國外醫(yī)院管理與經(jīng)營(孟國祥)

1、1 國外醫(yī)院管理與經(jīng)營孟國祥孟國祥南京醫(yī)科大學南京醫(yī)科大學 醫(yī)政學院醫(yī)政學院2目錄目錄p1、出資人制度和法人治理結(jié)構(gòu);p2、醫(yī)療管制;p3、醫(yī)療安全與風險管理;p4、醫(yī)院治理模式;p5、醫(yī)院綜合管理;p7、醫(yī)院經(jīng)營管理31、出資人制度和法人治理結(jié)構(gòu)美英模式特點 股東高度分散 德日模式特點 股東相對集中、穩(wěn)定家庭模式特點特點 穩(wěn)定和個人穩(wěn)定和個人(或家庭或家庭)控股（控股（香港）香港）出資人制度4英國公立醫(yī)院管理制度改革英國公立醫(yī)院管理制度改革p服務(wù)體系中引入市場化運作p醫(yī)院托拉斯p醫(yī)院托拉斯的治理結(jié)構(gòu)p醫(yī)院托拉斯的財務(wù)管理制度p醫(yī)院托拉斯的人事管理制度p醫(yī)院托拉斯的約束機制p改革的啟示5新加坡

2、醫(yī)院改革新加坡醫(yī)院改革p公立和私立衛(wèi)生機構(gòu)的二元結(jié)構(gòu)p初級衛(wèi)生保健服務(wù)提供：20政府機構(gòu)提供，80私立機構(gòu)提供； 醫(yī)院服務(wù)提供：80政府機構(gòu)提供，20私立機構(gòu)提供；公立醫(yī)院改制 保健公司（國有民營） 政府100股權(quán)，不盈利，政府以津貼病人的醫(yī)療服務(wù)消費方式撥款津貼醫(yī)院；衛(wèi)生部對醫(yī)院有管理控制權(quán)6日本醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革日本醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革p產(chǎn)權(quán)分類 國立醫(yī)院 公立醫(yī)院（省市所屬） 民營醫(yī)院 私人醫(yī)院醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的特點 民營醫(yī)院多（70）公立醫(yī)院少；民營醫(yī)療集團和連鎖醫(yī)院多（盈利不分紅）產(chǎn)權(quán)管理 誰所有，誰負責，誰投資，誰管理；啟示：公立醫(yī)院為主體？軍隊、企業(yè)醫(yī)院？增加公立醫(yī)院的投入，鼓勵保險團體和

3、宗教團體收購公立醫(yī)院？7上海模式的框架上海模式的框架 衛(wèi)生投融資基本框架是成立三家公司：p一是原上海市國有資產(chǎn)經(jīng)營公司，負責增量資本的投入；p二是成立上海市衛(wèi)生國有資產(chǎn)經(jīng)營公司，接受市國有資產(chǎn)管理委員會衛(wèi)生國有資產(chǎn)的授權(quán)經(jīng)營，負責原衛(wèi)生國有資產(chǎn)存量資本的投入；現(xiàn)在的“申康公司”p三是上述兩家公司，以一定的股權(quán)比例，組建子公司，即上海市衛(wèi)生投資發(fā)展公司，代表政府行使國有資產(chǎn)所有者職能，直接從事國有資本的運作和經(jīng)營。8各國國有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革經(jīng)驗 醫(yī)院作為具有法人組織結(jié)構(gòu)的獨立實體，不僅要遵循私營公司法經(jīng)營，還要服從私營公司必須遵循的競爭法和其他商業(yè)法，醫(yī)院使用資產(chǎn)負債表，同時模仿私營公司的財務(wù)結(jié)構(gòu)

4、轉(zhuǎn)讓債務(wù)和產(chǎn)權(quán)。 這種醫(yī)院重組和企業(yè)管理模式有效地提高了服務(wù)水平和服務(wù)效率，并有效地控制了醫(yī)院服務(wù)費用開支，這種模式就是醫(yī)院的所有權(quán)(國家所有)和經(jīng)營權(quán)(私人有限公司)分離的體制。9美國的醫(yī)療管制美國的醫(yī)療管制9090年代前，醫(yī)療管制的中心是費用的控制。年代前，醫(yī)療管制的中心是費用的控制。9090年代后，醫(yī)療管制的中心是建立公平合理的醫(yī)年代后，醫(yī)療管制的中心是建立公平合理的醫(yī)療服務(wù)提供體系療服務(wù)提供體系 發(fā)達國家都存在旨在保護全體國民的醫(yī)療保發(fā)達國家都存在旨在保護全體國民的醫(yī)療保險或者保障制度，由政府以某種方式調(diào)整這種險或者保障制度，由政府以某種方式調(diào)整這種費用負擔，以政府宏觀調(diào)控的方式，抑制

5、醫(yī)療費用負擔，以政府宏觀調(diào)控的方式，抑制醫(yī)療消費價格和醫(yī)療投資。而美國則主要依靠在競消費價格和醫(yī)療投資。而美國則主要依靠在競爭中確立相應(yīng)的系統(tǒng)控制原則，而不是采取政爭中確立相應(yīng)的系統(tǒng)控制原則，而不是采取政府實施宏觀控制的方式。府實施宏觀控制的方式。2、醫(yī)療管制10 美國的醫(yī)療管制收費管制收費管制 為應(yīng)對醫(yī)療費用上漲，政府導(dǎo)入了許多法規(guī)性限制措施。政府通過計劃審批和貸款擔保的方式鼓勵建立健康維持組織(HMO)，推行這種重視預(yù)防保健的預(yù)付制團體行醫(yī)方式。劃撥給HMO的一半基金被分配到醫(yī)療服務(wù)提供不足的地區(qū)。政府鼓勵HMO的目的不是擴大規(guī)模而是控制費用，是政府首次使用正式調(diào)控手段控制醫(yī)療服務(wù)。 19

6、82年，均衡稅款和會計職責方案(TEFRA：Tax Equity and Fiscal Responsibility Act)制定，政府為每個人支付高額保險費即按服務(wù)項目支付制的人均醫(yī)療費的95。 1983年導(dǎo)入按疾病分類定額支付制(DRG)。這一新的醫(yī)療照顧支付制度激勵醫(yī)院在治療醫(yī)療照顧患者時節(jié)省開支，提高效率。DRG的應(yīng)用表明了政府在費用控制過程中作用不斷增強。它深化了政府滿足公眾對衛(wèi)生保健費用控制要求的意圖。醫(yī)療照顧收費的一項重大改革(醫(yī)生支付改革法案)于1989年通過，也確定了醫(yī)生的固定費率。這一聯(lián)邦法令把專科費用降低了20，而把通科和家庭醫(yī)生以及從事預(yù)防保健的內(nèi)科醫(yī)生的收費提高了40

