韋格氏肉芽腫課件

1、中國人民解放軍第169醫(yī)院成唯主要內(nèi)容010203040506臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后治療與預(yù)后總結(jié)總結(jié)定義定義肉芽腫性多血管炎原來稱為韋格納肉芽腫（WG），是一種壞死性肉芽腫性多血管炎，病變累及全身小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，上、下呼吸道及腎最常受累。本病病因未明，目前主要認(rèn)為是在遺傳易感的基礎(chǔ)上由環(huán)境因素引發(fā)的免疫性疾病，其發(fā)病率為每年0.4/10萬人，任何年齡均可發(fā)病，3050歲多見，男女比例1.6：1，早期病變有時(shí)局限上呼吸道某一部位，常易誤診。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)多樣性，典型三聯(lián)征：上呼吸道，肺，腎（身體中軸部位“鼻、肺、腎”三聯(lián)征）一般

2、癥狀：發(fā)熱最多見上呼吸道：鼻竇炎（流涕）-中耳炎（耳聾）-咽喉病變（聲嘶）下呼吸道：氣管粘膜受累，空洞（咳，咯血），胸膜炎（胸痛）腎臟：異常尿，腎衰竭眼（視力），皮膚（紫癜紅斑），神經(jīng)炎，關(guān)節(jié)痛，心包炎，胃腸炎淋巴結(jié)無腫大（指南未提及）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1）早期表現(xiàn)為全身非特異性癥狀，如發(fā)熱、全身不適，體重減輕、關(guān)節(jié)痛和肌痛等。（2）特異性表現(xiàn)1.上呼吸道 70%以上患者的上呼吸道最先受累，表現(xiàn)為慢性鼻炎、鼻竇炎，癥狀有鼻塞、鼻竇部疼痛、膿性或血性鼻腔分泌物。病情加重時(shí)可見鼻咽部潰瘍、鼻咽部骨與軟骨破壞引起鼻中隔或軟腭穿孔，甚至“鞍鼻”畸形。氣管受累導(dǎo)致氣管狹窄。2.肺部 肺病變見于70%80

3、%的患者，可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困難，約34%的患者出現(xiàn)遷移性或多發(fā)性肺病變，X線檢查可見中下肺野結(jié)節(jié)和浸潤，有的呈空洞，亦可見胸腔積液，肺功能檢查示肺活量和彌散功能下降。3.腎臟 約70%80%的患者在病程中出現(xiàn)不同程度的腎小球腎炎，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、細(xì)胞管型，重者可因進(jìn)行性腎病導(dǎo)致衰竭。4.其它 眼病變：眼眶部血管炎表現(xiàn)為結(jié)膜炎、角膜潰瘍、鞏膜炎、葡萄膜炎及視神經(jīng)病變，15%20%的患者眼球突出；可因咽鼓管阻塞導(dǎo)致中耳炎，可見膿性分泌物，神經(jīng)性耳聾和傳導(dǎo)障礙；皮膚病變：可見紫癜、潰瘍、皰疹和皮下結(jié)節(jié)等；心臟受累：可見心包炎、心肌炎和冠狀動(dòng)脈炎；神經(jīng)系統(tǒng)損害：表現(xiàn)為單神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎

4、、癲癇發(fā)作或精神異常。輔助檢查輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性改變：血沉增快、非特異性改變：血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高、白反應(yīng)蛋白增高、白細(xì)胞升高、輕度貧血、輕度高免疫球蛋白血癥、細(xì)胞升高、輕度貧血、輕度高免疫球蛋白血癥、RF低度陽性等。低度陽性等。實(shí)驗(yàn)室檢查典型：C-ANCA陽性（此抗體可作為本病診斷與治療觀察的重要參考指標(biāo)） 血清抗白細(xì)胞胞漿抗體（AN-CA）是Wegener 肉芽腫的重要檢測指標(biāo)，其變化能反映疾病的惡化或緩解，并且其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均較高；Lohrmann等研究發(fā)現(xiàn)胞漿型抗中性粒細(xì)胞抗體（C-ANCA）是本病的特異性抗體，活動(dòng)期敏感性為70100，特異

5、性為86；Pretorius等研究也顯示C-ANCA可作為診斷和監(jiān)測本病活動(dòng)性的指標(biāo)，活動(dòng)期陽性率可達(dá)100。血清免疫球蛋白（IgG）升高；部分病人有貧血。（二）組織病理l 肺Wegener肉芽腫的病理變化為壞死性肉芽腫和壞死性血管炎：1.上、下呼吸道的壞死性肉芽腫是最突出的病理變化。壞死性肉芽腫主要由炎性細(xì)胞構(gòu)成，病灶常發(fā)生壞死，可形成空洞，也可表現(xiàn)為片狀地圖樣嗜堿性凝固性壞死，內(nèi)有大量壞死細(xì)胞核碎片及溶解性壞死形成囊腔，壞死灶周圍有大量炎性細(xì)胞浸潤，其中有上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，也可有中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤。2.壞死性血管炎主要累及小動(dòng)脈及小靜脈，主要位于壞死灶周圍，

