老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療

1、武武 劍劍是否對(duì)腦栓塞有一級(jí)和二級(jí)預(yù)防作用是否對(duì)腦栓塞有一級(jí)和二級(jí)預(yù)防作用?腦栓塞急性期腦栓塞急性期l60歲歲 人群總發(fā)生率為人群總發(fā)生率為0.5-4%l 70歲歲 人群總發(fā)生率為人群總發(fā)生率為9%l 75歲歲 人群總發(fā)生率為人群總發(fā)生率為15%，其中男，其中男性為性為16.1%，女性為，女性為12.2%房顫患者缺血性腦卒中的總發(fā)生率房顫患者缺血性腦卒中的總發(fā)生率14.7%(1/3發(fā)生在發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi)個(gè)月以內(nèi))30-39歲發(fā)生率為歲發(fā)生率為6.7%, 80-89歲發(fā)生率為歲發(fā)生率為36.2%非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為無非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為無房顫患者的房顫患者的5

2、.69倍倍瓣膜病性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為瓣瓣膜病性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為瓣膜病無房顫患者的膜病無房顫患者的19倍倍房顫者房顫者非房顫者死亡率25.0%14.0%急性期嚴(yán)重神經(jīng)損害73.3%32.5%6個(gè)月再發(fā)卒中47.0%20.0%一年后嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙30.0%10.9%死亡率死亡率Framingham StudyBenjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-95255 - 74 歲歲75 94 歲歲腦卒中腦卒中出血性出血性（15 %-20%15 %-20%）缺血性缺血性（80%80%85%

3、85%）血栓形成性腦梗死（動(dòng)脈粥樣硬化性）（40% ）栓塞性腦梗死栓塞性腦梗死（20% 20% ）腔隙性腦梗死（30% ）分水嶺梗死（10%）其他病因腦梗死/原因不明腦梗死低灌注低灌注動(dòng)脈動(dòng)脈- -動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞栓塞67.1%為為房顫患者房顫患者腦卒中危險(xiǎn)因素的發(fā)生率及相對(duì)危險(xiǎn)腦卒中危險(xiǎn)因素的發(fā)生率及相對(duì)危險(xiǎn)高血壓高血壓高脂血癥高脂血癥吸煙吸煙少動(dòng)少動(dòng)肥胖肥胖房顫房顫010203040發(fā)生率發(fā)生率 (%)(%)RR 35RR 2RR 1.5RR 2.7RR 2RR 2RR 5RR 51717Alberts MJ Curr Med Res Opin 2003;19:438441. 頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈

4、狹窄RR=RR=相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)各種可改變危險(xiǎn)因素對(duì)腦卒中的影響各種可改變危險(xiǎn)因素對(duì)腦卒中的影響*Based on estimated 700,000 annual strokes.1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355.2.Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓高血壓膽固醇膽固醇吸煙吸煙房顫房顫Heavy

5、EtOH在美國每年大約700,000腦卒中房顫發(fā)生早期、一年內(nèi)、復(fù)律后早期發(fā)生栓塞危房顫發(fā)生早期、一年內(nèi)、復(fù)律后早期發(fā)生栓塞危險(xiǎn)最高；險(xiǎn)最高；隨年齡增高明顯升高；隨年齡增高明顯升高；有腦卒中病史者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高；有腦卒中病史者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高；持續(xù)時(shí)間超過一年伴器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率高；持續(xù)時(shí)間超過一年伴器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率高；食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房血栓、左心耳血流慢和食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房血栓、左心耳血流慢和左心室功能異常示危險(xiǎn)增高；左心室功能異常示危險(xiǎn)增高；栓塞危險(xiǎn)與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕栓塞危險(xiǎn)與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后危險(xiǎn)較高；性瓣膜病和人工瓣膜置換

6、術(shù)后危險(xiǎn)較高；腦栓塞腦栓塞-危險(xiǎn)因素分層危險(xiǎn)因素分層 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素栓塞率栓塞率(%/年年)1. 血栓栓塞或血栓栓塞或TIA 史史12%2. 高血壓病，高血壓病，SBP1606% - 7%3. LV功能功能 ，心衰心衰6% - 7%4. 高齡高齡 ( 75)尤其女性尤其女性5. 瓣膜病或人工瓣膜瓣膜病或人工瓣膜1. 糖尿病糖尿病8% - 9%2. 冠心病心功能代償冠心病心功能代償3. 65-75 歲歲4. 甲亢甲亢： 65歲，無以上情況歲，無以上情況(2001 ACC/AHA/ESC 房顫處理指南綜合房顫處理指南綜合-5000例例, -200例卒中，隨訪例卒中，隨訪2年年) 抗凝治療是預(yù)防栓

