兒腸套疊的診斷與治療

1、.兒腸套疊的診斷與治療首都兒科研究所 馬繼東一、概述 腸套疊是臨床上最常見的小兒急腹癥之一。最多發(fā)生在1歲以內(nèi)，410個(gè)月為發(fā)病高峰年齡，以后隨年齡增長發(fā)病率逐漸降低。肥胖男嬰更為多見。一年四季均可見到本癥，冬春季發(fā)病率最高。腸套疊發(fā)病可能與多種因素相關(guān)，飲食習(xí)慣改變、食物刺激、各種原因引起的腸功能紊亂、腸痙攣和病毒感染等，也有繼發(fā)于回盲部游動(dòng)、淋巴結(jié)腫大、腸道腫瘤或美克爾憩室等器質(zhì)性病變者。此外，過敏性紫癜引起的腸套疊也并非少見。臨床所見到的大多數(shù)是近端腸管按腸蠕動(dòng)方向套入遠(yuǎn)端腸管內(nèi)，稱為為順行套疊，偶見逆行套疊。根據(jù)腸管套入情況將腸套疊分為回結(jié)型、回盲型、回回結(jié)型（復(fù)套）、小腸型、結(jié)腸型和

2、多發(fā)型，其中回結(jié)型和回盲型占75%以上。 二、腸套疊常見分型 （幻燈3）上一行從左至右依次為小腸型腸套疊、結(jié)腸型腸套疊、回結(jié)型腸套疊，以回盲瓣及闌尾為套入點(diǎn)；下一行從左至右依次為回結(jié)型腸套疊，以回腸末端為套入點(diǎn)、復(fù)雜型，此圖顯示為復(fù)套以及多發(fā)型腸套疊。 三、臨床表現(xiàn) 腸套疊通常有腹痛、嘔吐、血便及腹部腫塊4大臨床表現(xiàn)。 （一）腹痛 腹痛是小兒腸套疊最常見和最早出現(xiàn)的臨床癥狀。嬰幼兒不能自述，常表現(xiàn)為陣發(fā)性發(fā)作的哭鬧。通常每1020分鐘發(fā)作一次，發(fā)作間歇期患兒安靜，甚至可以入睡。也有些患兒不出現(xiàn)哭鬧，而表現(xiàn)為陣發(fā)性發(fā)作的面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安、躁動(dòng)及不適表情。 （二）嘔吐 在嬰幼兒相當(dāng)常見，早期嘔吐

3、為胃內(nèi)容物，為腸系膜受到刺激引起的神經(jīng)反射性嘔吐。隨病情進(jìn)展,可嘔吐膽汁樣物，晚期甚至吐出糞便樣物，為完全性腸梗阻所致。 （三）血便 也比較多見，一般出現(xiàn)在發(fā)病數(shù)小時(shí)后。由于腸套疊引起腸管血運(yùn)障礙，即相當(dāng)于絞窄性腸梗阻，為血便發(fā)生的原因。大多為果醬樣便，個(gè)別出血量大，可排出紅色血便。偶有間斷發(fā)作的腸套疊或套疊較為松弛，發(fā)病很長時(shí)間不出現(xiàn)血便。發(fā)病數(shù)小時(shí)，患兒尚未排便時(shí)，可通過肛門指診盡早了解大便性狀。 （四）腹部腫塊 大多數(shù)患兒可觸及由于腸套疊形成的“臘腸樣”腹部腫塊，根據(jù)套疊腸管長度腫塊大小不一，可呈橢圓形或柱狀，有一定韌性，多伴有壓痛。腫塊可位于沿結(jié)腸框走行的各個(gè)部位，但最多位于右上腹。由

4、于腸管套疊移位，右下腹觸診可有“空虛感”。極少數(shù)特別嚴(yán)重的患兒，腸管可自肛門套疊脫出，需要與直腸脫垂鑒別。 發(fā)病初期，頻繁嘔吐可導(dǎo)致腹部腸管充氣減少，并無腹脹表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腹部平坦或凹陷。隨病程延長，出現(xiàn)腸管血運(yùn)障礙、腸功能不良與機(jī)械性腸梗阻，逐漸出現(xiàn)腹脹。腹脹嚴(yán)重時(shí)可使橫膈抬高，影響呼吸。如果腹脹明顯伴有腹壁水腫、發(fā)紅、腹部壓痛、肌緊張等腹膜刺激征，則提示可能發(fā)生了腸壞死。此時(shí)，患兒可能出現(xiàn)精神萎靡、面色蒼白、脫水等征象，還可伴有脈搏細(xì)數(shù)、體溫升高、甚至發(fā)生休克。 四、影像學(xué)檢查 （一）放射科檢查 包括腹立位或臥位X線平片，空氣灌腸或鋇灌腸。腹立位X線平片：早期腸管充氣減少，晚期呈腸梗阻征象

