杜淑云大夫：多發(fā)性肌炎及皮肌炎

1、杜淑云大夫：多發(fā)性肌炎及皮肌 炎杜淑云大夫：多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南【概述】多發(fā)性肌炎（Polymyositis PM ）和皮肌炎 （Dermatomyostis, DM ）是橫紋?。ü趋兰。?非化膿性炎性肌病。其臨床特點(diǎn)是以肢體近端?。ㄖ珟Ъ。?、頸肌及咽肌等肌組織出現(xiàn)炎癥、變 性改變，導(dǎo)致對(duì)稱性肌無(wú)力和一定程度的肌萎 縮，并可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，亦可伴發(fā)腫瘤。 PM指無(wú)皮膚損害的肌炎，伴皮疹的肌炎稱DM。 該病屬自身免疫性疾病，發(fā)病與病毒感染、免疫 異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān)。我國(guó)PM/DM并不少見，但發(fā)病率不清楚。 美國(guó)發(fā)病率為5佰萬(wàn)人，女性多見，男女比為1: 2。本病可發(fā)生在任何年齡，

2、呈雙峰型，在兒童 514歲和成人4560歲各出現(xiàn)一個(gè)高峰。1975 年 Bohan 和 Peter 將 PM/DM 分為五 類：原發(fā)性多肌炎（PM ）;原發(fā)性皮肌炎（DM ）;PM/DM 合并腫瘤；兒童 PM 或 DM :PM或DM伴發(fā)其他結(jié)締組織?。ㄖ丿B 綜合征）。1982年Witaker在此分類基礎(chǔ)上增加 了兩類.即包涵體肌炎和其他（結(jié)節(jié)性、局灶性 及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽腫性肌炎和增生性肌炎）【臨床表現(xiàn)】本病在成人發(fā)病隱匿， 兒童發(fā)病較急。 急性 感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因。 早期癥狀為 近端肌無(wú)力或皮疹，全身不適、發(fā)熱、乏力、體 重下降等。1.肌肉本病累及橫紋肌， 以肌體近端

3、肌群無(wú)力為其 臨床特點(diǎn)，常呈對(duì)稱性損害，早期可有肌肉腫脹、 壓痛，晚期出現(xiàn)肌萎縮。多數(shù)患者無(wú)遠(yuǎn)端肌受累。（1）肌無(wú)力：幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程 度的肌無(wú)力。 肌無(wú)力可突然發(fā)生， 并持續(xù)進(jìn)展數(shù) 周到數(shù)月以上。臨床表現(xiàn)與受累肌肉的部位有 關(guān)。肩帶肌及上肢近端肌無(wú)力：上肢不能平舉、 上舉、不能梳頭、穿頭。骨盆帶肌及大腿肌無(wú)力： 抬腿不能或困難，不能上車、上樓、坐下或下蹲 后起立困難。頸屈肌可嚴(yán)重受累： 平臥抬頭困難， 頭常后仰。喉部肌肉無(wú)力造成發(fā)音困難， 聲啞等。 咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難， 飲水發(fā) 生嗆咳、 液體從鼻孔流出。 食管下段和小腸蠕動(dòng) 減弱與擴(kuò)張引起反酸、食道炎、咽下困難、上腹

4、 脹痛和吸收障礙等。 同進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥的癥 狀難以區(qū)別。胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、 呼吸困難，并引起急性呼吸功能不全。肌無(wú)力程度的判斷：0 級(jí)：完全癱瘓；1 級(jí)：肌肉能輕微收縮不能產(chǎn)生動(dòng)作；2 級(jí)：肢體能做平面移動(dòng)， 但不能抬起；3 級(jí)：肢體能抬離床面（抗地心吸引力）；4 級(jí)：能抗阻力；5 級(jí)：正常肌力。（ 2）肌痛 在疾病早期可有肌肉腫脹，約 25%的患者出現(xiàn)疼痛或壓痛。2.皮膚DM 除有肌肉癥狀外還有皮膚損害。 多為微 暗的紅斑。皮損稍高出皮面，表面光滑或有鱗屑。 皮損?？赏耆耍?但亦可殘留帶褐色的色素沉 著、萎縮、疤痕或白斑。皮膚鈣化也可發(fā)生，特 別在兒童中出現(xiàn)。 普遍性鈣質(zhì)

