血液透析講課PPT參考課件

1、血液透析方式的選擇和透析充分性1 Renal Replacement Therapy Hemodialysis peritoneal dialysis renal transplantation The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.2 The typical absolute indications uremic encephalopathy uremic serositis (pericarditis or pleuritis) Uremic sensory or mo

2、tor neuropathy severe and intractable hypervolemia Repeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resins severe metabolic acidosis (pH 7.3) not controlled with alkali therapy. 3 1945年9月，荷蘭學者Kolff 用血透成功地救治了第一例急性腎衰患者1960年3月，美國學者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘺技術，用血透治療第一例慢性腎衰患者1966年， Brescia-C

3、imeno建立了A-V內瘺,進入了門診普及維持性透析的時代4 1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)結果,證實中期發(fā)病率和死亡率與尿素清除分數(shù)Kt/V相關 1996年，開展了透析效果和實踐方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study, DOPPS)5 血液透析方式血液透析方式 血液透析（HD） 血液濾過（HF） 血液透析濾過（HDF） CRRT 6 血液濾過血液濾過 模仿腎小球濾過及腎小管重吸收功能 原理：對流 濾過率達60-90ml/min 補充置換液：前稀釋40L，后稀釋20L 不加透析液

4、 中大分子清除優(yōu)于HD7 HF適應癥適應癥 高血容量、嚴重心力衰竭 頑固性高腎素性高血壓 低血壓 尿毒癥性神經(jīng)系統(tǒng)病變、心包積液 及骨病8 血液透析濾過血液透析濾過 原理：對流和彌散 同時加透析液和置換液 結合HF和HD的優(yōu)點9 CRRT 原理：模擬腎小球濾過功能，體外持續(xù)超濾，對流 利用動脈-靜脈壓差或血泵 透析液流量為 8001000 mL/h (HD： 500 800 mL/min)10 在大多數(shù)發(fā)達國家，用連續(xù)血液濾過的方法治療ARF的比率已超過50 連續(xù)血液濾過（HF）在治療ARF明顯優(yōu)于間斷血液透析（IHD）Bellomo R. et al, ICM25: 781-189(1999

5、)11 CRRT - 方式選擇 連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD) 溶質清除多 超濾量大 連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF) 溶質清除多 超濾量最大12 CRRT的優(yōu)點 維持穩(wěn)定的體重 和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低 代謝廢物的清除量明顯增加 水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效 維持腎灌注量促進腎功能恢復13 CRRT的指征 復雜的急性腎衰復雜的急性腎衰 心血管不穩(wěn)定 嚴重容量負荷過度 腦水腫 高分解代謝 非腎衰病人非腎衰病人 SIRS和敗血癥 ARDS 心肺短路 擠壓綜合癥 乳酸酸中毒 慢性心衰 嚴重電解質紊亂14 適應癥適應癥 ARF急性肺水腫、腦水腫 心血管系統(tǒng)不

6、穩(wěn)定、低血壓、心臟手術后的ARF ARF需全靜脈營養(yǎng) ARF合并多臟器功能衰竭15 CRRT與IRRT的比較CRRT* 血流動力學穩(wěn)定 緩慢持續(xù)清除水份與 溶質 Ccr降低7 尿量減少10 FENa減少12IRRT 易發(fā)生低血壓 短時間內清除大量水份與溶質 Ccr降低25 尿量減少50 FENa減少46 上述改變與MAP降低相關。由于ARF時腎自身調節(jié)機制喪失，低血壓加重腎損害，延緩腎衰恢復。16 CRRT與IRRT的比較 (續(xù))CRRT更合乎生理* 膜生物相容性好* 氮質血癥維持在穩(wěn)定的允許水平超濾率 1升/小時 2升/小時IRRT差峰谷式每日透析34小時每日透析68小時17 CRRT與IR

