磁共振波譜分析在前列腺特異性抗原異常前列腺疾病患者中的臨床診斷意義

1、磁共振波譜分析在前列腺特異性抗原異常前列腺疾病患者中的臨床診斷意義中文摘要目的：通過(guò)對(duì)比分析磁共振平掃、強(qiáng)化檢查，波普分析應(yīng)用于前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）異?；颊叽┐糖拜o助診斷效果，以臨床病理診斷作為比較金標(biāo)準(zhǔn)，觀察磁共振平掃+強(qiáng)化、波譜分析、聯(lián)合應(yīng)用的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度并初步探索此三者應(yīng)用于前列腺穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法：我們的研究隨機(jī)選取2017年1月 2018年12月收治的經(jīng)前列腺特異性抗原（PSA）檢查均提示異常，且具備穿刺指證行前列腺穿刺的患者 (除外穿刺禁忌、重大疾病無(wú)法耐受穿刺患者) 作為研究對(duì)象。包括經(jīng)穿刺術(shù)后明確診

2、斷的44例前列腺癌患者，93例前列腺增生患者，共137例。所有患者術(shù)前均行磁共振平掃+強(qiáng)化+波譜分析檢查，根據(jù)術(shù)后病理診斷作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，將磁共振平掃+強(qiáng)化診斷結(jié)果以及波譜分析診斷結(jié)果以及聯(lián)合檢查診斷結(jié)果進(jìn)行與病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析，得出磁共振平掃+強(qiáng)化、波譜分析、聯(lián)合檢查的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度指標(biāo)，進(jìn)一步分析波譜分析及聯(lián)合檢查的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：（1）磁共振平掃+強(qiáng)化檢查敏感度77.3%（34/44）、特異度86.0%（80/93）、準(zhǔn)確度83.2%（114/137），若患者行穿刺術(shù)前檢查中，僅行磁共振平掃、強(qiáng)化檢查進(jìn)行診斷評(píng)估，將會(huì)造成23例錯(cuò)誤診斷情況。（2）波譜分析檢查敏感度52

3、.3%（23/44）、特異度77.4%（72/93）、準(zhǔn)確度69.3%（95/137），若患者行穿刺術(shù)前檢查中，僅行波普分析檢查進(jìn)行診斷評(píng)估，將會(huì)造成42例錯(cuò)誤診斷情況；（3）二者聯(lián)合應(yīng)用的敏感度90.9%（40/44）、特異度91.4% (85/93) 、準(zhǔn)確度91.2% (125/137)，若患者行穿刺術(shù)前檢查中，僅行波普分析檢查進(jìn)行診斷評(píng)估，將會(huì)造成12例錯(cuò)誤診斷情況。結(jié)論：（1）磁共振波譜分析的應(yīng)用，可增加磁共振平掃、強(qiáng)化檢查診斷前列腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，磁共振平掃+強(qiáng)化+波譜分析聯(lián)合檢查具有臨床推廣意義；（2）波譜分析檢查能夠?yàn)榻?jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)提供影像學(xué)參考資料，輔助臨床穿

4、刺醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)知融合穿刺。關(guān)鍵詞：磁共振 波譜分析 前列腺癌 ABSTRACTObjective: Through comparative analysis of the pre-puncture auxiliary diagnostic effects of MRI plain scan, enhanced examination and popper analysis applied to patients with Prostate specific antigen (PSA) abnormalities, and taking clinical pathological diagnosi

5、s as a comparative gold standard, the diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of MRI plain scan+enhanced, spectral analysis and combined application were observed, and the application value of these three in prostate biopsy was preliminarily explored.Methods: In our study, patients admitted

6、 from January 2017 to December 2018 with abnormal prostate specific antigen (PSA) examination and with puncture indication for prostate puncture (except for patients with puncture taboo and major diseases unable to tolerate puncture) were randomly selected as research objects. Including 44 cases of

7、prostate cancer and 93 cases of prostatic hyperplasia diagnosed definitely after puncture, a total of 137 cases. All patients underwent MRI plain scan+enhancement+spectroscopy before operation. According to the postoperative pathological diagnosis as the diagnostic gold standard, the MRI plain scan+

8、enhancement diagnosis results, spectroscopy analysis diagnosis results and combined examination diagnosis results were compared with the pathological diagnosis as the gold standard. The sensitivity, specificity and accuracy indexes of MRI plain scan+enhancement, spectroscopy analysis, combined exami

9、nation were obtained, and the application value of spectroscopy analysis and combined examination was further analyzed.Results: (1) The sensitivity, specificity and accuracy of plain and enhanced MRI examination are 77.3%(34/44), 86.0%(80/93) and 83.2%(114/137), respectively. If only plain and enhan

