醫(yī)生三級查房

1、 三級醫(yī)師三級醫(yī)師 內內 容容 病史匯報病史匯報 三級醫(yī)師查房三級醫(yī)師查房病史匯報的重要性病史匯報的重要性 是臨床醫(yī)生的一項是臨床醫(yī)生的一項基本功基本功病史匯報的目的病史匯報的目的 鍛煉醫(yī)生的思維及語言鍛煉醫(yī)生的思維及語言表達能力表達能力 考察醫(yī)生對問病史、查體及對疾病考察醫(yī)生對問病史、查體及對疾病 有關知識認識和有關知識認識和掌握程度掌握程度 并不是考醫(yī)生的并不是考醫(yī)生的“背功背功” 熟悉熟悉病人病情病人病情 掌握好匯報病史內容的掌握好匯報病史內容的順序順序 要有良好的要有良好的心態(tài)心態(tài)病史匯報的技巧病史匯報的技巧 病史匯報的內容病史匯報的內容 一般項目一般項目主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史過去史過去

2、史個人史個人史體格檢查體格檢查輔助檢查輔助檢查診斷診斷診療計劃診療計劃 姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址及入院時間姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址及入院時間 主訴和主訴和簡要的簡要的現(xiàn)病史現(xiàn)病史 重要的重要的既往史、個人史、婚育史、家族史等內容既往史、個人史、婚育史、家族史等內容 入院時的查體情況：生命體征、入院時的查體情況：生命體征、主要的陽性體征主要的陽性體征, ,有鑒別意義的陰性體征有鑒別意義的陰性體征，應按系統(tǒng)順序表述，應按系統(tǒng)順序表述 輔助檢查結果：選擇有輔助檢查結果：選擇有診斷意義的陽性結果和有診斷意義的陽性結果和有鑒別意義的陰性結果鑒別意義的陰性結果 入院后的診斷、診療措施、治療效果、病

3、情演變入院后的診斷、診療措施、治療效果、病情演變和和目前病人的狀況目前病人的狀況準備工作準備工作行走規(guī)范行走規(guī)范：由：由科主任或三級醫(yī)師科主任或三級醫(yī)師帶領帶領二二級級醫(yī)師、醫(yī)師、一級一級醫(yī)師，以及醫(yī)師，以及進修實習進修實習醫(yī)師醫(yī)師依次而入依次而入站位準確站位準確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的師站在病人的右側右側，住院醫(yī)師和進修實，住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)師站在病人的習醫(yī)師站在病人的左側左側三級醫(yī)師查房站位圖三級醫(yī)師查房站位圖查房時各類各級人員所站位置：查房時各類各級人員所站位置：（1 1）（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師站在病床右側；）（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師站在病床右側

4、；（2 2）住院醫(yī)師及實習（進修）醫(yī)師站在病床左側；）住院醫(yī)師及實習（進修）醫(yī)師站在病床左側；（3 3）主管護師和其他人員站在病床的一端。）主管護師和其他人員站在病床的一端。床頭床頭A BC DEFA（副）副）主任醫(yī)師主任醫(yī)師 B:主治醫(yī)師主治醫(yī)師 C:住院醫(yī)師住院醫(yī)師D:實習（進修）醫(yī)師實習（進修）醫(yī)師 E:護理人員護理人員 F:其他人員其他人員準備工作準備工作 準備充分準備充分：住院醫(yī)師和進修實習住院醫(yī)師和進修實習 醫(yī)師攜帶醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、資料、影像資料影像資料和和查房必需用品查房必需用品等（攜帶等（攜帶快速手消毒劑，查

5、房前人人消毒快速手消毒劑，查房前人人消毒） 各級醫(yī)生職責各級醫(yī)生職責 住院醫(yī)師住院醫(yī)師 主治醫(yī)師主治醫(yī)師（副）主任醫(yī)師（副）主任醫(yī)師住院醫(yī)師住院醫(yī)師匯報病史：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、匯報病史：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史及其他重要病史，體格檢查及醫(yī)既往史及其他重要病史，體格檢查及醫(yī)技檢查，入院診斷、診療計劃等技檢查，入院診斷、診療計劃等入院后情況入院后情況：入院后治療方案，治療情：入院后治療方案，治療情況分析，病情變化和醫(yī)技檢查結果等。況分析，病情變化和醫(yī)技檢查結果等。主治醫(yī)師主治醫(yī)師補充和修正補充和修正病史：對下級醫(yī)師匯報的病史進病史：對下級醫(yī)師匯報的病史進行補充完善行補充完善病例歸納和分

6、析病例歸納和分析：病史特點歸納、診斷病史特點歸納、診斷鑒鑒別診斷別診斷進一步檢查和治療計劃及預后等進一步檢查和治療計劃及預后等查房目的：查房中能夠起到承上啟下的作用，查房目的：查房中能夠起到承上啟下的作用，提出目前需要解決的主要問題提出目前需要解決的主要問題（副）主任醫(yī)師（副）主任醫(yī)師了解病情：對下級醫(yī)師匯報內容進行了解病情：對下級醫(yī)師匯報內容進行歸納和評歸納和評 價價，補充問診，補充問診體格檢查：體格檢查體格檢查：體格檢查全面、規(guī)范，重點突出全面、規(guī)范，重點突出病例分析：病例分析：總結分析總結分析疾病特點和辨證分析，圍疾病特點和辨證分析，圍繞需解決的主要問題進行指導（如為明確診斷繞需解決的主