7、。主要目的是讓醫(yī)療照顧更集中于預(yù)防和健康維護，而不是治療本身。同時，還限制了除了獲得政府支付還能夠向患者收取額外費用的醫(yī)生的數(shù)量，1992年限制到25，1993年限制到20，此后限制到15。11 服務(wù)內(nèi)容管制 1972年，美國設(shè)置職業(yè)標準審查組織(PSRO：Professional Standard Review Organization)。職業(yè)標準審查組織職業(yè)標準審查組織由開業(yè)醫(yī)生和正骨醫(yī)生組成，他們決定所提供的醫(yī)療服務(wù)是否為必須的，是否符合職業(yè)質(zhì)量標準，是否盡可能地具有高效率和好效果，意欲保證高質(zhì)量保健。 商業(yè)公司和保險公司展開“買方的反叛買方的反叛”，即尋求通過控制醫(yī)療工作從而達到控制衛(wèi)

8、生保健費用的目的。12服務(wù)內(nèi)容管制服務(wù)內(nèi)容管制管理保健計劃管理保健計劃13 投資管制 針對醫(yī)療設(shè)備投資過度的問題，美國廢止了促進病床建設(shè)的Hill-Burton法，1974年制定了國家衛(wèi)生規(guī)劃和資源開發(fā)法條例(National Health lanning and Resources Development Act)，對超過一定規(guī)模的醫(yī)療上的設(shè)施設(shè)備投資，必須獲得主管醫(yī)療計劃當局的許可（需要證明書法案CON：Certificate of Need）。14聯(lián)邦醫(yī)療數(shù)據(jù)庫聯(lián)邦醫(yī)療數(shù)據(jù)庫 19891989年美國建立了全國性的數(shù)據(jù)庫，用于識別不稱職的年美國建立了全國性的數(shù)據(jù)庫，用于識別不稱職的醫(yī)生、牙

9、醫(yī)和其他持有開業(yè)執(zhí)照的衛(wèi)生工作者。數(shù)據(jù)庫中存醫(yī)生、牙醫(yī)和其他持有開業(yè)執(zhí)照的衛(wèi)生工作者。數(shù)據(jù)庫中存儲的內(nèi)容包括被吊銷執(zhí)照以及其他重大懲罰，還包括醫(yī)療事儲的內(nèi)容包括被吊銷執(zhí)照以及其他重大懲罰，還包括醫(yī)療事故的處理和判決結(jié)果。這是聯(lián)邦政府懲戒醫(yī)生的重大舉措之故的處理和判決結(jié)果。這是聯(lián)邦政府懲戒醫(yī)生的重大舉措之一。一。質(zhì)量管制15 質(zhì)量管制第三方評價第三方評價 美國一直有對醫(yī)療進行“第三方評價”的傳統(tǒng)。醫(yī)院聯(lián)合鑒定委員會(JCAH：Joint Commession Accreditation of Hospitals)。 1970年制定了最初的認定基準(AMH：Accreditation Manual

10、 for Hospitals)。衛(wèi)生保健組織聯(lián)合鑒定組織(JCAHO：Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization)。 由于HMO等醫(yī)療提供組織之間的競爭，與這些組織有契約關(guān)系的企業(yè)不僅開始要求提供有關(guān)保險價格方面的資料，而且要求提供關(guān)于這些組織及醫(yī)生個人的醫(yī)療質(zhì)量方面的資料。 16資助醫(yī)療計劃項目 是為醫(yī)療管制的手段之一。例如，為改變醫(yī)療服務(wù)地理分布不均的問題，聯(lián)邦政府資助國家衛(wèi)生服務(wù)團體(NHSC)計劃，征召和幫助組織如內(nèi)科醫(yī)生、正骨醫(yī)生、牙醫(yī)和醫(yī)生助理等衛(wèi)生提供者在偏僻和低收入地區(qū)開業(yè)行醫(yī)。自愿為NHSC服務(wù)的

11、醫(yī)生會因參加服務(wù)而獲得經(jīng)濟上的鼓勵，NHSC為醫(yī)學生提供獎學金，讓他們畢業(yè)后通過參加項目給予回報，該團體每給予一年的資助，就需要醫(yī)學生在該團體中服務(wù)一年。17醫(yī)療管制醫(yī)療管制 新加坡政府認為，用于醫(yī)療的費用，是讓人民更健康。政府對醫(yī)院的經(jīng)營管理者有考核，但這種考核不只是經(jīng)濟指標，還包括大眾的健康保障。有專門的委員會負責對出院病患在院期間的處置情況、治療效果等進行跟蹤反饋。這就可以防止和減少醫(yī)生給病人做不必要的檢查，開不必要的藥物，住更長的醫(yī)院。18 美國國家安全網(wǎng)公立醫(yī)院美國國家安全網(wǎng)公立醫(yī)院 關(guān)于我國政府退出的公立醫(yī)院，考慮有這樣幾關(guān)于我國政府退出的公立醫(yī)院，考慮有這樣幾種出路：種出路： 對

12、一部分公立醫(yī)院實行對一部分公立醫(yī)院實行“資產(chǎn)所有權(quán)和經(jīng)營資產(chǎn)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離權(quán)的分離”，實行國有民營的改革；，實行國有民營的改革； 另一部分公立醫(yī)院政府完全退出，使之轉(zhuǎn)制另一部分公立醫(yī)院政府完全退出，使之轉(zhuǎn)制為民辦非營利性醫(yī)院，也可以轉(zhuǎn)制為民辦營利性為民辦非營利性醫(yī)院，也可以轉(zhuǎn)制為民辦營利性醫(yī)院，可以實行不包括國有產(chǎn)權(quán)的股份制改造。醫(yī)院，可以實行不包括國有產(chǎn)權(quán)的股份制改造。19 一種觀點認為，公立醫(yī)院內(nèi)部可以實現(xiàn)一種觀點認為，公立醫(yī)院內(nèi)部可以實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)主體多元化，這是公立醫(yī)院的改革出路，產(chǎn)權(quán)主體多元化，這是公立醫(yī)院的改革出路，認為公立醫(yī)院可以形成混合所有制，可以通過認為公立醫(yī)院可以形成混合所