5、沉著尤其見于未經(jīng) 治療或治療不充分的患者。 皮膚病變往往是皮肌 炎患者首先注意到的癥狀。皮膚損害的特點(diǎn)：向陽(yáng)性紫紅斑： 眶周水腫伴暗紫紅皮 疹，見于60%80%DM 患者，它是 DM的特 異性體征。 Got tron征：此征由Gottron首先 描述。被認(rèn)為是 DM 的特異性皮疹。 皮疹位于關(guān) 節(jié)伸面，多見于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處。也 可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅 斑，皮膚萎縮、色素減退。 暴露部位皮疹：頸前、上胸部（“ V ” 區(qū)），頸后背上部（披肩狀） ，在前額、頰部、耳 前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹， 久后 局部皮膚萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著或減退。 技工手：部分

6、患者雙手外側(cè)掌面皮膚 出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，同技術(shù)工人的 手相似，故稱“技工”手。尤其在抗 Jo 一 1 抗 體陽(yáng)性的 PM/DM 患者中多見。 其他皮膚病變： 雖非特有， 但亦時(shí)而 出現(xiàn)，包括：指甲兩側(cè)呈暗紫色充血皮疹，指端 潰瘍、壞死，甲緣梗死灶， 雷諾現(xiàn)象， 網(wǎng)狀青斑， 多形性紅斑等。慢性患者有時(shí)出現(xiàn)多發(fā)角化性小 丘疹，斑點(diǎn)狀色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、輕度皮 膚萎縮和色素脫失，稱為血管萎縮性異色病性 DM。皮損程度與肌肉病變程度可不平行 少數(shù)患 者皮疹出現(xiàn)在肌無(wú)力之前。約 7% 患者有典型皮 疹，但始終沒有肌無(wú)力、肌病、肌酶譜正常，稱 為“無(wú)肌病的皮肌炎” 。3.關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎

7、見于約 20% 的患者，為非 對(duì)稱性， 常波及手指關(guān)節(jié)， 由于手的肌肉萎縮可 引起手指屈曲畸形，但 X 線相無(wú)骨關(guān)節(jié)破壞。4.消化道10%30%患者出現(xiàn)吞咽困難、食物反流， 為食管上部及咽部肌肉受累所致 造成胃反流性 食管炎。X線檢查吞鋇造影可見食管梨狀窩鋇劑 潴留甚至胃的蠕動(dòng)減慢。胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。5.肺約 30% 患者有肺問(wèn)質(zhì)改變。急性問(wèn)質(zhì)性肺 炎、急性肺問(wèn)質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、 呼吸困難、發(fā)紺、可聞及肺部細(xì)濕噦音 x 線檢 查在急性期可見毛玻璃狀、 顆粒狀、 結(jié)節(jié)狀及網(wǎng) 狀陰影。在晚期 x 線檢查可見蜂窩狀或輪狀陰 影，表現(xiàn)為彌漫性肺纖維化。 部分患者為慢性過(guò) 程。臨床表現(xiàn)隱匿 緩

8、慢出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴 干咳。少數(shù)患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓 其病理基礎(chǔ)為 肺小動(dòng)脈壁增厚和管腔狹窄。 肺功能測(cè)定為限制 性通氣功能障礙及彌散功能障礙。 肺纖維化發(fā)展 迅速是本病死亡的重要原因之一。6.心臟僅 1/3 患者病程中有心肌受累心肌內(nèi)有炎 性細(xì)胞浸潤(rùn)，問(wèn)質(zhì)水腫和變性，局灶性壞死，心 室肥厚，出現(xiàn)心律紊亂。充血性心力衰竭，亦可 出現(xiàn)心包炎。心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)約 30% 出現(xiàn)異常，其中以 ST 段和 T 波異常最為常見其 次為心臟傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫、期前收縮、少 中量的心包積液。7. 腎臟腎臟病變很少見， 極少數(shù)暴發(fā)性起病者。 因 橫紋肌溶解， 可出現(xiàn)肌紅蛋白尿、 急性腎功能衰 竭。少數(shù) P

