常見泌尿外科手術(shù)的術(shù)中意外情況及處理

1、常見泌尿外科手術(shù)的術(shù)中意外情況及處理1 根治性膀胱切除術(shù)出血 1處理膀胱側(cè)韌帶之前，應(yīng)充分游離膀胱側(cè)韌帶，如膀胱后壁游離至前列腺后方，預(yù)先處 理膀胱的上中動脈， 并在直視下鉗夾膀胱側(cè)韌帶， 切斷時不應(yīng)超過血管鉗尖部， 必須進(jìn)行縫 扎。2處理膀胱側(cè)韌帶和前列腺血管蒂時，可能會因血管滑脫而發(fā)生大出血，顯露不好，用鉗 子在血泊中盲目鉗夾會致更大的損傷。 應(yīng)立即用紗布壓迫止血， 充分顯露后取出紗布， 準(zhǔn)確 鉗夾出血部位，作 8 字縫合。盆壁靜脈出血則將周圍組織縫合，覆蓋出血點(diǎn)。3 Santorinis 靜脈叢損傷出血時，注意避免盲目鉗夾、縫扎而撕傷靜脈。此時應(yīng)切開盆內(nèi)筋 膜，切斷恥骨前列腺韌帶，將一縫

2、線跨過靜脈束，不切斷此束進(jìn)行縫扎，即可止血。直腸損傷 將膀胱、精囊、前列腺與直腸分開時，未在 Denonvillier 筋膜前后層之間的平面進(jìn)行分離， 易造成直腸損傷。 直腸與前列腺尖未完成分離， 即用剪刀盲目剪斷前列腺尖， 或分離直腸與 前列腺尖時，未緊貼前列腺進(jìn)行分離，也有可能損傷直腸前壁。術(shù)前已作腸道準(zhǔn)備，未接受 過放射治療者， 可用絲線雙層間斷縫合損傷的直腸裂口， 并作會陰部引流， 否則， 應(yīng)作暫時 性乙狀結(jié)腸造口，確保愈合。閉孔神經(jīng)損傷 在清除盆腔淋巴組織時，可能切斷或結(jié)扎閉孔神經(jīng)。當(dāng)閉孔淋巴結(jié)受侵犯而與神經(jīng)粘連時， 可將該側(cè)閉孔神經(jīng)切除。 一側(cè)損傷尚無嚴(yán)重后果， 雙側(cè)閉孔神經(jīng)損傷可

3、致行走困難。 術(shù)中應(yīng) 注意辨認(rèn)和保護(hù)閉孔神經(jīng)，如發(fā)現(xiàn)閉孔神經(jīng)被切斷，應(yīng)進(jìn)行一期修復(fù)。精囊、輸尿管末端殘留或穿破膀胱壁 在分離膀胱底時，手指誤在精囊前方分離，穿破膀胱壁， 導(dǎo)致污染及解剖層次紊亂，精囊和 輸尿管末端常殘留在直腸前壁和兩側(cè)， 影響根治手術(shù)的效果。 術(shù)中應(yīng)以輸精管作為分離膀胱 底部的引導(dǎo)，提起輸精管遠(yuǎn)端及輸尿管殘端， 于精囊后將膀胱、精囊及其壺腹部、 前列腺與 直腸分開。 鉗夾側(cè)韌帶時不宜過分靠近膀胱壁，否則可損傷膀胱， 增加腫瘤擴(kuò)散的危險。一 旦膀胱破損，待膀胱切除后，用大量的蒸餾水沖洗盆腔，減少腫瘤種植的可能。海綿體神經(jīng)、血管損傷以下幾個步驟易造成海綿體神經(jīng)血管束的損傷： 分離和

4、切斷前列腺尖部時； 分離前列腺 與直腸時；分離結(jié)扎膀胱后蒂及前列腺上、 下蒂時；盲目結(jié)扎尿道球動脈，可能會造成 陰部內(nèi)動脈損傷， 導(dǎo)致術(shù)后血管性陽萎； 切除膜部尿道時， 過多分離切除膜部尿道外側(cè)及 后外側(cè)的組織，可能會損傷海綿體神經(jīng)。前列腺電切術(shù)中腹腔水外滲 前列腺電切術(shù)中有時會切破前列腺包膜， 若繼續(xù)在高壓下沖洗， 一定時間后就會出現(xiàn)沖洗液 外滲， 進(jìn)而液體會進(jìn)入整個腹腔，造成腹部膨脹， 呼吸循環(huán)功能障礙， 因此在做電切術(shù)出現(xiàn) 包膜切破時，一定要注意水外滲，盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)中注意腹部是否膨脹，肛管直腸粘 膜是否外翻外突，病人是否煩躁訴腹脹不適， 出現(xiàn)這些情況， 說明已有水外滲，需遲時進(jìn)行

