醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則

1、耒陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院（ 2014 年）醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分細(xì)則被考核科室 時(shí)間： 年 月 日考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法扣分原因得分組一、科室院101、每個(gè)臨床科室成立科室醫(yī)院感染管理小組， 有本科室感染控制病例的事件或情現(xiàn)場(chǎng)查感管理組織況記錄 ?？纯椇吐氊?zé)2、有各級(jí)各類人員醫(yī)院感染管理的崗位職責(zé)并知曉。查看資管理料二、醫(yī)院感5有符合本科具體情況的規(guī)章制度， 至少有“醫(yī)院感染管理制度” 、“消毒隔離制度” 、現(xiàn)場(chǎng)查20染管理的規(guī)“手衛(wèi)生制度” 、“醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度” 、“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度” 、看分章制度“職業(yè)防護(hù)制度” 、“醫(yī)療廢物管理制度” 、“醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度” 、

2、“一次性醫(yī)查看資療衛(wèi)生用品和消毒藥械管理制度” 。各重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門(mén)另有自己的特殊管理制度。每少 1 個(gè)扣分。料三、醫(yī)院感51、各類人員按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。 各科室每季度進(jìn)行一次院感知識(shí)講課現(xiàn)場(chǎng)查染知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每年不少于 6學(xué)時(shí)。 3分看2、有醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄。 1 分。查看資3、參加醫(yī)院感染管理知識(shí)考試。 1 分。料基一、布局流5布局流程應(yīng)遵循潔污分開(kāi)的原則， 診療區(qū)、 污物處理區(qū)、 生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，現(xiàn)場(chǎng)查礎(chǔ)程布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好。每少 1 個(gè)扣 1 分?？创氩榭促Y施料二、醫(yī)院感51、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行） ，掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)場(chǎng)查80

3、分 染監(jiān)測(cè)生 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)， 應(yīng)在 12 小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生 局和疾控中心報(bào)告。2、醫(yī)院感染病例要完善各項(xiàng)的輔助檢查，確診后填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例登記卡”，24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。3、有醫(yī)院感染病例登記本，醫(yī)院感染病例及時(shí)登記。4、醫(yī)院感染漏報(bào)率 20%。5、對(duì)“多重耐藥菌感染病例”除在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)外，還應(yīng)及時(shí)采取隔離防控措 施，未及時(shí)隔離者處罰經(jīng)管醫(yī)生護(hù)士各 50元，并扣科室 5 分；無(wú)隔離標(biāo)志者扣 2 分?？床榭促Y料三、抗菌藥5 1、嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則， 合理使用抗菌藥物。 規(guī)范抗菌藥物的現(xiàn)場(chǎng)查物使用情況種類、劑量、給藥時(shí)間和途

4、徑，嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。查看資料2、有“圍手術(shù)期”用藥制度，并按規(guī)定落實(shí)。3、限制性藥物和聯(lián)合用藥有使用指征。4、根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，提高送檢率。四、消毒隔151、科室衛(wèi)生清潔，無(wú)肉眼可見(jiàn)灰塵，物品擺放整齊?，F(xiàn)場(chǎng)查離執(zhí)行情況看2、環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。 當(dāng)其受到患者的血液、 體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。查看資料3、拖布分區(qū)使用，標(biāo)記明確，分開(kāi)懸掛，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒劑浸泡 30 分鐘，清水沖洗后晾干備用。4、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，利器盒置于治療車的側(cè)面或下層，

5、治療車上應(yīng)配有速干手消毒劑。5、壓脈帶：一人一根一用一消毒，處理方法：搓洗（洗衣粉）500mg/L 含氯消毒劑浸泡 30 分鐘沖洗晾干備用。6、口服藥杯： 清洗晾干 （ 有污染時(shí) 500mg/L 含氯消毒劑浸泡 30 分鐘沖洗晾 干）。7、血壓計(jì)：每天用清潔抹布擦抹外表面，每周用75%酒精紗布擦外表面 1 次，布袖套每周清洗，并 （用 500mg/L 含氯消毒劑浸泡 30 分鐘）消毒 1 次。有污染時(shí)隨 時(shí)清洗消毒。8、聽(tīng)診器：每次使用后用 75%酒精紗布擦外表面。9、電動(dòng)吸引器及引流瓶：每次使用后用 75%酒精或 500mg/L 含氯消毒劑擦抹吸引 器外表面。 管道及引流瓶清洗 500mg/