13、有制，可以通過股份制改造，國有資本控股，非國有資本入股，股份制改造，國有資本控股，非國有資本入股，使國有資本保值增值。使國有資本保值增值。 另一種觀點認為，公立醫(yī)院內(nèi)部絕不能形另一種觀點認為，公立醫(yī)院內(nèi)部絕不能形成產(chǎn)權(quán)主體多元化，這是公立醫(yī)院的根本性質(zhì)成產(chǎn)權(quán)主體多元化，這是公立醫(yī)院的根本性質(zhì)決定的。衛(wèi)生部認為，為保證公立醫(yī)院社會目決定的。衛(wèi)生部認為，為保證公立醫(yī)院社會目標的實現(xiàn)，防止國有資產(chǎn)流失，醫(yī)療服務(wù)業(yè)的標的實現(xiàn)，防止國有資產(chǎn)流失，醫(yī)療服務(wù)業(yè)的產(chǎn)權(quán)制度改革不能采取在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)主產(chǎn)權(quán)制度改革不能采取在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)主體多元化的方式，而應(yīng)對公立醫(yī)院體系實行產(chǎn)體多元化的方式，而應(yīng)對公立醫(yī)

14、院體系實行產(chǎn)權(quán)的重新安排。權(quán)的重新安排。美國國家安全網(wǎng)公立醫(yī)院美國國家安全網(wǎng)公立醫(yī)院20美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院 美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院從1980年的5家公立醫(yī)院，發(fā)展為現(xiàn)在的100多家。有公共所有的并且是地方和州政府舉辦的醫(yī)院，也有民間的非營利醫(yī)院。 21美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院的啟示美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院的啟示 我國繼續(xù)留在政府內(nèi)的醫(yī)院同樣需要重新定位自己的職能：p 要把保護公共健康安全作為自己的主要職責；保護弱勢人口的健康為主要目的。p 不可把眼睛盯住那些有條件享受醫(yī)療保險的人口；要盯住那些沒有條件享受醫(yī)療保險的弱勢人口。對窮人提供醫(yī)療救助、對保險不足的流動人口打工族提供醫(yī)療安全網(wǎng)。p 22美國國家安全網(wǎng)醫(yī)

15、院的啟示美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院的啟示p判斷醫(yī)院的營利性和非營利性 參考美國的經(jīng)驗，只有那些對弱勢人口提供大量慈善性服務(wù)的醫(yī)院才有資格申請免稅優(yōu)惠。p我國政府醫(yī)院和非政府醫(yī)院實行相同的收費辦法和標準，基本上都不對弱勢人口提供慈善性服務(wù)，政府醫(yī)院和非政府醫(yī)院的待遇平等問題值得研究。23美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院的啟示美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院的啟示p由于我國的醫(yī)療保障制度和體系與國外不同，所以，總體上非營利性醫(yī)院占主體，無論從醫(yī)療設(shè)備、軟硬件建設(shè)、規(guī)模都明顯地好于或高于營利性醫(yī)院，在百姓心目中的地位也占有絕對優(yōu)勢。p國外與我國國情恰恰相反，一般而言，私人醫(yī)院的設(shè)備、軟硬件建設(shè)、醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量都好于州立或國立的醫(yī)院

16、，保險公司支付的金額較少。p公私立醫(yī)院共同發(fā)展，造就了醫(yī)療衛(wèi)生的繁榮和現(xiàn)代化。新加坡私立醫(yī)院占30%。私立醫(yī)院并非只講經(jīng)濟效益，私立醫(yī)院往往更注重質(zhì)量和服務(wù)，他們對成本和服務(wù)的理解更深刻。 24臺灣醫(yī)院的管制臺灣醫(yī)院的管制p臺灣地區(qū)1997年有醫(yī)院773家，其中公立醫(yī)院僅95家，占12.3%；診所15872家，其中公立497家，占3.1%，96.44%為私立醫(yī)院及私立診所。p對臺灣地區(qū)醫(yī)院進行評鑒(相當于大陸的等級醫(yī)院評審) 有效期限為三年。p臺灣醫(yī)療門診服務(wù)的96是由私立機構(gòu)提供，政策對醫(yī)院管理主要抓好三方面的工作：一是建立醫(yī)療網(wǎng)計劃，二是對醫(yī)療提供方開展總額支付制度，三是實施醫(yī)院門診合理管

17、理，以減少衛(wèi)生資源的浪費。p“門診合理量” 用來限制門診就醫(yī)機會。253、醫(yī)療安全與風險管理p國外對醫(yī)療事故與糾紛的定性主要根據(jù)后果，一般采用法律裁決。醫(yī)生與患者的關(guān)系是契約關(guān)系，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，多是追究法律責任。p其基本特點是：一要經(jīng)過法律程序；二要給予經(jīng)濟賠償。在一些國家中，醫(yī)療事故從概念上并無嚴格的責任事故與技術(shù)事故之分，追究法律責任主要看后果。p但在分析問題時，習慣上把事故分為兩種：一種是由于工作失職、治療方法的根本錯誤或不負責任所致(相當于我國的責任事故)；另一種是由于技術(shù)水平不高或經(jīng)驗不足所致(相當于我國的技術(shù)事故)。26澳大利亞的醫(yī)療事故處理澳大利亞的醫(yī)療事故處理p政府在法庭設(shè)

18、有衛(wèi)生顧問，由律師擔任，下設(shè)幾名助手，專門負責醫(yī)療事故的判定與處理。p患者因醫(yī)療事故死亡、精神病死亡或麻醉死亡，在24小時內(nèi)醫(yī)師不能簽署死亡證明書，要首先報告警察局，經(jīng)衛(wèi)生顧問審查。p患者有異議時可以向法院起訴。p如果衛(wèi)生顧問調(diào)查后認為是醫(yī)療事故造成患者死亡的，醫(yī)生要到法庭受審。p醫(yī)師一般都參加個人保險；護士和其他工作人員保險費由單位交納。 27英國的醫(yī)療過失審理英國的醫(yī)療過失審理p審理醫(yī)療過失案件時，法院對醫(yī)療過失提出的賠償，要求受害人提供證據(jù)。舉證責任在患者一方。p上議院認為，醫(yī)生診療時，需按照一個由醫(yī)術(shù)高超和經(jīng)驗豐富的人員組成的團體認可的方法行事。p民事責任和人身傷害賠償委員會認為，在醫(yī)

