高血壓糖尿病健康檔案建立規(guī)范ppt課件

1、高血壓和高血壓和2型糖尿病患者安康型糖尿病患者安康管理效力規(guī)范管理效力規(guī)范 主要內(nèi)容主要內(nèi)容l相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)l高血壓、糖尿病安康管理效力規(guī)范高血壓、糖尿病安康管理效力規(guī)范l公共衛(wèi)生考核規(guī)范公共衛(wèi)生考核規(guī)范l資料預(yù)備資料預(yù)備 一、相關(guān)知識(shí)一、相關(guān)知識(shí)體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)(BMI) 體重體重(Kg)/身高身高(M2) 體重過(guò)低：體重過(guò)低： 55,女女65、吸煙、血脂異常、家族史、腹型肥胖、吸煙、血脂異常、家族史、腹型肥胖或或BMI28、缺乏運(yùn)動(dòng)、高敏、缺乏運(yùn)動(dòng)、高敏C反響蛋白或反響蛋白或C反響蛋白反響蛋白2.靶器官損害靶器官損害:左室肥厚、動(dòng)脈壁增厚、腎臟損害左室肥厚、動(dòng)脈壁增厚、腎臟損害3. 糖尿

2、病糖尿病4.并存的臨床情況：腦血管病、心臟病、腎臟病、并存的臨床情況：腦血管病、心臟病、腎臟病、外周血管疾病、視網(wǎng)膜病變外周血管疾病、視網(wǎng)膜病變高血壓按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后高血壓按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后其它危險(xiǎn)因素和病史其它危險(xiǎn)因素和病史1 1 級(jí)級(jí)SBP140DBP902 2 級(jí)級(jí)1601003 3 級(jí)級(jí)180110無(wú)其它危險(xiǎn)因素?zé)o其它危險(xiǎn)因素低危低危中危中危高危高危1-2 1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危中危中危很高危很高危3 3 個(gè)危險(xiǎn)因素，個(gè)危險(xiǎn)因素，靶器官損害或糖尿病靶器官損害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的臨床情況并存的臨床情況很高危很高危很高危很高危 很高危很

3、高危 高血壓非藥物治療高血壓非藥物治療 改動(dòng)生活方式，消除不利于安康的行改動(dòng)生活方式，消除不利于安康的行為和習(xí)慣，到達(dá)預(yù)防和控制疾病的發(fā)為和習(xí)慣，到達(dá)預(yù)防和控制疾病的發(fā)病危險(xiǎn)。病危險(xiǎn)。 安康四大基石：合理膳食安康四大基石：合理膳食 適量運(yùn)動(dòng)適量運(yùn)動(dòng) 戒煙限酒戒煙限酒 心思平衡心思平衡減輕體重，減輕體重，BMI24采用合理膳食采用合理膳食限制鈉鹽限制鈉鹽 每人每日每人每日6克克減少脂肪減少脂肪 占總熱量的占總熱量的30%以下以下添加蔬菜、水果和鮮奶添加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒控制飲酒 每日酒精量每日酒精量3.6 mmol/L HDL-C1.0mmol/L2 2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群 年

4、齡年齡45歲歲,BMI28；有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者；以往有以往有IGT或或IFG者；者；有高密度脂蛋白膽固醇降低有高密度脂蛋白膽固醇降低(35mg/dl)和和/或高甘油三酯血癥者或高甘油三酯血癥者(250mg/dl)；有高血壓有高血壓(140/90mmHg)和和/或心腦血管或心腦血管病變者；病變者；年齡年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒出生時(shí)體重者；有曾分娩大嬰兒出生時(shí)體重kg者；者；高危人群的篩查高危人群的篩查高血壓高血壓135歲首診測(cè)血壓歲首診測(cè)血壓2初次初次 140/90mmHg，去除能夠引起，去除能夠引起血壓升高的要素后約定其

5、復(fù)查，假設(shè)再血壓升高的要素后約定其復(fù)查，假設(shè)再次高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診。次高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診。3初次初次 130/85mmHg，建議其至少每，建議其至少每半年丈量一次血壓，并進(jìn)展相應(yīng)的安康半年丈量一次血壓，并進(jìn)展相應(yīng)的安康教育教育 型糖尿病篩查型糖尿病篩查 對(duì)任務(wù)中發(fā)現(xiàn)的對(duì)任務(wù)中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)型糖尿病高危人群進(jìn)展有針對(duì)性的安康教育，展有針對(duì)性的安康教育，建議其每年至少丈量建議其每年至少丈量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐次餐后后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指點(diǎn)。方式指點(diǎn)。v高危人群預(yù)防糖尿病的措施高危人群預(yù)防糖尿病的措施