6、以白細(xì)胞碎裂性血管炎多見，表現(xiàn)為血管壁發(fā)生纖維變性，肌層及彈力纖維破壞，并有炎性細(xì)胞浸潤，血管腔內(nèi)可形成血栓，并見梗死、出血及動(dòng)脈瘤形成。本病肺臟受累機(jī)制為激活的嗜中性粒細(xì)胞釋放出ANCA等抗體侵襲血管壁，造成血管壁纖維素樣壞死和溶解，形成肺內(nèi)壞死性肉芽腫，可有空洞形成。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l 肺肺WegenerWegener肉芽腫影像表現(xiàn)：肉芽腫影像表現(xiàn)： 胸部CT檢查有陽性發(fā)現(xiàn)者占97%，包括多發(fā)性肺結(jié)節(jié)、腫塊、楔形病灶、片狀浸潤陰影、空洞、氣道狹窄或潰瘍、肺出血等。肺部Wegener肉芽腫CT征象多樣l 典型的肺部CT特點(diǎn)是“三多一洞”，即多發(fā)性、多樣性、多變性，空洞形成。多發(fā)性指肺內(nèi)多

7、處病變，散在雙側(cè)肺野，尤以雙下肺好發(fā)。多樣性指病變形態(tài)及新舊不一，病變形態(tài)多樣，呈結(jié)節(jié)、實(shí)變、空洞及條索影等，結(jié)節(jié)及空洞較為常見多變性：病變短時(shí)間內(nèi)變化較大，包括體積增大或縮小，一處消失而另一處出現(xiàn)?？斩葱纬墒荳egener的重要影像特點(diǎn)，環(huán)形空洞是此病的特征。浸潤、空洞及結(jié)節(jié)等多種形式常同時(shí)存在。多變性指病變部位、大小及形態(tài)處于動(dòng)態(tài)變化之中。非典型CT表現(xiàn)：1.肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)；2.肺內(nèi)單發(fā)腫塊；3.肺內(nèi)單發(fā)空洞；4.肺內(nèi)滲出與間質(zhì)性病變并存。CT表現(xiàn)表現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊是肺Wegener肉芽腫最常見的影像征象，表現(xiàn)為兩肺散在分布、多發(fā)大小不等類圓形結(jié)節(jié)或腫塊影，以兩肺中下野分布多見。部分結(jié)

8、節(jié)和腫塊內(nèi)可見空洞，洞壁多較厚，內(nèi)緣光滑或不規(guī)則，空洞呈邊緣性強(qiáng)化邊緣性強(qiáng)化。合并感染時(shí)空洞內(nèi)可形成液-氣平面。結(jié)節(jié)或腫塊周圍一般都有較短毛刺，部分病灶有長毛刺與鄰近的胸膜相連，表現(xiàn)為胸膜凹陷征。這與病理上結(jié)節(jié)周圍存在大量成纖維細(xì)胞以及以纖維化形式愈合有關(guān)。CT表現(xiàn)表現(xiàn)l 肺實(shí)變多由于肺泡出血所致，毛玻璃樣密度影代表肺實(shí)變的早期階段。楔形病灶是另一類較常見肺部CT 表現(xiàn)，肺梗死的病理基礎(chǔ)是壞死性血管炎累及小動(dòng)脈及小靜脈引起的出血性肺梗死，CT表現(xiàn)為肺內(nèi)楔形病灶，邊緣清楚或不清楚，尖端指向肺門，寬基底位于胸膜面，可以看到血管進(jìn)入征象及胸膜的增厚。l 肺Wegener肉芽腫可并發(fā)支氣管病變，包括支