5、。（幻燈8）左圖為腸套疊早期腹立位X線平片，表現(xiàn)為腹不脹，腹部腸管充氣較少，未明顯擴(kuò)張腸管，與階梯狀葉平面。 空氣灌腸或鋇灌腸：空氣、鋇劑于套疊部位受阻、造影劑與套疊腸管交接部形成“杯型”及軟組織包塊影。右圖顯示為空氣灌腸，空氣經(jīng)肛門注入結(jié)腸后，套疊遠(yuǎn)端結(jié)腸充氣擴(kuò)張，右中腹可見軟組織包塊影，以及氣體與軟組織包塊影形成的“杯形 影像。 （二）超聲檢查 超聲檢查對(duì)于腸套疊診斷具有重要意義，推薦作為首選的影像學(xué)檢查方法。（幻燈9）對(duì)套疊腸管橫切面掃查如左圖，可呈現(xiàn)“同心圓”也稱為“環(huán)靶征”，縱切面掃查如右圖，可呈現(xiàn)“假腎征”、“套筒征”等。有部分醫(yī)院經(jīng)超聲檢查確診后，在超聲監(jiān)視下通過水灌腸使腸套疊復(fù)

6、位。 五、診斷要點(diǎn) 好發(fā)于2歲以內(nèi)的健康嬰幼兒，以410個(gè)月最為多見。突然發(fā)病，陣發(fā)性、規(guī)律性哭鬧，間歇期如正常兒。嘔吐胃內(nèi)食物及腸內(nèi)容物。發(fā)病612小時(shí)可出現(xiàn)果醬樣便或血便。?？捎|及沿結(jié)腸框部位走行的臘腸樣包塊，最多見于右上腹，伴有壓痛。右下腹觸診空虛感。 肛門指診有血或果醬樣便，空氣灌腸或鋇灌腸：空氣、鋇劑于套疊部位受阻，“杯型”及軟組織包塊影。超聲檢查：“同心圓”、“環(huán)靶征”、“假腎征”、“套筒征”等。本癥應(yīng)與細(xì)菌性痢疾、美克爾憩室出血、急性壞死性腸炎、過敏性紫癜、直腸脫垂、腸息肉及蛔蟲性腸梗阻等疾病鑒別。 六、 空氣灌腸 （一）適應(yīng)證 全身情況較好，生命體征基本正常，腹脹不明顯，無腹膜

7、刺激征，發(fā)病一般在24小時(shí)以內(nèi)，最長不宜超過48小時(shí)，了解進(jìn)食時(shí)間。必要時(shí)應(yīng)用解痙劑、鎮(zhèn)靜劑，甚至應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉或硬膜外麻醉等等，可以提高復(fù)位成功率。 （二）禁忌證 發(fā)病超過48小時(shí)或全身情況不良，有精神萎靡、面色蒼白、脫水、體溫升高、脈搏細(xì)數(shù)等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)中毒性休克。腹脹明顯、腹壁發(fā)紅或伴有腹部壓痛與肌緊張等腹膜刺激征，腫塊過大已達(dá)結(jié)腸脾曲以下，估計(jì)難以復(fù)位者，小腸套疊，多次復(fù)發(fā)的腸套疊，應(yīng)考慮手術(shù)探查，以尋找誘發(fā)腸套疊的原發(fā)病灶，并進(jìn)行相應(yīng)處置。 （三）復(fù)位方法 將雙腔氣囊管插入肛門，氣囊注氣1020ml，以防止灌腸時(shí)漏氣。注氣管端接空氣灌腸機(jī)，首先在透視下觀察腹部腸管充氣狀態(tài)及膈下有無游

