抗凝劑的合理應(yīng)用

1、抗凝劑的合理應(yīng)用抗凝劑的合理應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院友誼醫(yī)院 腎內(nèi)科腎內(nèi)科崔文英崔文英l要進(jìn)行血液透析，必須建立體外循環(huán)。要進(jìn)行血液透析，必須建立體外循環(huán)。l為使血液不凝結(jié)在體外循環(huán)中，必須使用抗凝為使血液不凝結(jié)在體外循環(huán)中，必須使用抗凝劑。劑。l一方面充分抗凝，以保證體外循環(huán)的血液不發(fā)一方面充分抗凝，以保證體外循環(huán)的血液不發(fā)生凝固；另一方面避免過度抗凝，以免引起或生凝固；另一方面避免過度抗凝，以免引起或加重出血加重出血 。常用的抗凝劑分為常用的抗凝劑分為凝血因子阻制劑（以肝素為代表）：凝血因子阻制劑（以肝素為代表）：l肝素肝素：使抗凝血酶：使抗凝血酶（AT）活化。

2、）活化。l枸櫞酸枸櫞酸：與鈣形成復(fù)合物。：與鈣形成復(fù)合物。l凝血酶拮抗劑凝血酶拮抗劑：MD 805。l蛋白分解酶阻滯劑蛋白分解酶阻滯劑：FUT-175。常用的抗凝劑分為常用的抗凝劑分為血小板機(jī)能抑制劑（以前列腺素制劑為代表血小板機(jī)能抑制劑（以前列腺素制劑為代表):l前列腺素制劑前列腺素制劑：PGI2、PGD2。l前列腺素衍生物前列腺素衍生物：OP-41483、OP-1206。l目前使用廣泛的有肝素、低分子肝素、枸櫞目前使用廣泛的有肝素、低分子肝素、枸櫞酸鈉。酸鈉。肝素肝素u肝素肝素是一種陰離子硫酸粘多糖，存在于哺乳動物組織是一種陰離子硫酸粘多糖，存在于哺乳動物組織中，首先從肝臟內(nèi)提取出來，故名

3、肝素。中，首先從肝臟內(nèi)提取出來，故名肝素。u其分子量約為其分子量約為600025000，不能通過透析膜，易溶，不能通過透析膜，易溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）結(jié)合成無活性的不容性結(jié)合體。結(jié)合成無活性的不容性結(jié)合體。u靜脈注射肝素迅速產(chǎn)生抗凝作用，半衰期靜脈注射肝素迅速產(chǎn)生抗凝作用，半衰期30120分分鐘，在肝內(nèi)滅活，由腎臟排出，鐘，在肝內(nèi)滅活，由腎臟排出，46小時(shí)內(nèi)排盡，它小時(shí)內(nèi)排盡，它分子量較大，不能通過胎盤和漿膜，孕婦可應(yīng)用。分子量較大，不能通過胎盤和漿膜，孕婦可應(yīng)用?？鼓饔每鼓饔?l肝素的抗凝作用是多方面的，幾乎影響了凝

4、肝素的抗凝作用是多方面的，幾乎影響了凝血的全過程，肝素分子中含有許多硫酸根，血的全過程，肝素分子中含有許多硫酸根，是一個(gè)高度帶有陰電荷的化合物，這種帶電是一個(gè)高度帶有陰電荷的化合物，這種帶電性是其抗凝作用的基礎(chǔ)。性是其抗凝作用的基礎(chǔ)。 干擾凝血過程的幾個(gè)環(huán)節(jié)干擾凝血過程的幾個(gè)環(huán)節(jié) 1妨礙凝血酶原變成凝血酶。妨礙凝血酶原變成凝血酶。 2妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。 3阻止血小板的凝集和裂解。阻止血小板的凝集和裂解。肝素的抗凝活性因臟器來源而異肝素的抗凝活性因臟器來源而異每人對肝素的敏感性和排出率不同，故每人對肝素的敏感性和排出率不同，故臨床上不同病例，或同一例不同時(shí)期

5、，臨床上不同病例，或同一例不同時(shí)期，即使給予統(tǒng)一劑量，或血中濃度相同，即使給予統(tǒng)一劑量，或血中濃度相同，也常常有不同的抗凝活性。也常常有不同的抗凝活性。肝素抗凝活性測定方法肝素抗凝活性測定方法 試管法凝血時(shí)間（試管法凝血時(shí)間（LWCT）l原理：全血凝固時(shí)間是血液從血管抽出后在玻璃試管內(nèi)原理：全血凝固時(shí)間是血液從血管抽出后在玻璃試管內(nèi)凝固所需要的時(shí)間，用來測定被激活的整個(gè)內(nèi)源凝固所需要的時(shí)間，用來測定被激活的整個(gè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的活性，常用來監(jiān)測肝素抗凝治療。性凝血系統(tǒng)的活性，常用來監(jiān)測肝素抗凝治療。l方法：取方法：取8100mm干燥清潔玻璃試管一支，抽血干燥清潔玻璃試管一支，抽血0.5-1ml，