9、M/DM 患者可有局灶性增生性腎小球 腎炎。但大多數(shù)患者腎功能正常。8. 鈣質(zhì)沉著 多見于慢性皮肌炎患者， 尤其是兒童。 沿深筋膜鈣化多見，鈣化使局部軟組織出現(xiàn)發(fā)木或發(fā) 硬的浸潤(rùn)感， 嚴(yán)重者影響該肢體的活動(dòng)。 鈣質(zhì)在 軟組織內(nèi)沉積 x 線示鈣化點(diǎn)或鈣化塊。若鈣質(zhì) 沉積在皮下。則在沉著處潰爛可有石灰樣物流 出，并可繼發(fā)感染。9.惡性腫瘤約有 1/4 的患者。特別是 50 歲以上患者可 發(fā)生惡性腫瘤，男性多見。 DM 發(fā)生腫瘤的多于 PM ，肌炎可先于惡性腫瘤 2 年左右，或同時(shí)或 后于腫瘤出現(xiàn)。所患腫瘤多為實(shí)體瘤如：肺癌、 胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出現(xiàn)血液系統(tǒng)腫 瘤，如淋巴瘤等。腫瘤切除后肌

10、炎癥狀可改善。10 其他結(jié)締組織病約 20% 患者可伴有其他結(jié)締組織病如系 統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)節(jié) 性多動(dòng)脈炎等， PM 和 DM 與其他結(jié)締組織病并 存。符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱為重疊綜合征。少 數(shù)患者和慢性甲狀腺炎、 甲狀腺功能亢進(jìn)、 炎性 腸病和白塞病相重疊。11.兒童 PM/DM兒童DM多于PM，約為1020倍，起病 急，肌肉水腫、疼痛明顯，可有視網(wǎng)膜血管炎。 并常伴有胃腸出血、 黏膜壞死，出現(xiàn)嘔血或黑便， 甚至穿孔而需外科手術(shù)。疾病后期，皮下、肌肉 鈣質(zhì)沉著，肌萎縮。12.包涵體肌炎( inclusion body myositi)s 本病多見于 50 歲以上的男性

11、，起病隱匿， 病變除可累及四肢近端肌群外， 尚可累及遠(yuǎn)端肌 群。與 PM 不同的是肌無(wú)力和肌萎縮對(duì)稱性差。 指屈肌和足下垂常見， 肌痛和肌肉壓痛罕見。 肌 酶正常 對(duì)激素治療反應(yīng)差。 病理特點(diǎn)為肌細(xì)胞 的胞質(zhì)和胞核內(nèi)查到嗜酸性包涵體， 電子顯微鏡 顯示胞質(zhì)和胞核內(nèi)有小管狀的絲狀體?！驹\斷要點(diǎn)】1.癥狀、體征： 對(duì)稱性四肢近端肌無(wú)力以及頸肌、 咽 肌、呼吸肌無(wú)力，逐漸加重，可伴肌痛。 典型的皮疹。 一些患者在發(fā)病初皮疹 僅出現(xiàn)在眼內(nèi)眥及鼻梁兩側(cè)， 或有典型皮疹而無(wú) 肌無(wú)力者應(yīng)引起注意。 PM / DM患者發(fā)熱并不少見特別 是并發(fā)肺部損害者。2.輔助檢查： （1）血清肌酶：絕大多數(shù)患者在病程某一

12、階段可出現(xiàn)肌酶活性增高， 是診斷本病的重要血 清學(xué)指標(biāo)之一。肌酶包括肌酸激酶（ CK ）、醛縮 酶（ ALD ）、乳酸脫氫酶（ LDH ）、門冬氨酸氨 基轉(zhuǎn)移酶（AST）、碳酸酐酶III等，其中以CK 最敏感。 CK 有 3 種同功酶： CKMM （大部分 來(lái)源于橫紋肌、小部來(lái)自心?。?；CK MB （主 要來(lái)源于心肌，極少來(lái)源橫紋?。?CK-BB （主 要來(lái)源于腦和平滑肌） 。其中 CKMM 活性占 CK總活性的95%98%。PM/DM 主要以CK MM 的改變?yōu)橹?。碳酸酐?III 為惟一存在于 橫紋肌的同列酶， 橫紋肌病變時(shí)升高。 但未作為 常規(guī)檢測(cè)。其他肌酶同時(shí)來(lái)源于其他組織器官對(duì) PM