10、ced MRI examination is performed for diagnosis and evaluation before puncture, 23 cases of misdiagnosis will be caused. (2) The sensitivity, specificity and accuracy of spectral analysis are 52.3%(23/44), 77.4%(72/93) and 69.3%(95/137), respectively. If only popper analysis is used for diagnosis and

11、 evaluation during the preoperative examination, 42 cases of erroneous diagnosis will be caused. (3) The sensitivity, specificity and accuracy of the combined application of the two methods are 90.9%(40/44), 91.4% (85/93) and 91.2% (125/137), respectively. If only popper analysis is used for diagnos

12、is and evaluation during the preoperative examination of puncture, 12 cases of erroneous diagnosis will be caused.Conclusion: (1) The application of magnetic resonance spectroscopy can increase the sensitivity, specificity and accuracy of MRI plain scan and enhanced scan in the diagnosis of prostate

13、 cancer. The combination of MRI plain scan, enhanced scan and spectroscopy has clinical significance. (2) Spectrum analysis can provide clinical reference for pathological puncture.Keywords: Magnetic resonance imaging; Magnetic resonance spectroscopy ; Prostate neoplasms 符號(hào)說(shuō)明英文縮寫(xiě)英文全稱(chēng)中文全稱(chēng)PSAProstate

14、specific antigen前列腺特異性抗原PCaprostate cancer前列腺癌TRUStransrectal ultrasound經(jīng)直腸超聲PSMAprostatic specific membrane antigen前列腺特異性膜抗原MRImagnetic resonance imaging磁共振成像PWIperfusion weighted imaging灌注成像DWIdiffusion weighted imaging擴(kuò)散加權(quán)成像IVIMintravoxel incoherent motion體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)MRSmagnetic resonance spectroscop

15、y波譜成像DTIdiffusion tensor imaging擴(kuò)散張量成像DKIdiffusion kurtosis imaging擴(kuò)散峰度成像SWIsusceptibility weighted imaging磁敏感加權(quán)成像mpMRImulti-parameter magnetic resonance imaging多參數(shù)磁共振成像T2WIT2- weighted imagingT2 加權(quán)像DWIdiffusion-weighted imaging擴(kuò)散加權(quán)成像DCEIdynamic contrast-enhanced imaging動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)成像MRSImagnetic resonanc

16、e spectroscopic imaging磁共振波譜成像CitCitrate枸櫞酸鹽ChoCholine膽堿復(fù)合物Crecreatine肌酸BPHBenign prostatic hyperplasia前列腺增生MRSImagnetic resonance spectroscopy imaging磁共振化學(xué)位移成像前 言前列腺疾患是中老年男性人群中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，已成為中老年男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一1。其主要危險(xiǎn)因素為年齡及家族史2。前列腺癌約80%發(fā)生于外周帶，15發(fā)生于移行帶，5%發(fā)生于中央帶3。臨床上通過(guò)臨床分期和病理學(xué)分級(jí)來(lái)描述前列腺癌的發(fā)展程度。目前TNM分期系統(tǒng)4是臨床應(yīng)用最

17、廣泛的分期。病理學(xué)分級(jí)使用的是Gleason分級(jí)（1-5級(jí)為分化良好，5級(jí)為分化差）及評(píng)分（病理標(biāo)本內(nèi)種最常見(jiàn)前列腺組織的Gleason分級(jí)評(píng)級(jí)之和），通過(guò)此評(píng)分可以對(duì)前列腺腫瘤的病理學(xué)特征的描述進(jìn)行量化。根據(jù)患者前列腺特異性抗原（prostate-specificantigen，PSA）、TNM分期及Gleason評(píng)分，臨床上可將患者分為低危、中危及高危。2018年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)的指南將低危組定義為PSA10ug/L，Gleason評(píng)分7且腫瘤分期為T(mén)12a期；中危組為10ug/PSA20ug/L或Gleason評(píng)分7分或腫瘤分期處于T2b期；高危組定義為PSA20ug/L或Gleason

18、評(píng)分7分或腫瘤分期處于T2c期及以上5。完善臨床分期及評(píng)分對(duì)于患者的治療方案的制定及預(yù)后的評(píng)估具有較大意義。為了保證前列腺癌患者的治療效果和健康，必須對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行合理的治療和預(yù)后?；颊叩闹委煼桨负皖A(yù)后主要取決于患者的早期診斷和術(shù)前的疾病分期6。早檢查，特別是對(duì)有前列腺癌癥狀的人進(jìn)行準(zhǔn)確、快速的檢查，有利于前列腺癌患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療7。近年來(lái)，美國(guó)有報(bào)告和數(shù)據(jù)顯示，在普通人群中進(jìn)行前列腺特異性抗原篩查，與上世紀(jì)90年代初相比，美國(guó)晚期前列腺癌的發(fā)病率和總死亡率分別降低了50%和30%8。此外，有報(bào)道稱(chēng)，近年來(lái)歐美約90%的新發(fā)前列腺癌在初診時(shí)為局限性前列腺癌，而85%的局限性前列