7、塞事件有效的治療策略？抗凝治療是預(yù)防栓塞事件有效的治療策略？ 如何評(píng)估每例患者用華法林風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估每例患者用華法林風(fēng)險(xiǎn)/ /效益比例？效益比例？華法華法令令調(diào)整劑量與安慰劑比較調(diào)整劑量與安慰劑比較AFASAKI (1)SPAF (3)BAATAF(9)CAFA (14)SPINAF (13)EAFT (16)All Trials (n=6)100%-50%50%-100%0Warfarin Better Warfarin WorseRelative Risk Reduction(95% CI)阿斯匹林與安慰劑比較阿斯匹林與安慰劑比較100%-50%50%-100%0ASP BetterASP

8、WorseAFASAKI (1)SPAF I (3)EAFT (9)ESPS II (14)LASAF (13)UK-TIA (16)All Trials (n=6)Relative Risk Reduction(95% CI)華法令與阿斯匹林比較華法令與阿斯匹林比較Warfarin Comparedwith Aspirin100%-50%50%-100%0Warfarin BetterWarfarin WorseAFASAK I (1)AFASAK II (2)EAFT(9)PATAF (15)SPAF II (4)All Trials (n=5)Relative Risk Reductio

9、n(95% CI)AFASAK I SPAF BAATAF CAFASPINAF EAFT All trials (n=6)6 69 9% %INR事件發(fā)生率事件發(fā)生率*低劑量華法令低劑量華法令+阿斯匹林阿斯匹林1.21.3平均平均1.37.9%/年年調(diào)整劑量華法令調(diào)整劑量華法令2.41.9%/年年 P0.001 *1044例非瓣膜性房顫 *指缺血性腦卒中和系統(tǒng)栓塞的發(fā)生率主要事件發(fā)主要事件發(fā)生率生率*再次腦卒中再次腦卒中危險(xiǎn)危險(xiǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥華法令華法令(669例例) 8%/年年4%/年年2-8%/年年阿斯匹林阿斯匹林 安慰劑安慰劑(兩組兩組共計(jì)共計(jì)338例例) 15%/年年 19%1

10、0%/年年12%/年年0.9%/年年0.7%*對(duì)近期有過TIA或腦卒中史患者的研究，共隨訪了3年*主要預(yù)后事件包括死于血管疾病、腦卒中、心梗和系統(tǒng)栓塞出血出血 出血率出血率華法令華法令 1.3%對(duì)照對(duì)照 0.3% 年出血率年出血率 華法令華法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林阿斯匹林(325mg/d) 嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血4.2%1.6%顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血1.6%0.8%INR 2.0-3.0150-160mgp=0.25965 62OR=3.73 (p=0.001)108642%INR01.0-1.9 3.00123456789卒中率卒中率嚴(yán)重出血率嚴(yán)重出血率7.52.0 2.7 9.0靶標(biāo)范圍靶

11、標(biāo)范圍 2-3老年人老年人1.6 - 2.5%INR組別組別無危險(xiǎn)因素者無危險(xiǎn)因素者有危險(xiǎn)因素者有危險(xiǎn)因素者*75歲歲華法令華法令(INR2.0-3.0）證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別1A 華法令（華法令（INR 1.6-2.5） *具有任何危險(xiǎn)因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血壓） 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)=心房顫動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：心房顫動(dòng)（證據(jù)級(jí)別： 2C） 房顫房顫+二尖瓣狹窄，華法林（證據(jù)級(jí)別：二尖瓣狹窄，華法林（證據(jù)級(jí)別： 1C） 房顫房顫+瓣膜置換，華法林（證據(jù)級(jí)別：瓣膜置換，華法林（證據(jù)級(jí)別： 1C）注：抗凝的目標(biāo)強(qiáng)度可能是INR3.0（范圍2.53.5），高于常規(guī)的 目標(biāo)值2.5（范圍2.03

