標之一。LDL增高是獨立危險因素，與動脈粥樣硬化發(fā)病率呈正相關，而HDL呈負相關。如患者

6、發(fā)病年齡輕、缺乏動脈硬化高危因素、多次發(fā)生血栓性事件、有明顯家族史和阻塞部位異常、常規(guī)治療效果不佳等情況出現(xiàn)時，則需要進一步的實驗室檢查。排除非動脈硬化的可能性，如炎癥，高凝狀態(tài)或代謝缺陷（心磷脂抗體綜合征、膽固醇栓塞、高半胱氨酸血癥等）。(二）輔助檢查1.ABI測定：傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！ABI測定是最基本的無損傷血管檢查方法，易操作、可重復，可以初步評估動脈阻塞和肢體缺血程度。ABI計算方法是踝部動脈（脛后動脈或足背動脈）收縮壓與上臂收縮壓（取左右手臂數(shù)值高的一側）的比值。正常值為1.001.40，0.910.99為臨界值。ABI0.90可診斷為下肢缺血。C

7、LI時ABI常0.40。當高度懷疑下肢缺血，但靜息ABI正常時，測量運動后ABI(平板運動試驗）對確定診斷有幫助。方法是先測定患者靜息狀態(tài)下的ABI，然后患者以3.5km/h的速度在坡度為12%的平板檢查儀上行走，出現(xiàn)間歇性跛行癥狀時測量運動后的ABI，ABI明顯降低提示下肢缺血。ABI測定可以用于初篩肢體缺血的患者、評估肢體缺血的程度、對腔內(nèi)治療及開放手術治療適應證的選擇提供客觀依據(jù)、作為術后或藥物治療后療效的評價以及術后隨訪的重要手段。動脈壁鈣化或彈性降低會導致假性高壓的發(fā)生，從而影響ABI的準確性，常見于長期糖尿病、終末期腎病和高齡患者，此時可檢測趾肱指數(shù)（TBI)，作為診斷依據(jù)。TBI

8、1.4的患者，需結合多普勒超聲容積波記錄和波形進行分析，少數(shù)特殊病例需要測定趾動脈壓力和經(jīng)皮氧分壓以助診斷。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！ABI運動試驗適用于下肢動脈搏動可及，踝肱指數(shù)基本正常（0.911.40)，但與間歇性跛行等臨床癥狀嚴重程度不相稱的患者。如果ABI運動試驗結果正常，可排除嚴重下肢ASO。如果運動后ABI顯著下降，則可診斷下肢ASO。根據(jù)節(jié)段性壓力和ABI測定的結果，可決定患者是否需要進一步的檢查措施。結合彩色多普勒血流顯像和動脈收縮期峰值流速、峰值流速比值測定，可準確評估下肢動脈硬化病變位置、狹窄程度及對血流動力學的影響，適用于下肢動脈硬化患者術前

9、評估和術后隨訪。CTA檢查是術前制定血管重建方案的最重要檢查。但是CTA需要使用較多的腎毒性造影劑，并且在血管嚴重鈣化時評估動脈狹窄程度存在閑難，既往下肢金屬植入物產(chǎn)生的偽影也影響CTA的成像質(zhì)量。MRA檢查可避免CTA使用的碘離子造影劑對腎功能異?；颊邭堄嗄I功能的進一步損害，但是成像時間較長且存在夸大效應?；颊唧w內(nèi)有心臟起搏器等金屬植入物，或者存在幽閉恐懼癥等為MRA檢查禁忌。腎功能不全患者慎用含釓磁共振造影劑，因檢查后有出現(xiàn)腎源性系統(tǒng)性纖維化的風險。DSA可以定位和測量病變，測定病變近遠端的壓力梯度，以利于制定治療方案。有創(chuàng)性DSA很大程度上已被CTA、MRA所代替，但仍然是排除檢查的金標

10、準。接受傳統(tǒng)外科手術或血管腔內(nèi)治療的患者應行DSA檢查（圖1)。三、治療(一）針對心血管危險因素的治療傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！1.降脂藥物治療肩議下肢ASO患者使用他汀類藥物降脂治療。他汀類藥物主要適用于血中總膽同醇及低密度脂蛋白膽同醇(LDL-C)增高為主的患者。以多項隨機對照試驗研究結果為依據(jù)，明確他汀類藥物治療可獲益的患者包括：（1)確診動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)者；（2)原發(fā)性LDL-C升高（4.9)者；(3)4075歲、LDL-C為1.84.9mmol/L的糖尿病患者；（4)無ASCVD與糖尿病，但10年ASCVD風險7.5%者。應控制低密度