19、腺癌可通過(guò)根治性前列腺切除術(shù)治愈，從而降低了前列腺癌的整體死亡率。提高患者的生存率和生活質(zhì)量9。早期的診斷對(duì)其治療及預(yù)后至關(guān)重要10,目前首選的早期診斷檢查一般為：前列腺特異性抗原檢測(cè)（PSA）、直腸指診等，隨著早期篩查的不斷開(kāi)展，前列腺癌患者逐漸增加，近年來(lái)也有研究顯示前列腺癌患病率逐年增高11。臨床以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療方案的進(jìn)一步選擇依據(jù)，影像檢查作為重要的輔助檢查手段，可提示病變的形態(tài)、大小、位置等信息。而完成病理金標(biāo)準(zhǔn)診斷的穿刺方式一般選擇經(jīng)直腸超聲（TRUS）引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢的方式，但目前為止有6針、8針、10針、12針、13針、14針、18針、21針以及2224針的飽和

20、穿刺說(shuō)法。但是通過(guò)增加穿刺針數(shù)，也增加了患者術(shù)后感染、尿血、便血的風(fēng)險(xiǎn)。而為了過(guò)度追求穿刺準(zhǔn)確率的同時(shí)，患者所面臨的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)提高。因此，如何通過(guò)完善術(shù)前輔助檢查為病情判斷提供幫助、為穿刺手術(shù)提供參考顯得尤為重要。常用的檢查中，磁共振是目前軟組織分辨率最高的檢查方法12。其可對(duì)腫瘤大小及形態(tài)進(jìn)行細(xì)致觀察，并且可以更加仔細(xì)的觀察腫塊與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以更為準(zhǔn)確的前列腺癌進(jìn)行分期及診斷，目前以為前列腺癌診斷的首選檢查手段13。 MRI可以對(duì)前列腺的解剖結(jié)構(gòu)顯示較清楚，但其對(duì)前列腺癌的分期無(wú)法絕對(duì)精確。前列腺的外周帶一般為稍高信號(hào)，如果高信號(hào)的外周帶內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)結(jié)節(jié)，另外DWI 序列上呈

21、高信號(hào)，常常被診斷為前列腺癌。但若中央帶的癌變呈等低信號(hào)且與正常的前列腺中央帶信號(hào)類(lèi)似，從而難以分辨，此時(shí)腫塊難以顯示14。某些出血、 鈣化等前列腺內(nèi)某些良性或退變性改變有時(shí)也表現(xiàn)為低信號(hào)，因此，常規(guī) MRI 掃描很難區(qū)分良惡性病變15。當(dāng)前列腺增生的 MRI 信號(hào)改變相似于前列腺癌時(shí)，常規(guī) MRI較難將前列腺增生及癌變區(qū)鑒別開(kāi)，給中央帶的前列腺癌診斷帶來(lái)重要的難題。部分前列腺患者外周帶纖維化和鈣化程度較低，MRI的改變與前列腺癌相似，因此信號(hào)強(qiáng)度與前列腺癌相似。然而，僅憑MRI的信號(hào)變化并不能準(zhǔn)確診斷前列腺癌。如果常規(guī) MRI 診斷發(fā)現(xiàn)有可疑病灶，常規(guī)鑒于穿刺活檢，但是會(huì)引起患者緊張、焦慮等

22、，最終導(dǎo)致過(guò)度進(jìn)行穿刺活檢。穿刺活檢特異性高，但有創(chuàng)，靈敏度一般，不能良好的評(píng)估前列腺癌的侵襲性16,17。對(duì)于確診后的前列腺癌患者，其治療手段多種多樣，其準(zhǔn)確治療的基礎(chǔ)是對(duì)前列腺癌的準(zhǔn)確分期及侵襲性的評(píng)估。MRS能直接反映前列腺病變的代謝情況。因此，可以更準(zhǔn)確地推斷病灶是良性的還是惡性的，為病灶的定性診斷提供了有力依據(jù)。MRS使MRI對(duì)前列腺病的診斷進(jìn)入了一個(gè)全新階段。磁共振波譜分析進(jìn)一步提高了前列腺癌的診斷準(zhǔn)確率，因?yàn)槟[瘤定位和分期的特異性顯著提高18，對(duì)部分PSA升高但穿刺陰性的患者重新定位穿刺具有指導(dǎo)意義，可明顯提高穿刺效率，避免無(wú)效穿刺的傷害19。波普分析是一種磁共振成像技術(shù)，通過(guò)評(píng)