6、取下針頭，沿管壁慢慢注入試管內(nèi)，勿起泡沫。，取下針頭，沿管壁慢慢注入試管內(nèi)，勿起泡沫。3分鐘后每隔分鐘后每隔30秒傾斜試管一次，直到血液凝固為秒傾斜試管一次，直到血液凝固為止。此試驗(yàn)通常在室溫下進(jìn)行。止。此試驗(yàn)通常在室溫下進(jìn)行。全血部分凝血活酶時(shí)間（全血部分凝血活酶時(shí)間（WBPTT）l原理：基本上同血漿復(fù)鈣時(shí)間，其血小板濃度可通過在血小板少原理：基本上同血漿復(fù)鈣時(shí)間，其血小板濃度可通過在血小板少的血漿中加入適量的磷脂（血小板代用品）來調(diào)節(jié)，用以測定整的血漿中加入適量的磷脂（血小板代用品）來調(diào)節(jié)，用以測定整個(gè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的活性。個(gè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的活性。l方法：小試管內(nèi)加部分凝血活酶試劑方法：小

7、試管內(nèi)加部分凝血活酶試劑0.2ml，再加，再加0.4 ml血混勻，血混勻，放在放在37度溫箱中度溫箱中30秒鐘，然后每秒鐘，然后每5秒鐘傾斜一次試管直至血液凝集。秒鐘傾斜一次試管直至血液凝集。重復(fù)一次，取兩次平均值，同時(shí)做正常對照。重復(fù)一次，取兩次平均值，同時(shí)做正常對照。 應(yīng)取應(yīng)取A端血，因是了解患者凝血狀態(tài)而非體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。端血，因是了解患者凝血狀態(tài)而非體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。 采血后盡可能立即化驗(yàn)，以減少玻璃面的活化作用采血后盡可能立即化驗(yàn)，以減少玻璃面的活化作用?；罨獣r(shí)間（活化凝血時(shí)間（ACT）l與與WBPTT試驗(yàn)相似，可重復(fù)性低于試驗(yàn)相似，可重復(fù)性低于WBPTT，尤其在血肝素水平

8、較低時(shí)。，尤其在血肝素水平較低時(shí)。l若應(yīng)用可自動傾斜試管若應(yīng)用可自動傾斜試管 和監(jiān)測血塊形成的和監(jiān)測血塊形成的設(shè)備，則可提高設(shè)備，則可提高WBPTT和和ACT的標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性。和可重復(fù)性。透析中目標(biāo)凝血時(shí)間透析中目標(biāo)凝血時(shí)間 應(yīng)達(dá)目標(biāo)應(yīng)達(dá)目標(biāo)試驗(yàn)試驗(yàn) 基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值 透析中透析中 80% 透析結(jié)束時(shí)透析結(jié)束時(shí)40%WBPTT 60-85s 120-140 85-105 ACT 120-150s 200-250 170-190 LWCT 4-8min 20-30 9-16肝素的副作用肝素的副作用l高脂血癥高脂血癥：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促進(jìn)脂肪分：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促進(jìn)脂肪分

9、解，使游離脂肪酸增多。解，使游離脂肪酸增多。l骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松：見長期應(yīng)用肝素患者，與累積肝素量有關(guān)。：見長期應(yīng)用肝素患者，與累積肝素量有關(guān)。 l出血并發(fā)癥：出血并發(fā)癥：l過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)：肝素可激活補(bǔ)體，引起白細(xì)胞下降、動脈肝素可激活補(bǔ)體，引起白細(xì)胞下降、動脈血氧分壓下降；還可引起過敏性休克血氧分壓下降；還可引起過敏性休克.血小板減少、發(fā)血小板減少、發(fā)熱。熱。使用方法使用方法全身肝素化法全身肝素化法適用于無出血傾向和無心包炎患者。適用于無出血傾向和無心包炎患者。全身肝素化技術(shù)全身肝素化技術(shù)I肝素持續(xù)輸注法肝素持續(xù)輸注法：開始首次劑量為：開始首次劑量為0.3-0.5mg/kg,然后然后4-8