6、L 含氯消毒劑浸泡 30 分鐘沖洗晾干備用。10、體溫表：用含有效碘 5000mg/L 的消毒劑或 75%酒精浸泡消毒 30 分鐘，清水 沖洗擦干備用。 有效碘每周更換 2 次，75%酒精每日更換， 盛消毒液容器每周滅菌 1-2 次，體溫表應(yīng)浸沒(méi)于消毒液中。傳染病病人和特殊感染病人專人專用，每次 用后 75%酒精擦拭消毒。11、氧氣濕化瓶、管芯、霧化瓶、呼吸機(jī)管道：清洗500mg/L 含氯消毒劑浸泡30分鐘清水沖洗干燥保存有效 7天。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶， 24 小時(shí)更換 消毒，用畢終末消毒，干燥保存。吸氧濕化瓶?jī)?nèi)用無(wú)菌水。12、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗涼干備用，或用一

7、次 性布巾。13、病室床頭柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干備用。14、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉被、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染，應(yīng)及時(shí)更換。15、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒。五、無(wú)菌操151、進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手現(xiàn)場(chǎng)查作執(zhí)行情況術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。各種用于注射、穿看刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。查看資2、高壓滅菌物品在有效期內(nèi)使用（常溫下7 天）。料3、無(wú)菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置（距離地面20cm ，距離墻壁5cm）。無(wú)菌物品包內(nèi)有化

8、學(xué)滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡，包外有滅菌包名稱、滅菌日期，有效期、打包人姓名、滅菌標(biāo)志（ 3M 膠帶）、不能用系繩打包法。按滅菌日期順序置于無(wú)菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。4、進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作， 避免不必要的人員活動(dòng)。 嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。5、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一 管一用”。6、盡可能使用單劑量注射用藥。 多劑量用藥無(wú)法避免時(shí)， 應(yīng)保證“一人一針一管 一用”，嚴(yán)禁使用用過(guò)的針頭及注射器再次抽取藥液。7、抽出的藥液、 開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò) 2 小時(shí)后不得使用； 啟封抽吸的

9、各種溶媒超過(guò) 24 小時(shí)不得使用。 滅菌物品 （棉 球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò) 24 小時(shí)，提倡使用小包裝。8、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、 酒精的容器等應(yīng)密閉保存， 每周更 換 2 次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間 不超過(guò) 7 天。9、從無(wú)菌容器中取用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗（鑷） 。從無(wú)菌容器（包裝）中取出的無(wú)菌物品，雖未使用也不可放入無(wú)菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理 后方可使用。無(wú)菌持物鉗筒（干筒） 4 小時(shí)更換 1 次。10、將洗凈、 干燥的診療器械、 器具與物品放入 2%的堿性戊二醛溶液中完全浸泡，并應(yīng)去除器械表面的氣泡，容

10、器加蓋，溫度20 25，消毒作用到產(chǎn)品使用說(shuō)明的規(guī)定時(shí)間，滅菌作用 10h。無(wú)菌方式取出后用無(wú)菌水反復(fù)沖洗干凈，再用無(wú)菌紗布等擦干后使用。強(qiáng)化酸性戊二醛使用前應(yīng)先加入pH 調(diào)節(jié)劑（碳酸氫鈉） ，再加防銹劑（亞硝酸鈉）充分混勻。按要求定時(shí)監(jiān)測(cè)有效濃度。六、手衛(wèi)生制度落實(shí)情況51、各區(qū)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，配洗手圖。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，并清潔、消毒容現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料隨機(jī)提器。2、配備干手紙巾或風(fēng)干機(jī)、 擦手毛巾等。 擦手毛巾應(yīng)保持清潔、 干燥， 每日消毒。3、不便于洗手時(shí)，應(yīng)配備快速手消毒劑。速干手消毒劑寫(xiě)明開(kāi)啟日期，易揮發(fā)性速干

11、手消毒劑開(kāi)啟后使用期限為 30 天，不易揮發(fā)性速干手消毒劑開(kāi)啟后使用期限問(wèn)為 60 天，4、掌握 7 步洗手法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，流動(dòng)水洗凈，每個(gè)步驟重復(fù)揉搓 5 次，整個(gè)洗手過(guò)程不小于 2分鐘。5、醫(yī)務(wù)人員掌握衛(wèi)生洗手指征和手消毒指征。七、一次性5一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，三證齊全，保存使用規(guī)范。查看資醫(yī)療衛(wèi)生用品料八、醫(yī)療廢物管理101、醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集， 損傷性醫(yī)療廢物置利器盒， 感染性疾病患者的分泌物、排泄物等醫(yī)療廢物置雙層黃色包裝袋。其他醫(yī)療廢物置單層黃色包裝袋。統(tǒng)一回現(xiàn)場(chǎng)查看收置醫(yī)療廢物暫存處，并與醫(yī)療廢物集中處置單