23、估組織代謝產(chǎn)物來(lái)進(jìn)行疾病診斷，也被學(xué)者認(rèn)為是最具潛力的檢查方法之一20。我們應(yīng)用“磁共振平掃+強(qiáng)化+波譜分析”組合作為PSA異常的前列腺患者行穿刺術(shù)前的常規(guī)檢查項(xiàng)目用于輔助診斷，取得了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。 材料與方法1臨床資料1.1 篩選患者我們隨機(jī)選取2017年1月2018年12月我院收治的經(jīng)PSA檢查均異常，具備穿刺指證行前列腺穿刺的患者(除外穿刺禁忌、重大疾病無(wú)法耐受穿刺患者)作為研究對(duì)象，共137例，其中44例經(jīng)病理確診為前列腺癌，93例確診為前列腺增生，確診后均行相應(yīng)的治療。所有患者在行“磁共振平掃+強(qiáng)化+波譜分析”前均取得知情同意，本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言的要求，

24、患者均知情同意。1.2臨床實(shí)證倫理本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，且遵循知情同意原則，向患者說(shuō)明研究目的、方法、內(nèi)容及意義，絕對(duì)保護(hù)患者隱私，一切資料都將匿名處理僅做研究之用，取得患者及家屬的理解和同意。1.2 檢查方法磁共振檢查采用( Magnetom Trio Tim 3.0T，德國(guó)西門(mén)子公司) 超導(dǎo)型磁共振成像儀，18通道腹部相控陣線圈。常規(guī)MRI：所有入組患者均行FSE序列的軸位和壓脂( FS) T2WI，掃描參數(shù)：T3500ms，TE85ms，ETL19，層厚5mm，層距0.5mm，F(xiàn)OV24cm，NEX4，矩陣320256：軸位FSE-T1WI薄層掃描，掃描參數(shù)：TR450ms，

25、TE 12ms，層厚5mm，層距0.5mm，F(xiàn)OV24cm，NEX2，矩陣256192。并行矢狀位 T2WI 掃描，TR4000ms，TE95ms，層厚5mm，層距0.5mm，F(xiàn)0V400mm，距陣256256。MRS：MRS掃描開(kāi)始前首先進(jìn)行自動(dòng)掃描，包括自動(dòng)勻場(chǎng)和抑水，通常情況下要求線寬小于15，波型相對(duì)穩(wěn)定，雜波小，才能進(jìn)行 MRS數(shù)據(jù)采集。1.3 穿刺手術(shù)方法患者行局麻下經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，將所有入組患者前列腺分為左側(cè)葉、右側(cè)葉，我科醫(yī)生根據(jù)影像提示、直腸指診結(jié)果等輔助檢查指導(dǎo)下常規(guī)穿刺6 12針，并記錄活檢的上述分類(lèi)位置。前列腺穿刺標(biāo)本以10%福爾馬林固定，由同1名病

26、理醫(yī)師觀察報(bào)告確定其病理結(jié)果。具體流程包括：（1）患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒皮膚、鋪無(wú)菌手術(shù)巾；（2）經(jīng)肛門(mén)將直腸探頭插入直腸，術(shù)中探查觀察患者前列腺的大小、置地，并進(jìn)行指診檢查，根據(jù)核磁影像學(xué)資料提供輔助參考進(jìn)行常規(guī)系統(tǒng)穿刺（612）針；（3）觀察患者術(shù)中是否存在惡心、嘔吐等不適，輕柔操作盡量避免患者出現(xiàn)明顯不適，若發(fā)生明顯不適癥狀，如心慌、胸悶等應(yīng)立即停止操作；（4）術(shù)后留送病理科行快讀石蠟切片。1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）磁共振平掃+強(qiáng)化：提示有癌結(jié)節(jié)，明顯轉(zhuǎn)移認(rèn)為診斷為前列腺癌21，未見(jiàn)明顯異常均認(rèn)為診斷為前列腺增生；（2）磁共振波譜分析：（Cho+ Cre）/ Cit0.999診斷為前列腺癌

27、，其余結(jié)果均診斷為前列腺增生；（3）磁共振平掃+強(qiáng)化+波譜分析：最終診斷為前列腺癌、考慮為前列腺癌，前列腺癌可能性大，作為診斷為前列腺癌。前列腺癌不除外、建議進(jìn)一步穿刺認(rèn)為前列腺增生診斷。2 觀察指標(biāo)分別計(jì)算磁共振平掃+強(qiáng)化，磁共振波譜分析，磁共振平掃+強(qiáng)化+波譜分析對(duì)診斷前列腺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，其分別的計(jì)算公式如下：（1）特異度=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù)）100%；（2）敏感度=真陽(yáng)性數(shù)/（真陽(yáng)性數(shù)+假陰性數(shù)）100%；（3）準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性數(shù)+真陰性數(shù)）/ 總數(shù) 100%。3臨床實(shí)證倫理本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，且遵循知情同意原則，方案正式實(shí)施前向患者說(shuō)明研究目的、