11、脂蛋白（LDL)水平2.6mmol/L，對于具有缺血高風險的下肢ASO患者，建議控制LDL水平1.8mmol/L。纖維酸衍生物類降脂藥可用于合并低高密度脂蛋白（HDL)、正常LDL及高甘油三酯血癥的下肢ASO患者。2.抗高血壓藥物治療：治療原則:小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應用及個體化。常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑（ARB)、利尿劑和受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的同定配比復方制劑。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。對于僅合并高血壓的下肢ASO患者建議控制血壓140/90mmHg。對于有高血壓同

12、時合并糖尿病或慢性腎病的下肢ASO患者建議控制血壓130/80mmHg。ACEI類藥物適用于有癥狀的下肢ASO患者。p受體阻滯劑是有效降壓藥物，不會對跛行產(chǎn)生負面作用。3.糖尿病治療:糖尿病是動脈硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險因素，對于合并糖尿病的下肢ASO患者，必須加強飲食管理?？刂蒲悄繕酥担嚎崭?0120mg/dl(4.446.70mmol/L)，餐后120160mg/dl(6.78.9mmol/L)，糖化血紅蛋白(HbAlc)50%或發(fā)生影響血流的夾層）應植入支架。股-腘動脈病變:股-腘動脈TASCAC級病變應將腔內(nèi)治療作為首選治療方式；當TASC-D級病變合并嚴重的內(nèi)科疾病或存在其他手術禁忌

13、時也可以選擇腔內(nèi)治療，但應在有經(jīng)驗的中心完成。覆膜支架可以作為復雜股淺動脈病變治療的一個選擇。在治療股-腘動脈病變時，藥物涂層球囊較普通球囊具有更高的近期通暢率。激光成形和斑塊切除技術等也是股-腘動脈病變腔內(nèi)治療的選擇。腘動脈以下病變：保肢是腘動脈以下病變腔內(nèi)治療的最主要目的。當需要重建腘動脈以下血運時，腔內(nèi)治療應作為首選治療方案，球囊擴張是首選治療方法。不推薦常規(guī)支架植入治療，支架植入可以作為球囊擴張成形術效果不滿意或失敗后（如壓力差持續(xù)存在、殘余狹窄50%或發(fā)生影響血流的夾層）的補救治療方法。激光成形和斑塊切除技術等可作為腘動脈以下病變腔內(nèi)治療的選擇。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫

14、助，可雙擊去除?。?)手術治療：手術適應證:嚴重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳;影像學評估流入道和流出道解剖條件適合手術；全身情況能夠耐受。50歲患者的動脈粥樣硬化病變的進展性更強，導致療效不持久，這類患者間歇性跛行的手術治療效果不明確，手術干預要相當慎重。手術應在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心進行。手術方式:可以通過解剖旁路或解剖外旁路來重建病變部位血供。當需要通過手術重建主髂動脈血運時一般選用人工合成材料;需要重建腹股溝韌帶以下肢體血運時，可以采用自體靜脈或人工合成材料。對于預期壽命不長的患者，可給予恰當?shù)逆?zhèn)痛以及其他支持性治療。對于復雜的多節(jié)段病變，也可采用復合手術（手術聯(lián)合腔內(nèi)治療）

15、的方法分別改善流入道或流出道。主-髂動脈閉塞性病變:腎下腹主動脈-雙側髂（股）動脈旁路術是主髂動脈彌漫性病變的推薦術式，可選擇經(jīng)腹或腹膜后入路，也可通過腹腔鏡技術進行。不同近端吻合方式(端-端或端-側）對通暢率無影響，聚四氟乙烯或編織滌綸人造血管均可選擇。主髂動脈內(nèi)膜切除術是主髂動脈閉塞可以選擇的一個術式，優(yōu)點是能夠避免與移植物可能相關的感染及降低多種晚期并發(fā)癥。適用于較年輕以及由于血管細小不適合腔內(nèi)治療或主-雙股動脈旁路術的患者。由于解剖原因或心肺疾病等原因不能行經(jīng)腹主髂（股）旁路的患者，可考慮改良腹膜后途徑或主-單股加股-股旁路術。其他可選擇的手術方式有腋-股旁路及單純股-股旁路術等。胸主

16、動脈在一定條件下也可以作為流入道的選擇。除特殊情況（如慢性腎下型主動脈閉塞合并嚴重跛行而不適合行主-股旁路的患者）外，腋-股旁路一般不用于間歇性跛行的治療。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！腹股溝韌帶以下動脈病變:腹股溝韌帶以下旁路術，包括人工血管及向體血管旁路，是腹股溝韌帶以下動脈疾病最常用的血管重建方法。旁路手術需要在通暢的流入道上建立近端吻合口，流出道質(zhì)量較遠端吻合口位對通暢率影響更大。流入道的位包括股總動脈、股淺動脈、股深動脈以及腘動脈甚至脛動脈。旁路遠端吻合口的位置包括股動脈、膝上及膝下腘動脈、脛動脈、腓動脈甚至足背動脈。向體靜脈旁路術后通暢率優(yōu)于人工血管旁路術。