10、mg/h，在透析結(jié)束前，在透析結(jié)束前30分鐘或分鐘或1小時(shí)停用。小時(shí)停用。 WBPTT 或ACT為基礎(chǔ)值的為基礎(chǔ)值的180%， LWCT 在在20-30分鐘內(nèi)。分鐘內(nèi)。.肝素間歇給藥法：肝素間歇給藥法：開始首次劑量，每小時(shí)監(jiān)測凝開始首次劑量，每小時(shí)監(jiān)測凝血時(shí)間，若血時(shí)間，若WBPTT 或ACT少于基礎(chǔ)值的少于基礎(chǔ)值的150%或或LWCT20min20min則追加肝素。則追加肝素。 l邊緣肝素化法邊緣肝素化法（小劑量間歇肝素化法）：適用（小劑量間歇肝素化法）：適用于某些有輕度出血傾向的患者，首次肝素劑量于某些有輕度出血傾向的患者，首次肝素劑量及維持量都較全身肝素化用量少，使試管法凝及維持量都較全

11、身肝素化用量少，使試管法凝血時(shí)間（血時(shí)間（CT）保持在）保持在9-16分鐘直至透析結(jié)束，分鐘直至透析結(jié)束，根據(jù)根據(jù)CT給肝素。給肝素。調(diào)整肝素劑量的指征調(diào)整肝素劑量的指征l增減首劑量：根據(jù)基礎(chǔ)出增減首劑量：根據(jù)基礎(chǔ)出 、凝血時(shí)間，透析、凝血時(shí)間，透析時(shí)間調(diào)整首劑量。時(shí)間調(diào)整首劑量。l肝素輸注速度的肝素輸注速度的 確定和調(diào)整確定和調(diào)整:與與WBPTT 或或ACT的延長量直接相關(guān)，為基礎(chǔ)值的的延長量直接相關(guān)，為基礎(chǔ)值的180%。 l停止肝素輸注的時(shí)機(jī)：根據(jù)患者肝素半衰期定停止肝素輸注的時(shí)機(jī)：根據(jù)患者肝素半衰期定一般為一般為1小時(shí)。小時(shí)。局部肝素化技術(shù)局部肝素化技術(shù)l局部肝素化法（體外肝素化）局部肝

12、素化法（體外肝素化）：使透析器及動：使透析器及動靜脈管路肝素化，在血液回入患者體內(nèi)之前，靜脈管路肝素化，在血液回入患者體內(nèi)之前，用魚精蛋白中和肝素，以減少出血危險(xiǎn)的方法。用魚精蛋白中和肝素，以減少出血危險(xiǎn)的方法。l適用于有出血傾向患者。此方法雖然簡單易監(jiān)適用于有出血傾向患者。此方法雖然簡單易監(jiān)測，但存在肝素反跳、魚精蛋白不良反應(yīng)等缺測，但存在肝素反跳、魚精蛋白不良反應(yīng)等缺點(diǎn)。點(diǎn)。(l魚精蛋白為小分子富含精氨酸的蛋白，呈強(qiáng)魚精蛋白為小分子富含精氨酸的蛋白，呈強(qiáng)堿堿性，可與富含酸性基團(tuán)的肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的性，可與富含酸性基團(tuán)的肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的鹽，使肝素失去抗凝活性。鹽，使肝素失去抗凝活性。 方法

13、方法l透析開始不給首次量肝素。透析開始不給首次量肝素。l透析開始從動脈端注入肝素，每小時(shí)肝素量透析開始從動脈端注入肝素，每小時(shí)肝素量（mg)=0.003QB60,維持透析器內(nèi)維持透析器內(nèi)LWCT在在30分鐘左右。分鐘左右。l同時(shí)從靜脈端注入魚精蛋白，魚精蛋白用量根據(jù)同時(shí)從靜脈端注入魚精蛋白，魚精蛋白用量根據(jù)中和試驗(yàn)中和試驗(yàn) 結(jié)果而定。肝素與魚精蛋白比例急性腎結(jié)果而定。肝素與魚精蛋白比例急性腎衰為衰為1：1，慢性腎衰為，慢性腎衰為1:1.21:1.5。應(yīng)用魚精蛋白要注意應(yīng)用魚精蛋白要注意 l首先要做體外中和試驗(yàn)，即首先要做體外中和試驗(yàn)，即1mg肝素需要多少克肝素需要多少克魚精蛋白中和，一般肝素：

14、魚精蛋白魚精蛋白中和，一般肝素：魚精蛋白=1：1.2-1.5。l用魚精蛋白前詢問有無過敏史，靜脈注射時(shí)應(yīng)稀用魚精蛋白前詢問有無過敏史，靜脈注射時(shí)應(yīng)稀釋后緩慢注入，否則可引起呼吸抑制或過敏性休釋后緩慢注入，否則可引起呼吸抑制或過敏性休克?？恕魚精蛋白本身無止血作用，故不使用肝素的患者魚精蛋白本身無止血作用，故不使用肝素的患者不應(yīng)用魚精蛋白止血。過量給魚精蛋白反而有出不應(yīng)用魚精蛋白止血。過量給魚精蛋白反而有出血危險(xiǎn)。血危險(xiǎn)。l反跳現(xiàn)象：肝素反跳現(xiàn)象：肝素-魚精蛋白復(fù)合物不穩(wěn)定，在魚精蛋白復(fù)合物不穩(wěn)定，在血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白的分解比肝素血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白的分解比肝素快，使得游離出

