胸部外科病歷..docx

1、第十七節(jié)- 胸部外科病歷書寫要求（一）病史一般記錄要求與普通外科相同，但應(yīng)注意以下各項：1肺、胸膜及縱隔疾病，注意有無咳嗽、咯血、咯痰（性質(zhì)、量、時間和次數(shù)）、發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難及其治療經(jīng)過。2食管疾病，注意有無進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐、消瘦及吞入異物或腐蝕劑的病史。3心臟疾病，注意心悸、氣短、咯血、端坐呼吸，以及有無浮腫、發(fā)紺、蹲踞姿態(tài)、胸痛（部位、程度、有無牽涉性）。兒童患者有無反復(fù)呼吸道感染、缺氧發(fā)作和發(fā)育障礙，有無風(fēng)濕病或高血壓史。4胸部外傷，注意損傷部位、時間、當(dāng)時情況及救治經(jīng)過。5詢問以往治療經(jīng)過，藥物劑量及效果，有無副作用，或手術(shù)及放射治療情況。有無特殊傳染源接觸史（結(jié)核、包

2、蟲病等） 。索取 X 線平片、心電圖、內(nèi)鏡等參考資料。（二）體格檢查 在一般體檢的基礎(chǔ)上，著重注意發(fā)育、營養(yǎng)狀況，有無發(fā)紺、頸靜脈怒張、氣管移位、杵狀指、趾，并注意胸廓形態(tài)及心臟搏動情況，有無震顫及其部位，心臟雜音的部位，性質(zhì)、強度時期和傳導(dǎo)方向。腫瘤患者注意鎖骨上淋巴結(jié)、胸壁淺靜脈曲張，以及有無神經(jīng)受壓和骨、腦、肝轉(zhuǎn)移等體征。（三）檢驗及其他檢查1手術(shù)病例除作一般血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出血時間、血凝時間、肝、腎功能檢查外，根據(jù)手術(shù)類型及患者情況，酌情增加血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、 尿素氮、 二氧化碳結(jié)合力、血小板、 凝血酶原時間、 酚磺酞試驗及血氣分析等項檢查；肺部疾病作痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查（涂

3、片、培養(yǎng)及藥敏試驗）。有肺結(jié)核可疑者，至少用濃縮法查結(jié)核桿菌3 次，必要時作培養(yǎng)和動物接種。疑肺腫瘤者，選送深部咯出的新鮮痰液查瘤細(xì)胞，陰性者至少檢查6 次。必要時作纖維支氣管鏡檢查。2 X 線檢查胸部疾病應(yīng)行常規(guī)透視或攝片，心臟病患者遠(yuǎn)距離心臟正、側(cè)（或斜）位于吞鋇攝片。手術(shù)前應(yīng)攝近期一月內(nèi)胸片，通常攝后前位和側(cè)位片，必要時加體層、計波、 CT、支氣管造影或心血管造影。 對胸腔積液、異物或縱隔腫瘤、 有無搏動等， 胸科醫(yī)師應(yīng)親自或與放射科醫(yī)師共同給患者作多方位胸部透視。其他檢查 按病情需要作心音圖、心電向量圖、超聲心動圖、心導(dǎo)管、靜脈壓、肺功能等檢查。對胸內(nèi)包塊， 疑有胸腔或心包積液者， 可

4、作超聲檢查。 對肺內(nèi)或縱隔腫塊不能決定診斷者，可作纖維支氣管鏡及經(jīng)皮針吸活檢、放射性核素掃描檢查。食管癌應(yīng)作食管鋇餐檢查，必要時作食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查或食管鏡檢查。（萬國泰）- 胸部外科病歷示例入院記錄趙樹森，男，58 歲，已婚，漢族，河北保定人，浙江省瑞安縣綜合加工廠工人，因刺激性咳嗽 3 月余，痰中帶血伴發(fā)熱 1 月余， 1992 年 1 月 22 日經(jīng)門診收容入院。當(dāng)天記錄，本人供史?；颊哂?3 個月前出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感， 發(fā)熱。 當(dāng)時在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥” ，未有明顯效果。 7 個月前出現(xiàn)間少量鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸悶、