5、 腹腔穿刺，穿出清亮液體得到，應(yīng)立即中止電切術(shù)，行恥骨上腹部切口將腹腔內(nèi)或/ 和腹膜 外液體清除引流，這一過程一定要快，否則就會出現(xiàn)水中毒， 呼吸循環(huán)功能障礙， 危及病人 的生命。保留尿道前列腺切除術(shù)一、手術(shù)野出血1、出血的原因及預(yù)防前列腺的血供來自膀胱下、 痔中和陰部內(nèi)動脈， 以前者為主。 縫扎前列腺動脈可減少手術(shù)野 出血。因暴露不清，如只縫扎前列腺靜脈，未扎動脈，可造成剝離時出血。因此注意分離血 管前脂肪層，動靜脈一起結(jié)扎，可明顯減少出血。損傷前列腺前方靜脈叢及側(cè)靜脈叢是最常見的出血部位。因術(shù)野較深及脂肪覆蓋怒張靜脈， 盲目縫扎，往往可造成難以控制的出血。因此，輕柔清除脂肪層，清晰暴露靜脈

6、叢，選用大 小、粗細(xì)、弧度適合的縫針、進(jìn)針處針準(zhǔn)確可靠是預(yù)防出血的關(guān)鍵。2、出血的處理縫扎血管時出血，多為靜脈出血，用小紗布塊壓迫出血點(diǎn)，在其遠(yuǎn)端再次縫扎即可止血， 必要時切斷前列腺恥骨韌帶，暴露出血靜脈的遠(yuǎn)端，多能順利的縫扎之。前列腺被膜切緣出血， 遠(yuǎn)側(cè)切緣多為靜脈出血， 與其遠(yuǎn)端再次縫扎即可。 近側(cè)多為來自膀 胱頸的小動脈，與其近側(cè)在縫扎之。前列腺窩出血， 多因前列腺動脈縫扎不徹底， 再于膀胱前列腺交界處外側(cè)縫扎， 多能明顯 止血；如仍有出血點(diǎn)，在局部結(jié)扎，電凝之，滲血用止血海綿、止血靈多能解決，但前列腺 被膜不可縫合，以防止少量血塊壓迫該段尿道，影響排尿。二、尿道損傷1、尿道損傷的原因、

7、前列腺段尿道隨腺體組織增生而增寬、變形，其橫切面常成星狀突入腺結(jié)節(jié)間 （圖12），當(dāng)解剖尿道牽引腺體時，與腺結(jié)節(jié)間粘連處可被提起成幕狀遠(yuǎn)離導(dǎo)尿管，甚至可達(dá)2cm 以上，易被誤傷。 （圖 16）、前列腺段尿道無海綿體，極少肌層，僅粘膜及少許粘膜下疏松結(jié)締組織，很脆弱，鈍性 剝離及牽引用力時易被撕傷。損傷后可見微藍(lán)色粘膜及尿道內(nèi)導(dǎo)尿管，很易發(fā)現(xiàn)。、增生的前列腺在尿道前后， 左右不對稱，尿道可被腺體擠壓推移， 解剖時辨認(rèn)不清而損 傷。2、尿道損傷的預(yù)防、縱切開腺體前聯(lián)合時，邊切邊觸捫保留的Foley導(dǎo)尿管，以防損傷尿道。、向深部解剖時，邊切邊縫牽引線，可清晰顯露尿道。同時應(yīng)想到并辨認(rèn)因增寬并被提起成