6、v糖尿病教育糖尿病教育v 特別是糖尿病危險(xiǎn)要素的控制，如肥胖、特別是糖尿病危險(xiǎn)要素的控制，如肥胖、活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)及生活方式等。活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)及生活方式等。v利用其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體利用其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出國(guó)前體檢檢、出國(guó)前體檢v加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病v利用分期分批進(jìn)展特殊人群體檢，如干部體利用分期分批進(jìn)展特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢檢、單位集中體檢v經(jīng)過(guò)各級(jí)醫(yī)院門診檢查經(jīng)過(guò)各級(jí)醫(yī)院門診檢查v加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病早發(fā)現(xiàn)糖尿病v對(duì)于一些因大血管病

7、變、高血脂、肥胖及其對(duì)于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)展常規(guī)篩他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)展常規(guī)篩查查v定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損IGTIGT或或空腹血糖受損空腹血糖受損IFGIFG，及早地實(shí)行干涉，及早地實(shí)行干涉v人群中人群中50% 250% 2型糖尿病病例只需經(jīng)過(guò)篩查才型糖尿病病例只需經(jīng)過(guò)篩查才干檢出干檢出v篩查方法篩查方法v引薦運(yùn)用口服糖耐量實(shí)驗(yàn)引薦運(yùn)用口服糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)(OGTT)v進(jìn)展進(jìn)展OGTTOGTT有困難的情況可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。有困難的情況可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。但僅測(cè)空腹血糖而有漏診的能夠性但僅測(cè)空腹血糖

8、而有漏診的能夠性v毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段 v生活方式干涉相對(duì)中等程度地糾正生活方式生活方式干涉相對(duì)中等程度地糾正生活方式就會(huì)產(chǎn)生效益就會(huì)產(chǎn)生效益v主食減少主食減少2 - 32 - 3兩兩/ /日日v運(yùn)動(dòng)添加運(yùn)動(dòng)添加150150分鐘分鐘/ /周周v體重減少體重減少5%-7%5%-7%v改動(dòng)生活方式的目的改動(dòng)生活方式的目的v使使BMIBMI到達(dá)或接近到達(dá)或接近2424，或至少減少，或至少減少5-7%5-7%v至少減少每日總熱量至少減少每日總熱量400-500400-500佧佧v飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%3

9、0%以下以下v膂力活動(dòng)添加到膂力活動(dòng)添加到250-300250-300分鐘分鐘/ /周周患者的發(fā)現(xiàn)渠道患者的發(fā)現(xiàn)渠道 1.時(shí)機(jī)性篩查被動(dòng)時(shí)機(jī)性篩查被動(dòng) 就診發(fā)現(xiàn)：診療過(guò)程就診發(fā)現(xiàn)：診療過(guò)程 社區(qū)丈量點(diǎn)：如藥店、醫(yī)院、居委會(huì)、社區(qū)丈量點(diǎn)：如藥店、醫(yī)院、居委會(huì)、 宣傳日宣傳日 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易開(kāi)展，對(duì)資源要求比較低優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易開(kāi)展，對(duì)資源要求比較低 缺陷：就診患者范圍有限，檢出患者比例缺陷：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地域比較低，特別是知曉率比較低的地域 2.高危人群篩查自動(dòng)高危人群篩查自動(dòng) -35歲以上患者首診丈量血壓門診歲以上患者首診丈量血壓門診 -45歲以上糖尿病高

10、危人群每年測(cè)歲以上糖尿病高危人群每年測(cè)1次空腹血糖次空腹血糖和和 1次餐后血糖次餐后血糖 -高危人群篩查：高血壓高危人群：血壓正常高高危人群篩查：高血壓高危人群：血壓正常高值、超重、值、超重、35歲以上、過(guò)量飲酒、家族史、高歲以上、過(guò)量飲酒、家族史、高鹽；糖尿病高危人群：見(jiàn)中國(guó)糖尿病防治指鹽；糖尿病高危人群：見(jiàn)中國(guó)糖尿病防治指南南P56優(yōu)點(diǎn)：篩查效率比較高優(yōu)點(diǎn)：篩查效率比較高缺陷：需求政策支持，需求醫(yī)院的配合缺陷：需求政策支持，需求醫(yī)院的配合 3.建立安康檔案建立安康檔案 建立安康檔案時(shí)的血壓、血糖丈量、問(wèn)建立安康檔案時(shí)的血壓、血糖丈量、問(wèn)病史病史優(yōu)點(diǎn)：在發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者及高危優(yōu)點(diǎn)：在發(fā)