5、氣急、發(fā)熱，體溫 38左右。在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上葉肺不張” ，用“青、鏈霉素”肌內(nèi)注射等治療， 1 周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中無夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。為進(jìn)一步診治住院。平素身體健康，否認(rèn)有急、慢性傳染病史，無外傷及藥物過敏史，無咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地區(qū)，1957 年去浙江溫州地區(qū)工作至今，吸煙30 余年，每日1 包，偶爾飲少量白酒。 1958 年結(jié)婚，妻及兩子身體健康。父因“肺結(jié)核”于1961 年病故。母77 歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1 人，均健康。體格檢查體溫 36.5，脈搏96/min ，呼吸 20/mi

6、n ，血壓 16/10.7kpa(120/80mmHg ).。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚彈性好，無黃染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，五官對稱，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，眼瞼無下垂，眼球活動自如，角膜正常，結(jié)膜無充血。咽部不充血，扁桃體不腫大。 頸軟，頸靜脈不怒張。 甲狀腺正常， 氣管居中。 胸部見胸科情況。 腹平軟， 無壓痛，肝、脾未捫及，肝濁音上界第五肋間，無移動性濁音。外陰、肛門無異常。脊柱、四肢無畸形，活動好。各關(guān)節(jié)無紅、腫、壓痛。兩下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。胸科情況胸廓對稱、無畸形，兩側(cè)呼吸運動對稱，不

7、受限，未見手術(shù)疤痕及胸壁靜脈曲張。 右上肺語顫略增強，肝上界在右鎖骨中線第五肋間。右上胸叩診呈輕度濁音變，呼吸音減低，可聞及管樣呼吸音。其他部位未聞及干、濕羅音。心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi) 1cm 處，不彌散，無震顫，心界不大，心率96/min ，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。P2 A2 。檢驗 血像：血紅蛋白 140g/L ，白細(xì)胞計數(shù) 7.8 109/L ，中性 70%，淋巴 28%，單核 1%，嗜酸 1%。尿常規(guī)及糞常規(guī)陰性。痰液找癌細(xì)胞一次陰性。X 線胸部正側(cè)位 +體層片（ 1992-1-15）發(fā)現(xiàn)右上肺密度普遍增高，有條索狀及點狀密度高低不均陰影，其下緣呈S 狀。體層片發(fā)現(xiàn)右上

8、葉支氣管根部阻塞。CT 掃描：右上葉有大片實質(zhì)陰影，縱隔無腫大淋巴結(jié)。最后診斷（ 1992-2-5 ） 初步診斷1.支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉，T3N0M0 期1.支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉，T3N0M0 期2肺不張，右上葉2肺不張，右上葉入院病歷姓名趙樹森工作單位職別瑞安綜合加工廠工人性別男 住址 浙江省瑞安縣打繩巷23 號年齡58 歲 入院日期1992-1-22婚否已 病史采取日期1992-1-22籍貫河北保定病史記錄日期1992-1-22民族漢 病史陳述者本人主訴 刺激性咳嗽3 個月余，痰中帶血伴發(fā)熱1 月余?，F(xiàn)病史患者于 3 個月前無誘因而發(fā)生功發(fā)性嗆咳，有少量痰液， 伴有右側(cè)

9、胸悶不適感，無發(fā)熱。當(dāng)時在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥”未有明顯效果。1 個月發(fā)現(xiàn)痰中間斷帶少量鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38左右，在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上肺葉不張”，用青、鏈霉素肌肉注射等治療。一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中，無夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，發(fā)病后體重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。為進(jìn)一步診治住院。過去史 平素身體健壯，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎” ，3 年前曾患“細(xì)菌性痢疾”，有發(fā)熱及膿血便，服黃連素 1 周痊愈。否認(rèn)其他傳染病及皮膚病史。近年無預(yù)防接種史。系統(tǒng)回顧

10、五官器：無紅眼和視物模糊史。耳無流膿、耳鳴。無鼻出血史。無牙痛、齒齦紅腫、出血史。呼吸系：平時無慢性咳嗽、氣喘、咯痰及咯血史。循環(huán)系：無心慌、氣短、發(fā)紺、下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛和血壓增高史。消化系：無反酸、喛氣、嘔吐、腹瀉、嘔血和黑便史。血液系：皮膚及口鼻粘膜無反復(fù)瘀點、瘀斑、出血病史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、顏面浮腫和腰痛史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識喪失、精神錯亂史。運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物等過敏史：無。個人史生于河北省保定地區(qū)，1957 年去浙江省溫州地區(qū)工作至今，吸煙30 余年，每日1包，偶爾飲少