7、RT的比較 (續(xù)) 足夠的透析劑量足夠的透析劑量超濾 1升/hr 2升/hr 34hr/日68hr/日 用kt/v或Curea作指標，若達到CRRT的清除率，只有每日透析一次 18 * 缺乏嚴格的對照研究缺乏嚴格的對照研究* 病情復雜。病情復雜。MODS、敗血癥、自身防御機制喪失、敗血癥、自身防御機制喪失、 免疫失調。免疫失調。CRRTCRRT是否降低了病人的死亡率？是否降低了病人的死亡率？尚無結論尚無結論19 常規(guī)血液透析常規(guī)血液透析20 血管通路血管通路 長期通路 內瘺：撓動脈和皮靜脈吻合 人工血管 臨時通路 深靜脈穿刺 直接穿刺21 22 23 24 常規(guī)血液透析常規(guī)血液透析 原理：彌散

8、和對流 清除小分子溶質，如電解質及分子量25% 8. 輕微腎性骨病 9. 周圍神經(jīng)傳導速度和腦電圖正常10. Kt/V1.3, nPCR1.1g/kg/d31 評價血透充分性的指標評價血透充分性的指標臨床評價客觀檢查 體重、血壓、實驗室檢查測定溶質清除的量測定小分子清除測定血透量的指標多少量合理？32 Urea 毒性低 分子量?。?0-dalton 水溶性，廣泛分布于全身水中 透析可清除作為其它尿毒癥毒素的代表，測定透析充分性！33 尿素減低率尿素減低率(URR) 透前BUN透后BUNURR= 透前BUN 缺點： 營養(yǎng)狀態(tài)34 尿素清除指數(shù)尿素清除指數(shù)Kt/V K:透析器對尿素的清除率(ml/

9、min) t:透析時間(min) V:尿素分布容積(相當于全身水量，ml)35 Daugirdas II公式公式 Kt/V= -ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W ln：自然對數(shù) R：透后BUN/透前BUN t：透析時間(小時) UF：超濾量(升) W：患者透后體重(kg) 36 蛋白分解率蛋白分解率 PCR=5420（透前BUN-上次透后BUN） /Ti+透析間期總尿量/Ti+0.17 Ti: 兩次透析間期時間，min nPCR=PCR/標準體重37 蛋白分解率蛋白分解率 NPCR1.1g/Kg.d NPCR=1.2 URR=65%39 血液透析方式的選擇和透析充分性40 透

10、析充分標準透析充分標準 KT/V3.0/周 URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN70% CCR50L/ 周/1.73m2 營養(yǎng)狀況良好：ALB3.5g/dl nPCR1.1g/Kg.d 臨床評估：達至干體重； 患者感覺良好 長期透析并發(fā)癥少41 制定透析劑量制定透析劑量 尿素減低率(urea reduction ratio,URR) Kt/V42 影響血透充分性的因素影響血透充分性的因素1. 血管通路及重復循環(huán)2. 透析膜面積，溶質清除率及生物相容性3. 透析器復用4. 殘余腎功能5. 血流量6. 透析液流量7. 治療時間8. 治療頻率43 影響影響Kt/V值的判定值的判定 透后BU

11、N的取樣44 透后透后BUN反跳反跳 血管通路再循環(huán) 心肺再循環(huán)45 血管通路再循環(huán)血管通路再循環(huán) 透析凈化的血液逆向流向透析器的動脈端 可發(fā)生于動靜脈內瘺或中心靜脈置管 發(fā)生于透后數(shù)秒，占透后BUN反跳的50%以上 血透停止，入口再循環(huán)即停止（20秒）46 血管通路再循環(huán)血管通路再循環(huán) 常見于 泵速動脈血流速，內瘺血流不足 吻合口下游靜脈狹窄，血流回流受阻 動靜脈穿刺點距離：10cm透析管路的反向使用47 48 校正方法校正方法 動-靜脈內瘺： 泵速降至50-100ml/min，維持12分鐘后取血 動脈端取樣 中心靜脈置管： 泵速降至50-100ml/min，20秒后取血49 減少重復循環(huán)的

12、措施減少重復循環(huán)的措施1. 保持動脈針與靜脈針之間的適當距離2. 定期檢查A-V瘺，及時糾正狹窄，手 術，放射學干預(60%)3. 使用經(jīng)皮頸內靜脈導管，防止動靜脈 通路接反50 心肺再循環(huán)心肺再循環(huán) 發(fā)生于透后2-3分鐘 指通過靜脈端回心血的一小部分，經(jīng)過心肺循環(huán)和動脈系統(tǒng)后，直接進入濾器，而未經(jīng)過含尿素豐富的組織。 當使用深靜脈插管時，不存在。 占透后BUN反跳的15%。51 影響透析充分的一些因素影響透析充分的一些因素 透析處方不充分，發(fā)生于V過大的患者 體重81kg 血管通路有問題 血流量低，瘺的再循環(huán) 治療時間縮短 患者依從性差 凝血 復用52 如何達到透析充分如何達到透析充分 使用