19、生與患者之間有一種特殊關(guān)系，醫(yī)療措施包含有某些風險，有時是實驗性的風險。p因此皇家醫(yī)學委員會建議，目前在醫(yī)療事故中不應(yīng)采用無過失責任原則。28新西蘭的醫(yī)療事故處理新西蘭的醫(yī)療事故處理p由勞動部、社會福利部、衛(wèi)生部聯(lián)合在中央和地方分別設(shè)立意外事故賠償委員會，主席由勞動部推薦，助手由法院的律師擔任。p法律規(guī)定無論是什么原因造成的損傷，包括醫(yī)療事故，都要在24小時內(nèi)報告意外事故委員會調(diào)查處理。p在判定醫(yī)療事故時，首先考慮醫(yī)療的特殊性，并發(fā)癥不能算是醫(yī)療事故。p當事人有異議，可由意外事故賠償委員會仲裁。出了醫(yī)療事故，醫(yī)生本人雖不負賠償責任，但都有被解雇的可能。29西歐諸國的醫(yī)療事故處理西歐諸國的醫(yī)療事

20、故處理p在西歐，如丹麥和比利時等國有明文規(guī)定，凡不屬醫(yī)師責任使患者增加痛苦的，一般由國家付給一定的經(jīng)濟賠償。p如果醫(yī)師有責任，一般以公函形式通知醫(yī)院和本人，指出醫(yī)務(wù)人員在某一方面發(fā)生了醫(yī)療過失，嚴重的提交法庭按有關(guān)法律處理。p丹麥設(shè)有全國醫(yī)學法律委員會，成員由司法機構(gòu)選擇的一批醫(yī)學專家組成，受理地區(qū)衛(wèi)生官解決不了的疑難醫(yī)學糾紛問題。p法庭的處理包括賠償經(jīng)濟損失(一般為受損害人2-3年的收入總和)，直到停止醫(yī)師執(zhí)業(yè)(這是最重的處分)。30日本醫(yī)師賠償責任保險制度日本醫(yī)師賠償責任保險制度 p日本醫(yī)師會作為一個團體與保險公司簽訂合同，對已參加保險的醫(yī)師會會員的醫(yī)療過失負有賠償責任。p醫(yī)師會下設(shè)調(diào)查委

21、員會和鑒定委員會，均由醫(yī)學專家和律師組成，兩個機構(gòu)分立是為了避免片面性，求得公正的判定，協(xié)同地方醫(yī)師會一起出面與患者家屬協(xié)商解決；如協(xié)商失敗，則通過訴訟經(jīng)法院解決。31p1975年美國大約有2.5萬條新的法律條款是針對醫(yī)生的。發(fā)生醫(yī)療事故或差錯，患者可以直接向法院控告有關(guān)的醫(yī)護人員醫(yī)生觸犯刑律，可受到諸如刑事懲罰、喪失政府提供的養(yǎng)老金和醫(yī)療保險金、取消行醫(yī)執(zhí)照等。p民法適用于個人之間的傷害處理，如醫(yī)療事故，只要有51%的證據(jù)證明，案件就可以成立，結(jié)果可能是高額的賠償。p美國是誰上訴誰舉證。醫(yī)療事故官司打輸了，律師一分錢得不到。如果官司贏了，律師平均會得到賠償?shù)?0% 美國醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生的法律責

22、任美國醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生的法律責任32 美國醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生的法律責任p在美國有許多法充分保護了病人的權(quán)利。p美國病人自行決定權(quán)法 1990（Patient Self Determination Act of 1990）適用于任何醫(yī)院、健康維持組織（HMO）、享受老人醫(yī)療保險或國民醫(yī)療補助（Medicare /Medicaid ）的病人。但不適用于兒童。如果家長對孩子的治療作出有害的決定，政府會采取強制措施。p在美國，只有婦女有權(quán)決定是否墮胎。p病人享有“知情同意權(quán)”（Informed Consent）33美國醫(yī)生職責的法律界定美國醫(yī)生職責的法律界定p醫(yī)生的民事侵權(quán)對病人造成傷害，法庭將會判決給受傷

23、害者以某種形式的補償。醫(yī)療過失即是如此。過失罪病人上訴必須從以下四方面舉證：p醫(yī)生有責任和義務(wù)；p醫(yī)生沒有履行責任；p患者受到了傷害；p患者受到了傷害是因醫(yī)生不履行責任所致。34美國醫(yī)生職責的法律界定美國醫(yī)生職責的法律界定p醫(yī)生的責任也僅限于專業(yè)技術(shù)范圍 。大多數(shù)情況下，病人同時起訴醫(yī)生和醫(yī)院。p醫(yī)生如發(fā)現(xiàn)幾年前的治療方案對以前的病人有傷害，醫(yī)生有責任找到并告知以前的病人。p醫(yī)生可能要對第三方負責。p如果醫(yī)生對病人不滿，醫(yī)生有權(quán)決定終止醫(yī)患關(guān)系。但必須以合適的方式和理由通知病人。35美國醫(yī)生職責的法律界定美國醫(yī)生職責的法律界定p法庭判定醫(yī)療責任是以“醫(yī)療標準”（Standard of Care

24、）為基礎(chǔ)的。p因果關(guān)系是判別醫(yī)療責任的重要依據(jù)。醫(yī)生失職必須是造成傷害的實際的重要原因。而這種傷害必須是可以預(yù)見的，即擁有通常才智和理解力的人都能預(yù)見到此種危險是因醫(yī)生的疏忽引起的。36醫(yī)生可能被起訴的原因醫(yī)生可能被起訴的原因 放棄。醫(yī)生停止必須治療而沒有適當?shù)耐ㄖ?原有癥狀的加重與惡化，醫(yī)生可能有責任； 常規(guī)治療方案的變更； 沒有對突然的求助電話作出反映而造成對病人的任何傷害，醫(yī)生負有責任； 沒有跟蹤。當醫(yī)生已意識到病人的疾病征兆而沒有跟蹤，結(jié)果造成對病人的傷害，醫(yī)生負有責任； 沒有告訴必要的信息；沒有進行會診檢查。37醫(yī)生可能被起訴的原因醫(yī)生可能被起訴的原因p沒有請教和咨詢。p欺詐。為獲

25、得此損害的賠償，病人必須陳述：醫(yī)生所開處方為了使病人依賴它；醫(yī)生知道處方是無效的；病人相信處方是有效的；病人的信任結(jié)果使自己受到傷害。p感染。術(shù)后感染不是醫(yī)療過失的必要證據(jù)。p資料缺乏。p藥物濫用。38醫(yī)生可能被起訴的原因醫(yī)生可能被起訴的原因p錯誤的診斷。醫(yī)生沒有遵循同行采用的治療標準；錯誤的診斷導(dǎo)致傷害；如果醫(yī)生知道（或應(yīng)當知道）病人治療的條件需要已超出醫(yī)生的能力、知識和技術(shù)，而他并沒有向?qū)＜艺埥?，醫(yī)生有責任。p精神病治療。醫(yī)生必須考慮病人的權(quán)利；有責任提醒第三方可能產(chǎn)生的問題；也有責任提醒警方和有關(guān)人員，精神病患者可能產(chǎn)生的危害；醫(yī)生對精神病患者診療時必須小心，因為精神健康信息在法律中受到