8、離氣體，大多數(shù)腸套疊患兒腹部腸管為少氣狀態(tài)，初始注氣壓力為8.010.6kPa。隨套疊遠(yuǎn)端腸管充氣，即可見到腸套疊的軟組織包塊影及“杯型”。繼續(xù)注氣可見軟組織包塊影及杯型逐漸向近端結(jié)腸退縮。往往退至回盲部時(shí)再次出現(xiàn)停留。如患兒情況允許可進(jìn)一步提高注氣壓力至1316kPa。此時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察局部影像的變化，當(dāng)看到結(jié)腸氣體突然進(jìn)入小腸，隨之原本少氣的中腹部腸管迅速充氣，同時(shí)腸套疊軟組織包塊影消失，便可確認(rèn)腸套疊已復(fù)位。當(dāng)復(fù)位困難時(shí)，如患兒情況允許可在腸管放氣后適當(dāng)按摩腹部，推擠包塊幫助復(fù)位，有時(shí)，間歇注氣與放氣可提高復(fù)位率。 腸套疊空氣灌腸復(fù)位（幻燈15），左上圖顯示經(jīng)肛門注氣后右上腹可見腸套疊形成

9、的軟組織包塊影及杯形，右上圖顯示繼續(xù)注氣后軟組織包塊影逐漸退縮至右中腹，左下圖顯示軟組織包塊影逐漸退縮至回盲部并停留，右下圖顯示經(jīng)加壓注氣后位于中腹部的小腸充氣，原位于回盲部的軟組織包塊影消失，證實(shí)空氣灌腸復(fù)位。 （四） 空氣灌腸復(fù)位后處置 透視下確認(rèn)腸套疊復(fù)位后，應(yīng)立即停止注氣，拔除氣囊管。此時(shí)常有大量氣體和暗紅色血便自肛門排出，患兒顯得異常安靜、平穩(wěn)。對(duì)于復(fù)位征象不明確的患兒，可在注入腸腔內(nèi)氣體排出以后，再次體檢，確定腹部包塊是否消失。此時(shí)，應(yīng)注意與腸套疊復(fù)位后局部水腫腸管鑒別。 還可以口服碳末，觀察數(shù)以小時(shí)后是否經(jīng)肛門排出黑便，一般患兒空氣灌腸復(fù)位后可在門診觀察2、3小時(shí)，確認(rèn)患兒生命體

10、征平穩(wěn)、腹部無異常表現(xiàn)后允許回家。對(duì)病程長、腸套疊復(fù)位較困難的患兒應(yīng)收入院，監(jiān)測(cè)生命體征并靜脈輸液觀察。 （五）并發(fā)癥 （1）腸穿孔，為空氣灌腸最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如處理不當(dāng)甚至危及患兒生命，在空氣灌腸過程中如腹部突然出現(xiàn) “ 閃光 ” 樣改變。氣體迅速擴(kuò)散到全腹及膈下，應(yīng)立刻意識(shí)到發(fā)生了腸穿孔。因氣體已進(jìn)入腹腔，即使開放插入肛門的氣囊管，也無大量氣體排出。 一旦發(fā)生腸穿孔，患兒情況常出現(xiàn)急劇惡化，如面色蒼白、呼吸急促而艱難、心跳加快、脈搏細(xì)數(shù)等。腸穿孔導(dǎo)致嚴(yán)重氣腹造成膈肌抬高，影響患兒的腹式呼吸。此時(shí)最有效的緊急處置方法是：立即用粗針頭在劍突與臍連線中點(diǎn)刺入腹腔減壓。排出腹腔氣體減壓后患兒一般情

11、況可能迅速好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)。此時(shí)再將患兒送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)等后續(xù)治療。 （2）空氣灌腸穿孔，引起最嚴(yán)重的情況是由于腹壓突然增高，上抬膈肌，導(dǎo)致呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇。對(duì)于空氣灌腸發(fā)生腸穿孔這一嚴(yán)重并發(fā)癥的防范：首先應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量避免穿孔的 發(fā)生；其次為空氣灌腸操作間應(yīng)備有吸引器、氧氣、穿刺針、氣管插管等搶救設(shè)備及復(fù)蘇藥品；萬一出現(xiàn)情況，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救，包括氣管插管、復(fù)蘇等，力爭(zhēng)使危險(xiǎn)性和損害減到最低限度。 （3）復(fù)位不全，應(yīng)仔細(xì)觀察腸套疊復(fù)位時(shí)的X線征象，確認(rèn)小腸明顯充氣，腸套疊軟組織包塊影消失。腸套疊復(fù)位后腸管的水腫狀態(tài)可能成為再次發(fā)生腸套疊的原因，反復(fù)發(fā)生腸套疊還

