急性腎損傷的診斷分級及防治

1、 急性腎損傷診斷分級及防治急性腎損傷診斷分級及防治 aki定義定義 aki診斷分級及臨床分類診斷分級及臨床分類 aki早期診斷標志物早期診斷標志物 aki預防和藥物治療預防和藥物治療主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容aki流行病學統(tǒng)計流行病學統(tǒng)計 aki發(fā)病率在普通人群中約為發(fā)病率在普通人群中約為0.5-1 住院患者約為住院患者約為2-7 icu及術(shù)后患者約為及術(shù)后患者約為4-25，死亡率為，死亡率為28-90 不同臨床科室發(fā)生不同臨床科室發(fā)生aki的比率的比率 起病誘因起病誘因 百分率（）百分率（） 普通內(nèi)、外科普通內(nèi)、外科 35 icu 5-25 心臟外科手術(shù)心臟外科手術(shù) 520 氨基糖苷類藥物治療氨

2、基糖苷類藥物治療 1030 重度燒傷患者重度燒傷患者 2060 橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解綜合癥 2030aki發(fā)生率和死亡率逐年增加發(fā)生率和死亡率逐年增加 1988-2002年，美國年，美國aki發(fā)發(fā)生率從生率從61/10萬升至萬升至288/10萬，需要透析的萬，需要透析的aki發(fā)生發(fā)生率從率從4/10萬升至萬升至27/10萬萬 rifle分級診斷標準，有分級診斷標準，有調(diào)查報告，隨著調(diào)查報告，隨著r、i、f的病情發(fā)展，的病情發(fā)展，aki死亡率死亡率分別為分別為20.9、45.6、56.8 j am soc nephrol, 2006, 17: 1143-1150 aki的定義的定義 腎臟的

3、結(jié)構(gòu)和功能異常，時間不超過腎臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，時間不超過3個月個月 包括血、尿、組織檢測、影像學異常包括血、尿、組織檢測、影像學異常 aki診斷（診斷（riffle）分級（肌酐標準）分級（肌酐標準） 肌酐增加肌酐增加50（r-criteria）r（危險）（危險） 肌酐增加肌酐增加100（i-criteria）i（損傷）（損傷） 肌酐增加肌酐增加200（f-criteria）f（衰竭）（衰竭） aki診斷（診斷（riffle）分級（尿量標準）分級（尿量標準） 尿量小于尿量小于0.5ml/kg/h連續(xù)連續(xù)6小時小時 r（危險）（危險） 尿量小于尿量小于0.5ml/kg/h連續(xù)連續(xù)12小時小時 i

4、（損傷）（損傷） 尿量小于尿量小于0.3ml/kg/h連續(xù)連續(xù)24小時小時 或無尿或無尿12小時小時 f（衰竭）（衰竭） 急性腎損傷發(fā)病機制急性腎損傷發(fā)病機制aki發(fā)病機制發(fā)病機制 腎缺血學說腎缺血學說 腎小管阻塞學說腎小管阻塞學說 原尿反流學說原尿反流學說 細胞損傷學說細胞損傷學說 腎腎 缺缺 血血 腎灌注壓降低腎灌注壓降低 (decrease in renal perfusion pressure) 腎血管收縮腎血管收縮 (contraction of renal vessels) 腎臟血液流變學的變化腎臟血液流變學的變化 (alteration of renal hemorheology

5、)腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)rbf & gfrrbf & gfr不變不變bp 80180 mmhgbp 80180 mmhgrbf & gfrrbf & gfr降低降低bp80 mmhgbp80 mmhg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié) 腎灌注壓降低腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮 腎臟血液流變學的變化腎臟血液流變學的變化血液黏滯度血液黏滯度白細胞阻塞微血管白細胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚微血管痙攣、增厚血流阻力血流阻力腎血流量腎血流量腎小管壞死腎小管壞死基底膜斷裂基底膜斷裂原尿反流至原尿反流至腎間質(zhì)腎間質(zhì)間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫少尿少尿壓迫管周壓迫管周cap腎小

