病例對(duì)照研究PPT精品文檔

1、1第第 六六 章章 病例對(duì)照研究 (case-control study)2一、概述一、概述（一）概念（一）概念 病例對(duì)照研究的基本思想是比較某病例對(duì)照研究的基本思想是比較某病患者人群（病例組）與非患者人群病患者人群（病例組）與非患者人群（對(duì)照組）（對(duì)照組）暴露暴露于某些可疑危險(xiǎn)因素的于某些可疑危險(xiǎn)因素的差異，從而檢驗(yàn)該暴露因素與所研究疾差異，從而檢驗(yàn)該暴露因素與所研究疾病間是否存在聯(lián)系。病間是否存在聯(lián)系。 3 暴露（暴露（exposure）是流行病學(xué)的一個(gè)術(shù)）是流行病學(xué)的一個(gè)術(shù)語(yǔ)。它是指研究對(duì)象接觸于某些因素或具語(yǔ)。它是指研究對(duì)象接觸于某些因素或具備某些特征或處于某種狀態(tài)，這些因素、備某些特

2、征或處于某種狀態(tài)，這些因素、特征、狀態(tài)即為暴露因素。暴露因素可以特征、狀態(tài)即為暴露因素。暴露因素可以是有害的（危險(xiǎn)因素），也可以是有益的是有害的（危險(xiǎn)因素），也可以是有益的（保護(hù)因素），有人稱之為研究變量（保護(hù)因素），有人稱之為研究變量（variable）。）。4病例病例對(duì)照對(duì)照+比較 人數(shù) 暴露 疾病調(diào)查方向：收集回顧性回顧性資料 aa/(a+c) c bb/(b+d) d （二）基本原理（二）基本原理 病例對(duì)照研究基本原理示意圖：病例對(duì)照研究基本原理示意圖：比較暴露率差異比較暴露率差異 因因 果果5（三）病例對(duì)照研究的特點(diǎn)（三）病例對(duì)照研究的特點(diǎn) 1.該研究屬于觀察性研究中分析流行病該研究

3、屬于觀察性研究中分析流行病學(xué)研究方法之一，必須設(shè)立比較組；學(xué)研究方法之一，必須設(shè)立比較組； 2.從時(shí)序上看，是一種從時(shí)序上看，是一種回顧性回顧性的，從的，從果果至因至因的研究；的研究； 3.只能分析暴露與疾病是否存在聯(lián)系，只能分析暴露與疾病是否存在聯(lián)系，不能證實(shí)該聯(lián)系是否是因果聯(lián)系。不能證實(shí)該聯(lián)系是否是因果聯(lián)系。6二、病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施二、病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施 研究對(duì)象的選擇研究對(duì)象的選擇 對(duì)照的設(shè)置對(duì)照的設(shè)置 樣本含量的估計(jì)樣本含量的估計(jì) 收集暴露資料收集暴露資料7（一）研究對(duì)象的選擇（一）研究對(duì)象的選擇1.病例組的選擇病例組的選擇 選擇病例組的原則選擇病例組的原則 （1）代表性）

4、代表性 能代表目標(biāo)人群中能代表目標(biāo)人群中該病的全部病例；（該病的全部病例；（2）可靠性）可靠性 診斷要準(zhǔn)確可靠。診斷要準(zhǔn)確可靠。 病例的來(lái)源病例的來(lái)源 （1）選一定時(shí)間內(nèi)某一所（或若干所）選一定時(shí)間內(nèi)某一所（或若干所）醫(yī)院診斷的全部病例。醫(yī)院診斷的全部病例。優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是診斷準(zhǔn)確、容易獲得、依是診斷準(zhǔn)確、容易獲得、依從性好、信息較可靠，從性好、信息較可靠，缺點(diǎn)缺點(diǎn)是代表性差，易發(fā)生選擇偏是代表性差，易發(fā)生選擇偏倚；（倚；（2）選一定時(shí)間內(nèi)，某地區(qū)所發(fā)生的全部病例。）選一定時(shí)間內(nèi)，某地區(qū)所發(fā)生的全部病例。優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)是代表性強(qiáng)，是代表性強(qiáng)，缺點(diǎn)缺點(diǎn)是實(shí)施困難。是實(shí)施困難。8 選擇病例需注意的問(wèn)題選擇病例