11、現(xiàn)高血壓、糖尿病患者及高危人群的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)信息人群的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)信息缺陷：需求較多資源支持缺陷：需求較多資源支持4.安康體檢：安康體檢： 從業(yè)人員安康體檢，單位從業(yè)人員安康體檢，單位組織安康體檢；無(wú)病癥患者組織安康體檢；無(wú)病癥患者5.搜集社區(qū)確診患者信息：搜集社區(qū)確診患者信息： 利用家庭訪視等時(shí)機(jī)，搜集不在利用家庭訪視等時(shí)機(jī)，搜集不在社區(qū)確診的高血壓、糖尿病患者信息社區(qū)確診的高血壓、糖尿病患者信息 引薦采用方法引薦采用方法v開(kāi)場(chǎng)：開(kāi)場(chǎng)：v 逐漸開(kāi)展安康檔案的建檔主要發(fā)逐漸開(kāi)展安康檔案的建檔主要發(fā)現(xiàn)和首診丈量血壓和時(shí)機(jī)性篩查補(bǔ)現(xiàn)和首診丈量血壓和時(shí)機(jī)性篩查補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)充發(fā)現(xiàn)v最終：最

12、終：v 全面建立社區(qū)安康檔案和高危人群全面建立社區(qū)安康檔案和高危人群篩查主要發(fā)現(xiàn)，時(shí)機(jī)性篩查和執(zhí)行篩查主要發(fā)現(xiàn)，時(shí)機(jī)性篩查和執(zhí)行首診丈量血壓補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)規(guī)定首診丈量血壓補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)規(guī)定登記登記v對(duì)象確定對(duì)象確定v -被確診的患者被確診的患者v -高危人群高危人群v建立高血壓、糖尿病隨訪表建立高血壓、糖尿病隨訪表v高危人群篩查表高危人群篩查表登記內(nèi)容登記內(nèi)容1.根本信息：姓名、性別、年齡、根本信息：姓名、性別、年齡、 婚姻、婚姻、 聯(lián)絡(luò)方式：住址、聯(lián)絡(luò)方式：住址、2.病史：現(xiàn)病史、既往史，用藥情況、生活行為病史：現(xiàn)病史、既往史，用藥情況、生活行為飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒3.體格檢查：

13、身高、體重、腰圍、臀圍、心血管檢體格檢查：身高、體重、腰圍、臀圍、心血管檢查血壓、心率、神經(jīng)系統(tǒng)等查血壓、心率、神經(jīng)系統(tǒng)等4. 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等 心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底、肝腎功能心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底、肝腎功能高血壓規(guī)范化管理高血壓規(guī)范化管理 1.原那么原那么1初次隨訪時(shí)初次隨訪時(shí)-進(jìn)展危險(xiǎn)分層進(jìn)展危險(xiǎn)分層2 實(shí)行分級(jí)隨訪和管理實(shí)行分級(jí)隨訪和管理3制定個(gè)體化隨訪管理方案制定個(gè)體化隨訪管理方案4監(jiān)測(cè)患者的血壓、各種危險(xiǎn)要素和臨床監(jiān)測(cè)患者的血壓、各種危險(xiǎn)要素和臨床情況的改動(dòng)以及察看療效，填隨訪表情況的改動(dòng)以及察看療效，填

14、隨訪表5安康教育處方，采取非藥物干涉措施，改動(dòng)不良生活方式6符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院7了解轉(zhuǎn)診患者情況，待其病情穩(wěn)定后再管理2.規(guī)范化管理的內(nèi)容規(guī)范化管理的內(nèi)容 1血壓動(dòng)態(tài)情況：丈量、記錄、分析、血壓動(dòng)態(tài)情況：丈量、記錄、分析、評(píng)價(jià)控制情況；指點(diǎn)患者自我監(jiān)測(cè)和記評(píng)價(jià)控制情況；指點(diǎn)患者自我監(jiān)測(cè)和記錄。錄。2安康行為改動(dòng)：記錄不安康生活方式安康行為改動(dòng)：記錄不安康生活方式和危險(xiǎn)要素，安康教育，普及安康知識(shí)，和危險(xiǎn)要素，安康教育，普及安康知識(shí)，提供安康處方和消除行為危險(xiǎn)要素的方提供安康處方和消除行為危險(xiǎn)要素的方法和技藝法和技藝3督促規(guī)范藥物治療：就診和藥物督促規(guī)范藥物治療：就診和藥物