28、方法、內(nèi)容及意義，告知其可根據(jù)個(gè)人意愿隨時(shí)退出研究，參不參與本研究均不影響其后續(xù)治療，承諾絕對(duì)保護(hù)患者隱私，一切資料都將匿名處理僅做研究之用，取得患者及家屬的理解和同意。4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 c2檢驗(yàn)，P0.99作為診斷標(biāo)準(zhǔn)22) 通過(guò)對(duì)比觀察波譜分析檢查的137例患者，在44例通過(guò)前列腺穿刺病理確診的患者中，檢出23例，其中21例漏診為前列腺良性增生。而對(duì)于前列腺增生的93例患者中，正確診斷72例，誤診為前列腺癌21例。故而若患者行穿刺術(shù)前檢查中，僅行波普分析檢查進(jìn)行診斷評(píng)估，將會(huì)造成42例錯(cuò)誤診斷情況。波譜分析檢查敏感度52.3%（23/

29、44）特異度77.4%（72/93）準(zhǔn)確度69.3%（95/137）。具體數(shù)值見(jiàn)表2。表2：兩組患者磁共振波譜分析結(jié)果 (n)病理結(jié)果磁共振波譜分析合計(jì)惡性良性前列腺癌前列腺增生232121724493合計(jì)44931373 兩種方法聯(lián)合分析結(jié)果通過(guò)對(duì)比觀察波譜分析檢查的137例患者，在44例通過(guò)前列腺穿刺病理確診的患者中，檢出40例，其中4例漏診為前列腺良性增生。而對(duì)于前列腺增生的93例患者中，正確診斷85例，誤診為前列腺癌8例。故而若患者行穿刺術(shù)前檢查中，僅行波普分析檢查進(jìn)行診斷評(píng)估，將會(huì)造成12例錯(cuò)誤診斷情況。見(jiàn)表3。表3：兩組患者行磁共振平掃+強(qiáng)化+波譜分析結(jié)果(n)病理結(jié)果聯(lián)合診斷合計(jì)

30、惡性良性前列腺癌前列腺增生4084854493合計(jì)48891374 聯(lián)合檢測(cè)方法結(jié)果對(duì)比 單純磁共振平掃、強(qiáng)化檢查應(yīng)用于術(shù)前診斷的敏感度77.3%，特異度86.0%，準(zhǔn)確度83.2%；單純波譜分析檢查應(yīng)用于術(shù)前診斷的敏感度52.3%，特異度77.4%，準(zhǔn)確度69.3%；兩種方法聯(lián)合分析的敏感度90.9%（40/44）,特異度91.4%(85/93),準(zhǔn)確度91.2%(125/137)。均高于兩種方法單獨(dú)檢查時(shí)的數(shù)據(jù)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.9946可作為前列腺癌初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將診斷特異性提高到65%。我院用于臨床患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)亦用此值作為重要參考。故如果術(shù)前只采用磁共振平掃+強(qiáng)化檢查用于診斷前

31、列腺癌的輔助診斷，可能會(huì)存在檢查不全面的問(wèn)題。因此，MRSE特異性相對(duì)較高，對(duì)于早期診斷前列腺癌有較大價(jià)值。2、磁共振波譜分析2.1 波譜分析(MRS)基本原理介紹MRS目前作為一種新的檢查技術(shù)，現(xiàn)在在臨床上主要以無(wú)創(chuàng)性的方式來(lái)反映被檢查活體組織代謝反應(yīng)、生化變化及對(duì)特定化合物來(lái)進(jìn)行定量分析。它主要是利用了磁共振現(xiàn)象技術(shù)和在化學(xué)位移中物質(zhì)的變化的特質(zhì)來(lái)分析在檢查中的特定原子核和化學(xué)復(fù)合物。但是磁共振化學(xué)位移成像技術(shù)(magnetic resonance spectroscopy imaging，MRSI)不只是常規(guī)磁共振成像(MRI) 和波譜學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，此技術(shù)還具有三維波譜曲線(3D MRS)

32、對(duì)磁共振成像技術(shù)的圖像目標(biāo)物質(zhì)代謝濃度的變化進(jìn)行描述，并以此為分析該物質(zhì)的變化情況。在臨床上用于前列腺疾病的診斷方法，在所有方法中的最常見(jiàn)的是1H波譜，它將病變組織的氫離子代謝信息在T2WI圖像上進(jìn)行疊加，用這樣的方式來(lái)提高病變區(qū)域診斷和定位的準(zhǔn)確性47。2.2 波譜分析（MRS）的步驟及方法我們的研究選用的磁共振檢查采用(Magnetom Trio Tim 3.0T,德國(guó)西門(mén)子公司)超導(dǎo)型磁共振成像儀，具有18通道腹部相控陣線圈。常規(guī)MRI：所有入組患者均行FSE序列的軸位和壓脂(FS) T2WI,掃描參數(shù)：TR3500ms,TE85ms,ETL19，層厚5mm，層距0.5mm，F(xiàn)OV24c