9、氣管壁增厚、管腔狹窄、潰瘍和廣泛細(xì)支氣管周圍炎等，可并發(fā)肺不張。肺Wegener肉芽腫較少出現(xiàn)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。還有一些其它表現(xiàn)，如胸腔積液，間質(zhì)浸潤，肺門、縱隔或鎖骨下淋巴結(jié)腫大，有的病灶出現(xiàn)病灶鈣化，鈣化主要出現(xiàn)在治療后腫塊的邊緣，相對(duì)較少見。還有的病灶出現(xiàn)自發(fā)性氣胸等。結(jié)節(jié)或腫塊周圍可見暈輪征、供養(yǎng)血管征。暈輪征提示肺結(jié)節(jié)或腫塊出血，CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊周圍磨玻璃密度影；供養(yǎng)血管征供養(yǎng)血管征CT表現(xiàn)為血管影進(jìn)入結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)，提示病變以血管為中心生長。病例1：雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，右肺中葉結(jié)節(jié)周圍見暈輪征及供養(yǎng)血管征。病例2：右肺下葉腫塊周圍見暈輪征病例3：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞，部分空洞

10、見氣液平面。 病例4：左肺斑片狀實(shí)變，右肺中下葉結(jié)節(jié)灶，中葉結(jié)節(jié)見供養(yǎng)血管征。病例5：左下葉肺梗死，左肺下葉楔形病灶，邊緣清楚，寬基底位于胸膜面，尖端指向肺門。病例6：縱隔淋巴結(jié)增大。病例7：經(jīng)治療CT隨訪：左肺下葉片狀磨玻璃密度影，右肺下葉及左肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)灶。病例8：右上肺胸膜下病灶，伴厚壁空洞，鄰近胸膜楔形增厚。病例9：右下肺結(jié)節(jié)，病灶后份可見結(jié)節(jié)狀鈣化，邊緣光滑，周圍無衛(wèi)星病灶。（鈣化主要出現(xiàn)在治療后腫塊的邊緣，相對(duì)較少見）診斷診斷對(duì)臨床表現(xiàn)有上、下呼吸道病變與腎小球腎炎三聯(lián)征者，實(shí)驗(yàn)室檢查C-ANCA陽性，組織病理檢查呈壞死性肉芽腫者可確診。有時(shí)只有二聯(lián)征或僅局限某一部位病變，組織病

11、理不典型或不能活檢時(shí)，則診斷有一定困難。ACR的1990年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：鼻或口腔炎癥：痛或者無痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻分泌物；胸部X線異常：胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤或空洞；尿沉渣異常：鏡下血尿（5個(gè)紅細(xì)胞/HP）或紅細(xì)胞管型；病理：動(dòng)脈壁、動(dòng)脈周圍或血管外部區(qū)域有肉芽腫炎癥。有2項(xiàng)陽性即可診斷GPA。鑒別診斷：鑒別診斷：WG鑒別診斷鑒別診斷1肺結(jié)核：肺結(jié)核：肺Wegener肉芽腫的浸潤性病灶為斑片狀、絮狀和粟粒狀或單發(fā)的結(jié)節(jié)空洞時(shí)，與肺結(jié)核二者之間難以鑒別診斷，但肺結(jié)核患者常同時(shí)有低熱、盜汗等結(jié)核中毒的臨床癥狀，病變具有多發(fā)、多形、多鈣化，病灶吸收消散慢的特點(diǎn)。病變好發(fā)于兩肺上葉和下葉的背

12、段，而Wegener肉芽腫病變范圍廣泛，各個(gè)肺野均可出現(xiàn)，缺乏規(guī)律性，結(jié)核球的密度較高，內(nèi)部常有鈣化，可有空洞，一般較小，洞壁較厚，壁內(nèi)常見斑點(diǎn)狀鈣化，結(jié)節(jié)周圍多出現(xiàn)斑點(diǎn)狀和條索狀“衛(wèi)星灶”，肺內(nèi)可有浸潤性病變，但極少出現(xiàn)楔形陰影，因此，多數(shù)情況下能與結(jié)核鑒別。l WG鑒別診斷鑒別診斷2肺真菌?。悍握婢。?Wegener肉芽腫與霉菌性肉芽腫的CT表現(xiàn)極為相似，且二者均可出現(xiàn)“游走性”，即老結(jié)節(jié)愈合后，在肺內(nèi)其他部位又出現(xiàn)與原結(jié)節(jié)相似的新結(jié)節(jié)，但霉菌性病變的空洞內(nèi)多見霉菌球，因此空洞表現(xiàn)為“新月形”，且霉菌球位置變化，“新月征”的位置隨之變化，且霉菌感染多發(fā)生于免疫力低下患者，據(jù)此可鑒別大部分

