275例全血細(xì)胞減少骨髓象及生理學(xué)分析

1、275例全血細(xì)胞減少骨髓象及生理學(xué)分析 摘要 目的：通過(guò)對(duì)造血生理的探討，分析疾病引起全血細(xì)胞減少（pcp）的發(fā)病機(jī)制。方法：對(duì)275例pcp疾病的病因進(jìn)行回顧性臨床分析和生理學(xué)分析。結(jié)果：造血系統(tǒng)疾病203例，占73.82%；非造血系統(tǒng)疾病72例，占26.18%。結(jié)論：全血細(xì)胞減少和細(xì)胞生理學(xué)密不可分。 關(guān)鍵詞 血液疾?。辉煅獧C(jī)制；生理學(xué)分析 中圖分類(lèi)號(hào) r331.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 b文章編號(hào) 1673-7210（2010）11（a）-149-02 正常血細(xì)胞量的維持是它不斷生成和不斷破壞達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果。pcp是指外周血象中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少。常見(jiàn)于血液病，亦可見(jiàn)于其他系統(tǒng)疾病，

2、涉及的病因可累及骨髓造血、造血原料缺乏、血細(xì)胞生成調(diào)控異常及外周血細(xì)胞成分破壞過(guò)多等。本文對(duì)全血細(xì)胞減少的病因進(jìn)行了探討，并從發(fā)病機(jī)制等方面進(jìn)行了生理學(xué)分析。 1 資料與方法 1.1 一般資料 275例全血細(xì)胞減少患者中，男159例，女116例，年齡683歲（中位年齡數(shù)45歲）。 1.2 臨床表現(xiàn) 頭昏、乏力147例、發(fā)熱53例、肝大18例、脾大34例、出血41例、淋巴結(jié)腫大25例、黃疸24例、胸骨壓痛28例、雙下肢腫12例、皮疹3例、醬油色尿9例。 1.3 骨髓穿刺并涂片 瑞氏染色分類(lèi)200個(gè)有核細(xì)胞行形態(tài)觀察，同時(shí)進(jìn)行鐵染色和中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色(nap)，急性白血病標(biāo)本加做過(guò)氧化物酶

3、(pox)、蘇丹黑b(sbb)、非特異性酯酶(nse)及氟化鈉抑制(nse-naf)試驗(yàn)等細(xì)胞化學(xué)染色。有必要加做細(xì)胞免疫組化，骨髓活檢，染色體，融合基因檢測(cè)。 1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全血細(xì)胞減少診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2次以上檢查血紅蛋白100 g/l，白細(xì)胞4.0109/l，血小板100109/l1；造血及非造血系統(tǒng)疾病參照全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2。 1.5 方法 對(duì)所有患者結(jié)合病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查，按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷。對(duì)275例全血細(xì)胞減少疾病的病因進(jìn)行回顧性臨床分析和血細(xì)胞生理學(xué)分析。 2 結(jié)果 本組275例全血細(xì)胞減少患者中，因造血系統(tǒng)疾病引起203例（73.82%），其中包括再生障礙性貧血

4、39例（14.2%），急性白血病52例（18.9%），骨髓增生異常綜合征36例（13.1%），巨幼細(xì)胞性貧血26例（9.5%），淋巴瘤12例（4.4%），多發(fā)性骨髓瘤9例（3.3%），惡性組織細(xì)胞病1例（0.36%），溶血性貧血21例（7.6%），evans綜合征2例（0.7%），缺鐵性貧血3例（1.09%），免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少2例（0.7%）；非造血系統(tǒng)疾病72例（26.18%），其中包括：肝硬化17例（6.18%），脾功能亢進(jìn)15例（5.45%），慢性肝炎3例（1.09%），急性肝炎2例（0.7%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡11例（4%）；感染性疾病9例（3.27%），骨髓象報(bào)告為反應(yīng)性組織細(xì)胞

5、增多癥3例（1.09%），惡性腫瘤12例（4.36%）：其中肝癌5例，胃癌4例，乳腺癌2例，前列腺癌1例。 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查骨髓增生明顯活躍51例、活躍74例、低下39例；粒紅比例增高11例、正常30例、減低5例。放射免疫法測(cè)葉酸降低17例、維生素b12降低9例；測(cè)定血清鐵蛋白，降低3例；酸溶血試驗(yàn)陽(yáng)性4例；抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性14例，糖水試驗(yàn)陽(yáng)性5例。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高17例，乙肝病毒血清標(biāo)志物陽(yáng)性10例、腎功能異常5例，骨掃描例示為骨轉(zhuǎn)移癌4例。 3 討論 全血細(xì)胞減少（pcp）是一種較為常見(jiàn)的血液學(xué)現(xiàn)象，而非一種獨(dú)立的疾病。其原因是： 骨髓造血功能衰竭：正常造血取決于造血干細(xì)胞(hsc)及周?chē)?/p>