15、的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出快，使得游離出的肝素抗凝作用再現(xiàn)，引起出血，此現(xiàn)象稱為反跳現(xiàn)象。血，此現(xiàn)象稱為反跳現(xiàn)象。 應(yīng)用體外的注意事項(xiàng)應(yīng)用體外的注意事項(xiàng) l首次應(yīng)用魚精蛋白時(shí)，密切觀察有無過敏反應(yīng)如心慌、呼首次應(yīng)用魚精蛋白時(shí)，密切觀察有無過敏反應(yīng)如心慌、呼吸減慢、紫紺、血壓下降。吸減慢、紫紺、血壓下降。l分別在透析開始、分別在透析開始、1h、結(jié)束前測試管法凝血時(shí)，保持透析、結(jié)束前測試管法凝血時(shí)，保持透析中試管法凝血時(shí)變值不超過中試管法凝血時(shí)變值不超過2分鐘，如大于或小于分鐘，如大于或小于2分鐘應(yīng)分鐘應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)肝素與魚精蛋白的比例。隨時(shí)調(diào)節(jié)肝素與魚精蛋白的比例。l在操作中應(yīng)盡量排凈透析器、管路濾

16、網(wǎng)、肝素管、魚精蛋在操作中應(yīng)盡量排凈透析器、管路濾網(wǎng)、肝素管、魚精蛋白管內(nèi)的氣體，使透析開始時(shí)肝素、魚精蛋白同時(shí)按比例白管內(nèi)的氣體，使透析開始時(shí)肝素、魚精蛋白同時(shí)按比例注入，以免影響中和量。注入，以免影響中和量。l做好病人的宣教工作，使病人控制體重的增長，操作時(shí)應(yīng)做好病人的宣教工作，使病人控制體重的增長，操作時(shí)應(yīng)先將血泵調(diào)至所需流量后再開始透析，以免透析器凝血。先將血泵調(diào)至所需流量后再開始透析，以免透析器凝血。低分子肝素低分子肝素l低分子肝素是把標(biāo)準(zhǔn)肝素用不同的方法分解，低分子肝素是把標(biāo)準(zhǔn)肝素用不同的方法分解，提取的分子量提取的分子量4000-6000道爾頓分子量小于標(biāo)道爾頓分子量小于標(biāo)準(zhǔn)肝素

17、的肝素。準(zhǔn)肝素的肝素。l它具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，半它具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，半衰期為衰期為3-4小時(shí)，因此小分子對血小板的功能小時(shí)，因此小分子對血小板的功能明顯小于肝素，目前被廣泛應(yīng)用。明顯小于肝素，目前被廣泛應(yīng)用。抗凝作用抗凝作用l主要是抑制主要是抑制Xa活性，對凝血時(shí)間影響較活性，對凝血時(shí)間影響較小，抗栓作用以抗小，抗栓作用以抗Xa活性為指標(biāo)?；钚詾橹笜?biāo)。用法用法l單劑量單劑量5000u可有效維持可有效維持4小時(shí)透析而不小時(shí)透析而不產(chǎn)生凝血，應(yīng)用小分子時(shí)，要用產(chǎn)生凝血，應(yīng)用小分子時(shí)，要用0.9%生生理鹽水給予稀釋，一次性推入即可，直理鹽水給予稀釋，一次性推入即可，

18、直到透析結(jié)束。到透析結(jié)束。特別注意特別注意l每次用藥時(shí)，應(yīng)考慮有無特殊情況，若患每次用藥時(shí)，應(yīng)考慮有無特殊情況，若患者嚴(yán)重高凝（根據(jù)試管法測凝血時(shí)來定）者嚴(yán)重高凝（根據(jù)試管法測凝血時(shí)來定）要增加用量，若血透時(shí)間超過四小時(shí)，應(yīng)要增加用量，若血透時(shí)間超過四小時(shí)，應(yīng)追加用量。追加用量。無肝素透析無肝素透析l 對有活動性出血對有活動性出血 、高危出血或有肝素使用禁忌、高危出血或有肝素使用禁忌證患者。如肝素過敏、肝素引起血小板減少等證患者。如肝素過敏、肝素引起血小板減少等可應(yīng)用無肝素透析技術(shù)，以避免出血加重。可應(yīng)用無肝素透析技術(shù)，以避免出血加重。 方法方法 l選擇容量控制超濾透析機(jī)、血濾器、透析器，將管