6、管血供腎小管血供壓迫腎小管壓迫腎小管腎小管阻塞腎小管阻塞尿液反流學說尿液反流學說 腎小管上皮細胞損傷腎小管上皮細胞損傷 內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷 細胞損傷學說細胞損傷學說急性腎損傷的臨床分類急性腎損傷的臨床分類腎前性（占55-60%55-60%） 腎性病因（占35-40%35-40%） 腎后性病因（占5%5%以下）以上三種原因可互相交織、互相轉(zhuǎn)化根據(jù)發(fā)病原因分類根據(jù)發(fā)病原因分類腎前性腎前性akiaki(prerenal aki)有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎腎血管收縮血管收縮 腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇gfr腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭( (功能性腎衰功能性腎衰) )腎小球損傷腎小球

7、損傷腎腎間質(zhì)疾患間質(zhì)疾患gfr腎性急性腎損傷腎性急性腎損傷( (器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰) ) 腎性急性腎損傷腎性急性腎損傷 （intrarenal aki）腎小管壞死腎小管壞死 腎腎實質(zhì)損害實質(zhì)損害腎后性急性腎損傷腎后性急性腎損傷 腎盂、輸尿管流出道梗阻腎盂、輸尿管流出道梗阻 腎內(nèi)：結(jié)石、腎組織壞死脫落、惡性腫瘤腎內(nèi)：結(jié)石、腎組織壞死脫落、惡性腫瘤 腎外：后腹膜腫瘤或纖維化、盆腔腫瘤腎外：后腹膜腫瘤或纖維化、盆腔腫瘤 膀胱排尿不暢膀胱排尿不暢 前列腺肥大或腫瘤、膀胱肉瘤、結(jié)石、凝血塊、前列腺肥大或腫瘤、膀胱肉瘤、結(jié)石、凝血塊、 神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱 尿道梗阻尿道梗阻 狹窄、腫瘤狹窄、腫瘤ak

8、i臨床分類臨床分類 按照病情進展速度及危險度可以將按照病情進展速度及危險度可以將aki分分為為 爆發(fā)型（突發(fā)型）爆發(fā)型（突發(fā)型） 普通型普通型 急進型（或亞急進型）急進型（或亞急進型） aki臨床分類臨床分類 爆發(fā)型爆發(fā)型aki一般數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)突然發(fā)病，多在一般數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)突然發(fā)病，多在24至至72小時加重；大多數(shù)累及兩個或兩個以上的小時加重；大多數(shù)累及兩個或兩個以上的器官，表現(xiàn)為多器官功能障礙或多器官衰竭；大器官，表現(xiàn)為多器官功能障礙或多器官衰竭；大多數(shù)病情危重，需在多數(shù)病情危重，需在icu接受重癥監(jiān)護和接受重癥監(jiān)護和rrt，預后很差，死亡率很高。預后很差，死亡率很高。aki臨床分類臨床

9、分類 普通型普通型aki一般一般1-3周內(nèi)發(fā)病并逐漸加重；多數(shù)只累及一周內(nèi)發(fā)病并逐漸加重；多數(shù)只累及一個器官（腎），有時可伴有其它器官功能障礙或衰竭（如個器官（腎），有時可伴有其它器官功能障礙或衰竭（如心衰）心衰） 急進型急進型aki一般一般2-12周內(nèi)發(fā)病并發(fā)展，腎損害進行性加重；周內(nèi)發(fā)病并發(fā)展，腎損害進行性加重；雖然預后較差，但急性期內(nèi)死亡率不高。在普通型和急進雖然預后較差，但急性期內(nèi)死亡率不高。在普通型和急進型型aki中，部分患者腎功能可有不同程度恢復中，部分患者腎功能可有不同程度恢復 aki其它臨床分類其它臨床分類 aki分為高分解代謝型與非高分解代謝型分為高分解代謝型與非高分解代謝型