15、運(yùn)用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果。運(yùn)用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果。4督促定期化驗(yàn)檢查：分級(jí)管理要督促定期化驗(yàn)檢查：分級(jí)管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。能檢查和眼底檢查。3.規(guī)范化管理要求規(guī)范化管理要求-一級(jí)管理一級(jí)管理l管理對(duì)象：男管理對(duì)象：男55 歲、女歲、女9個(gè)月；個(gè)月；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在在140/90mmHg以下以下6-9個(gè)月；個(gè)月；不良：全年有二分之一或以下時(shí)間血壓記不良：全年有二分之一或以下時(shí)間血壓記錄在錄在140/90mmHg以上以上16.7mmol/L或低血糖或低血糖3.9mmo

16、l/L；高血壓收縮壓高血壓收縮壓180mmHg和和/或舒張壓或舒張壓110mmHg；酮癥酸中毒酮癥酸中毒 有認(rèn)識(shí)改動(dòng)、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、有認(rèn)識(shí)改動(dòng)、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；繼續(xù)性心動(dòng)過(guò)速每分鐘心率超越繼續(xù)性心動(dòng)過(guò)速每分鐘心率超越100次次/分鐘；分鐘；體溫超越體溫超越39度或有其他的突發(fā)異常情況，度或有其他的突發(fā)異常情況，以上危險(xiǎn)情況之一須在處置后緊急轉(zhuǎn)診。并應(yīng)在以上危險(xiǎn)情況之一須在處置后緊急轉(zhuǎn)診。并應(yīng)在2周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情

17、況。2 2、丈量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)、丈量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI=BMI=體重體重kgkg/ /身高的平方身高的平方m2m2 ，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。3 3、訊問(wèn)患者病癥假設(shè)無(wú)轉(zhuǎn)診者，上次隨訪到此、訊問(wèn)患者病癥假設(shè)無(wú)轉(zhuǎn)診者，上次隨訪到此次隨訪期間。次隨訪期間。4 4、訊問(wèn)患者疾病史、生活方式包括心腦血管疾、訊問(wèn)患者疾病史、生活方式包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5 5、了解患者服藥情況。、了解患者服藥情況。6.6.根據(jù)患者血糖控制情況和病癥體征，對(duì)患者進(jìn)展分根據(jù)患者血糖控制情況和病癥體征，對(duì)患者進(jìn)展分類干涉。類干涉。2

18、2型糖尿病患者分類干預(yù)管理表型糖尿病患者分類干預(yù)管理表空腹血糖（空腹血糖（mmol/Lmmol/L）藥物反藥物反應(yīng)應(yīng)并發(fā)癥并發(fā)癥處理方法處理方法隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間7.07.0無(wú)無(wú)無(wú)新或加重?zé)o新或加重維持現(xiàn)狀維持現(xiàn)狀1-21-2月月7.0(7.0(一次一次) )不良反不良反應(yīng)應(yīng)無(wú)無(wú)調(diào)整增加現(xiàn)藥的調(diào)整增加現(xiàn)藥的劑量劑量更換增加不同類更換增加不同類降糖藥降糖藥2 2周周7.07.0（連續(xù)兩次血（連續(xù)兩次血糖控制不滿意）糖控制不滿意）難以控難以控制制新出現(xiàn)或新出現(xiàn)或原有加重原有加重轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診1-21-2周周v7.對(duì)一切的患者進(jìn)展針對(duì)性的安康教育，對(duì)一切的患者進(jìn)展針對(duì)性的安康教育，與患者一同制定生活方式改良

19、目的并在與患者一同制定生活方式改良目的并在下一次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)展。通知患者出現(xiàn)下一次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)展。通知患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立刻就診。哪些異常時(shí)應(yīng)立刻就診。v防治糖尿病的三個(gè)防治糖尿病的三個(gè)“五五v 預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)v 治療糖尿病的五駕馬車治療糖尿病的五駕馬車v 監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)v 預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)v對(duì)糖尿病無(wú)知：多懂點(diǎn)兒對(duì)糖尿病無(wú)知：多懂點(diǎn)兒v熱量攝取過(guò)多：少吃點(diǎn)兒熱量攝取過(guò)多：少吃點(diǎn)兒v膂力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒膂力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒v心思應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒心思應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒v必要的時(shí)候：必要的時(shí)候： 藥用點(diǎn)兒藥用點(diǎn)兒治

20、療糖尿病的五駕馬車治療糖尿病的五駕馬車v糖尿病教育與心思治療糖尿病教育與心思治療v飲食治療飲食治療v運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療v藥物治療藥物治療v糖尿病監(jiān)測(cè)糖尿病監(jiān)測(cè)中國(guó)居民平衡膳食寶塔中國(guó)居民平衡膳食寶塔v中國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)引薦中國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)引薦v第五層：第五層： 油脂油脂l類類25-30gv第四層：第四層： 奶類及奶制品奶類及奶制品300g,v 大豆類及堅(jiān)果大豆類及堅(jiān)果30-50gv第三層：第三層： 畜禽肉類畜禽肉類50-75g,v 魚蝦類魚蝦類50-100gv 蛋類蛋類25-50g v第二層：第二層： 蔬菜蔬菜300-500gv 水果水果200-400gv第一層：第一層： 谷物和薯類谷物和薯類250-40