19、路及濾選擇容量控制超濾透析機(jī)、血濾器、透析器，將管路及濾過器沖洗完畢后用過器沖洗完畢后用500:100mg肝素鹽水置換肝素鹽水置換20-40分鐘分鐘,再再用用500ml鹽水沖洗透析器及管路。鹽水沖洗透析器及管路。l常規(guī)穿刺后抽血，測試管法凝血時(shí)間借以決定鹽水沖洗時(shí)常規(guī)穿刺后抽血，測試管法凝血時(shí)間借以決定鹽水沖洗時(shí)間，對凝血時(shí)間在間，對凝血時(shí)間在5-8分鐘，每隔分鐘，每隔15分鐘沖鹽水分鐘沖鹽水200ml，凝血時(shí)間在凝血時(shí)間在8-15分鐘每分鐘每20-30分鐘沖鹽水分鐘沖鹽水1次。次。l血一旦引出體外，立刻加快血泵轉(zhuǎn)速至血一旦引出體外，立刻加快血泵轉(zhuǎn)速至200ml/min,透析時(shí)透析時(shí)間為間為3

20、-4小時(shí)血流量為小時(shí)血流量為250-300ml/min。l超濾應(yīng)根據(jù)病人耐受情況而定，以先快后慢，除水逐漸增超濾應(yīng)根據(jù)病人耐受情況而定，以先快后慢，除水逐漸增加，直至出入平衡為原則。超濾加，直至出入平衡為原則。超濾=體重體重-干體重干體重+沖鹽水的沖鹽水的量。量。護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) l在做無肝素透析時(shí)要選擇好血管途徑，保證足夠的血流量，避免因血流在做無肝素透析時(shí)要選擇好血管途徑，保證足夠的血流量，避免因血流量不足造成的凝血。量不足造成的凝血。l透析中適當(dāng)增加機(jī)溫，大量輸入生理鹽水，溫度過低引起血管收縮，血透析中適當(dāng)增加機(jī)溫，大量輸入生理鹽水，溫度過低引起血管收縮，血流量不足造成凝血。流量不足造成

21、凝血。l作好病人解釋工作，少飲水及少食含水分多的食品，控制體重增長。大作好病人解釋工作，少飲水及少食含水分多的食品，控制體重增長。大量超濾可造成濾器凝血。量超濾可造成濾器凝血。l根據(jù)透析器、管路情況隨時(shí)調(diào)整沖鹽水時(shí)間。在用鹽水沖濾器時(shí)，機(jī)器根據(jù)透析器、管路情況隨時(shí)調(diào)整沖鹽水時(shí)間。在用鹽水沖濾器時(shí)，機(jī)器應(yīng)在準(zhǔn)備狀態(tài)，血流量應(yīng)減至應(yīng)在準(zhǔn)備狀態(tài)，血流量應(yīng)減至100ml/min，濾器沖洗完畢，先將血流量，濾器沖洗完畢，先將血流量增至所需量后在將機(jī)器調(diào)至透析狀態(tài)。增至所需量后在將機(jī)器調(diào)至透析狀態(tài)。l密切觀察病人生命體征、靜脈壓變化、動靜脈壺濾網(wǎng)情況，無肝素治療密切觀察病人生命體征、靜脈壓變化、動靜脈壺濾

22、網(wǎng)情況，無肝素治療時(shí)盡量不輸血，以免造成凝血。時(shí)盡量不輸血，以免造成凝血。l有明顯水腫、肺水腫、心衰病人慎用無肝素透析。有明顯水腫、肺水腫、心衰病人慎用無肝素透析。枸櫞酸鈉體外抗凝法枸櫞酸鈉體外抗凝法 l枸櫞酸鈉體外抗凝是另一種無肝素透析法，枸櫞酸鈉體外抗凝是另一種無肝素透析法，它是通過降低體外循環(huán)中血漿鈣離子濃度達(dá)它是通過降低體外循環(huán)中血漿鈣離子濃度達(dá)到抗凝作用的，適應(yīng)于有活動性出血患者，到抗凝作用的，適應(yīng)于有活動性出血患者，及因肝素引起血小板減少癥，過敏反映等嚴(yán)及因肝素引起血小板減少癥，過敏反映等嚴(yán)重不良反映者。重不良反映者。 抗凝原理抗凝原理 l枸櫞酸鈉贅合血中鈣離子生成難以離解的枸櫞酸