11、量白酒。 1958 年結(jié)婚，妻及兩子身體均健康。家庭史 父因“肺結(jié)核”于1961 年病故。母 77 歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1個均健康。體格檢查一般狀況 體溫 36，脈搏 96/min ，呼吸 20/min ，血壓 16/10.7kPa(120/80mmHg) ，身高 174cm 體重 62kg，發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚 色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜、黃染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下結(jié)節(jié) 。淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)及全身其他部位淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：無畸形，無外傷及疤痕。發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。眼部：眼瞼無浮腫及下垂， 無倒睫。 眼球運

12、動自如， 無突出或震顫。 結(jié)膜無充血、 出血、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍及斑翳。晶狀體不混濁。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射正常，瞳孔、視力粗測正常。耳部：外耳道無分泌物，無牽拉痛。乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻部：無畸形。鼻翼無扇動，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲，通氣良好，各鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍、出血點及色素沉著。6|78 齲病，無缺齒、殘根、假牙。齒齦顏色正常，無出血、腫脹及溢膿。舌苔白膩，舌無震顫，伸舌居中，扁桃體不腫大，無分泌物。咽部無充血，咽后壁無濾泡增生，咽反射存在，聲音無嘶啞，懸雍垂居中。頸部雙側(cè)對稱， 運動自如， 頸無抵抗， 未

13、見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未觸及結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。胸部 見胸部外科情況。腹部視診：腹部對稱，平坦，呈腹式呼吸，無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏動及波動，肝、脾未觸及，莫菲征陰性，雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界在左鎖骨中線第5 肋間，上下全長10cm。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過度反響及移動性濁音。聽診：腸蠕動音活躍，未聞及氣過水聲，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外生殖器：發(fā)育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無腫大，質(zhì)柔韌，無壓痛，附睪正常，精索無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無脫

14、屑，無皸裂及腫脹。肛門周圍皮膚正常，無痔核，瘺口，無肛裂。指診未發(fā)現(xiàn)異常。脊柱及四肢脊柱無畸形、 壓痛及叩擊痛； 腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。 四肢無畸形、 杵狀指趾、水腫、外傷、疤痕、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無異常。神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好，膝腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常；兩側(cè)對稱；巴彬奇征克尼格征陰性。胸科情況胸部 胸廓 無畸形，兩則對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約擴張血管；雙乳對稱，未見異常。90。胸壁無腫塊及肺臟視診：呼吸節(jié)律及深淺無明顯異常，呼吸運動兩側(cè)

15、對稱。觸診：右上肺語顫略增強，無摩擦感。叩診：右上肺呈輕度濁音，肺下界在肩胛下角線第10 肋間，呼吸移動度3.5cm。聽診：右上肺呼吸音減低，語音傳導(dǎo)略增強，無摩擦音及干、濕羅音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動在左第 5 肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè) 1cm 處最強，無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率 96/min ，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音， P2 A2 ，無心包摩擦音。右(cm)肋間左 (cm)2.0 2.52.5 4.03.0 6.58.5檢驗及其他檢查血像：白細(xì)胞計數(shù)7.8 109/L，中性70%，淋巴2

16、8%，單核1%，嗜酸1%，血紅蛋白140g/L ，紅細(xì)胞計數(shù)4.2 1212/L 。尿常規(guī)及糞常規(guī)：陰性。X 線胸部正側(cè)位攝片發(fā)現(xiàn)“右上肺密度普遍增高，有條索狀及點狀密度高低不勻陰影，其下緣呈 S 狀”。體層片示“右上葉支氣管根部阻塞” 。胸部 CT 掃描右上葉有大片實質(zhì)性陰影，縱隔無腫大淋巴結(jié)。小結(jié)患者男性， 58 歲，刺激性嗆咳 3 月余，逐漸加重，近 1 個月來伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅的血絲，經(jīng)用抗生素治療后體溫降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中帶血無減輕。患者有吸煙史30 余年。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺語顫略增強，右上胸叩診呈輕度濁音，呼吸音減低，語顫傳導(dǎo)略增強。 X 線胸部正側(cè)位和體層片及CT 掃描均示“