21、0g 水水1200ml 糖尿病患者運(yùn)動(dòng)v有氧耐力運(yùn)動(dòng)：防治糖尿病最有效的運(yùn)動(dòng)，如走路、有氧耐力運(yùn)動(dòng)：防治糖尿病最有效的運(yùn)動(dòng)，如走路、騎車、慢跑、做操、游泳、跳舞慢速、爬山、騎車、慢跑、做操、游泳、跳舞慢速、爬山、乒乓球、羽毛球等；乒乓球、羽毛球等；v運(yùn)動(dòng)時(shí)間段：運(yùn)動(dòng)時(shí)間段：v - -飯后飯后1 1小時(shí)較好；小時(shí)較好；v運(yùn)動(dòng)繼續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)繼續(xù)時(shí)間v 1 1型糖尿?。盒吞悄虿。?5-3015-30分鐘分鐘/ /天天v 2 2型糖尿?。盒吞悄虿。?0-60-12030-60-120分鐘分鐘/ /天天v運(yùn)動(dòng)頻率運(yùn)動(dòng)頻率v 2-3 2-3次次/ /日，每周日，每周 5 - 7 5 - 7 天天監(jiān)測(cè)糖尿病的

22、五項(xiàng)達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)v體重達(dá)標(biāo)：減肥體重達(dá)標(biāo)：減肥v血糖達(dá)標(biāo)：降糖血糖達(dá)標(biāo)：降糖v血壓達(dá)標(biāo)：降壓血壓達(dá)標(biāo)：降壓v血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂v血粘達(dá)標(biāo)：降粘血粘達(dá)標(biāo)：降粘糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥v急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥性高滲綜急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥性高滲綜合癥、乳酸性酸中毒、低血糖癥合癥、乳酸性酸中毒、低血糖癥v慢性并發(fā)癥：血脂異常、高血壓、冠心病慢性并發(fā)癥：血脂異常、高血壓、冠心病v 腦血管病、眼病、腎病、神經(jīng)病變、骨關(guān)腦血管病、眼病、腎病、神經(jīng)病變、骨關(guān)節(jié)病足潰瘍與壞疽節(jié)病足潰瘍與壞疽2 2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)展型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)展1 1次較全面的安次

23、較全面的安康檢查康檢查內(nèi)容內(nèi)容血壓血壓體重體重空腹血糖空腹血糖普通體格檢查普通體格檢查視力、聽(tīng)力、活動(dòng)才干、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢視力、聽(tīng)力、活動(dòng)才干、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查查 有條件的地域建議添加以下檢查：有條件的地域建議添加以下檢查：糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白尿常規(guī)或尿微量白蛋白尿常規(guī)或尿微量白蛋白血脂血脂眼底眼底心電圖心電圖胸部線片胸部線片超超v老年患者建議進(jìn)展認(rèn)知功能和情感形狀老年患者建議進(jìn)展認(rèn)知功能和情感形狀初篩檢查初篩檢查v老年人認(rèn)知功能粗篩方法：通知被檢查老年人認(rèn)知功能粗篩方法：通知被檢查者者“我將要說(shuō)三件物品的稱號(hào)如鉛筆、我將要說(shuō)三件物品的稱號(hào)如鉛筆、卡車、書，請(qǐng)您立刻反復(fù)。過(guò)卡車、書，請(qǐng)您立

24、刻反復(fù)。過(guò)1分分鐘后請(qǐng)其再次反復(fù)。如被檢查者無(wú)法立鐘后請(qǐng)其再次反復(fù)。如被檢查者無(wú)法立刻反復(fù)或刻反復(fù)或1分鐘后無(wú)法完好回想三件物分鐘后無(wú)法完好回想三件物品稱號(hào)為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行品稱號(hào)為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易簡(jiǎn)易智力形狀檢查量表檢查。智力形狀檢查量表檢查。效力流程效力流程效力要求效力要求一安康管理一安康管理由醫(yī)生擔(dān)任隨訪，由醫(yī)生擔(dān)任隨訪，應(yīng)與門診效力相結(jié)合，應(yīng)與門診效力相結(jié)合，自動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)自動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)保證管理的延續(xù)性保證管理的延續(xù)性二隨訪患者方式二隨訪患者方式約定門診就診、約定門診就診、追蹤追蹤家庭訪視家庭訪視集體隨訪集體隨訪三掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓、糖尿病的患病三掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓、