6、環(huán)境細(xì)胞。抑制性t淋巴細(xì)胞異常擴(kuò)增，可引起hsc缺陷及克隆性異常，基因缺陷可致hsc的誘導(dǎo)缺陷及破壞、骨髓間質(zhì)的微環(huán)境衰竭、造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子的生成或釋放異常以及骨髓的細(xì)胞或體液免疫受到抑制（即免疫系統(tǒng)對(duì)骨髓的攻擊）等可對(duì)骨髓造血產(chǎn)生直接抑制和骨髓結(jié)構(gòu)的破壞。如再生障礙性貧血(aa)，其原因?yàn)樵煅杉?xì)胞缺乏或缺陷、造血微環(huán)境的缺陷，包括造血組織中支持造血的結(jié)構(gòu)成分和造血的調(diào)節(jié)因素等缺陷以及造血干細(xì)胞的免疫抑制導(dǎo)致了骨髓造血功能衰竭，最終表現(xiàn)為外周血三系減少。惡性腫瘤細(xì)胞對(duì)骨髓造血組織的破壞及其釋放的各種細(xì)胞因子對(duì)造血的抑制也可造成骨髓造血功能減退或衰竭，如乳腺癌。尸解材料證明，60%65%的血行

7、轉(zhuǎn)移到肺，其余為肝、骨髓3。其引起pcp的機(jī)制是癌細(xì)胞骨髓轉(zhuǎn)移，破壞骨髓，甚至導(dǎo)致骨髓壞死。 骨髓無(wú)效造血：骨髓無(wú)效造血為程度較輕的骨髓造血干細(xì)胞的異?？寺≡錾?，導(dǎo)致造血細(xì)胞及其前體細(xì)胞性質(zhì)異常、成熟存在缺陷，如骨髓增生異常綜合征（mds）。mds是一組由1個(gè)異常的造血干細(xì)胞衍生的克隆性疾病，某個(gè)惡變的細(xì)胞(多為髓系干細(xì)胞，也可為多能干細(xì)胞)克隆性增生 ，引起多能造血干細(xì)胞的癌基因異常表達(dá)，致使由其所決定的相應(yīng)蛋白質(zhì)出現(xiàn)異常合成，進(jìn)而影響到該細(xì)胞的增殖與成熟的調(diào)控，呈現(xiàn)出腫瘤克隆性擴(kuò)展，造成骨髓多能干細(xì)胞池的損害，即骨髓內(nèi)原始與較幼稚各種前體細(xì)胞的成熟缺陷，dna合成期的細(xì)胞占進(jìn)入細(xì)胞增殖周期

8、細(xì)胞的比例減少，雖然骨髓中前體細(xì)胞和早期祖細(xì)胞的增殖一般正常甚至是增加的，但發(fā)生凋亡的晚期前體細(xì)胞數(shù)量明顯增加，從而呈現(xiàn)骨髓的2種乃至3種細(xì)胞系同時(shí)存在增生異?；钴S，但不能積聚形成足夠數(shù)量的各細(xì)胞系列的成熟細(xì)胞，導(dǎo)致病態(tài)的無(wú)效造血和pcp。 骨髓細(xì)胞的異?？寺≡錾浩湟种屏斯撬枵Ｔ煅δ軐?dǎo)致正常細(xì)胞增生受抑。多見(jiàn)于克隆性髓細(xì)胞疾病和非髓細(xì)胞疾病?？寺⌒运杓?xì)胞疾病如急性髓細(xì)胞白血病、mds；克隆性非髓細(xì)胞疾病如急性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等。 多發(fā)性骨髓瘤引起pcp是由于骨髓瘤細(xì)胞異?？寺盒栽錾?，抑制了骨髓正常造血功能，導(dǎo)致正常細(xì)胞增生受抑；異常增高的免疫球蛋白，