23、鈉贅合血中鈣離子生成難以離解的可溶性復(fù)合物，枸櫞酸鈉使血中鈣離子減可溶性復(fù)合物，枸櫞酸鈉使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達(dá)到抗凝作用到抗凝作用 。作法作法l 準(zhǔn)備二個(gè)輸液泵，透析開始在動脈端用一個(gè)泵輸入枸櫞酸，準(zhǔn)備二個(gè)輸液泵，透析開始在動脈端用一個(gè)泵輸入枸櫞酸，同時(shí)用無鈣透析液，在靜脈用另一個(gè)泵輸入氯化鈣，周而同時(shí)用無鈣透析液，在靜脈用另一個(gè)泵輸入氯化鈣，周而復(fù)始，從而達(dá)到在體外循環(huán)中降低血漿鈣離子。復(fù)始，從而達(dá)到在體外循環(huán)中降低血漿鈣離子。l枸櫞酸半衰期短，代謝產(chǎn)物對人體無害，局部抗凝效果肯枸櫞酸半衰期短，代謝產(chǎn)物對人體無害，局部抗凝效果肯

24、定，但是透析中需要定期檢測血鈣和凝血時(shí)間，否則容易定，但是透析中需要定期檢測血鈣和凝血時(shí)間，否則容易使血鈣水平紊亂。使血鈣水平紊亂。l用含鈣透析液：枸櫞酸用泵從動脈端輸入，不補(bǔ)充鈣劑。用含鈣透析液：枸櫞酸用泵從動脈端輸入，不補(bǔ)充鈣劑。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)l溶液：枸櫞酸濃度為溶液：枸櫞酸濃度為46.7%(1.6 mol/L）；氯化鈣濃度為）；氯化鈣濃度為3.33%(467mmol/L)。l透析器和透析液：超濾率透析器和透析液：超濾率300ml/h;無鈣碳酸鹽透析液。無鈣碳酸鹽透析液。l 測定基礎(chǔ)凝血時(shí)間和血漿總鈣濃度。使測定基礎(chǔ)凝血時(shí)間和血漿總鈣濃度。使WBPTT 或或ACT應(yīng)延長應(yīng)延長100%并保

25、證總鈣濃度在正常范圍。并保證總鈣濃度在正常范圍。l當(dāng)機(jī)器報(bào)警進(jìn)入旁路狀態(tài)時(shí)應(yīng)關(guān)閉氯化鈣當(dāng)機(jī)器報(bào)警進(jìn)入旁路狀態(tài)時(shí)應(yīng)關(guān)閉氯化鈣 輸入，減少枸輸入，減少枸櫞酸輸入速度櫞酸輸入速度50%，此方法不能用于單純超濾。，此方法不能用于單純超濾。l透析結(jié)束時(shí)，同時(shí)停止枸櫞酸和氯化鈣的輸入。透析結(jié)束時(shí)，同時(shí)停止枸櫞酸和氯化鈣的輸入。并發(fā)癥并發(fā)癥l容量負(fù)荷過多：容量負(fù)荷過多：4小時(shí)血透可額外增加容量小時(shí)血透可額外增加容量1200-2400ml。l高鈉血癥：高鈉血癥：1mol枸櫞酸鈉含枸櫞酸鈉含3molNa，一般透，一般透析液中析液中Na濃度濃度 血清血清Na濃度，枸櫞酸鈉可經(jīng)血濃度，枸櫞酸鈉可經(jīng)血透清除，高鈣發(fā)生

26、較少或成度較輕。透清除，高鈣發(fā)生較少或成度較輕。l代謝性堿中度代謝性堿中度l低鈣血癥低鈣血癥怎樣做試管法凝血時(shí)（怎樣做試管法凝血時(shí)（LWCT）l取取7X80mm干燥清潔試管一根，抽血干燥清潔試管一根，抽血0.5-1ml，取下，取下針頭，沿管壁慢慢注入試管內(nèi)，勿起泡沫，三分鐘后針頭，沿管壁慢慢注入試管內(nèi)，勿起泡沫，三分鐘后每隔每隔30秒傾斜試管一次，直到血液凝固，計(jì)算時(shí)間從秒傾斜試管一次，直到血液凝固，計(jì)算時(shí)間從注射器見血開始至倒置試管血液不流動為止。正常值注射器見血開始至倒置試管血液不流動為止。正常值為為4-8分鐘。分鐘。l意義：一般正常透析時(shí)，血液要保持三十分鐘內(nèi)不凝意義：一般正常透析時(shí)，血