17、股動脈內(nèi)膜剝脫術現(xiàn)在多作為動脈旁路術的輔助，以構建良好的吻合口。內(nèi)膜切除通常從股總動脈開始，切口超過病變的后部沿股深動脈延伸，通常至少要到一級或二級分支，遠端內(nèi)膜可以固定或不固定。在行腹股溝韌帶以下旁路手術的同時處理股深動脈病變非常重要，如果旁路手術失敗，充足的股深動脈灌注可防止發(fā)生嚴重的復發(fā)性肢體缺血。手術后隨訪：主-股動脈旁路的通暢率較高，但旁路手術治療腘動脈以下病變的移植物通暢率較差。影響旁路手術早期（90d)通暢率的主要因素包括吻合口的內(nèi)膜增生再狹窄以及動脈硬化病變的進展等。動脈旁路術后需定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括:記錄跋行癥狀好轉(zhuǎn)情況，病變近端、移植物和遠端血管的脈搏情況，多普勒超盧檢查

18、整個移植物并記錄收縮期速度峰值，計算跨病變部位的速度比，測量靜息和運動時ABI，以減少心血管事件的發(fā)生，提高通暢率。腹股溝韌帶以下動脈裸支架植入術后推薦進行至少1個月的雙聯(lián)抗血小板治療。腹股溝韌帶以下動脈旁路術后推薦采用阿司匹林單藥或雙聯(lián)抗血小板治療。也有研究顯示腹股溝以下向體靜脈旁路術后采用維生素K抑制劑（華法林）行抗凝治療的通暢率優(yōu)于阿司匹林，人工血管旁路術后采用阿司匹林的通暢率更高；但華法林抗凝治療的大出血風險增大。因此，應根據(jù)患者向身情況制定個體化抗血小板和抗凝方案。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！采用人工移植物行膝下動脈旁路的患者，推薦采用雙聯(lián)抗血小板治療。(三

19、）嚴重下肢缺血（CLI)和保肢治療（圖3)CLI是下肢動脈疾病最嚴重的臨床表現(xiàn)，特點為由動脈閉塞引起的缺血性靜息痛、潰瘍或壞疽。CLI患者的預后遠不如間歇性跛行患者好，表現(xiàn)在高截肢率及高死亡率，因此，對CLI的治療應更為積極。CLI治療的目的是保肢，當技術可行時，應對所有CLI患者進行血管重建。在患者一般情況穩(wěn)定的前提下，對心腦血管疾病的治療不應該影響CLI的治療。理想的治療應遵循個體化原則，綜合考慮患者臨床表現(xiàn)的緊迫性、伴發(fā)病和導致CLI的局部動脈解剖情況等。如肢體已經(jīng)是終末期缺血或存在嚴重感染（如氣性壞疽），此時緊急截肢是救命的唯選擇。CLI患者合并嚴重的心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、

20、嚴重肺部疾病或腎功能衰竭時，手術治療的風險增高，應盡可能首選腔內(nèi)治療。1.CLI的藥物治療:傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！CLI藥物治療的目的是緩解靜息痛、促進潰瘍愈合，以及輔助救肢?？寡“逅幬铮ò⑺酒チ帧⒙冗粮窭缀臀髀逅虻龋┛梢灶A防心血管及其他部位動脈硬化閉塞癥的進展。前列腺素類藥物（如前列地爾注射液或貝前列素鈉）可以有效減輕靜息痛、促進潰瘍愈合，其中伊洛前列素可有效降低截肢率。在藥物治療過程中或血管重建手術前后，缺血性靜息痛或肢體壞疽引起的疼痛需要適當、有效的止痛治療，給藥方案遵循一般止痛治療的階梯治療原則，從對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥開始，如無效可再嘗試阿片

21、類止痛藥物。對于缺血性潰瘍或壞疽合并感染的患者，需要在病原學檢查結果的指導下，有針對性地使用廣譜、足量、足療程的全身抗生素治療。2.CLI的腔內(nèi)治療:CLI治療的最重要轉(zhuǎn)變是從開放性旁路手術逐漸向創(chuàng)傷較小的腔內(nèi)治療的轉(zhuǎn)變。在許多醫(yī)療中心，腔內(nèi)治療已經(jīng)成為CLI血管重建的首選方案，而血管旁路術成為了后備選擇。腔內(nèi)治療的最大優(yōu)勢是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低以及近期療效好，但遠期通暢率較低仍是限制其應用的主要原因，因此，更多地適用于亟需救肢但手術風險較高或預期生存時間較短的患者。CLI的腔內(nèi)治療應以重建至少1支直達足部的血管為手術目標，具體重建方法可參考“間歇性跛行的腔內(nèi)治療”。3.CLI的手術治療:對