8、幕狀的尿道，以防損傷。、勿鈍性剝離尿道，因尿道粘膜菲薄，易被剝傷。、解剖層面正確，應(yīng)在腺體與尿道粘膜下疏松結(jié)締組織間銳性解剖，可有效地預(yù)防尿道損傷。、解剖尿道過程中應(yīng)注意腺體擠壓推移尿道，防止分離時損傷。當(dāng)尿道后面與腺體尚未分離時，且保留導(dǎo)尿管，后壁比較固定，向前向兩側(cè)牽引力勿過大，以防撕裂尿道。3、尿道粘膜損傷的處理一旦尿道損傷，首先應(yīng)防止?fàn)恳铝芽诶^續(xù)擴(kuò)大；用50 腸線間斷或連續(xù)縫合，適當(dāng)延長保留 Foley 導(dǎo)尿管時間，如尿道后壁損傷不易縫合 ,可保留導(dǎo)尿管 5天,不影響手術(shù)效果。三、膀胱頸粘膜損傷1、膀胱頸粘膜損傷的原因、顯露不清，不能完全直視下分離，尤以中葉與膀胱頸部之間向上解剖時，

9、不能很好顯露，容易誤傷。、粘膜脆弱，鈍性剝離易被撕傷。、當(dāng)中葉向下牽引時， 其前方膀胱頸部粘膜往往皺疊成團(tuán)，也是易被誤傷原因。 膀胱一旦損傷，往往流出少量清亮尿液，應(yīng)注意進(jìn)一步檢查。2、膀胱頸粘膜損傷的預(yù)防 與防止尿道損傷相同， 即良好暴露， 正確分離層面， 銳性解剖， 牽引勿用力外，應(yīng)注意：剝離順序 先銳性解剖中葉腺體前方的膀胱粘膜，將膀胱粘膜分開，再將腺體從后被膜剝 離。如先于腺體與后被膜之間剝離， 且用手指向前頂起， 很容易損傷中葉兩側(cè)的膀胱頸部粘 膜，尤其巨大的中葉，更易損傷。改良I式從恥骨后向上剝離或改良n式經(jīng)膀胱向下剝離， 都應(yīng)按此順序，可有效防止頸部粘膜損傷。、經(jīng)恥骨后向上解剖膀

10、胱粘膜，向下牽引中葉腺體，粘膜往往皺褶成團(tuán)，不易辨認(rèn)及暴露，防止為暴露中葉上緣，用小拉鉤用力向上拉傷膀胱粘膜。3、膀胱頸粘膜損傷的處理 經(jīng)恥骨后向上解剖時， 發(fā)現(xiàn)少許尿液流出， 即已損傷， 往往不 易發(fā)現(xiàn)破口。切除腺體后從導(dǎo)尿管注入鹽水輕柔向下牽拉膀胱頸，可找到破口并修補(bǔ)之。四、輸尿管口損傷輸尿管口損傷雖未有報(bào)告，但應(yīng)注意防止損傷。前列腺中葉增生，向上突入膀胱5cm 以上者，其上緣超過輸尿管口，如向前突入膀胱為主， 輸尿管口多位于增生中葉的后溝，經(jīng)恥骨 后切除損傷輸尿管口可能性較小。 如中葉向上增生為主， 輸尿管口可被擠壓推移， 位于中葉 后壁，甚至頂端，個別可位于前壁，在分離時可觸及輸尿管下

11、段。因此應(yīng)采用改良n式，防 止損傷輸尿管口及其下段，如已游離,必要時置留支架管。五、術(shù)中其它損傷前列腺增生合并慢性炎癥者，腺體與后被膜粘連， 難以剝離。 勉強(qiáng)剝離，個別有報(bào)告分開后 被膜損傷精囊、直腸。因此合并明顯炎癥者，采用TURP為宜?！拘g(shù)后并發(fā)癥及其他問題】保留尿道前列腺切除手術(shù)后并發(fā)癥明顯少于非保留尿道前列腺切除術(shù)及TURP。1. 術(shù)后排尿困難 術(shù)后排尿困難極為罕見，可能有以下原因增生中葉切除后，前方膀胱粘膜瓣阻塞膀胱頸部前列腺中葉突入膀胱34cm 以上者，切除后，其前方松弛的膀胱粘膜隆起形成瓣膜，如較早拔除Foley 導(dǎo)尿管，粘膜尚未與前列腺后被膜愈著，可出現(xiàn)尿流中斷，排尿困難。因此