33、m，NEX4，矩陣320256;軸位FSE-T1WI薄層掃描，掃描參數(shù):TR450ms,TE 12ms,層厚5mm，層距0.5mm，F(xiàn)OV24cm，NEX2,矩陣256192。并行矢狀位T2WI掃描,TR4000ms,TE95ms,層厚5mm,層距0.5mm，F(xiàn)0V400mm，距陣256256。MRS:MRS掃描開(kāi)始前首先進(jìn)行自動(dòng)掃描,包括自動(dòng)勻場(chǎng)和抑水,通常情況下要求線寬小于15,波型相對(duì)穩(wěn)定，雜波小,才能進(jìn)行 MRS數(shù)據(jù)采集。磁共振波譜分析：（Cho+Cre）/Cit0.999診斷為前列腺癌，其余結(jié)果均診斷為前列腺增生。3、波譜分析（MRS）的臨床價(jià)值探討3.1 應(yīng)用于前列腺癌診斷的價(jià)值分

34、析我們通過(guò)對(duì)137例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，將MRS與磁共振平掃、強(qiáng)化結(jié)合進(jìn)行聯(lián)合檢查，其敏感度90.9%（40/44）,特異度91.4%(85/93),準(zhǔn)確度91.2%(125/137)，均高于兩種方法單獨(dú)檢查時(shí)的數(shù)據(jù)，表明采用聯(lián)合檢查的術(shù)前檢查方法，可以磁共振波譜分析進(jìn)一步提高了前列腺癌的診斷準(zhǔn)確率，因?yàn)槠鋵?duì)于腫瘤定位和分期的特異性顯著提高48。對(duì)部分PSA升高但穿刺陰性的患者重新定位穿刺有進(jìn)一步的指導(dǎo)意義，可明顯提高穿刺效率，避免無(wú)效穿刺的傷害49。在磁共振成像技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，前列腺癌的診斷大多數(shù)是由磁共振技術(shù)來(lái)完成診斷的，在臨床上已得到醫(yī)生高度認(rèn)可。各種的聯(lián)合診斷技術(shù)在診斷前列腺癌的治療中現(xiàn)在

35、越來(lái)越流行，在各項(xiàng)研究文獻(xiàn)以及臨床工作中發(fā)現(xiàn)，綜合波譜分析(MRS)加上動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描再加上彌散加權(quán)成像等技術(shù)，能夠?yàn)榍傲邢侔┗颊咴诩膊≡缙谠\斷和疾病輕重程度分期提供重要參考價(jià)值50。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)活體組織檢查結(jié)果陰性的患者的初次就診的患者，還應(yīng)該使用多參數(shù)磁共振成像技術(shù)加上TRUS技術(shù)，在研究中發(fā)現(xiàn)這樣的綜合診斷技術(shù)能較準(zhǔn)確的對(duì)患者的身體上前列腺穿刺進(jìn)行活體組織檢查，研究結(jié)果得知在前列腺癌的檢出率比單一或以前傳統(tǒng)檢查手段提高約20%51。檸檬酸(Citric acid ,Cit)、膽堿(choline ,Cho)和肌酸(creatine,Cre)這幾種物質(zhì)是在臨床工作中作為最易觀察到的

36、代謝物，同時(shí)也是前列腺M(fèi)RS檢查和判斷中最常用的放和最意義的指標(biāo)。其中檸檬酸是一種線粒體在三羧酸循環(huán)中所產(chǎn)生的代謝物之一，它還參與精液的組成。檸檬酸在正常前列腺組織及增生前列腺組織中都有分泌和濃縮，在前列腺中其中檸檬酸含量較高，外周帶的檸檬酸是由許多腺管組成，所以外周帶的檸檬酸中的水平明要高于中央腺體。在前列腺癌中，前列腺癌細(xì)胞的分泌和濃縮檸檬酸的能力大大降低或幾乎喪失，在前列腺癌組織中檸檬酸的含量相對(duì)較低。在前列腺癌的發(fā)生部位還大多在外周帶，這樣一來(lái)會(huì)導(dǎo)致檸檬酸的含量顯著下降。膽堿這個(gè)物質(zhì)是參與細(xì)胞膜的合成和降解的過(guò)程。因?yàn)榍傲邢侔┑慕M織細(xì)胞增殖周期非常短暫，這樣快速增擴(kuò)散的細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞膜

37、的合成和降解過(guò)程出于長(zhǎng)期活躍狀態(tài)。膽堿在前列腺癌細(xì)胞的細(xì)胞膜中含有高濃度的磷脂酰膽堿，所以在前列腺癌患者中體內(nèi)會(huì)有大量的膽堿及其復(fù)合物產(chǎn)生。肌酸在細(xì)胞中的作用和是參與身體內(nèi)部的的能量代謝的一種物質(zhì)，在前列腺癌患者身上的含量和正常前列腺組織中的肌酸濃度沒(méi)有明顯的差異?；谏鲜錾?，國(guó)際上常利用(Cre+Cho) /Cit 比值(CC/C 比值) 來(lái)診斷及鑒別診斷前列腺病變52-53。Li等人研究54對(duì)33例前列腺癌患者和23例良性前列腺增生(BPH)患者的磁共振波譜(MRS)研究表明，在前列腺癌組CC/C值為2.7022.176,BPH組CC/C 比值為 1.11970.8146，兩組比較有