25、糖尿病的患病情況情況社區(qū)衛(wèi)生診斷社區(qū)衛(wèi)生診斷 門診效力門診效力篩查篩查安康檔案安康檔案 多種途徑發(fā)現(xiàn)高血壓、多種途徑發(fā)現(xiàn)高血壓、 2型糖尿病患者型糖尿病患者( (四積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者安康四積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者安康管理效力。管理效力。五加強(qiáng)宣傳，告知效力內(nèi)容，使更多的患五加強(qiáng)宣傳，告知效力內(nèi)容，使更多的患者情愿接受效力。者情愿接受效力。六每次提供效力后及時(shí)將相關(guān)信息記入患六每次提供效力后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的安康檔案者的安康檔案2型糖尿病患者隨訪效力記錄表型糖尿病患者隨訪效力記錄表2型糖尿病患者隨訪效力記錄表型糖尿病患者隨訪效力記錄表.doc填表闡明填表闡明1本表為本

26、表為2型糖尿病患者在接受隨訪型糖尿病患者在接受隨訪效力時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)效力時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)價(jià)填寫居民安康檔案的安康體檢表。價(jià)填寫居民安康檔案的安康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)體征：體質(zhì)指數(shù)=體重體重kg/身身高的平方高的平方m2。如有其他陽(yáng)性體。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺谡?，?qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌粰?。體重斜其他一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目的。下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目的。3生活方式指點(diǎn)：訊問(wèn)患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者生活方式指點(diǎn)：訊問(wèn)患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)展生活方式指點(diǎn)，與患者共同制定下次隨訪目的。進(jìn)展生活方式指點(diǎn)，與患

27、者共同制定下次隨訪目的。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0，吸煙者寫出每天的吸煙量吸煙者寫出每天的吸煙量“支，斜線后填寫吸支，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量煙者下次隨訪目的吸煙量“支。支。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩，斜兩，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目的飲酒量相當(dāng)于白酒線后填寫飲酒者下次隨訪目的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩。白酒兩。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，兩，黃酒半斤，啤酒啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4兩。

28、兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，次周，分鐘次。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫分鐘次。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)到達(dá)的目的。下次隨訪時(shí)應(yīng)到達(dá)的目的。v主食：根據(jù)患者的實(shí)踐情況估算主食米飯、主食：根據(jù)患者的實(shí)踐情況估算主食米飯、面食、餅干等淀粉類食物的攝入量。為每面食、餅干等淀粉類食物的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。天各餐的合計(jì)量。v 心思調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。心思調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。v遵醫(yī)行為：指患者能否遵照醫(yī)生的指點(diǎn)去改遵醫(yī)行為：指患者能否遵照醫(yī)生的指點(diǎn)去改善生活方式善生活方式4 4 輔助檢查：為患者進(jìn)

29、展空腹血糖檢查，記輔助檢查：為患者進(jìn)展空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。假設(shè)患者在上次隨訪到此次隨錄檢查結(jié)果。假設(shè)患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展過(guò)糖化血紅蛋白或訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展過(guò)糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)照實(shí)記錄。其他輔助檢查，應(yīng)照實(shí)記錄。5 5 服藥依從性：服藥依從性：“規(guī)律為按醫(yī)囑服藥，規(guī)律為按醫(yī)囑服藥，“延延續(xù)為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，續(xù)為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不不服藥即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未運(yùn)用此服藥即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未運(yùn)用此藥。藥。6 6 藥物不良反響：假設(shè)患者服用上述藥物有藥物不良反響：假設(shè)患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反響，詳細(xì)描畫哪種

30、藥物，明顯的藥物不良反響，詳細(xì)描畫哪種藥物，何種不良反響。何種不良反響。7 7 低血糖反響：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之低血糖反響：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反響情況。間患者出現(xiàn)的低血糖反響情況。 8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂品Q心意為血糖控制稱心，無(wú)其他異常、“控制不稱心意為血糖控制不稱心，無(wú)其他異常、“不良反響意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。假設(shè)患者并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況， 同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況，決議患者下次隨訪時(shí)間，并告知患。 9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，