10、 aki分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性 aki分為缺血性和中毒性分為缺血性和中毒性aki早期診斷標志物早期診斷標志物血肌酐不是早期監(jiān)測血肌酐不是早期監(jiān)測aki腎功能的理想指標腎功能的理想指標 1 很多很多aki的發(fā)生是由于缺血或腎毒性物質(zhì)造成的的發(fā)生是由于缺血或腎毒性物質(zhì)造成的急性急性腎小管壞死腎小管壞死，血肌酐與腎小管損傷并非直接，血肌酐與腎小管損傷并非直接相關(guān)，而是相關(guān)，而是腎小球濾過腎小球濾過功能喪失的結(jié)果功能喪失的結(jié)果 2 由于腎小球強大的代償能力，血肌酐的升高往往由于腎小球強大的代償能力，血肌酐的升高往往發(fā)生在發(fā)生在aki后的幾天甚至幾周后后的幾天甚至幾周后 3

11、 血肌酐還受血肌酐還受腎前性腎前性因素、患者因素、患者肌肉量肌肉量以及以及營養(yǎng)營養(yǎng)狀狀態(tài)等多種因素影響態(tài)等多種因素影響 傳統(tǒng)的腎病實驗室檢測多以尿蛋白傳統(tǒng)的腎病實驗室檢測多以尿蛋白 ,血尿素血尿素 ,肌酐肌酐以及肌酐清除率等作為主要指標。然而這些項目以及肌酐清除率等作為主要指標。然而這些項目難以發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷難以發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷 ,無法滿足臨床早期診斷的無法滿足臨床早期診斷的需要。需要。 腎組織學檢查雖然比較靈敏腎組織學檢查雖然比較靈敏 ,但必須做侵害性的腎但必須做侵害性的腎活檢活檢 ,難以普遍推廣。難以普遍推廣。 常用檢測手段的局限性常用檢測手段的局限性 目前常用的早期腎損傷診斷指標目前常

12、用的早期腎損傷診斷指標 gfr：cyc s 尿微量蛋白系列：尿微量蛋白系列：malb、trf、2-mg、2-mg、rbp、ig等等 尿酶系列：尿酶系列：nag、gal、ggt等等 其它指標：乳酸等其它指標：乳酸等腎小球選擇通透性腎小球選擇通透性白蛋白（白蛋白（alb）、）、運鐵蛋白（運鐵蛋白（tf）、）、igg、2-巨球蛋白（巨球蛋白（2-mg）腎小管重吸收腎小管重吸收1-微球蛋白（微球蛋白（1m）、）、2-微球蛋白（微球蛋白（2m）、）、視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白（rbp）、）、溶菌酶（溶菌酶（lys）近端小管刷狀緣近端小管刷狀緣-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（-gt）、）、堿性磷酸

13、酶（堿性磷酸酶（alp）、）、丙氨酸氨丙氨酸氨基肽酶（基肽酶（aap）近端小管溶酶體近端小管溶酶體n-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（nag）、）、-葡萄糖苷酸酶（葡萄糖苷酸酶（-glu）腎小管胞質(zhì)腎小管胞質(zhì)乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（ldh）腎小管髓袢厚壁升支腎小管髓袢厚壁升支tamm-horsfall蛋白（蛋白（thp） gfr： 腎腎“清除清除”率是率是1928年年van slyke制定的，表示腎制定的，表示腎臟在單位時間內(nèi)（每分鐘）將多少亳升血漿中的某臟在單位時間內(nèi)（每分鐘）將多少亳升血漿中的某物質(zhì)清除出去。清除率對于了解腎臟各部位的功能物質(zhì)清除出去。清除率對于了解腎臟各部位的功