12、位進(jìn)行交接登記，記錄單至少保 存 3 年。2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時(shí)焚燒， 不能焚燒的可消毒并毀形后填埋處 理。3、醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊防蠅、防蟑螂、 防盜等安全措施，易于清潔和消毒。查看資料九、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)101、空氣、物品表面、 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、使用中的消毒劑及無(wú)菌物品微生物監(jiān)測(cè)每 季度一次，監(jiān)測(cè)合格。2、紫外線燈照射消毒有登記，普通紫外線燈使用1000 小時(shí)，且每周用 70-80%酒精擦拭 1-2 次，移動(dòng)式消毒機(jī)按說(shuō)明書(shū)， 一般為 5000 小時(shí)左右。 更換燈管時(shí)有更 換日期?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看資料3、紫外線燈管每 2 月用紫外線強(qiáng)度照射指示卡

13、監(jiān)測(cè)一次，資料保持 3 年。4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因 素等，應(yīng)根據(jù)消毒對(duì)象選擇消毒劑的種類。使用中的含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)一次， 戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次（內(nèi)窺鏡消毒所用每日監(jiān)測(cè)一次） ，并有監(jiān)測(cè)記錄。5、高壓蒸汽滅菌物品， B-D 試驗(yàn)、工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，每鍋、每包進(jìn)行，并做 好記錄。十、職業(yè)暴露51、有職業(yè)暴露培訓(xùn)內(nèi)容和落實(shí)措施。2、醫(yī)務(wù)人員知曉發(fā)生銳器傷的初步處理流程。查看資料隨機(jī)提問(wèn)扣分說(shuō)明 ：上表所有內(nèi)容按其每項(xiàng)平均所得分?jǐn)?shù)扣，至少不低于1分重點(diǎn)部門(mén)（ 25 分）手術(shù)室81、手術(shù)室獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。連臺(tái)手術(shù)之 間

14、、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。2、凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非 感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如在同一手術(shù)間進(jìn)行，應(yīng)先安排非感染手術(shù)、 再安排感染手術(shù)。3、手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌 應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。4、滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)，各類包符合要求，包外 標(biāo)示齊全，無(wú)過(guò)期物品。5、麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼 吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看資料6、各類設(shè)備、物品整潔衛(wèi)生，空

15、氣，物表體表、無(wú)菌物品、消毒劑，手衛(wèi)生監(jiān) 測(cè)合格。7、嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按步驟要求洗手和手消毒。8、感染性醫(yī)療廢物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，清潔工具專管專用，用后消毒。產(chǎn)房71、區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、 分區(qū)明確、 標(biāo)識(shí)清楚， 鄰近母嬰室和新生兒室； 建議產(chǎn)房 （人現(xiàn)場(chǎng)查看人流室流室）使用面積不少于 20m2。查看資料2、凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，有呼吸道及皮膚感染者不得進(jìn)入。3、接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。4、接送病人平車定期消毒，產(chǎn)婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋徹

16、底洗刷消毒 2 次。5、沖洗會(huì)陰用的便器一用一消毒， 每次接生后， 清潔消毒產(chǎn)房， 污物及時(shí)傾倒， 污物桶保持清潔干凈。6、產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)做 HBV、HIV、HCV、TP 等傳染指標(biāo)監(jiān)測(cè)，陽(yáng)性者應(yīng)隔離待產(chǎn)、分 娩。按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理。分娩結(jié)束 后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。 （人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行） 。7、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。垃圾出室交 接登記資料齊全。胎盤(pán)及死嬰按相關(guān)醫(yī)療廢物處置?？谇豢?1、布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開(kāi)設(shè)置。2、開(kāi)展拔牙、口腔外傷縫合等項(xiàng)目時(shí)，設(shè)置有口腔外科診室。3、手機(jī)、車針、拔牙器械、根管治療器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械等數(shù)現(xiàn)場(chǎng)查看查看資料量應(yīng)與病人相適應(yīng)。使用防虹（回）吸手機(jī)。4、進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到 一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時(shí)，所用器械 必須滅菌。5、口腔綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒， 有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。6、防護(hù)用品齊全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，必要時(shí)戴防護(hù)面罩或防護(hù)眼鏡。中醫(yī)治療41、保持物體表面及診療床清潔， 定期更換床單、 枕套等， 如被污染應(yīng)及時(shí)更換。 配有洗手設(shè)施和干手用品。2、進(jìn)