13、和DM的診斷幫助不如CK。肌酶活性的增 高表明肌肉有新近損傷，肌細(xì)胞膜通透性增加， 因此肌酶的高低與肌炎的病情變化呈平行關(guān)系。 可作為診斷、 療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。 肌酶 的升高常早于臨床表現(xiàn)數(shù)周， 晚期肌萎縮肌酶不 再釋放， 肌酶可正常。 在一些慢性肌炎和廣泛肌 肉萎縮的患者， 即使處于活動(dòng)期， 其肌酶水平也 可正常。（ 2）肌紅蛋白測(cè)定：肌紅蛋白僅存于心肌 與橫紋肌，當(dāng)肌肉出現(xiàn)損傷、炎癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí) 肌紅蛋白均可升高。 多數(shù)肌炎患者的血清中肌紅 蛋白水平增高， 且與病情呈平行關(guān)系， 有時(shí)先于 CK 升高。（ 3）自身抗體：抗核抗體（ANA）: PM/DM 中ANA 陽(yáng)性率為20%30%

14、，對(duì)肌炎診斷不具特異性?？笿o 一 1抗體：是診斷PM/DM 的 標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率為 25% ，在合并有肺問(wèn)質(zhì) 病變的患者中其陽(yáng)性率可達(dá) 60% 。抗 Jo 一 1 陽(yáng) 性的 PM/DM 患者，臨床上常表現(xiàn)為抗合成酶抗 體綜合征： 肌無(wú)力、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、 關(guān)節(jié)炎、 雷諾現(xiàn)象和“技工手” 。（4）肌電圖：幾乎所有患者出現(xiàn)肌電圖異常， 表現(xiàn)為肌源性損害，即在肌肉松弛時(shí)出現(xiàn)纖顫 波、正銳波、插入激惹及高頻放電；在肌肉輕微 收縮時(shí)出現(xiàn)短時(shí)限低電壓多相運(yùn)動(dòng)電位； 最大收 縮時(shí)出現(xiàn)干擾相。（5）肌活檢：取受損肢體近端肌肉如三角肌、 股四頭肌及有壓痛和中等無(wú)力的肌肉送檢為好， 應(yīng)避免在肌電圖插入處取材

15、。 因肌炎常呈灶性分 布，必要時(shí)需多部位取材，提高陽(yáng)性率。肌肉病 理改變： 肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細(xì)胞（以淋巴細(xì)胞為主，其他有組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、 嗜酸性細(xì)胞、多形核白細(xì)胞）浸潤(rùn)； 肌纖維破壞變性、壞死、萎縮，肌橫紋不清； 肌束間有纖維化，肌細(xì)胞可有再生， 再生肌纖維嗜堿性， ，核大呈空泡，核仁明顯； 血管內(nèi)膜增生。 皮膚病理改變無(wú)特異 性。3.PM 和 DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Bohan和Peter （佃75）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 對(duì)稱性近端肌無(wú)力 伴或不伴吞咽困 難和呼吸肌無(wú)力； 血清肌酶升高，特別是 CK升高； 肌電圖異常； 肌活檢異常； 特征性的皮膚損害。具備上述 、 、 、者可確診 PM ，