26、明確的保護。p外科手術(shù)。外科手術(shù)中將異物留在病人體內(nèi)，醫(yī)生有責任；如果已知道醫(yī)生是不合格的，沒有能力施行手術(shù)，醫(yī)院有責任。p不當死亡。39訴訟的處理及影響訴訟的處理及影響p不正確治療引起的損害可以包括經(jīng)濟損害和非經(jīng)濟損害。經(jīng)濟損害，主要指收入減少和醫(yī)療費損失；非經(jīng)濟損害主要指精神和肉體遭受的痛苦。p醫(yī)療訴訟可以是五花八門。p在法庭外，美國設(shè)有醫(yī)療事故鑒定委員會。美國各州有這樣的一種官方機構(gòu)，由醫(yī)生、社區(qū)委員會成員、律師等成員組成，一旦患者向法庭起訴了，該機構(gòu)就不再介入。 40訴訟的處理及影響訴訟的處理及影響p醫(yī)生會因沒有很好地保全病案記錄而失去行醫(yī)執(zhí)照。p醫(yī)療糾紛在許多情況下醫(yī)患雙方都有責任；

27、責任也是變化的。p由于患者的醫(yī)療保險大部分是雇主支付的，如發(fā)現(xiàn)傳染病，患者可能因此失去工作和保險，于是便有法規(guī)加以保護。如規(guī)定愛滋病檢查可以是匿名的，現(xiàn)在馬里蘭州法律規(guī)定，如發(fā)現(xiàn)愛滋病患者，醫(yī)生可以通知其同居伙伴，患者不能起訴。醫(yī)生也可以不通知其他人。從公眾利益角度而言，在愛滋病問題上強調(diào)保護個人隱私權(quán)是沒有必要的。p對于某些傳染病，法令規(guī)定必須報告政府。41訴訟的處理及影響訴訟的處理及影響p關(guān)于賠償，如誤工損失、再手術(shù)的費用等，可以有明確的數(shù)目標價。對精神賠償，就很難衡定。p美國是愛打官司的社會，這也是造成美國醫(yī)療費用上升的原因之一。p為了保護自己，美國所有醫(yī)生、醫(yī)院都購買醫(yī)療責任保險，且費

28、用昂貴。p在美國，最易受到起訴的是產(chǎn)科醫(yī)生。p醫(yī)療責任保險費用高，意味著病人費用的增加。p庭外和解，也是醫(yī)療糾紛解決的途徑之一。 42醫(yī)療風險管理 p“風險”的定義是“遭受損失的可能性”，這種損失可以是對患者和來訪者的傷害，也可以是醫(yī)院為此遭受索賠的代價，甚至影響到醫(yī)院的公共關(guān)系丟失市場份額。p“醫(yī)療風險工作必須集中化管理，而體制問題是重點”；p醫(yī)療風險管理主任43醫(yī)療風險管理p醫(yī)療風險管理委員會職責就是將“風險”化解到最小p“醫(yī)療風險管理人員不是醫(yī)院的警察，不是只找問題的，而是提供給醫(yī)務(wù)人員必要的支持” ；p分析造成損失的原因以及體制上的缺陷，分析引發(fā)風險的原因、如何管理以及成本。他們把使患

29、者受傷害的潛在危險分為三個層面的問題：醫(yī)療過程有漏洞、沒人負責、太復(fù)雜或不標準被歸結(jié)為體制的問題，此外還有設(shè)備的故障與安全之間的問題以及醫(yī)生個人的錯誤決定。p醫(yī)療是高風險的工作，風險管理的目標又是規(guī)避風險。44用科學的方法控制差錯事故p 哈佛大學的專家 對3年的醫(yī)療事故流行病學和醫(yī)療訴訟研究資料研究，分析了51所醫(yī)院的3萬多份病例 ，結(jié)果顯示：p 出院患者數(shù)的3.7發(fā)生了不同程度的醫(yī)療事故，其中由醫(yī)療過失引起的醫(yī)療事故占事故總數(shù)27.6。相當于每 100名住院患者中有1人出現(xiàn)醫(yī)療事故。p 這些醫(yī)療事故有81發(fā)生在院內(nèi)，其中在手術(shù)室發(fā)生41，病房發(fā)生26.5。p 在全部醫(yī)療事故中與手術(shù)有關(guān)的就占

30、48，與手術(shù)無關(guān)的醫(yī)療事故最多的就是藥物治療引起的醫(yī)療事故，占醫(yī)療事故總數(shù)的19.4。p 在藥物治療引起的醫(yī)療事故中死亡事故僅占1，其中60的事故是可以預(yù)防的。 45用科學的方法控制差錯事故p對藥物知識掌握不全面、對患者情況掌握不全、操作標準化核對不全是主要原因；p許多醫(yī)院沒有把預(yù)防醫(yī)療事故放在醫(yī)療活動的重要位置，對事故原因的分析不充分，對造成差錯的系統(tǒng)缺陷沒有認真調(diào)查，許多醫(yī)療操作沒有達到標準化。p在美國醫(yī)院預(yù)防醫(yī)療事故差錯最成功的是麻醉科，經(jīng)過10年的努力，麻醉意外等引起的死亡數(shù)已由10年前的萬分之一降到二十萬分之一。464、醫(yī)院組織管理p國外醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)體制大都是理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制，

31、并分為歐美模式和日本模式兩種。p歐美模式的特點：理事會對院長和院外醫(yī)師團體兩條線，院長直接管理副院長、部長等管理人員。p由于院長不管醫(yī)生，所以歐美的醫(yī)院院長多是學經(jīng)濟管理、工商管理甚至是學法律的專家擔任p日本模式的特點：理事會到院長直至一般管理者和工作人員的直線式領(lǐng)導(dǎo)體制。日本的醫(yī)院院長要全權(quán)管醫(yī)療，故不是醫(yī)師出身可能很難勝任工作。p在這個問題上，我們要防止兩種傾向：一是片面強調(diào)熟悉和精通業(yè)務(wù)而不重視掌握管理科學，二是片面強調(diào)管理知識而不要求對業(yè)務(wù)的掌握。47領(lǐng)導(dǎo)體制領(lǐng)導(dǎo)體制p西方國家多采取分權(quán)型經(jīng)營管理體制。重大事情由法定代表-醫(yī)院管理委員會或董事會集討論決定。由董事長、院長、副院長、院長助