5、需注意的問(wèn)題 （1）必須有代表性，盡量在人群中選擇病例。）必須有代表性，盡量在人群中選擇病例。 （2）必須制訂具體而明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最好采）必須制訂具體而明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最好采用國(guó)際通用或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便與他人的用國(guó)際通用或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便與他人的工作進(jìn)行比較。工作進(jìn)行比較。 （3）病例有三種，即新發(fā)病例、現(xiàn)患病例與死）病例有三種，即新發(fā)病例、現(xiàn)患病例與死亡病例。在病例對(duì)照研究中最好選亡病例。在病例對(duì)照研究中最好選新發(fā)病例新發(fā)病例為研究為研究對(duì)象。對(duì)象。 （4）最好選無(wú)其它夾雜癥或合并癥的病例作為）最好選無(wú)其它夾雜癥或合并癥的病例作為研究對(duì)象。研究對(duì)象。9 2.對(duì)照組的選擇對(duì)照

6、組的選擇 選擇對(duì)照組的原則選擇對(duì)照組的原則 （1）有代表性，能代表產(chǎn)）有代表性，能代表產(chǎn)生病例的人群的總體；（生病例的人群的總體；（2）有可比性，除研究因素）有可比性，除研究因素外，其他條件盡量與病例組一致。外，其他條件盡量與病例組一致。 對(duì)照的來(lái)源對(duì)照的來(lái)源 （1）醫(yī)院內(nèi)其他疾病患者；（）醫(yī)院內(nèi)其他疾病患者；（2）自然人群中的非患者；（自然人群中的非患者；（3）病例的同胞、親屬、配）病例的同胞、親屬、配偶、同事、同學(xué)等。偶、同事、同學(xué)等。 10 選擇對(duì)照需注意的問(wèn)題：選擇對(duì)照需注意的問(wèn)題： （1）代表性）代表性 即對(duì)照組應(yīng)該是來(lái)自于產(chǎn)生病即對(duì)照組應(yīng)該是來(lái)自于產(chǎn)生病例的人群總體的一個(gè)無(wú)偏樣本。

7、例的人群總體的一個(gè)無(wú)偏樣本。 （2）可比性）可比性 要求對(duì)照組除研究因素之外，其要求對(duì)照組除研究因素之外，其它條件與病例組盡量保持一致。它條件與病例組盡量保持一致。 （3）“三不選三不選” 即不選與所研究疾病有相同即不選與所研究疾病有相同危險(xiǎn)因素的其它疾病患者為對(duì)照；若研究環(huán)境因危險(xiǎn)因素的其它疾病患者為對(duì)照；若研究環(huán)境因素的作用，不能選與病例有共同生活或工作環(huán)境素的作用，不能選與病例有共同生活或工作環(huán)境的人（如同事、鄰居等）作對(duì)照；若研究遺傳因的人（如同事、鄰居等）作對(duì)照；若研究遺傳因素的作用，不能選與病例有血緣關(guān)系的人（父母、素的作用，不能選與病例有血緣關(guān)系的人（父母、同胞等）作對(duì)照。同胞等

8、）作對(duì)照。11（二）對(duì)照的設(shè)置（二）對(duì)照的設(shè)置 1.成組對(duì)照成組對(duì)照 即為一組病例選擇一組對(duì)照，對(duì)照組的即為一組病例選擇一組對(duì)照，對(duì)照組的人數(shù)應(yīng)等于或多于病例組。人數(shù)應(yīng)等于或多于病例組。 2. 配比配比（matching）采用特殊的限制性方法，強(qiáng)制）采用特殊的限制性方法，強(qiáng)制對(duì)照與病例在某些特征上保持一致，達(dá)到控制混雜偏對(duì)照與病例在某些特征上保持一致，達(dá)到控制混雜偏倚的目的。倚的目的。 12（1）配比因素）配比因素 需要在病例與對(duì)照間保持一致的那些特征，需要在病例與對(duì)照間保持一致的那些特征，常常是一些可疑的混雜因素。常常是一些可疑的混雜因素。（2）配比方式）配比方式 ： 頻數(shù)配比頻數(shù)配比 個(gè)體