16、 具備上述項(xiàng)中的3項(xiàng)可能為PM，只具備 2 項(xiàng)為疑診 PM 。具備第 5 條，再加 3 項(xiàng)或 4 項(xiàng) 可確診為 DM ：第 5 條加上 2 項(xiàng)可能為 DM 第 條，加上1項(xiàng)為可疑DM。【鑒別診斷】對(duì)典型病例診斷不難， 對(duì)不典型病例需要與其 他原因引起的肌病， 例如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、 重癥肌 無(wú)力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、 風(fēng)濕性多肌痛等疾病 鑒別。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病：肌無(wú)力從肢體遠(yuǎn)端開始， 進(jìn)行性肌萎縮，無(wú)肌痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。 重癥肌無(wú)力： 為全身彌漫性肌無(wú)力， 在進(jìn) 行性持久或反復(fù)運(yùn)動(dòng)后肌力明顯下降，血清肌 酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽堿受體（ AchR） 抗體陽(yáng)性。新斯的明試驗(yàn)有助診斷。 肌營(yíng)養(yǎng)

17、不良癥：肌無(wú)力從肢體遠(yuǎn)端開 始無(wú)肌壓痛，有遺傳家族史。 風(fēng)濕性多肌痛：發(fā)病年齡常大于 50歲， 表現(xiàn)為頸、 肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、 乏 力及僵硬血沉通常在 50mrrdl/ h 以上，肌酶、 肌電圖及肌肉活檢正常， 中小劑量糖皮質(zhì)激素治 療有顯著療效。 感染性肌?。杭〔∨c病毒、細(xì)菌、寄生蟲 感染相關(guān)表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、 肌無(wú)力。 內(nèi)分泌異常所致肌?。?如甲狀腺功能亢進(jìn) 引起的周期性癱瘓， 以雙下肢乏力多見， 為 對(duì)稱性伴肌痛，活動(dòng)后加重，發(fā)作時(shí)出現(xiàn) 低血鉀， 補(bǔ)鉀后肌肉癥狀緩解： 甲狀腺功能 減退所致肌病 主要表現(xiàn)為肌無(wú)力， 也可出 現(xiàn)進(jìn)行性肌萎縮， 常見為嚼肌、胸鎖乳突肌、 股四頭

18、肌及手部肌肉。肌肉收縮后弛緩延長(zhǎng)握拳后放松緩慢。 代謝性肌?。?PM 應(yīng)與線粒體病、嘌呤代 謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌 病相鑒別。 其他： 應(yīng)與藥物所致肌病鑒別， 如長(zhǎng)期使 用大劑量激素所致肌病 長(zhǎng)期使用青霉胺引起的 重癥肌無(wú)力；乙醇、氯喹（羥氯喹） 、可卡因、 秋水仙堿等均可引起中毒性肌病【治療方案及原則】1. 一般治療：急性期臥床休息，并適當(dāng)進(jìn)行 肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 以防肌肉萎縮， 癥狀控制后適當(dāng) 鍛煉。給以高熱量、高蛋白飲食，避免感染。2. 藥物治療：糖皮質(zhì)激素： 是本病的首選藥物 通常劑 量為潑尼松1.52 mg?kg ?d，晨起一次13服， 重癥者可分次13服，大多數(shù)患者于

19、治療后 6 12 周內(nèi)肌酶下降，接近正常。待肌力明顯恢復(fù)， 肌酶趨于正常則開始減量，減量應(yīng)緩慢（一般 1 年左右），減至維持量 510 mg/d 后繼續(xù)用藥 2 年以上，在減量過(guò)程中如病情反復(fù)應(yīng)及時(shí)加用免 疫抑制劑， 對(duì)病情發(fā)展迅速或有呼吸肌無(wú)力、 呼 吸困難、 吞咽困難者， 可用甲基潑尼松龍 051g/d靜脈沖擊治療，連用3 d,之后改為60 mg/d 13 服，再根據(jù)癥狀及肌酶水平逐漸減量。應(yīng)該 指出：在服用激素過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察感染情況， 必要時(shí)加用抗感染藥物。免疫抑制劑：對(duì)病情反復(fù)及重癥患者應(yīng)及 時(shí)加用免疫抑制劑。 激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用 可提高療效、減少激素用量及時(shí)避免不良反應(yīng)。 甲氨蝶吟（MTX ）:常用劑量為1015mg倜， 口服或加生理鹽水20 ml，靜脈緩慢推注，若無(wú) 不良反應(yīng) 可根據(jù)病情酌情加量， 但最大劑量不 超過(guò)30mg/周，待病情穩(wěn)定后逐漸減量，維