38、顯著性差異。何永勝55等用體外線圈的手段對(duì)19例確診前列腺癌( PCa)、22 例前列腺增生(BPH)、12例正常前列腺患者，共53例患者進(jìn)行研究。實(shí)驗(yàn)方案需要進(jìn)行磁共振波譜分析(MRS)操作，研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者的CC/C平均比值為2.581.61，范圍在 0.988.71之間，與前列腺增生組及正常前列腺組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P0.99，其敏感性為96.0%，準(zhǔn)確性為95.1%，特異性為94.7%。我院亦采用CC/C比值0.99的標(biāo)準(zhǔn)作為波譜分析確診為前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值。但我們的數(shù)據(jù)中，僅采用波譜分析識(shí)讀該比值，單純使用的診斷敏感、準(zhǔn)確定、特異性均低于眾多學(xué)者的研究水平。考慮可能與納入病例數(shù)

39、有待擴(kuò)大，檢查手段判讀標(biāo)準(zhǔn)及所選人群的地域不同而導(dǎo)致。這一點(diǎn)也值得我們進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本，進(jìn)行我們所在地區(qū)的大樣本、多中心研究進(jìn)一步精確波譜分析使用的更進(jìn)一步數(shù)據(jù)。此外，對(duì)于MRS對(duì)于前列腺癌的確診中，存在敏感度普遍較低的情況。因其與磁共振聯(lián)合檢查可明天提高診斷的準(zhǔn)確率在臨床工作中被眾多學(xué)者應(yīng)用。在我們臨床工作中MRS的使用，對(duì)義務(wù)工作者進(jìn)行患者穿刺前預(yù)估診斷的價(jià)值較高，可以提供額外途徑的診斷參考依據(jù)，但由于本研究未能進(jìn)行前列腺分區(qū)、細(xì)化分組進(jìn)行進(jìn)一步的探討，其具體的參考價(jià)值無(wú)法達(dá)到準(zhǔn)確的量化評(píng)估，是我們下一步工作的重點(diǎn)所在。該研究可以為進(jìn)一步的觀察不同PSA值診斷效力，不同Gleason評(píng)分

40、患者的診斷效力，不同前列腺增生程度的診斷效力等研究打下基礎(chǔ)。3.2應(yīng)用于前列腺癌放療的價(jià)值分析放療靶區(qū)的勾畫(huà)是放療前最重要、最關(guān)鍵的一步。目前，放療計(jì)劃的制定主要以CT圖像為參照，但由于盆腔組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前列腺被直腸、膀胱、精囊、輸尿管、靜脈叢、脂肪、肌肉等軟組織包圍，且CT圖像軟組織分辨率較低，CT圖像顯示的腫瘤區(qū)域邊界模糊，靶區(qū)邊界不夠準(zhǔn)確。眾所周知，MRI區(qū)分軟組織的能力很高，在區(qū)分腫瘤病變和正常組織方面比CT更具優(yōu)勢(shì)57-58。近年來(lái)研究參照CT和MRI圖像勾畫(huà)前列腺癌靶區(qū)的越來(lái)越多。Tanaka 等59的研究結(jié)果顯示，通過(guò)CT-MI融合圖像對(duì)前列腺癌靶區(qū)進(jìn)行勾畫(huà)，其體積較用CT圖像對(duì)

41、靶區(qū)進(jìn)行勾畫(huà)小31%。另有研究表明，用MRI對(duì)靶區(qū)進(jìn)行勾畫(huà)面價(jià)較CT 圖像上勾畫(huà)體積小 35%60。然而，CT和常規(guī)MRI成像都是解剖學(xué)圖像，不能真正了解前列腺內(nèi)腫瘤組織和正常組織的代謝信息，放療的實(shí)施仍不能達(dá)到準(zhǔn)確水平。因此，有人甚至用CTV(臨床腫瘤體積)覆蓋整個(gè)前列腺和精囊，明顯增加了對(duì)周?chē)＝M織的照射劑量，達(dá)不到精確放療的目的。近年來(lái)，功能磁共振成像(FMRI)得到了廣泛的應(yīng)用。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(Dynamic Contra-Enhanced MRI，DCE-MRI)可以顯示前列腺癌的血管生成61-62，1H-MRS可以特異性地顯示前列腺癌的病灶區(qū)域63。這些技術(shù)可以更加準(zhǔn)確對(duì)前列腺癌