9、配比（個(gè)體配比（1：1、1：2、1：3、1：4）（3）過(guò)度配比（）過(guò)度配比（overmatching）將不需要配比的因素也作為）將不需要配比的因素也作為匹配變量，甚至將欲研究的危險(xiǎn)因素也進(jìn)行匹配而導(dǎo)致研究匹配變量，甚至將欲研究的危險(xiǎn)因素也進(jìn)行匹配而導(dǎo)致研究失敗的情況稱為配比過(guò)度。失敗的情況稱為配比過(guò)度。 13 例：例： 1：4 配比病例對(duì)照研究配比病例對(duì)照研究Vincent 醫(yī)院醫(yī)院 Herbst婦產(chǎn)科醫(yī)師婦產(chǎn)科醫(yī)師8例陰道腺例陰道腺 癌病例癌病例32個(gè)對(duì)照個(gè)對(duì)照（同一醫(yī)院，出生時(shí)間不（同一醫(yī)院，出生時(shí)間不超過(guò)超過(guò)5天的人）天的人）母親年齡母親年齡 哺乳哺乳 孕期孕期X線線 流產(chǎn)史流產(chǎn)史 懷孕

10、出血史懷孕出血史孕期服用孕期服用過(guò)己烯雌酚過(guò)己烯雌酚(OR=28.0， P0.01)14（三）樣本含量的估計(jì)（三）樣本含量的估計(jì)公式：公式： （Z2pq + Zp1q1 + p2q2）2N = ( p1 p2 )2 式中：式中：p1為對(duì)照組的暴露率為對(duì)照組的暴露率 q1=1- p1 p2為病例組的暴露率為病例組的暴露率 q2=1- p2 p = (p1 + p2) / 2 q= 1-p 另：另： p2 = ORp1 / (1- p1 + ORp1)15（四）暴露資料的收集（四）暴露資料的收集 在病例對(duì)照研究中，主要靠詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象、填在病例對(duì)照研究中，主要靠詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象、填寫(xiě)調(diào)查表來(lái)收集信息資料

11、，有時(shí)需輔以查閱檔案、寫(xiě)調(diào)查表來(lái)收集信息資料，有時(shí)需輔以查閱檔案、采集樣品進(jìn)行化驗(yàn)或?qū)嵉夭榭醇右杂涗浀仁侄?。無(wú)采集樣品進(jìn)行化驗(yàn)或?qū)嵉夭榭醇右杂涗浀仁侄?。無(wú)論用什么方式和手段收集資料，都應(yīng)實(shí)行質(zhì)量控制，論用什么方式和手段收集資料，都應(yīng)實(shí)行質(zhì)量控制，以保證調(diào)查質(zhì)量，如抽取一定比例樣本作二次調(diào)查，以保證調(diào)查質(zhì)量，如抽取一定比例樣本作二次調(diào)查，然后進(jìn)行一致性分析。對(duì)欲調(diào)查的暴露因素應(yīng)有明然后進(jìn)行一致性分析。對(duì)欲調(diào)查的暴露因素應(yīng)有明確的定義，盡量進(jìn)行量化或分級(jí)。確的定義，盡量進(jìn)行量化或分級(jí)。16三、病例對(duì)照研究的資料分析三、病例對(duì)照研究的資料分析（一）不匹配不分層（成組）資料分析（一）不匹配不分層（成組

12、）資料分析 1.將收集的資料整理成四格表形式；將收集的資料整理成四格表形式； 病例對(duì)照研究資料分析表病例對(duì)照研究資料分析表 暴露因素暴露因素 病例組病例組 對(duì)照組對(duì)照組 合計(jì)合計(jì) 有有 a b a+b=n1 無(wú)無(wú) c d c+d=n0 合計(jì)合計(jì) a+c=m1 b+d= m0 a+b+c+d= N 17 2.檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組的暴露率是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組的暴露率是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異。上的顯著性差異。采用四格表采用四格表2檢驗(yàn)檢驗(yàn)。 (ad-bc)2N 2= (a+c)(b+d)(a+b)(c+d) 然后將算出的然后將算出的2值與自由度為值與自由度為1的的2值（查值（查2界界值表）

13、比較，若值表）比較，若p6.63，則，則p0.01，說(shuō)明，說(shuō)明口腹避孕藥與心肌梗死有聯(lián)系?？诟贡茉兴幣c心肌梗死有聯(lián)系。 39154 OR= =2.20 24114根據(jù)根據(jù)OR值說(shuō)明口腹避孕藥與心肌梗死間有中等度的聯(lián)系。值說(shuō)明口腹避孕藥與心肌梗死間有中等度的聯(lián)系。 （11.96 /7.7） OR95%C.I.=2.20 =1.263.84 該區(qū)間不包括該區(qū)間不包括1，即可認(rèn)為該，即可認(rèn)為該OR值在值在0.05水平上有意義。水平上有意義。22（二）不匹配分層資料分析（二）不匹配分層資料分析 分層分析是把研究對(duì)象根據(jù)某特征分為不同層次（流行分層分析是把研究對(duì)象根據(jù)某特征分為不同層次（流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)