14、能很有幫助。以公式表示如下：很有幫助。以公式表示如下：c清除率（ml/min）v每分鐘尿量（ml/min）u尿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/l）p血中測定物質(zhì)的濃度（mmol/l）n 由上圖可見，只有當腎小球濾過率下降到正常由上圖可見，只有當腎小球濾過率下降到正常的的50以下時，血漿中尿素及肌酐濃度才出現(xiàn)增以下時，血漿中尿素及肌酐濃度才出現(xiàn)增高，當肌酐高達高，當肌酐高達618.8-707.2mol/l時，腎小球濾時，腎小球濾過率已明顯下降到僅及正常的過率已明顯下降到僅及正常的10。 k/doqi發(fā)現(xiàn)用包括年齡、性別、發(fā)現(xiàn)用包括年齡、性別、scr和種和種族等參數(shù)在內(nèi)的族等參數(shù)在內(nèi)的mdrd方程計算

15、獲得的方程計算獲得的gfr甚至甚至比比ccr更接近真實的更接近真實的gfr，在國際互聯(lián)網(wǎng)上（在國際互聯(lián)網(wǎng)上（www.）只要輸入以上參數(shù)，即可獲只要輸入以上參數(shù)，即可獲gfr的估計值。以下為簡化的的估計值。以下為簡化的mdrd方程：方程： nag是一種溶酶體酶，廣泛分布于各組織中，是一種溶酶體酶，廣泛分布于各組織中，血液中的血液中的nag因相對分子量大，不能經(jīng)腎小球濾因相對分子量大，不能經(jīng)腎小球濾過，已證實尿中過，已證實尿中nag活性增高可作為腎損傷的標活性增高可作為腎損傷的標志。測定尿志。測定尿nag常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害腎移植急性排異反應時，尿腎移

16、植急性排異反應時，尿nag常明顯升高，早常明顯升高，早于血肌酐的改變。于血肌酐的改變。 正常人尿液中正常人尿液中alp主要來自腎小管上皮細胞，當主要來自腎小管上皮細胞，當腎小球濾過功能障礙、腎缺血、腎小管上皮細胞腎小球濾過功能障礙、腎缺血、腎小管上皮細胞壞死或過度脫落時，尿中壞死或過度脫落時，尿中alp即可顯著增高即可顯著增高alp可作為藥物性腎損害的早期診斷指標可作為藥物性腎損害的早期診斷指標aki早期診斷標志物早期診斷標志物 腎臟損傷分子腎臟損傷分子-1（ kim-1）是）是i型跨膜糖蛋白，在型跨膜糖蛋白，在aki早期表達上調(diào)早期表達上調(diào) crit care med, 2008; 36:

17、159-165 aki早期診斷標志物早期診斷標志物 中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白( ngal)，在人的腎臟、肺、結(jié)腸都有微量表達。研究表明，在人的腎臟、肺、結(jié)腸都有微量表達。研究表明，ngal在膿毒性休克在膿毒性休克aki中早期表達增高中早期表達增高 研究顯示，研究顯示，ngal在缺血性和腎毒性在缺血性和腎毒性aki模型中模型中早期表達，與正常對照相比，存在早期表達，與正常對照相比，存在aki的的icu患患者血者血ngal升高大于升高大于10倍，尿倍，尿ngal升高大于升高大于100倍，這些患者腎活檢顯示有倍，這些患者腎活檢顯示有50的皮質(zhì)小管存在的皮質(zhì)小管

18、存在強烈的免疫反應性強烈的免疫反應性ngal聚集。聚集。neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgury lancet 2005; 365: 1231-1238 cr surgury after 1-3day，serum ngal2h aki早期診斷標志物早期診斷標志物 il-18 il-18是近端小管誘導分解形成的促炎癥反映因子，是近端小管誘導分解形成的促炎癥反映因子，可在缺血性急性腎損傷動物的尿中檢出可在缺血性急性腎損傷動物的尿中檢出