27、液要保持三十分鐘內(nèi)不凝結(jié)，根據(jù)這個(gè)時(shí)間，調(diào)整肝素用量。結(jié)，根據(jù)這個(gè)時(shí)間，調(diào)整肝素用量。魚精蛋白中和試驗(yàn)魚精蛋白中和試驗(yàn)1取兩只取兩只7X80mm干燥清潔試管，分別注入患者血干燥清潔試管，分別注入患者血液液1ml，第一管為對照血，測定凝血時(shí)間。，第一管為對照血，測定凝血時(shí)間。2第二管加入肝素第二管加入肝素1mg，魚精蛋白，魚精蛋白0.8mg，如凝血，如凝血時(shí)超過第一管則再換一根試管重做，每次增加魚時(shí)超過第一管則再換一根試管重做，每次增加魚精蛋白精蛋白0.1mg，直到與第一管凝血時(shí)相接近為止。，直到與第一管凝血時(shí)相接近為止。此時(shí)，其總量即為中和此時(shí)，其總量即為中和1mg肝素所需魚精蛋白的肝素所需魚

28、精蛋白的量，或肝素與魚精蛋白的比例。量，或肝素與魚精蛋白的比例。3原則上每個(gè)批號的肝素都要做中和試驗(yàn)。原則上每個(gè)批號的肝素都要做中和試驗(yàn)。常見引起凝血的因素常見引起凝血的因素l預(yù)沖預(yù)沖：透析器、肝素管、管路壺濾網(wǎng)內(nèi)有氣泡。透析器、肝素管、管路壺濾網(wǎng)內(nèi)有氣泡。l肝素應(yīng)用肝素應(yīng)用：肝素泵設(shè)置不正確或啟動延遲、肝素：肝素泵設(shè)置不正確或啟動延遲、肝素管路的夾子沒打開；首劑不足或首劑后全身肝素管路的夾子沒打開；首劑不足或首劑后全身肝素化時(shí)間不足?；瘯r(shí)間不足。l血管通路血管通路：血流量不足、血液再循環(huán)、機(jī)器報(bào)警：血流量不足、血液再循環(huán)、機(jī)器報(bào)警終斷血流。終斷血流。l病人病人：高凝狀態(tài)（血色素、血脂）。：高

29、凝狀態(tài)（血色素、血脂）。體外循環(huán)凝血征象體外循環(huán)凝血征象l血液發(fā)黑；動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，繼之血凝塊血液發(fā)黑；動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，繼之血凝塊形成；血液迅速充滿傳感器。形成；血液迅速充滿傳感器。l靜脈壓突然增高。靜脈壓突然增高。l透析器中有陰影或黑色條紋；透析器兩端有小透析器中有陰影或黑色條紋；透析器兩端有小血凝塊或白色沉積物聚集。血凝塊或白色沉積物聚集。凝血的處理凝血的處理l密切觀察透析器、靜脈壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)有凝密切觀察透析器、靜脈壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)有凝血癥兆，應(yīng)停超濾，打開補(bǔ)液口夾子輸鹽水同血癥兆，應(yīng)停超濾，打開補(bǔ)液口夾子輸鹽水同時(shí)阻斷動脈血流。時(shí)阻斷動脈血流。l查找原因，對正處理。查找原因，

30、對正處理。血漿置換（血漿置換（PE）lPE是指將患者的異常血漿是指將患者的異常血漿 非選擇性地分離后棄去，然非選擇性地分離后棄去，然后把血漿的有形成分以及所補(bǔ)充的平衡液和白蛋白回后把血漿的有形成分以及所補(bǔ)充的平衡液和白蛋白回輸體內(nèi)，以清除血漿內(nèi)的致病因子，達(dá)到治療的目的。輸體內(nèi)，以清除血漿內(nèi)的致病因子，達(dá)到治療的目的。l現(xiàn)在不但可分理出全血漿，還可分離出某一類或某一現(xiàn)在不但可分理出全血漿，還可分離出某一類或某一種血漿成分，從而能夠選擇性的或特異性的清除治病種血漿成分，從而能夠選擇性的或特異性的清除治病介質(zhì)，進(jìn)一步提高療效，減少并發(fā)癥。介質(zhì)，進(jìn)一步提高療效，減少并發(fā)癥。l隨著技術(shù)的發(fā)展，已有自體

31、回輸式的血漿置換療法，隨著技術(shù)的發(fā)展，已有自體回輸式的血漿置換療法，效果良好。效果良好。血漿置換可清除的病源物質(zhì)血漿置換可清除的病源物質(zhì)l尿毒癥體內(nèi)的毒素（尿毒癥體內(nèi)的毒素（60-5000道爾頓或以上的物質(zhì)道爾頓或以上的物質(zhì)) 。l自身免疫性疾病中的抗體：自身免疫性疾病中的抗體：IgG、IgM、抗原抗體復(fù)合、抗原抗體復(fù)合物（物（15萬萬-97萬道爾頓）。萬道爾頓）。l血液中的毒素：藥物中毒、外源性或內(nèi)源性毒素。血液中的毒素：藥物中毒、外源性或內(nèi)源性毒素。l組織中沉積引起器官組織損害的循環(huán)免疫復(fù)合物組織中沉積引起器官組織損害的循環(huán)免疫復(fù)合物 （50萬萬-300萬道爾頓）。萬道爾頓）。l高脂血癥中