14、語(yǔ)稱之為病學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)稱之為“層層”），如按性別分為男、女，按），如按性別分為男、女，按年齡可分為年齡可分為2039歲、歲、4059歲及歲及60歲以上等層，然后分別分歲以上等層，然后分別分析各層暴露與疾病的聯(lián)系。用以分層的因素通常是可疑的混析各層暴露與疾病的聯(lián)系。用以分層的因素通常是可疑的混雜因素，通過(guò)分層可以排除這些因素對(duì)研究結(jié)果的影響。雜因素，通過(guò)分層可以排除這些因素對(duì)研究結(jié)果的影響。231.分層資料的整理分層資料的整理 病例對(duì)照研究分層資料整理表病例對(duì)照研究分層資料整理表 i 層的發(fā)病情況層的發(fā)病情況 暴露特征暴露特征 合計(jì)合計(jì) 病例病例 對(duì)照對(duì)照 有有 ai bi n1i 無(wú)無(wú) ci

15、di n0i 合計(jì)合計(jì) m1i m0i ti24以上例為例，考慮到年齡與口服避孕藥有關(guān)，也與以上例為例，考慮到年齡與口服避孕藥有關(guān)，也與MI有關(guān)，可有關(guān)，可能是混雜因素。故按年齡分為能是混雜因素。故按年齡分為40歲和歲和40歲兩層。歲兩層。1. 將資料分層整理（見(jiàn)下表）：將資料分層整理（見(jiàn)下表）： 40歲歲 40歲歲 服服OC 未服未服OC 合計(jì)合計(jì) 服服OC 未服未服OC 合計(jì)合計(jì)病例病例 21(a1) 26(b1) 47(m11) 18(a2) 88(b2) 106(m12)對(duì)照對(duì)照 17(c1) 59(d1) 76(m01) 7(c2) 95(d2) 102(m02)合計(jì)合計(jì) 38(n1

16、1) 85(n01) 123(t1) 25(n12) 183(n02) 208(t2)25 2.分別計(jì)算各層分別計(jì)算各層OR值：值： OR1=(2159)/(1726)=2.80 OR2=(1859)(788)=2.78兩層的兩層的ORi均較不分層均較不分層OR（稱為粗（稱為粗OR,cOR）大，說(shuō)明年齡可能）大，說(shuō)明年齡可能是混雜因素。是混雜因素。 3.計(jì)算總計(jì)算總OR值（調(diào)整值（調(diào)整OR,aOR）,用用Mantel-Haenzel提出的公式：提出的公式： （aidi/ti） ORM-H= （bici/ti）若若aOR=cOR,說(shuō)明無(wú)混雜存在，若說(shuō)明無(wú)混雜存在，若aORcOR則說(shuō)明有混雜偏倚，

17、則說(shuō)明有混雜偏倚，資料總結(jié)時(shí)不能用資料總結(jié)時(shí)不能用cOR而該用而該用aOR來(lái)判斷聯(lián)系強(qiáng)度。來(lái)判斷聯(lián)系強(qiáng)度。根據(jù)上表數(shù)據(jù)計(jì)算根據(jù)上表數(shù)據(jù)計(jì)算ORM-H=2.79,aORcOR,說(shuō)明在該研究中年齡是說(shuō)明在該研究中年齡是一個(gè)混雜因素。一個(gè)混雜因素。264.計(jì)算總計(jì)算總2，亦用，亦用Mantel-Haenzel提出的公式：提出的公式： 2M-H=ai-E(ai)2/V(ai) 式中：式中：E(ai) 為為 ai的理論值的理論值 E（ai）=m1in1i/ti V(ai)為為ai的方差的方差 I m1i m0in1in0i V(ai)= i=1 ti (ti-1)其中其中I為分層的總層數(shù)，為分層的總層數(shù)