42、進(jìn)行分期和定位64-66，并可以對(duì)放射治療的療效進(jìn)行早期預(yù)測(cè)67。因此，近年來(lái)，一些研究人員將MRS與放療定位的CT圖像配準(zhǔn)，可以利用常規(guī)MRI圖像和MRS的優(yōu)勢(shì)，找到腫瘤病變的位置和邊界，從而進(jìn)一步提高靶區(qū)的準(zhǔn)確性68。4、磁共振平掃、強(qiáng)化、波譜分析聯(lián)合應(yīng)用的臨床探討4.1 輔助穿刺價(jià)值探討在對(duì)于PSA異常具備穿刺指征的前列腺患者人群中，明確診斷是進(jìn)行下一步治療關(guān)鍵。良性增生與惡性腫瘤的治療方案亦截然不同。在臨床工作中，在前列腺癌疾病中診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是前列腺部位穿刺后的病理結(jié)果。在取活體組織檢查中使用10-12針穿刺得到較為滿(mǎn)意的客戶(hù)評(píng)價(jià)。但是前列腺穿刺是經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行69，但也有時(shí)候時(shí)

43、穿刺并不能取得滿(mǎn)意的診斷效果。所以在臨床實(shí)際工作中需要經(jīng)常多次穿刺或再次穿刺到正確的位置后得到病理結(jié)果才能得到疾病的確診。穿刺不僅有很多的并發(fā)癥，所以有大多數(shù)人不容易接受這個(gè)檢查手段。前列腺穿刺技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)作為前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示符合前列腺穿刺指征的患者有無(wú)患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。曹希亮等70早年對(duì)634例患者穿刺結(jié)果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)243例患者陽(yáng)性，陽(yáng)性率為38.32%。陳燕君71等對(duì)98人的穿刺結(jié)果進(jìn)行分析，陽(yáng)性率為29.6%。前列腺癌穿刺的重要性不容忽視，鑒于在穿刺時(shí)具有風(fēng)險(xiǎn)，利用高效的術(shù)前輔助檢查尤為重要。磁共振檢查具有無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，因此其在越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于前列腺癌的檢查中。而磁共振波譜分析

44、技術(shù)（magnetic resonance spectroscopy，MRS）現(xiàn)在也已經(jīng)較普遍的應(yīng)用于前列腺疾病診斷中72。MRI+MRS聯(lián)合檢查對(duì)于前列腺癌的疾病的診斷方面具有較高的靈敏度，如果MRI+MRS的檢查，不僅你有留下具有較低的漏診率，MRI陰性的患者發(fā)生前列腺癌的可能性較小。磁共振成像技術(shù)可以確定病變的位置，對(duì)病變部位進(jìn)行定性，有助于前列腺癌的檢出率，有效地指導(dǎo)前列腺癌的術(shù)前分期，臨床診療方案的制定提供指導(dǎo)。隨著彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)和磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS)的

45、發(fā)展，磁共振成像技術(shù)在前列腺癌的分期和隨訪中的作用越來(lái)越重要。Otti VC等73認(rèn)為：多參數(shù)磁共振成像技術(shù)在可疑前列腺癌患者的管理中的作用越來(lái)越重要。它可以在初步調(diào)查中對(duì)適當(dāng)?shù)脑\療方針進(jìn)行確定，進(jìn)而使具有臨床意義的前列腺癌檢出率提高，對(duì)指導(dǎo)前列腺穿刺活檢具有重要價(jià)值。其在減少過(guò)度診斷及評(píng)估隨后的治療風(fēng)險(xiǎn)方面也具有重要的意義。我們的結(jié)論與此相契合。在我們臨床采用磁共振平掃+強(qiáng)化+波譜分析檢查，將診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性提高致90.9%，91.4%，91.2%，由此可見(jiàn)磁共振平掃+強(qiáng)化+波譜分析在對(duì)于PSA異常的前列腺患者的穿刺術(shù)前輔助檢查中，具有明顯的優(yōu)勢(shì)和診斷效能。因此，MRI+MRS檢查在前列腺癌的診斷方面具有較高的靈敏度和特異度，可對(duì)前列腺穿刺前的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以減少不必要的穿刺。相關(guān)研究表明，若加入PI-RADS評(píng)分，更有利于提高M(jìn)RI+MRS檢查診斷前列腺癌的靈敏度和特異度74。后續(xù)的研究中也可加入PI-RADS評(píng)分，對(duì)于前列腺癌的無(wú)創(chuàng)診斷提供更多的方法。4.2 MRI認(rèn)知融合穿刺價(jià)值討論我們?cè)谂R床穿刺工作中，進(jìn)行磁共振平掃+強(qiáng)化+MRS并聯(lián)合術(shù)中超聲進(jìn)行認(rèn)知融合下穿刺獲取前列腺組織進(jìn)行活檢。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是臨床主治醫(yī)