醫(yī)生三級(jí)查房

1、 三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師 內(nèi)內(nèi) 容容 病史匯報(bào)病史匯報(bào) 三級(jí)醫(yī)師查房三級(jí)醫(yī)師查房病史匯報(bào)的重要性病史匯報(bào)的重要性 是臨床醫(yī)生的一項(xiàng)是臨床醫(yī)生的一項(xiàng)基本功基本功病史匯報(bào)的目的病史匯報(bào)的目的 鍛煉醫(yī)生的思維及語(yǔ)言鍛煉醫(yī)生的思維及語(yǔ)言表達(dá)能力表達(dá)能力 考察醫(yī)生對(duì)問(wèn)病史、查體及對(duì)疾病考察醫(yī)生對(duì)問(wèn)病史、查體及對(duì)疾病 有關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)和有關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)和掌握程度掌握程度 并不是考醫(yī)生的并不是考醫(yī)生的“背功背功” 熟悉熟悉病人病情病人病情 掌握好匯報(bào)病史內(nèi)容的掌握好匯報(bào)病史內(nèi)容的順序順序 要有良好的要有良好的心態(tài)心態(tài)病史匯報(bào)的技巧病史匯報(bào)的技巧 病史匯報(bào)的內(nèi)容病史匯報(bào)的內(nèi)容 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史過(guò)去史過(guò)去

2、史個(gè)人史個(gè)人史體格檢查體格檢查輔助檢查輔助檢查診斷診斷診療計(jì)劃診療計(jì)劃 姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址及入院時(shí)間姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址及入院時(shí)間 主訴和主訴和簡(jiǎn)要的簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史現(xiàn)病史 重要的重要的既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等內(nèi)容既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等內(nèi)容 入院時(shí)的查體情況：生命體征、入院時(shí)的查體情況：生命體征、主要的陽(yáng)性體征主要的陽(yáng)性體征, ,有鑒別意義的陰性體征有鑒別意義的陰性體征，應(yīng)按系統(tǒng)順序表述，應(yīng)按系統(tǒng)順序表述 輔助檢查結(jié)果：選擇有輔助檢查結(jié)果：選擇有診斷意義的陽(yáng)性結(jié)果和有診斷意義的陽(yáng)性結(jié)果和有鑒別意義的陰性結(jié)果鑒別意義的陰性結(jié)果 入院后的診斷、診療措施、治療效果、病

3、情演變?nèi)朐汉蟮脑\斷、診療措施、治療效果、病情演變和和目前病人的狀況目前病人的狀況準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備工作行走規(guī)范行走規(guī)范：由：由科主任或三級(jí)醫(yī)師科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)帶領(lǐng)二二級(jí)級(jí)醫(yī)師、醫(yī)師、一級(jí)一級(jí)醫(yī)師，以及醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)師依次而入依次而入站位準(zhǔn)確站位準(zhǔn)確：科主任或三級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)科主任或三級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師站在病人的師站在病人的右側(cè)右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病人的習(xí)醫(yī)師站在病人的左側(cè)左側(cè)三級(jí)醫(yī)師查房站位圖三級(jí)醫(yī)師查房站位圖查房時(shí)各類(lèi)各級(jí)人員所站位置：查房時(shí)各類(lèi)各級(jí)人員所站位置：（1 1）（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師站在病床右側(cè)；）（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師站在病床右側(cè)

4、；（2 2）住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師站在病床左側(cè)；）住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師站在病床左側(cè)；（3 3）主管護(hù)師和其他人員站在病床的一端。）主管護(hù)師和其他人員站在病床的一端。床頭床頭A BC DEFA（副）副）主任醫(yī)師主任醫(yī)師 B:主治醫(yī)師主治醫(yī)師 C:住院醫(yī)師住院醫(yī)師D:實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師 E:護(hù)理人員護(hù)理人員 F:其他人員其他人員準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備工作 準(zhǔn)備充分準(zhǔn)備充分：住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí) 醫(yī)師攜帶醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、資料、影像資料影像資料和和查房必需用品查房必需用品等（攜帶等（攜帶快速手消毒劑，查