22、于威脅肢體的嚴重缺血，如患者預期壽命2年，在向體靜脈可用、且全身情況允許的情況下，開放手術也可作為首選。對于流入道和流出道均有病變的CLI患者，應優(yōu)先處理流入道病變;如流入道血管重建后，肢體缺血或潰瘍?nèi)詿o好轉(zhuǎn)，應進一步處理流出道病變。如果患者情況允許，也可考慮同時處理流入道和流出道病變。對于肢體已嚴重壞死、頑固的缺血性靜息痛、合并感染或敗血癥，并且因合并癥導致預期生存時間較短的CLI患者，應考慮首選截肢。對于預期生存時間不足半年的患者，恰當?shù)逆?zhèn)痛及其他支持性治療或許是最好的治療方式。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！手術方式可通過解剖旁路或解剖外旁路來重建病變部位血供。如流

23、入道血流通暢，且有足夠的側支血管供應遠端的股淺動脈閉塞，也可選擇行單純股深動脈成形術。從遠期通暢率角度考慮，向體血管是首選的移植材料，人丁血管次之。盡量選擇患側大隱靜脈，如同側無可用大隱靜脈，可選擇對側大隱靜脈或小隱靜脈及上肢靜脈作為移植血管。（2)腹股溝韌帶以下動脈病變:導致CLI的腹股溝韌帶以下股、腘動脈病變常常表現(xiàn)為多節(jié)段性狹窄或閉塞。移植血管的選擇及遠端吻合部位的選擇是影響旁路手術效果的兩個主要因素。如遠端吻合口位于膝上，向體靜脈與人工血管旁路的遠期通暢率相當，均可選擇使用;如遠端吻合口位于膝下，應盡可能使用自體大隱靜脈作為移植血管，以獲得較好的遠期通暢率。手術方式有兩種:原位或倒置的

24、向體大隱靜脈旁路術。當靜脈長度不夠時，可采用復合序貫式旁路，即人工血管吻合到膝上腘動脈后，用向體靜脈與更遠處的動脈吻合，必要時還可以使用由人工血管與向體靜脈組合而成的復合血管移植物。(四）糖尿病性下肢缺血治療應重視糖尿病下肢缺血的多科綜合治療。在國內(nèi)學者提出的“改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療”六環(huán)法措施的基礎上還應增加：（1)控制高危因素：如降壓、降脂和戒煙;如果病因不去除，病變繼續(xù)發(fā)展，治療的效果就不佳。（2)截肢（截趾）：當壞疽的病變已經(jīng)發(fā)生，截肢（趾）仍然不失為一種明智的選擇。然而無論如何，下肢動脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血的方法中，是最重要和關鍵的措施

25、。重建的方法同CLI的治療。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！(五）急性下肢缺血的治療（圖4)急性肢體缺血（ALI)的患者可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生神經(jīng)和肌肉的不可逆性損傷，因此應強調(diào)對所有懷疑ALI的肢體血流情況進行多普勒超盧檢查，盡快評估并決定治療方案（表7)。對于威脅肢體存活的ALI患者，需行急診血運重建。經(jīng)皮血栓抽吸裝置可用于外周動脈閉塞所致的急性肢體缺血的輔助性治療。外科手術治療適用于出現(xiàn)運動或嚴重感覺障礙的患者，尤其是下肢缺血嚴重已威脅患肢生存、腔內(nèi)溶栓治療可能延誤血運重建時間的ALI患者。對于因心源性或其他來源栓子脫落引起的急性下肢動脈栓塞，動脈切開取栓術是首選的治療方法。當肢體無法挽救時，需在患者全身情況惡化之前截肢。血運重建后要密切關注缺血再灌注損傷導致的局部和全身并發(fā)癥，出現(xiàn)骨筋膜室(骨間隔)綜合征，應該及時行骨筋膜室切開減壓。(六）中醫(yī)中藥治療辨病辨證論治：中醫(yī)以辨證論治為主，但活血化瘀法貫穿始終，常配合靜脈滴注活血化瘀藥物，以建立側支循環(huán)，改善肢體血運。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除?。?)寒凝血瘀證：肢體明顯發(fā)涼、冰冷、呈蒼白色，遇寒冷則癥狀加重，步履不利，間歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸脹，休息減輕。古淡，苔薄白，脈沉遲。病機概要:寒濕之邪阻于脈絡，則氣血凝滯，經(jīng)絡阻塞