9、擾亂了機(jī)體的體液免疫，免疫功能紊亂。 惡性淋巴瘤引起pcp的原因是骨髓彌漫性腫瘤浸潤(rùn)，腫瘤浸潤(rùn)脾臟，脾臟腫大，脾功能亢進(jìn)，全血細(xì)胞減少；免疫功能紊亂。 惡性組織細(xì)胞病引起pcp是因?yàn)樵l(fā)腫瘤免疫抑制，導(dǎo)致染色體異常，異常組織細(xì)胞吞噬血細(xì)胞，組織細(xì)胞及其前身細(xì)胞異常增生累及造血器官。 造血原料缺乏及利用障礙：造血原料指的是用以合成血紅蛋白的鐵，以及參與dna合成的葉酸，鈷胺素（維生素b12）。在幼紅細(xì)胞的發(fā)育成熟過(guò)程中，細(xì)胞核的存在對(duì)于細(xì)胞分裂和合成血紅蛋白有著重要的作用。合成細(xì)胞核的主要構(gòu)成物質(zhì)dna必須有維生素b12和葉酸作為輔酶。維生素b12和葉酸缺乏，使dna合成受阻，細(xì)胞發(fā)育停滯在s期

10、，有絲分裂遲緩，此時(shí)細(xì)胞生成發(fā)育成熟、功能均異常，這種幼稚細(xì)胞壽命均縮短，在骨髓中早期死亡，不僅在紅系，粒系、巨核系均有影響，所以當(dāng)葉酸、維生素b12缺乏到一定程度時(shí)即表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，如巨幼細(xì)胞貧血。鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成障礙所致的是缺鐵性貧血，鐵還參與調(diào)控血細(xì)胞的分化增殖、成熟等，因此，重度缺鐵性貧血及巨幼貧時(shí)，三系細(xì)胞減少4。胃癌患者營(yíng)養(yǎng)差，常伴上消化道出血，細(xì)胞內(nèi)維生素b12和葉酸缺乏，骨髓有核細(xì)胞分裂不能順利進(jìn)行，在三系出現(xiàn)形態(tài)和功能上均異常的巨幼細(xì)胞，造成三系無(wú)效生成。 血細(xì)胞破壞過(guò)多：按其破壞的場(chǎng)所可分為髓內(nèi)和髓外，均與免疫調(diào)節(jié)的失控密切相關(guān)。生理情況下,機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫參

11、與造血調(diào)控，虧促盈抑，維持血細(xì)胞在正常水平，當(dāng)免疫功能失調(diào)，特別是對(duì)造血系統(tǒng)的負(fù)調(diào)控亢進(jìn)時(shí)，抑制血細(xì)胞生成或破壞不同階段的血細(xì)胞，而導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。髓內(nèi)的血細(xì)胞破壞活動(dòng)機(jī)制與免疫調(diào)節(jié)的失控相關(guān)，特別是對(duì)造血系統(tǒng)的負(fù)調(diào)控亢進(jìn)，抑制血細(xì)胞生成或破壞不同階段的血細(xì)胞，臨床上表現(xiàn)為不同類(lèi)型的免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥。感染性疾病，由于病原體對(duì)淋巴細(xì)胞的過(guò)度激活，從而導(dǎo)致免疫損傷，使得炎癥性細(xì)胞因子釋放，刺激組織細(xì)胞和吞噬細(xì)胞增多，導(dǎo)致骨髓內(nèi)造血細(xì)胞被破壞，最終出現(xiàn)外周全血細(xì)胞減少。髓外的血細(xì)胞破壞如肝癌、肝硬化引起的脾功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、evans綜合征等。脾亢后，血細(xì)胞易于在脾臟中被過(guò)度滯留和

12、破壞，可以是免疫性的或是吞噬細(xì)胞的作用及機(jī)械性的破壞，從而產(chǎn)生血細(xì)胞減少的癥狀。肝臟的庫(kù)普弗細(xì)胞亦能引起血細(xì)胞的破壞，但不如脾功能亢進(jìn)時(shí)的破壞明顯。 造血系統(tǒng)被癌細(xì)胞浸占：如急性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。 促紅細(xì)胞生成素：紅細(xì)胞生成素（epo）是一種由腎臟合成的糖蛋白，在肝細(xì)胞和巨噬細(xì)胞也有少量合成， epo主要作用是促進(jìn)晚期紅系祖細(xì)胞的增殖、分化，以及幼紅細(xì)胞的成熟，加速網(wǎng)織紅細(xì)胞的釋放以及提高紅細(xì)胞膜抗氧化酶的活性等。部分aa患者的紅系祖細(xì)胞促紅細(xì)胞生成素受體有缺陷所致。 盡管引起外周血pcp的疾病很多，如果熟悉機(jī)體造血的生理機(jī)制，從而了解這些疾病的發(fā)病機(jī)制，根據(jù)詳細(xì)的體格檢查和病史詢(xún)問(wèn)，再結(jié)合各種實(shí)驗(yàn)室檢查如骨髓穿刺、活檢，骨髓影像學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查等，必能對(duì)外周血全血細(xì)胞減少癥作出正確的診斷。 參