32、理組成決策和指揮體系執(zhí)行和管理。p董事長、院長不陷入日常的行政管理事務(wù)，而是發(fā)揮各科室主任的作用。各科室的日常行政管理事務(wù)由科主任秘書承擔。48領(lǐng)導(dǎo)體制領(lǐng)導(dǎo)體制p在美國，醫(yī)院董事長為義務(wù)服務(wù)者，由醫(yī)院所在地社區(qū)選舉產(chǎn)生；醫(yī)院院長由董事會任命，通常院長也是董事會成員。p醫(yī)院院長全面主持醫(yī)院的各項管理工作并對董事會負責。下設(shè)2-4名資深副院長，分別主持醫(yī)療業(yè)務(wù)和行政財務(wù)管理工作。下設(shè)的2名副院長屬醫(yī)療技術(shù)資深副院長領(lǐng)導(dǎo)，分別分管護理和醫(yī)技服務(wù)；下設(shè)名院長助理屬行政管理資深副院長領(lǐng)導(dǎo)，分別分管如人力資源、職工保健、環(huán)境衛(wèi)生、總務(wù)、安全、合同管理等。p上述院長、副院長和院長助理組成醫(yī)院的院務(wù)委員會，討

33、論決定醫(yī)院重大的行政事宜。49領(lǐng)導(dǎo)體制領(lǐng)導(dǎo)體制p東方國家多以院長為最高權(quán)力者。教學以教授為最高權(quán)力者。p臨床科室主任往往由教授兼任?？浦魅?、科副主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師呈“”形比例配置。 科主任、職能科室負責人由院長任命，工資高于醫(yī)護或工作人員，院長可根據(jù)工作能力 和業(yè)績予以罷免或提升。p臨床中的所有問題均解決在科室，科室不能上交，否則被認為是能力問題，有可能因此而被撤換。各職能科室負責人在院長的領(lǐng)導(dǎo)下發(fā)揮參謀助手、組織推動、聯(lián)系紐帶和事務(wù)承辦的作用。50領(lǐng)導(dǎo)體制領(lǐng)導(dǎo)體制醫(yī)院設(shè)立管理委員會：p行政執(zhí)行委員會和醫(yī)療管理委員會。醫(yī)院各方面的問題一般不是先由院務(wù)會討論，而是先向相關(guān)委員會反映，由各委

34、員會接受、整理、討論、提出建議上報院務(wù)會審議通過。p醫(yī)療管理委員會，由其來聘任科主任或者幫助院長參謀選出科主任。p科主任下是醫(yī)生，是醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的主體。 51醫(yī)生在醫(yī)院任職的種類醫(yī)生在醫(yī)院任職的種類p私人診所的醫(yī)生主要負責社區(qū)的醫(yī)療病人是要擇醫(yī)就診的，可根據(jù)掌握的醫(yī)生的資歷、水平、專業(yè)技術(shù)和所在區(qū)域就診條件來選擇私人醫(yī)生，有全科醫(yī)師，也有?？漆t(yī)師；p一類是在醫(yī)院里兼職醫(yī)生，他可以同時做私人診所的工作，并可以有選擇地把病人收進住院，可在他所兼職的醫(yī)院內(nèi)對該病人做繼續(xù)的診療和管理；p還有一類醫(yī)生是專職在醫(yī)院從事工作的，他主要的工作是從事醫(yī)療，另外還從事教學，特別是醫(yī)學生的臨床教學。 52杭州邵

35、逸夫醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)體制 結(jié)合國情，引入董事會和院務(wù)會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制p一一董事會制。p一一院務(wù)會制。p一一院長負責制。53杭州邵逸夫醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)體制p 一一主診醫(yī)生(Attending)負責制。p 主治醫(yī)生負責保證經(jīng)管病人的病歷的完整性和準確性，必須在住院醫(yī)生所作的病程記錄、體檢、手術(shù)記錄上簽名，并對病歷首頁上的出院診斷負責。p 主診醫(yī)生負責在有適應(yīng)癥時，請求會診，并負責請合格的會診醫(yī)生。若有特殊原因不能擔任某病人的主診醫(yī)生時，他必須在征得病人同意后，介紹其他主診醫(yī)生接手診治。p 主診醫(yī)生在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時，必須承擔相應(yīng)的教學任務(wù)和科研工作。p 主診醫(yī)生通常由取得副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

36、格的人員擔任、經(jīng)專家小組考核，再報醫(yī)院資格委員會討論通過，最后經(jīng)院務(wù)會批準，才具備該項資格。54杭州邵逸夫醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)體制p一一醫(yī)療委員會制。醫(yī)療行政管理中最高級的委員會。醫(yī)療委員會下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量改進委員會、感染控制委員會等l2個分支醫(yī)療委員會，各分支委員會由各自的主席負責，按醫(yī)療執(zhí)行委員會的要求醫(yī)院的各項規(guī)章制度，制訂自身工作條例和業(yè)務(wù)科室醫(yī)療工作規(guī)范，完成醫(yī)療執(zhí)行委員會下達的各項工作任務(wù)，處理日常醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)每月的委員會會議討論，以會議紀要的形式向醫(yī)療執(zhí)行委員會報告。p醫(yī)療委員會制處理日常醫(yī)療事務(wù)的流程。55醫(yī)院的院長人選p我國醫(yī)院院長選拔經(jīng)歷了兩個階段：行政型干部；轉(zhuǎn)變專業(yè)人員、

37、學術(shù)帶頭人開始當干部。p國外的院長知識結(jié)構(gòu)與國內(nèi)不一樣，一個醫(yī)院由三種類型的院長構(gòu)成，第一種是管理院長，第一把手，是工商管理碩士出身，即MBA，也可能是MPA，即公共管理碩士。MBA強調(diào)把醫(yī)院經(jīng)營成企業(yè)形象，注重醫(yī)院的經(jīng)濟，贏利性醫(yī)院尤其如此，注重成本核算。非贏利性醫(yī)院的院長則是MPA擔任，他們多半來自政府機構(gòu)的管理官員。不管MBA還是MPA，他們都注重管理，前者注重經(jīng)營管理，后者注重公共管理和行政管理。第三種是護理院長(部分國家的醫(yī)院存在)，國外醫(yī)院人員構(gòu)成是低年資醫(yī)生和大量的護士，資深醫(yī)生是單獨開業(yè)的。56醫(yī)院的院長人選p日本和我國類似，由資深專家當院長；美國模式，醫(yī)院由CEO(首席執(zhí)行官