17、右上肺葉不張”。最后診斷 (1992-2-5) 初步診斷1支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細(xì)胞型，右上葉，T3N0M0 期1支氣管肺癌，原發(fā)性，右上葉 T3N0M0 期2肺不張，右上葉2，肺不張，右上葉3齲病 6|78 3齲病 6|78病程記錄1992-1-22患者男性，河北保定人，已婚。自去年10 月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴右側(cè)胸悶不適。1 月前發(fā)現(xiàn)間斷痰中帶少量鮮紅色血絲。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在溫州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。經(jīng)用青、 鏈霉素等治療， 一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中帶血。今日經(jīng)門診收治。入院體檢體溫 36.5，脈搏 96/min ，呼吸 20/min

18、 ，血壓 16/10.7kPa(120/80mmHg) ，一般情況尚好，皮膚、鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，氣管居中。兩側(cè)呼吸運動對稱，右上肺語顫略增強，右上胸叩診呈輕度濁音，聽診右上肺呼吸音減弱，并可聞及管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音，心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹部無異常。診斷討論及診療計劃經(jīng)外院與本院二次X 線胸片及 CT 檢查均證實右上葉肺不張。根據(jù)此患者屬老年，有長期吸煙史，起病后逐漸加重，經(jīng)用抗生素治療后，雖體溫降至正常，但咳嗽、 咯痰仍較明顯， 痰中仍帶血， 考慮以右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張的可能性最大； 但痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查一次陰性，仍缺乏組織學(xué)方面的證據(jù)

19、。診療計劃：申請纖維支氣管鏡檢查，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查連續(xù)3 次，力爭明確診斷。必要時可行CT 檢查，進(jìn)一步了解縱隔內(nèi)淋巴結(jié)被侵情況。查出血、血凝時間，肝、腎功能，申請心電圖、肺功能檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。申少常 /余立1991-1-28 萬主治醫(yī)師今上午巡診，認(rèn)為經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，右上葉支氣管肺癌診斷已明確。根據(jù) X 線檢查肺門淋巴結(jié)無明顯增大，令患者咳嗽后肺門和隆突活動均良好，估計手術(shù)能切除病肺。患者一般情況好，心、肺功能良好，肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi)，擬于下周四手術(shù)。但患者目前有肺不張，咯痰較多，可予霧化吸入，口服祛痰劑，鼓勵病人咳嗽排痰，術(shù)前肌內(nèi)注射青、鏈霉素3 天，預(yù)防細(xì)菌

20、性感染等并發(fā)癥。申少常 /余立手術(shù)記錄手術(shù)日期1992-2-5開始 8:30結(jié)束 10:50術(shù)前診斷右上葉支氣管肺癌，T3N0M0 期；伴右上葉肺不張術(shù)后診斷同上手術(shù)名稱右上肺葉切除術(shù)手術(shù)者萬必治申少常余立麻醉靜脈復(fù)合麻醉+氣管插管麻醉者伍玉馨唐文雅手術(shù)經(jīng)過 患者左側(cè)臥位 90，墊枕抬高胸部，按常規(guī)以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌巾、單。沿右第 5 肋行后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，電刀切開胸壁各層肌肉，切除第五肋骨大部，經(jīng)肋床進(jìn)胸，胸膜無粘連，無胸水。探查發(fā)現(xiàn)：右上葉肺呈不張、實變，質(zhì)較硬，右上葉支氣管距開口 1.5cm 處有 2 2cm 腫塊，質(zhì)硬?？v隔淋巴結(jié)及匯總區(qū)淋巴結(jié)不腫大。在肺葉上方