32、過高的低密度脂蛋白（高脂血癥中過高的低密度脂蛋白（240萬萬6道爾頓）。道爾頓）。l可引起腎臟損害、高粘滯綜合癥和多發(fā)性神經(jīng)病變的可引起腎臟損害、高粘滯綜合癥和多發(fā)性神經(jīng)病變的副蛋白血癥，如冷球蛋白血癥、輕鏈、中鏈等。副蛋白血癥，如冷球蛋白血癥、輕鏈、中鏈等。離心分離法離心分離法利用血液成分的比重不同，利用血液成分的比重不同，在離心力作用下分層沉在離心力作用下分層沉淀進(jìn)行分離，包括連續(xù)淀進(jìn)行分離，包括連續(xù)式離心分離和間歇式離式離心分離和間歇式離心分離。心分離。模式分離模式分離利用膜孔篩分的原理分離血漿與血細(xì)胞。它和血液透析利用膜孔篩分的原理分離血漿與血細(xì)胞。它和血液透析與血液濾過不同。與血液濾

33、過不同?？讖娇讖椒肿恿糠肿恿垦和肝瞿?0-50A。500以下血液濾過膜100-150A。5000以下血漿分離膜0.2-0.6um200-300萬血管通路血管通路l血漿置換時(shí)血流量為血漿置換時(shí)血流量為100-150ml/min。l可選擇的血管：肘正中靜脈、股靜脈或臨可選擇的血管：肘正中靜脈、股靜脈或臨時(shí)靜脈插管。時(shí)靜脈插管。l一般采用股靜脈直接穿刺做為引血通道，一般采用股靜脈直接穿刺做為引血通道，上肢靜脈做為回血通道一般血流量為上肢靜脈做為回血通道一般血流量為80-150ml/min?？鼓氖褂每鼓氖褂酶嗡兀河昧繛槌Ｒ?guī)透析的肝素：用量為常規(guī)透析的2倍，首次劑量為倍，首次劑量為0.6-0.8m

34、g/kg,維持量為維持量為12-20mg/h，這主，這主要根據(jù)病人試管法凝血時(shí)間來決定肝素劑要根據(jù)病人試管法凝血時(shí)間來決定肝素劑量。量。枸櫞酸鹽：枸櫞酸鹽：血漿置換的并發(fā)癥血漿置換的并發(fā)癥l血管通路相關(guān)的并發(fā)癥：血腫、氣胸、腹膜后血管通路相關(guān)的并發(fā)癥：血腫、氣胸、腹膜后出血。出血。l抗凝劑相關(guān)的并發(fā)癥：出血；枸櫞酸輸入引起抗凝劑相關(guān)的并發(fā)癥：出血；枸櫞酸輸入引起代謝性堿中毒和低鈣血癥。代謝性堿中毒和低鈣血癥。l置換液相關(guān)的并發(fā)癥：低血壓（體外循環(huán)容積置換液相關(guān)的并發(fā)癥：低血壓（體外循環(huán)容積過大或回輸液體膠體滲透壓偏低）、出血（血過大或回輸液體膠體滲透壓偏低）、出血（血漿凝血因子不足）、水腫、血

35、液成分丟失、過漿凝血因子不足）、水腫、血液成分丟失、過敏。敏。護(hù)理護(hù)理選用有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士專門操作選用有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士專門操作護(hù)士在治療前要了解病史、特別要注意有無護(hù)士在治療前要了解病史、特別要注意有無出血傾向、脫水、水腫情況、體重及心腎功出血傾向、脫水、水腫情況、體重及心腎功能。能。向病人做好必要的解釋，消除病人的心理負(fù)向病人做好必要的解釋，消除病人的心理負(fù)擔(dān)，使其積極配合。擔(dān)，使其積極配合。護(hù)理護(hù)理做好搶救儀器和藥品的準(zhǔn)備。做好搶救儀器和藥品的準(zhǔn)備。置換過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。置換過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。保證血管通路的通暢保證血管通路的通暢,穿刺后要將管路固定穿刺后要將管路固定好，防止脫出、扭曲、打折等現(xiàn)象的發(fā)生。好，防止脫出、扭曲、打折等現(xiàn)象的發(fā)生。護(hù)理護(hù)理密切觀察患者病情、生命體征，穿刺點(diǎn)有無密切觀察患者病情、生命體征，穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫情況、靜脈壓變化，并做好記錄。滲血、血腫情況、靜脈壓變化，并做好記錄。根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予地塞米松以防止輸入血根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予地塞米松以防止輸入