12、中葉明顯增生突入膀胱者，術(shù)后保留Foley管56天，水囊充至30ml，使游離的膀胱粘膜緊貼后被膜粘連愈著，如過 早拔除導(dǎo)尿管出現(xiàn)排尿中斷、不暢者，再置Foley導(dǎo)尿管45天，拔管后癥狀完全消失。采用改良 II 式可直視下切除多余膀胱頸部粘膜，有效地防止因此引起的排尿困難。前列腺窩積血并包繞該段尿道，機(jī)化、瘢痕攣縮引起排尿不暢當(dāng)前列 腺切除后，前列腺窩仍有少許滲血，應(yīng)盡量徹底止血，并不應(yīng)縫合前列腺被膜，以利引流。 一旦術(shù)后數(shù)月出現(xiàn)排尿變細(xì)、無力， 并逐漸加重，造影為前列腺段尿道狹窄， 而指診未捫及 腫物，應(yīng)考慮血腫機(jī)化攣縮引起。先行尿道擴(kuò)張，如無效可行經(jīng)尿道電切術(shù)。2、前列腺增生復(fù)發(fā)問題保留尿道

13、前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)率略高于經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)者。 可能為保護(hù)該段尿道免于損 傷，保留尿道旁少許腺體組織有關(guān)。因此應(yīng)盡量徹底切除。一般術(shù)后5年以上者復(fù)查時，經(jīng)直腸指診及E超檢查發(fā)現(xiàn)，但多無自覺癥狀。如出現(xiàn)尿流細(xì)、排尿不暢等癥狀，可藥物治療， 必要時行TURP或開放手術(shù)。3、前列腺癌問題術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)前列腺癌，雖不多見，但應(yīng)引起臨床工作重視。術(shù)前除指診、影像學(xué)及PSA檢查外， 必要時行穿刺組織學(xué)檢查。 如證實(shí)前列腺癌， 則不行 Madigan 手術(shù)， 行根治性前列 腺切除術(shù)。術(shù)中剝離前列腺組織時，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)高度注意：腺結(jié)節(jié)軟硬不均；表面 不光滑；局部與被膜明顯粘連；組織脆弱，分離時容易碎裂等

14、，應(yīng)及時送冰凍切片，證實(shí)為 前列腺癌時則改為根治性切除術(shù)。 術(shù)后病理證實(shí)為偶發(fā)前列腺癌， 雖較局限， 也應(yīng)行去勢術(shù)， 口服氟他胺等。必要時服用磷酸雌二醇氮芥等治療。尿道修復(fù)手術(shù)外傷所致尿道斷裂， 特別是前尿道斷裂尚無感染者， 應(yīng)行急癥尿道修補(bǔ)術(shù)； 瘢痕性尿道狹窄 則需行瘢痕切除加尿道對端吻合術(shù)。男性尿道長，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度大。（一）尿道斷裂后斷端回縮1、原因 發(fā)生于嚴(yán)重尿道損傷或近膜部尿道斷裂，近端回縮，尿道不易尋找。2、處理（1）于恥骨上擠壓膀胱，如有尿液流出，觀察其部位，由此清理術(shù)野，游離周圍組織，可 找到尿道近端。（2）如無尿液流出，或由于組織水腫，組織挫傷嚴(yán)重而無法顯露尿道，應(yīng)迅

15、速經(jīng)恥骨上作 膀胱切開，用金屬探子經(jīng)膀胱插入后尿道， 在會陰部切口內(nèi)以金屬探子為標(biāo)記找到尿道近端。（二）后尿道嚴(yán)重狹窄1、原因 后尿道狹窄多為尿道損傷后遺癥。 后尿道斷裂患者凡是未能及時行尿道修補(bǔ)或尿道 復(fù)位術(shù)者均能形成尿道狹窄。 如當(dāng)時尿道斷裂分離明顯或感染嚴(yán)重， 日后形成嚴(yán)重的尿道狹 窄并施行過尿道吻合術(shù)或尿道擴(kuò)張術(shù)而失敗者，將會一步加重尿道狹窄。2、術(shù)中所見 瘢痕組織極多，與恥骨、三角韌帶甚至于直腸廣泛粘連，切除瘢痕組織后見尿道缺損嚴(yán)重，難以直接吻合。3、處理（1）如尿道遠(yuǎn)端尚有足夠長度，可用套入法行尿道吻合術(shù)，即恥骨上切開膀胱及會陰部顯露后， 從尿道外口插入普通尿管至尿道球部斷端， 于尿道球部最近端縫 4 針牽引線， 并固定 在尿管上，用金屬探子將尿管插入膀胱， 牽引線從膀胱切