18、，i為第幾層。為第幾層。計(jì)算結(jié)果為：計(jì)算結(jié)果為：2M-H=11.79，自由度自由度=處理組數(shù)處理組數(shù)-1=4-1=3，查，查2界值表，界值表，p0.01。 27 5.估計(jì)估計(jì)aOR95%可信區(qū)間，仍用可信區(qū)間，仍用Miettinen法計(jì)算。法計(jì)算。 (11.96/2M-H) OR 95%C.I.=ORM-H 上表數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果為：上表數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果為：3.182.22。 以上結(jié)果可以看出，以上結(jié)果可以看出，aOR=2.79,cOR=2.20,如不進(jìn)行如不進(jìn)行分層分析，由于年齡這個(gè)混雜因素的存在，減弱了口分層分析，由于年齡這個(gè)混雜因素的存在，減弱了口服避孕藥與心肌梗死間的聯(lián)系。服避孕藥與心肌梗死間的

19、聯(lián)系。28(三三)分級(jí)暴露資料的分析分級(jí)暴露資料的分析在病例對(duì)照研究中，如能獲得暴露因素的分級(jí)資料，可在病例對(duì)照研究中，如能獲得暴露因素的分級(jí)資料，可用來(lái)分析疾病和暴露的劑量反應(yīng)關(guān)系，以增加因果關(guān)系用來(lái)分析疾病和暴露的劑量反應(yīng)關(guān)系，以增加因果關(guān)系推斷的依據(jù)。推斷的依據(jù)。1.將資料整理歸納成列聯(lián)表將資料整理歸納成列聯(lián)表 病例對(duì)照研究分級(jí)資料整理表病例對(duì)照研究分級(jí)資料整理表 暴暴 露露 分分 級(jí)級(jí) 0 1 2 3 4 合合 計(jì)計(jì) 病例病例 a0(=c) a1 a2 a3 a4 m1 對(duì)照對(duì)照 b0(=d) b1 b2 b3 b4 m0 合計(jì)合計(jì) n0 n1 n2 n3 n4 t表中表中a0與與 b

20、0分別相當(dāng)于四格表中的分別相當(dāng)于四格表中的c與與d。292.用用2k 2 進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)3.計(jì)算各級(jí)的計(jì)算各級(jí)的OR值值 通常以不暴露或最低暴露水平通常以不暴露或最低暴露水平為參照。如果隨著暴露劑量的增加，為參照。如果隨著暴露劑量的增加，OR值也隨之值也隨之升高升高,則說(shuō)明暴露與疾病存在劑量反應(yīng)關(guān)系。則說(shuō)明暴露與疾病存在劑量反應(yīng)關(guān)系。此外，還可以用此外，還可以用2趨勢(shì)檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)是否確實(shí)存在劑趨勢(shì)檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)是否確實(shí)存在劑量反應(yīng)關(guān)系。量反應(yīng)關(guān)系。30 例：用病例對(duì)照方法研究飲酒與食道癌的關(guān)系，資例：用病例對(duì)照方法研究飲酒與食道癌的關(guān)系，資料按等級(jí)整理見(jiàn)下表：料按等級(jí)整理見(jiàn)下表： 飲酒

21、與食道癌關(guān)系的病例對(duì)照研究飲酒與食道癌關(guān)系的病例對(duì)照研究 酒精消耗量（克酒精消耗量（克/天）天） 0-39 40-79 80-119 120以上以上 病例病例 29 75 51 45 對(duì)照對(duì)照 386 280 87 22 OR 1 3.57 7.80 27分析結(jié)論：飲酒與食道癌存在明顯劑量反應(yīng)關(guān)系。分析結(jié)論：飲酒與食道癌存在明顯劑量反應(yīng)關(guān)系。31（四）（四）1：1 配比資料分析配比資料分析 1. 配比資料的對(duì)子不宜拆開(kāi)，資料整理見(jiàn)下表：配比資料的對(duì)子不宜拆開(kāi)，資料整理見(jiàn)下表： 1：1 配比資料整理表配比資料整理表 病病 例例 + 合計(jì)合計(jì)對(duì)照對(duì)照 + a b a+b c d c+d 合計(jì)合計(jì) a+c b+d a+b+c+d 表中表中+、 表示暴露的有無(wú)，表示暴露的有無(wú)，a、b、c、d 均為對(duì)子數(shù)。均為對(duì)子數(shù)。32 2. 2 檢驗(yàn)，用檢驗(yàn)，用McNemar公式計(jì)算。公式計(jì)算。 2=（b-c）2/(b+c) 3.OR值的計(jì)算：值的計(jì)算： OR=c/b 4.計(jì)算計(jì)算OR值值95%可信區(qū)間：可信區(qū)間： 仍用仍用Miettinen方法。方法。33