護理文件書寫PDCA

1、降低護理文件書寫不合格率降低護理文件書寫不合格率泌尿二區(qū)1實用精品課件PPT選題背景選題背景l(fā) 2015年 第二版病歷書寫規(guī)范下發(fā)要求：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。l 在護理部、大科質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)，我科護理文件書寫水平整體不高，亟待改善。l 科室自查：2016年4月份共查看在院病歷168例，發(fā)現(xiàn)護理文件書寫存在很多的問題。2實用精品課件PPT 現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握2016年4月護理文件書寫不規(guī)范情況項目例數(shù)不合格率所占百分比累計百分比體溫單漏項3520.83%46.67%46.67%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時158.93%20.00%66.67%護理記錄不規(guī)范105.95%13.33%80.00%

2、病情變化無記錄74.17%9.33%89.33%跌倒/壓瘡評分不準(zhǔn)確52.98%6.67%96.00%交班報告填寫不完善31.79%4.00%100.00%合計7544.64%3實用精品課件PPT 全體人員開會討論全體人員開會討論分析原因確定目標(biāo)制定計劃4實用精品課件PPT現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握改善前柏拉圖5實用精品課件PPT 制定目標(biāo)制定目標(biāo)護理文件書寫不合格率從44.64%下降到15%6實用精品課件PPT 原因分析原因分析改善前柏拉圖確定改善重點7實用精品課件PPT 原因分析原因分析為何護理文件合格率低為何護理文件合格率低護士護士環(huán)境環(huán)境年輕護士對書寫規(guī)范不掌握責(zé)任心差，法律意識淡漠工作量大，急

3、于完成工作查對制度落實不到位病房噪音大干擾多工作時間安排不合理制度制度科室督查力度不夠儀器設(shè)備儀器設(shè)備工作電腦緊張，無法及時記錄病人多注意力不集中獎懲措施未落實科室?guī)Ы膛嘤?xùn)力度不夠方法方法護理記錄無標(biāo)準(zhǔn)模板8實用精品課件PPT 對策擬定對策擬定對策一對策一問題問題體溫單漏項主要原因主要原因年輕護士體溫單書寫標(biāo)準(zhǔn)不掌握、責(zé)任心欠缺對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，提高法律意識，認(rèn)識 到體溫單的重要性2.針對體溫單錯誤類型進行體溫單書寫規(guī)范培訓(xùn)3.強調(diào)錄入體溫單后預(yù)覽是否正確4.隨身攜帶記事本，隨時記錄，集中錄入電腦5.成立體溫單質(zhì)控小組，收集體溫單中出現(xiàn)的缺陷 及問題，及時反饋整

4、改6.明確懲罰機制，將錯誤與績效掛鉤對策實施：對策實施：負責(zé)人：孫儉云實施時間：2016.05實施地點：泌尿二區(qū)對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持 對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：體溫單漏項不合格率由改 善前的20.83下降至5.13。9實用精品課件PPT 對策擬定對策擬定對策二對策二問題問題醫(yī)囑單執(zhí)行不及時（漏執(zhí)行、執(zhí)行時間不正確）主要原因主要原因護士對醫(yī)囑執(zhí)行安全意識缺乏對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)醫(yī)囑執(zhí)行流程標(biāo)準(zhǔn)2.強調(diào)臨時醫(yī)囑（如急查血，病情變化用藥）應(yīng)及時 執(zhí)行（5-10分鐘之內(nèi)）2.隨身攜帶記事本，下班前再次查看變動醫(yī)囑有無 未執(zhí)行3.若發(fā)現(xiàn)她人錯誤，應(yīng)及時告知并更正4

5、.提高法律意識，認(rèn)識到醫(yī)囑執(zhí)行單的重要性5.護士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強檢查6.明確懲罰機制，將錯誤與績效掛鉤對策實施：對策實施：負責(zé)人：呂翠禮實施時間：2016.05實施地點：泌尿二區(qū)對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持 對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：醫(yī)囑單執(zhí)行不及時由改善前的 8.93下降至3.21。10實用精品課件PPT 對策擬定對策擬定對策三對策三問題問題護理記錄單不規(guī)范主要原因主要原因護士粗心大意，對護理記錄重要性認(rèn)識不夠?qū)Σ邇?nèi)容：對策內(nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)護理病例書寫規(guī)范2.強調(diào)書寫護理記錄后一定要預(yù)覽，確保無誤3.制定護理記錄模板，并不斷修訂4.組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，提高法律

6、意識，認(rèn)識到 護理記錄的重要性5.護士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強檢查6.明確懲罰機制，將錯誤與績效掛鉤對策實施：對策實施：負責(zé)人：劉楠實施時間：2016.05實施地點：泌尿二區(qū)對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持 對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)：護理記錄不規(guī)范由改善前的 5.95下降至1.92。11實用精品課件PPT 效果評價效果評價2016年5月護理文件書寫不規(guī)范情況項目例數(shù)不合格率所占百分比累計百分比體溫單漏項85.13%42.11%42.11%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時53.21%26.32%68.42%護理記錄錯別字31.92%15.79%84.21%病情變化無記錄21.28%10.53%94.74%跌倒/壓瘡評分不準(zhǔn)確10.64%5.26%100.00%交班報告填寫不完善00.