19、尿尿il-18可預測腎缺血和腎移植后近端小管損傷可預測腎缺血和腎移植后近端小管損傷 研究表明，研究表明，il-18在在aki患者中顯著升高，而在尿患者中顯著升高，而在尿路感染，路感染，ckd、腎病綜合征患者中未見升高、腎病綜合征患者中未見升高aki早期診斷標志物早期診斷標志物 cyr61 是一種肝素結(jié)合蛋白，在腎損傷后很快表達于外是一種肝素結(jié)合蛋白，在腎損傷后很快表達于外髓近端小管髓近端小管 murastsua等發(fā)現(xiàn)等發(fā)現(xiàn)cyr61可在缺血再灌注腎損傷患可在缺血再灌注腎損傷患者尿中早期表達者尿中早期表達 由于誘導生成迅速，由于誘導生成迅速， cyr61可能成為可能成為aki早期診早期診斷標志物

20、斷標志物aki早期診斷標志物早期診斷標志物 脂肪酸結(jié)合蛋白脂肪酸結(jié)合蛋白1（fabp1）在近端腎小管表達，）在近端腎小管表達，最新研究表明，其可能為最新研究表明，其可能為aki早期生物學標志物早期生物學標志物 ohta s等報道等報道18例含碘血管造影病人，例含碘血管造影病人，aki患者患者血管造影第一天較造影前血管造影第一天較造影前fabp1增高增高5倍，而血肌倍，而血肌酐無變化，推測酐無變化，推測fabp1可能為可能為造影劑腎損傷造影劑腎損傷的早的早期檢測指標期檢測指標aki早期診斷標志物早期診斷標志物 半胱氨酸蛋白酶抑制劑半胱氨酸蛋白酶抑制劑c（cys c） cys c不受年齡、性別、肌

21、肉量變化和慢性炎癥等腎外因不受年齡、性別、肌肉量變化和慢性炎癥等腎外因素影響，亦不隨晝夜節(jié)律影響變化，性質(zhì)穩(wěn)定素影響，亦不隨晝夜節(jié)律影響變化，性質(zhì)穩(wěn)定 研究證實，研究證實， cys c比血肌酐更能準確預測比血肌酐更能準確預測gfr在在心臟手術(shù)心臟手術(shù)或腎移植術(shù)后腎功能或腎移植術(shù)后腎功能急性改變急性改變 血血cys c濃度大于濃度大于1.57mg/l可考慮作為可考慮作為aki新定義。新定義。 cysc作為腎功能指標的特點有：作為腎功能指標的特點有： 1、cysc與與gfr的相關(guān)性明顯好于的相關(guān)性明顯好于scr； 2、無論是輕度、無論是輕度,中度還是重度腎功能降低時，對應的中度還是重度腎功能降低時

22、，對應的 cysc的靈敏度都比的靈敏度都比scr高，但特異性與高，但特異性與scr相當或稍差；相當或稍差； 3、roc分析顯示血清分析顯示血清cysc對對gfr減低的診斷準確性遠比減低的診斷準確性遠比scr好得多好得多 4、cysc對對gfr微小的變化也比微小的變化也比scr更敏感，對更敏感，對gfr的輕度的輕度降低比較敏感。降低比較敏感。aki早期診斷標志物早期診斷標志物 鈉氫交換子鈉氫交換子3（nhe3） nhe3是近端小管含量最豐富的頂端膜鈉轉(zhuǎn)運子，是近端小管含量最豐富的頂端膜鈉轉(zhuǎn)運子，在腎小管損傷后通過胞吐形式進入尿中在腎小管損傷后通過胞吐形式進入尿中 nhe3在鑒別腎性、腎前性在鑒別腎性、腎前性aki方面更具優(yōu)勢方面更具優(yōu)勢 nhe3缺點：檢測方法復雜，需采用超速離心法缺點：檢測方法復雜，需采用超速離心法和和western blot急性腎損傷的三級預防急性腎損傷的三級預防aki的三級預防的三級預防 一級預防：在各種致病因素可能累及腎臟的早期一級預防：在各種致病因素可能累及腎臟的早期采取防治措施，防止采取防治措施，防止aki的發(fā)生。的發(fā)生。 注意高危人