5、房前人人消毒快速手消毒劑，查房前人人消毒） 各級(jí)醫(yī)生職責(zé)各級(jí)醫(yī)生職責(zé) 住院醫(yī)師住院醫(yī)師 主治醫(yī)師主治醫(yī)師（副）主任醫(yī)師（副）主任醫(yī)師住院醫(yī)師住院醫(yī)師匯報(bào)病史：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、匯報(bào)病史：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史及其他重要病史，體格檢查及醫(yī)既往史及其他重要病史，體格檢查及醫(yī)技檢查，入院診斷、診療計(jì)劃等技檢查，入院診斷、診療計(jì)劃等入院后情況入院后情況：入院后治療方案，治療情：入院后治療方案，治療情況分析，病情變化和醫(yī)技檢查結(jié)果等。況分析，病情變化和醫(yī)技檢查結(jié)果等。主治醫(yī)師主治醫(yī)師補(bǔ)充和修正補(bǔ)充和修正病史：對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)病史：對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善行補(bǔ)充完善病例歸納和分

6、析病例歸納和分析：病史特點(diǎn)歸納、診斷病史特點(diǎn)歸納、診斷鑒鑒別診斷別診斷進(jìn)一步檢查和治療計(jì)劃及預(yù)后等進(jìn)一步檢查和治療計(jì)劃及預(yù)后等查房目的：查房中能夠起到承上啟下的作用，查房目的：查房中能夠起到承上啟下的作用，提出目前需要解決的主要問(wèn)題提出目前需要解決的主要問(wèn)題（副）主任醫(yī)師（副）主任醫(yī)師了解病情：對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行了解病情：對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納和評(píng)歸納和評(píng) 價(jià)價(jià)，補(bǔ)充問(wèn)診，補(bǔ)充問(wèn)診體格檢查：體格檢查體格檢查：體格檢查全面、規(guī)范，重點(diǎn)突出全面、規(guī)范，重點(diǎn)突出病例分析：病例分析：總結(jié)分析總結(jié)分析疾病特點(diǎn)和辨證分析，圍疾病特點(diǎn)和辨證分析，圍繞需解決的主要問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)（如為明確診斷繞需解決的主

7、要問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)（如為明確診斷需進(jìn)一步檢查的方案，為提高療效采取的治療需進(jìn)一步檢查的方案，為提高療效采取的治療措施和預(yù)后判斷）措施和預(yù)后判斷）結(jié)合病例介紹相關(guān)的結(jié)合病例介紹相關(guān)的進(jìn)展進(jìn)展情況情況對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)或考核提問(wèn)或考核，及考核的能，及考核的能力和水平力和水平檢查病歷書(shū)寫(xiě)檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量質(zhì)量（各項(xiàng)簽字，檢查資料（各項(xiàng)簽字，檢查資料完整）完整）查房程序和標(biāo)準(zhǔn)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房 應(yīng)按照應(yīng)按照“檢檢”、“察察”、“問(wèn)問(wèn)”、“聽(tīng)聽(tīng)”、“記記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求檢檢對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按

8、照體格檢查體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查計(jì)劃計(jì)劃依據(jù)病例治療的進(jìn)展依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體及時(shí)查體了解病例的治療了解病例的治療效果效果察察病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察觀察內(nèi)容包括：患者觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺(jué)癥狀、情生命體征、自覺(jué)癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演情況

9、，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等問(wèn)問(wèn) 詳細(xì)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史詢(xún)問(wèn)病史，不遺漏項(xiàng)目，不遺漏項(xiàng)目 及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示提問(wèn)請(qǐng)示 詢(xún)問(wèn)病人詢(xún)問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和接受醫(yī)療服務(wù)的感受和 對(duì)療效的評(píng)價(jià)對(duì)療效的評(píng)價(jià)針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題：聽(tīng)聽(tīng) 認(rèn)真、耐心認(rèn)真、耐心聽(tīng)取病人聽(tīng)取病人講述病史以及診療的講述病史以及診療的 意見(jiàn)意見(jiàn) 聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見(jiàn)，并對(duì)病例診療的指示意見(jiàn)，并 提出自己的疑問(wèn)，積極參與提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)雙向提問(wèn)答辯答辯記記副主任以上醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 對(duì)新入院病人對(duì)新入院