7、要問題進行指導（如為明確診斷需進一步檢查的方案，為提高療效采取的治療需進一步檢查的方案，為提高療效采取的治療措施和預后判斷）措施和預后判斷）結合病例介紹相關的結合病例介紹相關的進展進展情況情況對下級醫(yī)師進行對下級醫(yī)師進行提問或考核提問或考核，及考核的能，及考核的能力和水平力和水平檢查病歷書寫檢查病歷書寫質量質量（各項簽字，檢查資料（各項簽字，檢查資料完整）完整）查房程序和標準查房程序和標準住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房 應按照應按照“檢檢”、“察察”、“問問”、“聽聽”、“記記”程序進行，并達到以下標準要求程序進行，并達到以下標準要求檢檢對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按

8、照體格檢查體格檢查的順序和標準要求進行檢查）的順序和標準要求進行檢查）根據(jù)病例的實際情況擬訂根據(jù)病例的實際情況擬訂實驗室檢查實驗室檢查計劃計劃依據(jù)病例治療的進展依據(jù)病例治療的進展及時查體及時查體了解病例的治療了解病例的治療效果效果察察病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察天兩次觀察，危重病人隨時觀察觀察內容包括：患者觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演情況

9、，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等問問 詳細詳細詢問病史詢問病史，不遺漏項目，不遺漏項目 及時向上級醫(yī)師及時向上級醫(yī)師提問請示提問請示 詢問病人詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和接受醫(yī)療服務的感受和 對療效的評價對療效的評價針對病例在診療進程中的問題：針對病例在診療進程中的問題：聽聽 認真、耐心認真、耐心聽取病人聽取病人講述病史以及診療的講述病史以及診療的 意見意見 聽取上級醫(yī)師聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并對病例診療的指示意見，并 提出自己的疑問，積極參與提出自己的疑問，積極參與雙向提問雙向提問答辯答辯記記副主任以上醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 對新入院病人對新入院

10、病人72h內查房，有記錄內查房，有記錄 每周對疑難、危重病人至少查房每周對疑難、危重病人至少查房1次，有記錄次，有記錄主治醫(yī)師主治醫(yī)師 查房一天查房一天1次，一周內至少有兩次查房記錄次，一周內至少有兩次查房記錄住院醫(yī)師住院醫(yī)師 查房一天查房一天2次次 對新入院患者應連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)對新入院患者應連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少定的患者，至少3天記錄一次天記錄一次 對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應及時進行查房并做好記錄對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應及時進行查房并做好記錄查房程序和標準查房程序和標準主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長）主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長） 應按照應按照“

11、驗驗”、“查查”、“問問”、“講講”、“定定”程序進行，并達到以下標準要求程序進行，并達到以下標準要求驗驗結合病例對癥狀和體征的判斷進行結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗復核驗證證，以及補充以及補充對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行和措施進行跟蹤和驗證跟蹤和驗證查查查看查看檢驗、檢診報告檢驗、檢診報告檢查檢查病歷質量病歷質量檢查檢查診療計劃診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況及醫(yī)囑執(zhí)行情況查查住院醫(yī)師住院醫(yī)師在其當班內所作的診療工作是否到位在其當班內所作的診療工作是否到位查詢查詢病人病人對療效的意見對療效的意見問問針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，針對診

12、斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯住院醫(yī)師答辯針對針對病歷書寫質量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質病歷書寫質量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質量問題量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯進行提問，住院醫(yī)師答辯主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答示，進行解答講講結合病例進行針對性的結合病例進行針對性的學術講解學術講解該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評因素進行講評定定根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查

13、房的意見，結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診確定診斷、明確診療計劃療計劃對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診確定新診斷或原有診斷的更改補充斷或原有診斷的更改補充對下級醫(yī)師書寫的病歷及對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改病程記錄給予修改更正更正查房程序和標準查房程序和標準主任（副主任）醫(yī)師查房主任（副主任）醫(yī)師查房 應按照應按照“背背”、“查查”、“問問”、“講講”、“解解”程序進行，并達到以下標準要求程序進行，并達到以下標準要求背背住院醫(yī)師住院醫(yī)師背誦陳述背誦陳述“住院志住院志”、“病程記錄病程記錄”、擬診意見（印象）和擬診意見（印象）和“診療計劃診療計劃

14、”，以及醫(yī)囑，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況 病歷陳述符合病歷規(guī)范病歷陳述符合病歷規(guī)范 病情觀察周密，體征判斷準確病情觀察周密，體征判斷準確 臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合 醫(yī)療規(guī)范醫(yī)療規(guī)范 主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑 點點查查進行進行五項檢查五項檢查 詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告 檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況 檢查病歷質量檢查病歷質量 檢查下級檢查下級“三基

15、三基”水平水平 查詢病人對療效的感受和意見查詢病人對療效的感受和意見問問結合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解結合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按答。按“三問三問”，“三答三答”標準要求標準要求針對具體病例診療的針對具體病例診療的關鍵技術問題關鍵技術問題由科主任提問，住院由科主任提問，住院醫(yī)師答辯醫(yī)師答辯針對針對病歷質量問題病歷質量問題和醫(yī)療處置存在的和醫(yī)療處置存在的質量問題質量問題進行提問、進行提問、答辯答辯科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答解答講講結合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術講解或質量結合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術講解或質

16、量講評，達到講評，達到“三講三講”要求：要求：結合結合病例病例進行循證進行循證分析講解分析講解（即該病例或該病種有關（即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）結合具體病例結合具體病例講解國內外醫(yī)學進展講解國內外醫(yī)學進展結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評質量講評解解解決解決下級醫(yī)師下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題，解決不了的疑難技術問題，做出醫(yī)療決策或會診決定做出醫(yī)療決策或會診決定解決欠妥的診療計劃問題，解決