13、大面積透析器或高效透析器 增加透析時間或透析次數(shù) 增加透析血流量 處量不佳的內瘺 防止透析中低血壓的發(fā)生53 透析膜對透析充分性的影響透析膜對透析充分性的影響1. 膜面積 (1.52.0m2)2. 膜對溶質的清除率3. 透析膜的生物相容性 透析膜誘導的細胞因子釋放 透析液誘導的細胞因子釋放54 影響血透充分性的其他因素影響血透充分性的其他因素1. 殘余腎功能2. 血流量(ml/min)=體重(kg)43. 透析液流量 500800ml/min4. 透析時間 46小時/透析5. 透析頻率 23次/周55 透析充分透析充分-預后預后 Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7% URR每增加

14、0.05直至0.65，死亡率下降11%56 血液透析中的低血壓血液透析中的低血壓 發(fā)生率2030%57 低血壓原因低血壓原因 血容量迅速下降 干體重設置不當，脫水過多 超濾率過快 使用低鈉透析液58 血管反應性變化 透析液溫度：3738 透析液鈣濃度下降 透析過程中進食 自主神經(jīng)病變 血管活性物質的使用 心臟病變59 低血壓的預防低血壓的預防 確定理想的干體重 超濾量要適當，控制透析間期體重增長 避免使用低鈉透析液及低鈣透析液 透析前停服一次降壓藥 與進食有關者避免進食 低溫透析：35 改為HF或HDF 可調鈉透析60 低血壓的治療低血壓的治療 讓患者平臥 降低血流量跨膜壓 200ml NS快

15、速輸入 DM患者警惕低血糖問題 若血壓無反應，停止透析61 腎性貧血的治療腎性貧血的治療(19601990)1. 依賴輸血或紅細胞懸液 Hct 15%25%，鐵負荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2. 雄激素提高Hct大約5%，很少達正常水平3. Dr. Lin(1983)和Dr. Jacobs(1985)分別克隆成功人EPO基因62 腎性貧血的治療腎性貧血的治療(19601990)4. 1985年2月12日rhEPO首次治療第一例病人5. 19871988年，Amgen 期臨床試驗， 1988年Bommer報道生血素治療腎性貧血療效6. 1989年1月6日，F(xiàn)DA批準Epoetin alfa治療

16、腎性貧血，繼腎移植后，臨床腎臟病學治療的又一新突破63 腎性貧血的治療腎性貧血的治療(1990至今至今)1. 糾正腎性貧血的目標值，Hct30%36%2. 劑量依賴性，但存在個體差異3. 給藥途徑：SC比IV好4. 給藥次數(shù)：IV 3/w，SC 12/w 有效后減少用量或次數(shù)，但不停藥 停藥后，Hct下降更快(內源性EPO受抑)64 5. 對EPO反應差的原因 缺鐵：絕對鐵缺乏和功能性缺鐵(主要原 因) 口服補鐵往往無效，需靜脈補鐵 感染：EPO低反應的主要原因，最難處理腎性貧血的治療腎性貧血的治療(1990至今至今)65 營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良的分類 蛋白質 1,25(OH)2D3 能量 鐵

17、 維生素B 肉毒堿 葉酸 鋅和其他微量元素 蛋白質和/或能量營養(yǎng)不良(protein and/or energy malnutrition, PEM)在維持性透析病人中的發(fā)生率為25%75%，平均40%。66 ESRD病人蛋白質能量營養(yǎng)狀態(tài)的病人蛋白質能量營養(yǎng)狀態(tài)的實用性測定指標實用性測定指標營養(yǎng)狀況 指 標飲食 nPCR 飲食日記/面詢內臟蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白身體質量和組分 總體評價 主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA) 身體質量 身體質量指數(shù) 平常體重百分數(shù) 標準體重百分數(shù) 肌肉質量 血清肌酐 肌酐指數(shù) 上臂部肌肉面積，周徑或直徑 身體脂肪 皮膚皺折厚度 標準等式和列線圖67 血透病人