21、奇靜脈內(nèi)側(cè)找到上葉尖前支動脈，切開鞘膜， 分離出血管約2cm，分別結(jié)扎、切斷、縫扎，在其下緣分離出上肺靜脈，予以結(jié)扎、切斷、縫扎。再從葉間裂分離，找到上葉后段動脈，在根部結(jié)扎、切斷、縫扎。分離出上葉支氣管，用阻斷鉗緊靠上葉支氣管遠(yuǎn)端予以阻斷， 鼓肺見中、 下葉膨脹良好， 保留近端約 0.5cm，切斷上葉支氣管， 取出右上肺葉，用 5-0 鉭絲間斷縫合支氣管殘端， 檢查無漏氣， 將奇靜脈連同壁層胸膜游離縫合覆蓋于支氣管殘端。游離肺下韌帶，將右肺中葉與下葉縫合2 針固定，防止扭轉(zhuǎn)。用長效止痛劑20ml封閉 3、 4、6、 7 肋間神經(jīng)。溫鹽水沖洗胸腔，檢查無出血，在2、7 肋間各置胸腔引流管1根，

22、逐層關(guān)胸。清點敷料及器械數(shù)量正確。切除病肺已送病理科檢查。萬必治1992-2-5 術(shù)后病程記錄今上午在靜脈復(fù)合麻醉及氣管內(nèi)插管下，行右上肺葉切除術(shù)。右第5 肋間后外側(cè)切口，切除第5 肋骨，經(jīng)肋床進(jìn)胸。術(shù)中見右上肺呈不張實變，質(zhì)硬。距右上葉支氣管開口1.5cm處，有22cm 腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)方法切除右肺上葉。在第2、 7肋間各置胸腔引流管1根。手術(shù)中經(jīng)過順利，出血 200ml 。病人情況平穩(wěn)，安返病室。術(shù)后給予青毒素肌內(nèi)注射，補液 1500ml 。要注意觀察病人的生命體征、胸腔引流量、顏色及全身情況。申少常 /余立1992-2-7交班記錄患者因刺激性嗆咳3 個月，痰中帶血絲伴發(fā)熱1 月余，攝胸

23、片示“右上肺不張”，于元月 22 日經(jīng)門診入院。入院時檢查：一般情況好，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官無異常， 氣管居中。 胸廓無畸形， 右上肺語顫增強， 右上胸叩診呈輕度濁音變，可聞及管樣呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，無干、濕羅音。心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾未觸及。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。入院后于 1 月 25 日行纖維支氣管鏡檢查，右上肺葉支氣管距級隆突約1.5cm 處，有一灰白色腫物阻塞管腔，病理活檢為鱗狀細(xì)胞癌。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后于2 月 5 日在靜脈復(fù)合麻醉及插管下，施行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右上肺呈不張實變，距離級隆突1.5cm 處，有 2

24、2cm 腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)切除右肺上葉，術(shù)中未見有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在第2、 7 肋間各置胸引流管一根。術(shù)后第 1、3 天各行人工氣腹一次，每次注入空氣600ml ?，F(xiàn)胸部引流管已無氣體或液體流出?；颊吣壳翱┨递^多，今日體溫 36.7，右上肺呼吸音弱，未聞及干、濕羅音，現(xiàn)繼續(xù)應(yīng)用青、鏈霉素肌內(nèi)注射。建議1明天或后天拔除胸腔引流管；2鼓勵并幫助病人咯痰，繼續(xù)應(yīng)用抗生素肌注及霧化吸入；3術(shù)后 7 8 日可拆線；4術(shù)后酌用化療。申少常 /余立1992-2-7接班記錄患者因刺激性咳嗽3 個月，痰中帶血絲伴發(fā)熱1 月余，門診胸片檢查示 “右上肺葉不張”于元月 22 日入院。入院后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及活檢，確診為右肺上葉支氣管鱗癌。于2月 5 日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右肺上葉呈不張、實變。 右肺上葉支氣管距級隆突約1.5cm 處，有 2 2cm 腫塊，依常規(guī)方法切除右肺上葉。術(shù)后已做過兩次人工氣腹。今為術(shù)后第 3 天，患者訴創(chuàng)口輕度疼痛，咯痰較多。體檢：體溫37.6，脈搏 96/min ，呼吸 22/min ，血壓 15.5/9.3kPa(116/70mmHg) ，頭顱、五官無異常。頸軟，氣管居中，右第五肋后外側(cè)有手術(shù)切口長25cm，切口邊緣皮膚輕