38、)管理，新加坡叫行政總監(jiān)。CEO都是MBA背景，他們懂管理會經(jīng)營（醫(yī)院目標、發(fā)展方向、優(yōu)質(zhì)服務(wù)）；設(shè)醫(yī)藥委員會，主席相當于業(yè)務(wù)副院長，主抓業(yè)務(wù)發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控等。57關(guān)于醫(yī)院的院長的討論p院長應(yīng)該由業(yè)務(wù)專家擔任？還是學經(jīng)濟管理或MBA的人擔任？p中國醫(yī)院的職業(yè)化院長應(yīng)是一名醫(yī)院管理專家，而醫(yī)院管理專家尤其是醫(yī)院的一把手，其知識和能力結(jié)構(gòu)中，理所當然地應(yīng)包括對醫(yī)療業(yè)務(wù)的通曉（通曉，而不是精通），需要精通的是管理科學。p專家不是不能當院長，而是看他是否能放棄專家的想法，看他是否具有開拓創(chuàng)新的能力。p頻繁更換院長有害于醫(yī)院，應(yīng)該提倡管理干部職業(yè)化。應(yīng)當把管理要素等同于技術(shù)要素，納入分配。 58要求

39、醫(yī)院院長具備： 高智能：p感知能力：觀察力、注意力、記憶力。p思維能力：分析、判斷 、綜合、抽象、概 括、推想、想象。p組織能力：領(lǐng)導(dǎo)、指揮、決策。p實際工作能力： 技能、表達、寫作、閱讀、講演、描述、信息、意志。p創(chuàng)造能力：發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)見、開拓新 事物、新領(lǐng)域。 59要求醫(yī)院院長具備p管理學知識 統(tǒng)計學、社會學、心理學、醫(yī)學生物工程學、會計學、 商品學、法律學。p醫(yī)學知識 基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學。p醫(yī)院院長既要考慮病人利益，又要考慮醫(yī)院發(fā)展，還要了解衛(wèi)生政策，要花大量精力在醫(yī)院管理業(yè)務(wù)；p管理者也必須熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)。樹立以病人為中心的思想；以循證醫(yī)學的方法管理醫(yī)院，花最少的成本達到最高的效果，選擇最有

40、價值的醫(yī)療技術(shù)。 60要求醫(yī)院院長具備p 管理醫(yī)院需要會經(jīng)營管理。在國內(nèi)，醫(yī)院的業(yè)績考核與成本核算是最難做的一塊。幾乎所有的醫(yī)院都沒有利潤的概念，只計算年收入。p 醫(yī)院職業(yè)化管理至少包括了市場營銷管理、人力資源管理、財務(wù)管理、科研教學管理、全面醫(yī)療質(zhì)量管理、信息策略應(yīng)用及管理、流程管理等7個方面的內(nèi)容。p 醫(yī)院引入的企業(yè)化管理，主要包含醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略、醫(yī)療市場服務(wù)營銷、醫(yī)院服務(wù)管理、醫(yī)院成本控制、醫(yī)院人力資源、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院信息系統(tǒng)和現(xiàn)代企業(yè)文化等多部分內(nèi)容。其中，醫(yī)院成本控制研究與醫(yī)院人力資源研究是當務(wù)之急。615、醫(yī)院管理p質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，而全面質(zhì)量管理是質(zhì)量管理較為先進的手段

41、，常通過質(zhì)量檢驗和統(tǒng)計檢驗的方法進行，包括醫(yī)療質(zhì)量、工作質(zhì)量、質(zhì)量標準化管理、統(tǒng)計指標質(zhì)量評價、計劃診療質(zhì)量管理、病種質(zhì)量目標管理、預(yù)防缺陷質(zhì)量管理、病例質(zhì)量評價、醫(yī)學檢驗質(zhì)量控制等。62 哈佛研究：哈佛研究： 4%4%住院病人被不良事件傷害住院病人被不良事件傷害 70%70%的不良事件導(dǎo)致暫時性失能的不良事件導(dǎo)致暫時性失能 14%14%的異常事件導(dǎo)致病人死亡的異常事件導(dǎo)致病人死亡 （the incidents)the incidents) IOM IOM：44000980004400098000人因人因medical erroremedical errore而死亡而死亡 高于交通事故和乳癌或

42、愛滋病的死亡數(shù)高于交通事故和乳癌或愛滋病的死亡數(shù) 63英國衛(wèi)生部英國衛(wèi)生部（The UK Department of health)The UK Department of health) “一個有記憶的組織一個有記憶的組織” （An organisation with a memory)An organisation with a memory) 一份報告中估計住院病人中不良事件發(fā)生率為一份報告中估計住院病人中不良事件發(fā)生率為10%10%， 一年有一年有850000850000件。件。 由此延長住院時間，花費由此延長住院時間，花費4040億英磅億英磅/ /年，賠款年，賠款2020億億/ /年

43、年澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究(QAHCS)(QAHCS) （The Quality in Australian Health Care Stuty)The Quality in Australian Health Care Stuty) 住院病人不良事件發(fā)生率為住院病人不良事件發(fā)生率為16.6%16.6%64 歐洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會歐洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會（EuropeEurope, ,s Workings Working Party on Quality Care in Hospitals) Party on Quality Care in Hospitals)

44、可預(yù)防和醫(yī)療護理相關(guān)的不良事件發(fā)生率可預(yù)防和醫(yī)療護理相關(guān)的不良事件發(fā)生率10%10%新西蘭和加拿大的研究表明新西蘭和加拿大的研究表明： 不良事件發(fā)生率不良事件發(fā)生率10%10%中國沒有統(tǒng)計資料中國沒有統(tǒng)計資料 醫(yī)療糾紛在上升，不良事件發(fā)生率高醫(yī)療糾紛在上升，不良事件發(fā)生率高65中國沒有統(tǒng)計資料中國沒有統(tǒng)計資料 醫(yī)療糾紛在上升，不良事件發(fā)生率高醫(yī)療糾紛在上升，不良事件發(fā)生率高 據(jù)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量調(diào)研結(jié)果顯示，中國醫(yī)護人員在醫(yī)療中常犯的錯誤為：據(jù)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量調(diào)研結(jié)果顯示，中國醫(yī)護人員在醫(yī)療中常犯的錯誤為：技術(shù)方面的錯誤占技術(shù)方面的錯誤占35%；忽略必要的信息占；忽略必要的信息占16%；不小心，占；不小