12、.0），根據(jù)瓣膜置換類型、位置和其他危險(xiǎn)因素，可能加用阿司匹林。 開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫48小時(shí)，小時(shí)， 口服華法林，INR2.5（范圍2.03.0）（證據(jù)級(jí)別： 2C） 恢復(fù)竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者（證據(jù)級(jí)別： 2C）對(duì)心源性栓塞腦卒中患者的推薦對(duì)心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素因素推薦推薦證據(jù)證據(jù)等級(jí)等級(jí)AF對(duì)伴有持續(xù)性或陣發(fā)性對(duì)伴有持續(xù)性或陣發(fā)性AF的缺血性卒的缺血性卒中或中或TIA患者，推薦應(yīng)用劑量調(diào)整（目患者，推薦應(yīng)用劑量調(diào)整（目標(biāo)標(biāo)INR= 2.5，范圍，范圍2.03.0）華法林進(jìn)）華法林進(jìn)行抗凝治療行抗凝治療Class I,

13、 Level A對(duì)于不能接受口服抗凝治療的患者，對(duì)于不能接受口服抗凝治療的患者，推薦給予阿司匹林推薦給予阿司匹林325 mg/dClass I, Level A對(duì)心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險(xiǎn)因素推薦證據(jù)等級(jí)風(fēng)濕性二尖瓣病變對(duì)伴有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA 患者，無論是否存在AF，長(zhǎng)期華法林治療（目標(biāo)INR=2.5，范圍2.03.0）都是合適的Class IIa, Level C不應(yīng)在華法林基礎(chǔ)上常規(guī)加用抗血小板藥以避免額外的出血風(fēng)險(xiǎn)Class , Level C對(duì)于伴有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA 患者，無論是否存在AF，如在服用華法林期間仍然出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞，建議加用阿司匹

14、林81mg/dClass IIa, Level CStudiesRef. #MedicationsControlPt #BenefitRetrospectiveDuke at al. 1986IV heparinPlacebo225NoTOASTJAMA 1998IV danaparoidPlacebo1268NoHAESTLancet 2000SQ dalteparinASA449NoTAISTLancet 2001SQ TinzaparinASA1486NoISTLancet 1997SQ heparinASA/placebo19435NoTOPASStroke 2001SQ certop

15、arinDosing404NoFISS NEJM 1995SQ nadroparinPlacebo 312YesFISS-bisCerebrovascular Dis 1998SQ nadroparinPlacebo766NoLarge artery occlusive disease Lancet Neurol. 2007 SQ nadroparinASA353NoCardioembolic Stroke(Meta-Analysis)Paciaroni et al. Stroke 2007Heparin or LMWHPlacebo4624No急性栓塞性卒中肝素試驗(yàn)（急性栓塞性卒中肝素試驗(yàn)（

16、 Heparin in Acute Embolic Stroke Trial，HAEST）結(jié)果提示急性期抗凝治療沒有可證實(shí)的整體結(jié)果提示急性期抗凝治療沒有可證實(shí)的整體獲益獲益AF患者腦栓塞后易出現(xiàn)早期出血性轉(zhuǎn)化，患者腦栓塞后易出現(xiàn)早期出血性轉(zhuǎn)化，抗凝更容易誘發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)出血抗凝更容易誘發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)出血 Berge E, et al. Lancet 2000;355(9211):1205-1210心源性栓塞與抗凝治療心源性栓塞與抗凝治療快速抗凝預(yù)防缺血性損傷試驗(yàn)快速抗凝預(yù)防缺血性損傷試驗(yàn)（RAPID）平均治療開始為平均治療開始為6小時(shí)，接近了某些溶栓臨床小時(shí)，接近了某些溶栓臨床試驗(yàn)的時(shí)間窗，但是

17、僅入選了試驗(yàn)的時(shí)間窗，但是僅入選了67例即中止例即中止對(duì)于這一小部分病例的分析提示，對(duì)于這一小部分病例的分析提示，90天時(shí)的天時(shí)的mRS評(píng)分抗凝組沒有優(yōu)勢(shì)，與阿司匹林相比，評(píng)分抗凝組沒有優(yōu)勢(shì)，與阿司匹林相比，抗凝組卒中復(fù)發(fā)率有減少趨勢(shì)，但沒有達(dá)到統(tǒng)抗凝組卒中復(fù)發(fā)率有減少趨勢(shì)，但沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異（計(jì)學(xué)上的顯著性差異（P=0.71） Chamorro A. cerebrovasc Dis 2005;不建議使用緊急抗凝來預(yù)防早期卒中復(fù)不建議使用緊急抗凝來預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善預(yù)后。發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善預(yù)后。但如果其他資料證實(shí)早期抗凝治療對(duì)大但如果其他資料證實(shí)早期抗凝治療對(duì)大動(dòng)脈血栓形成或心源性腦栓塞有效，該動(dòng)脈血栓形成或心源性腦栓塞有效，該建議將會(huì)改變。建議將會(huì)改變。 急性腦梗塞