31、為患者開(kāi)具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物稱號(hào)，寫明用法。胰島素詳細(xì)寫明胰島素的種類、時(shí)間、劑量。 10轉(zhuǎn)診：假設(shè)轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在緣由一欄寫明轉(zhuǎn)診緣由。 11隨訪醫(yī)生簽名：隨訪終了，核對(duì)無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。公共衛(wèi)生考核內(nèi)容公共衛(wèi)生考核內(nèi)容l篩查篩查2項(xiàng)項(xiàng)l規(guī)范管理規(guī)范管理3項(xiàng)項(xiàng)l管理效果管理效果1項(xiàng)項(xiàng)一、高血壓、糖尿病篩一、高血壓、糖尿病篩查查 1. 篩查1定義：對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群開(kāi)展高血壓、糖尿病的篩查,發(fā)現(xiàn)高危對(duì)象與患者進(jìn)展確診,對(duì)原發(fā)性高血壓、糖尿病患者建檔納入安康管理。2評(píng)價(jià)規(guī)范與方法：查重點(diǎn)人群安康檔案、體檢、家訪、就診等有關(guān)資料信息，

32、核對(duì)安康檔案或慢性病人隨訪記錄；3目的要求：目的要求： 安康管理率城市達(dá)安康管理率城市達(dá)50% ，鄉(xiāng)村達(dá)，鄉(xiāng)村達(dá)30%提供：應(yīng)管理數(shù)、已管理數(shù)、安康管理率提供：應(yīng)管理數(shù)、已管理數(shù)、安康管理率高血壓、糖尿病安康管理率高血壓、糖尿病安康管理率=年內(nèi)已管理高血壓年內(nèi)已管理高血壓/年內(nèi)轄區(qū)高血壓、糖尿年內(nèi)轄區(qū)高血壓、糖尿病患病估算總?cè)藬?shù)病患病估算總?cè)藬?shù)100%年內(nèi)轄區(qū)高血壓、糖尿病患病估算總?cè)藬?shù)年內(nèi)轄區(qū)高血壓、糖尿病患病估算總?cè)藬?shù)-應(yīng)管理數(shù)患者數(shù)估算：應(yīng)管理數(shù)患者數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人患病率成年人患病率經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)鼐用衿詹?、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)鼐用衿詹椤⑸鐓^(qū)衛(wèi)生診

33、斷獲得或是選用本地域全國(guó)近期高血壓、用本地域全國(guó)近期高血壓、2型糖尿型糖尿病患病率目的。病患病率目的。例：以社區(qū)例：以社區(qū)18歲以上人口數(shù)社區(qū)總?cè)丝诘臍q以上人口數(shù)社區(qū)總?cè)丝诘?0計(jì)算計(jì)算該年齡段的高血壓患病率該年齡段的高血壓患病率18.8以社區(qū)以社區(qū)18歲以上人口數(shù)社區(qū)總?cè)丝诘臍q以上人口數(shù)社區(qū)總?cè)丝诘?0計(jì)算計(jì)算該年齡段的糖尿病患病率該年齡段的糖尿病患病率2.64 4評(píng)分：評(píng)分：記錄及結(jié)果統(tǒng)計(jì)得記錄及結(jié)果統(tǒng)計(jì)得2.52.5分分每下降每下降1%1%，高血壓、糖尿病管理率城市扣，高血壓、糖尿病管理率城市扣0.30.3分分, ,鄉(xiāng)村扣鄉(xiāng)村扣1.01.0分；扣完分；扣完1010分為止分為止 城市城市=

34、17%,0.1=17%,0.1分；鄉(xiāng)村分；鄉(xiāng)村=20%=20%，0 0 分分5 5考核要求：考核要求： 安康檔案、隨訪記錄紙質(zhì)或電子安康檔案、隨訪記錄紙質(zhì)或電子- -軟件錄入、患軟件錄入、患者已登記在冊(cè)，提供患者數(shù)者已登記在冊(cè)，提供患者數(shù)2.135歲以上居民患者首診測(cè)血壓歲以上居民患者首診測(cè)血壓6分分 城市城市90%，鄉(xiāng)村，鄉(xiāng)村50%； 查門診日志，抽查首診病人查門診日志，抽查首診病人30人，人， 測(cè)血壓的例數(shù)。測(cè)血壓的例數(shù)。評(píng)分：城市評(píng)分：城市90，鄉(xiāng)村，鄉(xiāng)村50%, 每發(fā)現(xiàn)每發(fā)現(xiàn)1例扣例扣1.5； 1 例虛偽者扣例虛偽者扣 3分，扣完分，扣完 6 分為止分為止 城市：城市： 27例例 總分