13、病例。l WGWG鑒別診斷鑒別診斷33癌性空洞：癌性空洞：l 結(jié)節(jié)空洞是病變的重要特點(diǎn)，約半數(shù)病例出現(xiàn)結(jié)節(jié)空洞，當(dāng)為單發(fā)的偏心厚壁空洞時(shí)，須與癌性空洞進(jìn)行鑒別，癌性空洞常見壁結(jié)節(jié)，且多見肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，據(jù)此兩者可以鑒別。l WGWG鑒別診斷鑒別診斷44肺轉(zhuǎn)移瘤：肺轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移瘤常有原發(fā)腫瘤病史，病灶多分布于肺野外帶，邊緣一般光滑銳利，結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大，很少形成空洞，如有空洞形成，空洞一般不隨病程變化，極少伴發(fā)肺泡浸潤性病變和楔形陰影。WGWG鑒別診斷鑒別診斷55肺膿腫：肺膿腫：肺膿腫常伴有高熱、膿臭痰等感染病史，且空洞內(nèi)常有液氣平面，血源性肺膿腫可伴有肺泡浸潤性病變和楔形陰影，易出現(xiàn)空洞，

14、但其結(jié)節(jié)大小短期內(nèi)變化明顯，且空洞內(nèi)常有氣液平面，空洞可在一至數(shù)日內(nèi)明顯增大，洞壁變薄，同時(shí)，臨床上有高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等急性感染表現(xiàn)，出現(xiàn)空洞后，痰檢多可確定致病菌，但如果臨床大劑量抗生素治療無效或同時(shí)合并鼻竇、眼的癥狀，就要考慮Wegener肉芽腫積極采取實(shí)驗(yàn)室檢查，及早診斷、早期治療可以阻止向全身發(fā)展。WG鑒別診斷鑒別診斷6結(jié)節(jié)病、變應(yīng)性肉芽腫、血結(jié)節(jié)病、變應(yīng)性肉芽腫、血管炎及膿毒性肺栓塞：管炎及膿毒性肺栓塞：多發(fā)結(jié)節(jié)還要與結(jié)節(jié)病、變應(yīng)性肉芽腫、血管炎及膿毒性肺栓塞鑒別。結(jié)節(jié)病臨床癥狀輕，以兩肺門縱隔淋巴結(jié)腫大為主，變應(yīng)性肉芽腫和血管炎以一過性浸潤性陰影為主。膿毒性肺栓塞不常見，有相

15、關(guān)病因，如三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎、外周性膿毒性血栓靜脈炎、中心靜脈置管感染、Lemierre綜合征、肝膿腫、綜合征、肝膿腫、腎周膿腫、牙源性感染、靜脈應(yīng)用成癮者、骨髓腎周膿腫、牙源性感染、靜脈應(yīng)用成癮者、骨髓炎以及免疫機(jī)能受損等，兩者均可表現(xiàn)為多發(fā)的炎以及免疫機(jī)能受損等，兩者均可表現(xiàn)為多發(fā)的胸膜下結(jié)節(jié)、楔形影及滋養(yǎng)血管征，但膿毒性肺胸膜下結(jié)節(jié)、楔形影及滋養(yǎng)血管征，但膿毒性肺栓塞的肺結(jié)節(jié)缺乏毛刺征及胸膜凹陷征。栓塞的肺結(jié)節(jié)缺乏毛刺征及胸膜凹陷征。【疑診】以下情況應(yīng)反復(fù)活檢：1、不明原因發(fā)熱伴呼吸道癥狀2、慢性鼻竇炎副鼻竇炎，粘膜肉芽組織增生3、眼，口腔粘膜潰瘍4、肺內(nèi)可變性結(jié)節(jié)或伴空洞5、皮膚紫癜

16、，結(jié)節(jié)，潰瘍治療治療早期病例可單用糖皮質(zhì)激素治療，若療效不佳盡早使用環(huán)磷酰胺（CTX）。對(duì)有腎受累或下呼吸道病變者，開始治療即聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與CTX。CTX是治療本病首選的免疫抑制劑，常用劑量為2mg/（kgd），口服或靜脈注射。對(duì)CTX不能耐受者可選用甲氨蝶呤，每周一次，每次1525mg，維持至病情緩解。如對(duì)上述藥物治療效果不佳者可試用環(huán)孢素、硫唑嘌呤、麥考酚嗎乙酯、雷公藤總苷等，也可考慮用生物制劑利妥昔單抗等。 具體治療用藥選擇：具體治療用藥選擇：激素+環(huán)磷酰胺（ CTX ）聯(lián)合活動(dòng)期：強(qiáng)的松1-1.5mg/kg/d（4-6月），緩解后最小量維持； CTX 1-3mg/kg/d或200mg/隔日，緩解后1mg/kg/d（1年以上 撤藥后可長期緩解，但對(duì)腎損無控制） 嚴(yán)重腎衰者：甲強(qiáng)龍沖擊療法1g/d3d,第4天改口服強(qiáng)的松 1-1