膽囊癌的影像診斷（課件分享）

1、作者：作者：Dr.FengDr.Feng膽囊癌的影像診斷（課件分享）u 膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理u 膽囊癌CT診斷及鑒別診斷u 膽囊癌分期2u 膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理u 膽囊癌CT診斷及鑒別診斷u 膽囊癌分期3u起源于膽囊粘膜的惡性上皮性腫瘤。u占消化道惡性腫瘤的第五位，居膽道腫瘤首位，并呈上升趨勢(shì)。u50歲以上5%9%。50歲以下0.3%0.7%u男：女 = 1: 34u危險(xiǎn)因素 性別差異明顯，老年女性多見 /wiki/Obesity83%， 結(jié)石直徑10mm患癌概率1.0， 結(jié)石直徑30mm患癌概率達(dá)到10。 “瓷膽囊”有很高的患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)。 膽囊慢性

2、傷寒桿菌感染、沙門氏菌攜帶者為膽囊癌的高危患者u預(yù)后 早期診斷：外科切除，淋巴結(jié)清掃。 晚期： 預(yù)后差，5年生存率僅4%5 膽囊癌的檢查方法常規(guī)檢查平掃+增強(qiáng)主要價(jià)值：分期6大體病理膽囊腫大，少數(shù)縮??；膽囊壁明顯增厚，厚薄不均，高低不平；膽囊底部及頸部為好發(fā)部位，但發(fā)展迅速使原發(fā)部位難以確定。組織類型： 90%腺癌，10%鱗癌或未分化癌7u 膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理u 膽囊癌CT診斷及鑒別診斷u 膽囊癌分期8 CT表現(xiàn) 膽囊壁增厚型：1522%，膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚。少數(shù)均勻增厚，需要與慢性膽囊炎鑒別。 腔內(nèi)型：1523%，乳頭狀，多發(fā)或單發(fā)的腔內(nèi)腫塊，基底部增厚，增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化，

3、此類型肝臟受侵出現(xiàn)比較晚。 腫塊型：4170%，前兩型發(fā)展而來，膽囊窩軟組織腫塊，肝組織多有受侵。少數(shù)病例判斷腫瘤來源會(huì)有爭議。 彌漫浸潤型：少見，易誤診為膽囊炎。9 腫塊型CT表現(xiàn)膽囊壁增厚型腔內(nèi)型彌漫浸潤型10相關(guān)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn) 病灶密度及強(qiáng)化程度基準(zhǔn)：同層正常肝臟密度。 等、稍高：輕度強(qiáng)化， 明顯高：明顯強(qiáng)化 膽囊厚度 正常12mm， 3.5mm為增厚，最厚處與最薄處厚度比2:1，且間斷性增厚，為不規(guī)則增厚。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 單個(gè)淋巴結(jié)直徑10mm，多個(gè)7mm，圓形或卵圓形，可有融合趨勢(shì)。（但不具特異性）11膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別診斷膽囊腺肌增生癥 （膽囊粘膜面粘液腺過度增生并長入肌層并于膽囊

4、相通，由于過度分泌引起的粘液潴留，腔隙擴(kuò)大形成羅阿氏竇）膽囊壁增厚，粘膜面下肌層內(nèi)低密度小囊形成12與慢性膽囊炎鑒別慢性膽囊炎：膽囊壁均勻增厚，腔內(nèi)面光滑，CT增強(qiáng)檢查黏膜線無中斷1月后復(fù)查13腔內(nèi)型膽囊癌鑒別診斷：息肉、乳頭狀腺瘤：大小10mm通常惡性。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，15mm以上的膽囊隆起性病變幾乎都是惡性腫瘤性病變，而15mm以內(nèi)的病變中雖然含惡性腫瘤性病變，但非腫瘤性病變?nèi)哉级鄶?shù)。結(jié)節(jié)的基底與囊壁呈鈍角，增強(qiáng)結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。生長速度14腫塊型膽囊癌需與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別：有無結(jié)石 膽囊癌伴發(fā)膽囊結(jié)石占83% 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鈣化少見 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌常伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，而膽囊癌很少出現(xiàn)這

5、一征象膽囊癌易侵犯肝臟，而肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌很少侵犯膽囊15女，81歲，間斷腹痛1年余，加重4天，B超：肝內(nèi)實(shí)性占位。16膽囊管癌 瘤體中心位于膽囊管：肝門型 （HH） 膽囊管匯合型 （CC）膽囊管癌周圍神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯明顯高于其他類型膽囊癌病例，而3 年和5 年存活率明顯降低，其惡性程度及預(yù)后要差于通常意義的膽囊癌。17u 膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理u 膽囊癌CT診斷及鑒別診斷u 膽囊癌分期18膽囊臨床病理分期 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 預(yù)測(cè)預(yù)后預(yù)測(cè)預(yù)后 NevinNevin分期（分期（19761976年）年） UICC/AJCC TNM UICC/AJCC TNM 分期（分期（19921

6、992年年- -）每每 UICC 國際抗癌聯(lián)盟 AJCC 美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)19分期分期定義定義I I期期粘膜內(nèi)原位癌粘膜內(nèi)原位癌IIII期期侵犯粘膜層和固有肌層侵犯粘膜層和固有肌層IIIIII期期侵犯漿膜下侵犯漿膜下IVIV期期侵犯全層及膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯全層及膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V V期期侵犯肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移侵犯肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床病理分期-Nevin 分期Nevin JE. RCarcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.Nevin 分期系統(tǒng)（1976年）：根據(jù)腫瘤侵及

7、深度及擴(kuò)散范圍20AJCC TNM 分期系統(tǒng)AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2010年，第七版）21T322膽囊淋巴引流途徑 侵犯肌層- LN 12.5% 侵犯膽囊壁全層-LN 31.2% 侵透漿膜-LN 45.5%（T2，膽囊淋巴引流位于肌層與漿膜層之間）Goetze TO, Paolucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: results of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9 膽囊-膽囊管-肝門 膽囊-膽囊管-胰頭后胰頭后-腹主動(dòng)脈旁（95%） 膽囊-膽囊管-肝總動(dòng)脈-腹腔干（50%） 膽囊-膽囊管-腸系膜上血管旁-腹主動(dòng)脈旁23小結(jié) 超聲：常規(guī)；CT（平掃+增強(qiáng)）：膽囊癌分期。 膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別：膽囊腺肌增生癥、慢性膽囊炎。 腔內(nèi)型膽囊