12、應(yīng)考慮因解剖異常誘發(fā)腸套疊的可能性，必要時(shí)應(yīng)手術(shù)探查。 七、手術(shù)治療 （一）手術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉 存在空氣灌腸禁忌證或經(jīng)空氣灌腸復(fù)位不成功患兒，應(yīng)盡快手術(shù)治療。 1.術(shù)前處置 禁食，胃腸減壓，建立靜脈通道，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，靜脈滴注廣譜抗生素。 2.麻醉 應(yīng)用全身麻醉或硬膜外麻醉等，以保證患兒處于充分松弛狀態(tài)，有利于在術(shù)中進(jìn)行腸套疊手法復(fù)位。麻醉成功后應(yīng)再一次進(jìn)行腹部檢查，確認(rèn)有無腸套疊包塊及包塊位置，因有少數(shù)患兒在麻醉后腸套疊自行復(fù)位。有時(shí)根據(jù)包塊位置及大小確定手術(shù)切口。 （二） 手術(shù)要點(diǎn) 一般選擇右下腹橫切口，因腸套疊復(fù)位最困難點(diǎn)往往在臨近回盲部部位。橫切口手術(shù)后傷口裂開的機(jī)率

13、也明顯少于其它切口。開腹后沿結(jié)腸框走行找到腸套疊包塊，爭(zhēng)取將包塊提出切口外。復(fù)位前可用0.25%普魯卡因作腸系膜封閉，然后在直視下用雙手拇指與食指自腸套疊頭部輕柔、交替擠壓包塊，直至完全復(fù)位。復(fù)位一定要均勻用力，避免因局部受力過大造成漿膜撕裂。在復(fù)位過程中禁忌牽拉套入的近端腸管，此操作極易將腸管撕破。復(fù)位后如發(fā)現(xiàn)腸管及系膜嚴(yán)重水腫、淤血可做局部熱敷。發(fā)現(xiàn)腸管漿膜層有裂口應(yīng)用可吸收線縫合修補(bǔ)。腸壁出現(xiàn)蒼白的動(dòng)脈性壞死應(yīng)予以全層修補(bǔ)或行腸切除吻合。 由于腸管血運(yùn)障礙一時(shí)不能判斷腸管活性時(shí)，應(yīng)通過腸系膜封閉、熱敷等處置繼續(xù)觀察腸管情況，或行暫時(shí)性腸外置術(shù)。2448小時(shí)再次手術(shù)，根據(jù)患兒全身及腸管情況

14、做進(jìn)一步處置，因病情危重，患兒不能耐受手術(shù)時(shí)，也要行暫時(shí)性腸外置或腸造瘺手術(shù)，以挽救患兒生命。病史時(shí)間長，套疊腸段長而緊密，預(yù)計(jì)不能手法復(fù)位或確認(rèn)已發(fā)生腸壞死者不必再試圖復(fù)位腸管，應(yīng)直接行包括套疊腸段在內(nèi)的腸切除吻合術(shù)，反而更加安全。 腸壞死最多發(fā)生在臨近回盲部，手術(shù)經(jīng)常要面臨回盲部是否能夠保留問題。保留回盲部有利于患兒遠(yuǎn)期預(yù)后，但臨近回盲部行回腸吻合術(shù)，發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)必然加大，需要術(shù)者有足夠的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)手術(shù)的把握能力。必要時(shí)腸吻合后可切除闌尾，并經(jīng)闌尾根部放置減壓管至回腸末端，作成提吊式造瘺減壓。拔管后傷口可自然愈合。 （幻燈27） 腸套疊手法復(fù)位示意圖，手術(shù)中在直視下，用雙拇指與食指自腸套疊頭部輕柔交替擠壓包塊，直至完全復(fù)位，復(fù)位一定要均勻用力，避免因局部受力過大，造成漿膜撕裂，在復(fù)位過程中，禁忌牽拉套入的近端腸管，此操作及宜將腸管撕破。 （三） 手術(shù)后處置 禁食、胃腸減壓等常規(guī)處置，靜脈輸注廣譜抗生素、維持水、電解質(zhì)平衡和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，腸切除吻