18、攝入不足的原因血透病人攝入不足的原因尿毒癥毒素(透析不充分)不可口食物或飲食不足社會心理和社會經(jīng)濟因素伴發(fā)疾病 胃腸道 心血管 感染-炎癥 血透相關性(心血管不穩(wěn)定、疲勞) 藥物68 調節(jié)血透病人食欲的因子調節(jié)血透病人食欲的因子刺激因子 神經(jīng)肽Y(下丘腦) 食欲素A和B(下丘腦) 糖皮質激素(腎上腺)抑制因子 瘦素(脂肪組織) 胰島素(胰腺) 飽脹因子(膽囊收縮素，胰高血糖素) 氨基酸失衡 一氧化氮合成酶抑制劑 炎癥性細胞因子 中分子69 增加血透病人食物攝入的方法增加血透病人食物攝入的方法增加透析量糾正貧血診斷和治療合并癥社會心理和經(jīng)濟支持營養(yǎng)干預食欲刺激劑激素及生長因子70 補充營養(yǎng)的方法

19、補充營養(yǎng)的方法勸告病人多進食勸告病人多進食無效無效補充補充無效無效強迫腸道營養(yǎng)強迫腸道營養(yǎng)無效無效預計腸道營養(yǎng)失敗預計腸道營養(yǎng)失敗NG或或PEGNJ或或PEJIDPN，IPN或或TPN71 建議的飲食攝入量建議的飲食攝入量 維持性血透 CAPD或CCPD 蛋白 1.01.2g/kg/d 1.21.5g/kg/d 50%高生物學 50%高生物學 價值的蛋白 價值的蛋白能量(kcal/kg/d) 35 35 60歲 30kcal脂肪(占總能量%) 3040 3040多不飽和/飽和脂肪酸 1.0:1.0 1.0:1.0碳水化合物 補充剩余的熱量總纖維攝入(g/d) 2025 2025 72 Heal

20、th A state of complete physical , psychological and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity .World Health Organization, 195873 與透析患者生活質量相關的因素 適時透析適時透析 充分透析與殘腎功能的保護充分透析與殘腎功能的保護 減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥 心理健康心理健康 患者選擇與教育患者選擇與教育74 透析開始的臨床準則 慢性腎衰的早期轉診慢性腎衰的早期轉診 Scr200mol/L 腎功能的準確測定腎功能的準確測定

21、Ccr30ml/min的處理的處理 每三月進行腎功能評估每三月進行腎功能評估 以以SGA或或NPNA評估患者營養(yǎng)狀態(tài)評估患者營養(yǎng)狀態(tài) 透析開始透析開始 GFR6ml/min, 應應透析透析 GFR12ml/min 伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良, 應透析應透析 GFR12ml/min 不不伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良伴尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良, 加強隨訪加強隨訪 Churchill DN. JASN 9975 適時透析的優(yōu)點 患者生存率的提高患者生存率的提高 飲食攝入增加，保證營養(yǎng)狀態(tài)飲食攝入增加，保證營養(yǎng)狀態(tài) 充分的透前準備和病人教育充分的透前準備和病人教育 住院時間縮短、費用低住院時間

22、縮短、費用低 避免機體嚴重的避免機體嚴重的 代謝紊亂代謝紊亂 心理狀態(tài)較健康心理狀態(tài)較健康76 許多研究表明： 透析充分性是預示患透析充分性是預示患者生存率的重要指標。者生存率的重要指標。77 許多研究表明 營養(yǎng)狀態(tài)是預示患者生存率營養(yǎng)狀態(tài)是預示患者生存率及生活質量的重要指標及生活質量的重要指標 78 我國與美國血透患者心理失衡百分比 我國我國HD 美國美國HDAnxiety 15.3% 5.5% * Depression 12% 10%* P0.01Wang M. Hongkong Journal of Nephrology 0079 抑郁組與非抑郁組間充分性和營養(yǎng)的比較 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良% nPCR sAlb Kt/V (SGA) (g/kg/d) (g/L) (/周周) 抑郁組抑郁組 62% 0.90.2 33.6 6.6 1.7 0.4(n=16)非抑郁組非抑郁組