10、病人72h內(nèi)查房，有記錄內(nèi)查房，有記錄 每周對(duì)疑難、危重病人至少查房每周對(duì)疑難、危重病人至少查房1次，有記錄次，有記錄主治醫(yī)師主治醫(yī)師 查房一天查房一天1次，一周內(nèi)至少有兩次查房記錄次，一周內(nèi)至少有兩次查房記錄住院醫(yī)師住院醫(yī)師 查房一天查房一天2次次 對(duì)新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對(duì)病情穩(wěn)對(duì)新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少定的患者，至少3天記錄一次天記錄一次 對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄查房程序和標(biāo)準(zhǔn)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)）主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)） 應(yīng)按照應(yīng)按照“

11、驗(yàn)驗(yàn)”、“查查”、“問(wèn)問(wèn)”、“講講”、“定定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求驗(yàn)驗(yàn)結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)復(fù)核驗(yàn)證證，以及補(bǔ)充以及補(bǔ)充對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證跟蹤和驗(yàn)證查查查看查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告檢驗(yàn)、檢診報(bào)告檢查檢查病歷質(zhì)量病歷質(zhì)量檢查檢查診療計(jì)劃診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況及醫(yī)囑執(zhí)行情況查查住院醫(yī)師住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位查詢(xún)查詢(xún)病人病人對(duì)療效的意見(jiàn)對(duì)療效的意見(jiàn)問(wèn)問(wèn)針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，針對(duì)診

12、斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯住院醫(yī)師答辯針對(duì)針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問(wèn)題和請(qǐng)主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答示，進(jìn)行解答講講結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解學(xué)術(shù)講解該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)因素進(jìn)行講評(píng)定定根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查

13、房的意見(jiàn)，結(jié)果，上級(jí)查房的意見(jiàn)，確定診斷、明確診確定診斷、明確診療計(jì)劃療計(jì)劃對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充斷或原有診斷的更改補(bǔ)充對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及病程記錄給予修改病程記錄給予修改更正更正查房程序和標(biāo)準(zhǔn)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)主任（副主任）醫(yī)師查房主任（副主任）醫(yī)師查房 應(yīng)按照應(yīng)按照“背背”、“查查”、“問(wèn)問(wèn)”、“講講”、“解解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求背背住院醫(yī)師住院醫(yī)師背誦陳述背誦陳述“住院志住院志”、“病程記錄病程記錄”、擬診意見(jiàn)（印象）和擬診意見(jiàn)（印象）和“診療計(jì)劃診療計(jì)劃

14、”，以及醫(yī)囑，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況 病歷陳述符合病歷規(guī)范病歷陳述符合病歷規(guī)范 病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確 臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合 醫(yī)療規(guī)范醫(yī)療規(guī)范 主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑 點(diǎn)點(diǎn)查查進(jìn)行進(jìn)行五項(xiàng)檢查五項(xiàng)檢查 詢(xún)問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告詢(xún)問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告 檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況 檢查病歷質(zhì)量檢查病歷質(zhì)量 檢查下級(jí)檢查下級(jí)“三基

15、三基”水平水平 查詢(xún)病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)查詢(xún)病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)問(wèn)問(wèn)結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答辯和解結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答辯和解答。按答。按“三問(wèn)三問(wèn)”，“三答三答”標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)要求針對(duì)具體病例診療的針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯醫(yī)師答辯針對(duì)針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、進(jìn)行提問(wèn)、答辯答辯科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答解答講講結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)

16、量講評(píng)，達(dá)到講評(píng)，達(dá)到“三講三講”要求：要求：結(jié)合結(jié)合病例病例進(jìn)行循證進(jìn)行循證分析講解分析講解（即該病例或該病種有關(guān)（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）結(jié)合具體病例結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)質(zhì)量講評(píng)解解解決解決下級(jí)醫(yī)師下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題，解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，解決