35、值，總分值， = 24例，例， 得得1.5 分分 鄉(xiāng)村：鄉(xiāng)村： 15例例 總分值總分值 ，=12例，例， 得得1.5分分 2高危人群每半年至少測(cè)一次血壓高危人群每半年至少測(cè)一次血壓9分分 高危人群：血壓正常高值、超重、飲酒者，高危人群：血壓正常高值、超重、飲酒者， 20人測(cè)血壓記錄例數(shù)，篩查記錄表人測(cè)血壓記錄例數(shù)，篩查記錄表測(cè)血壓率測(cè)血壓率=已測(cè)血壓人數(shù)已測(cè)血壓人數(shù)/應(yīng)測(cè)血壓人應(yīng)測(cè)血壓人100% 城市城市 80，鄉(xiāng)村，鄉(xiāng)村40。評(píng)分：城市評(píng)分：城市80%，鄉(xiāng)村，鄉(xiāng)村40%，每發(fā)現(xiàn)，每發(fā)現(xiàn)1例未測(cè)血壓扣例未測(cè)血壓扣 2 分；分； 1例虛偽者扣例虛偽者扣3分，扣完分，扣完9分為止分為止 城市：城市

36、： 16例，總分值；例，總分值；=12例，得例，得1分分 鄉(xiāng)村：鄉(xiāng)村： 8例，總分值；例，總分值； = 4例例, 得得1分分45歲以上糖尿病高危人群每年測(cè)歲以上糖尿病高危人群每年測(cè)1次空腹次空腹血糖和血糖和 1次餐后血糖鼓勵(lì)項(xiàng)次餐后血糖鼓勵(lì)項(xiàng)10分分查糖尿病高危人群：見(jiàn)中國(guó)糖尿病防治查糖尿病高危人群：見(jiàn)中國(guó)糖尿病防治指南指南P53篩查檢測(cè)記錄或檢測(cè)結(jié)果包括在其他醫(yī)篩查檢測(cè)記錄或檢測(cè)結(jié)果包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測(cè)療機(jī)構(gòu)的檢測(cè)檢測(cè)兩項(xiàng)血糖的每例得檢測(cè)兩項(xiàng)血糖的每例得0.2分，僅分，僅1項(xiàng)得項(xiàng)得0.1分分二、高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理二、高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理 1.高血壓、糖尿病患者管理才干建立中

37、心專職、站兼職人員擔(dān)任隨訪管理任務(wù)。提供：任務(wù)職責(zé)、年度任務(wù)方案、總結(jié)； 業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握高血壓、糖尿病管理規(guī)范。 評(píng)分：沒(méi)有專人擔(dān)任扣5分；無(wú)任務(wù)職責(zé)、年度方案總結(jié)各扣1分， 不懂管理規(guī)范扣3分 2. 高血壓、糖尿病規(guī)范管理率高血壓、糖尿病規(guī)范管理率25分分規(guī)范與方法：規(guī)范與方法：抽查抽查20名隨訪效力記錄表，核對(duì)能否每名隨訪效力記錄表，核對(duì)能否每年年4次以上的定期隨訪門診、家次以上的定期隨訪門診、家訪；訪；內(nèi)容：訊問(wèn)病情、體格檢查、服藥治療、內(nèi)容：訊問(wèn)病情、體格檢查、服藥治療、根據(jù)血壓、血糖程度、病癥體征進(jìn)展根據(jù)血壓、血糖程度、病癥體征進(jìn)展分類干涉、雙向轉(zhuǎn)診，每年分類干涉、雙向轉(zhuǎn)診，每年1次

38、全面次全面體檢見(jiàn)城鄉(xiāng)居民安康檔案的體檢見(jiàn)城鄉(xiāng)居民安康檔案的。目的要求目的要求 高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率城市高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率城市10， 鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村5高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求按照要求進(jìn)展高血壓、糖尿病患者管理的人數(shù)進(jìn)展高血壓、糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理高血壓、糖尿病患者人數(shù)年內(nèi)已管理高血壓、糖尿病患者人數(shù)100% 評(píng)分規(guī)范評(píng)分規(guī)范1.低于規(guī)范以下，每下降低于規(guī)范以下，每下降1%，城市扣，城市扣2.5分，鄉(xiāng)村扣分，鄉(xiāng)村扣5分，扣完分為止；分，扣完分為止； 20例，例，5%/例；例； 城市城市 2例例 總分值，總分值，1例，例，12.5分；分； 鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村 1例總分值；例總分值；2.發(fā)現(xiàn)每份隨訪記錄表管理內(nèi)容每少發(fā)現(xiàn)每份隨訪記錄表管理內(nèi)容每少1項(xiàng)項(xiàng)扣扣1分，扣完分為止。分，扣完分為止。 3.舉行講座舉行講座10分分4.查高血壓、糖尿病隨訪效力記錄表或查高血壓、糖尿病隨訪效力記錄表或 有關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)、心思安康知識(shí)講座有關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)、心思安康知識(shí)講座 錄等，每年錄等，每年4次以上對(duì)患者的講座。次以上對(duì)患者的講座。講座記錄每少講座記錄每少1次扣次扣2分。分。三、高血壓、糖尿病患者安康管理效