45、心，占11%。66 美國美國IOM2001IOM2001年年3 3月發(fā)表一篇報告：月發(fā)表一篇報告： 跨越質(zhì)量障礙：跨越質(zhì)量障礙：2121世紀新的保健系統(tǒng)世紀新的保健系統(tǒng) 提出提出 2121世紀醫(yī)療質(zhì)量改進的目標：世紀醫(yī)療質(zhì)量改進的目標： 安全、有效、及時、以患者為中心、效率和公平安全、有效、及時、以患者為中心、效率和公平 “安全安全”是醫(yī)療質(zhì)量的首要問題和最基本要求是醫(yī)療質(zhì)量的首要問題和最基本要求67 醫(yī)療不良事件（醫(yī)療不良事件（The adverse events)The adverse events)原因：原因： 19991999年美國醫(yī)學研究所（年美國醫(yī)學研究所（the Institut

46、e of the Institute of medicine, IOM)medicine, IOM) 犯錯是人的本性犯錯是人的本性-構(gòu)建一個更安全構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)的保健系統(tǒng)（To err is human:building a safer To err is human:building a safer health system health system ） 加拿大、丹麥、荷蘭、瑞典、加拿大、丹麥、荷蘭、瑞典、OECDOECD均有研究均有研究 68WHOWHO成立成立“患者安全國際聯(lián)盟患者安全國際聯(lián)盟” 未來行動計劃未來行動計劃： 1.20051.2005至至20062006年年“

47、全球患者安全挑戰(zhàn)全球患者安全挑戰(zhàn)”以以“清潔保健，增進安清潔保健，增進安 全全”為主題，改進與感染有關(guān)的保健工作為主題，改進與感染有關(guān)的保健工作 2.2.患者爭取自身安全患者爭取自身安全 3.3.患者安全分類患者安全分類 4.4.患者安全研究患者安全研究 5.5.降低衛(wèi)生保健風險、增進安全的解決方案降低衛(wèi)生保健風險、增進安全的解決方案 6.6.報告與學習，增進患者安全報告與學習，增進患者安全20042004年年9 9月月1818日在上海舉行首屆患者安全國際聯(lián)盟日大會日在上海舉行首屆患者安全國際聯(lián)盟日大會69 JCAHOJCAHO（美國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會）（美國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會） 20042004患者安全

48、目標（患者安全目標（NPSGsNPSGs）：）： 1.1.改進患者識別的準確性改進患者識別的準確性 2.2.改善醫(yī)務(wù)人員之間溝通的有效性改善醫(yī)務(wù)人員之間溝通的有效性 3.3.提高使用高危險藥物的安全性提高使用高危險藥物的安全性 4.4.避免錯誤的手術(shù)部位避免錯誤的手術(shù)部位 錯誤的手術(shù)患者錯誤的手術(shù)患者 錯誤的手術(shù)流程錯誤的手術(shù)流程 5.5.改進使用輸液泵的安全性改進使用輸液泵的安全性 6.6.改進臨床警報系統(tǒng)的有效性改進臨床警報系統(tǒng)的有效性 7.7.降低醫(yī)院內(nèi)感染的風險降低醫(yī)院內(nèi)感染的風險70WHOWHO世界患者安全聯(lián)盟世界患者安全聯(lián)盟 （WHO World Alliance for Pati

49、ent Safety） 患者安全患者安全目標宣言目標宣言 我們我們,一群為了維護患者安全的患者一群為了維護患者安全的患者,向往一個患者不再遭受醫(yī)療過失傷害的新向往一個患者不再遭受醫(yī)療過失傷害的新世界世界.為了防止一切可避免的醫(yī)療過失這樣一個共同目的走到一起為了防止一切可避免的醫(yī)療過失這樣一個共同目的走到一起.但風險和不確但風險和不確定性將永久存在定性將永久存在,所以我們積極參與醫(yī)患對話和醫(yī)療活動所以我們積極參與醫(yī)患對話和醫(yī)療活動.在發(fā)展中和發(fā)達國家在發(fā)展中和發(fā)達國家,我我們共同提倡無過失的醫(yī)療活動們共同提倡無過失的醫(yī)療活動.71 WHOWHO世界患者安全聯(lián)盟世界患者安全聯(lián)盟 （WHO Worl

50、d Alliance for Patient Safety） “患者安全患者安全”目標宣言目標宣言 患者安全患者安全是世界衛(wèi)生組織和歐美國家近年來極為重視的問題是世界衛(wèi)生組織和歐美國家近年來極為重視的問題,對全球而言對全球而言,具具有改善衛(wèi)生保健安全的重要意義有改善衛(wèi)生保健安全的重要意義.開展開展患者參與的患者安全教育、促進醫(yī)療質(zhì)量患者參與的患者安全教育、促進醫(yī)療質(zhì)量的改進的改進,已成為世界衛(wèi)生組織已成為世界衛(wèi)生組織(WHO)2006年啟動的一項全球性重要工作年啟動的一項全球性重要工作.面對患面對患者安全所面臨的挑戰(zhàn)者安全所面臨的挑戰(zhàn),我們應(yīng)該促進轉(zhuǎn)變觀念我們應(yīng)該促進轉(zhuǎn)變觀念:孵化患者安全文化

51、孵化患者安全文化,認識患者在患者認識患者在患者安全活動中的重要作用安全活動中的重要作用,建立醫(yī)建立醫(yī)-患聯(lián)盟患聯(lián)盟,共同推動患者安全活動共同推動患者安全活動,促進醫(yī)患和諧社會促進醫(yī)患和諧社會環(huán)境環(huán)境.72JCAHOJCAHO（美國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會）（美國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會） 20062006患者安全目標患者安全目標（NPSGs）：（1 1）改進病人的確認準確性。）改進病人的確認準確性。（2 2）改進照護者之間溝通的能力。）改進照護者之間溝通的能力。（3 3）復(fù)述、口述或電話命令藥物診療和危急值的測試結(jié)果報告。）復(fù)述、口述或電話命令藥物診療和危急值的測試結(jié)果報告。（4 4）不使用縮寫。）不使用縮寫。（5

52、5）測量而且估定報告危急值的測試結(jié)果。）測量而且估定報告危急值的測試結(jié)果。（6 6）改進藥物的治療的安全。）改進藥物的治療的安全。（7 7）除去來自病人區(qū)域的電解物。）除去來自病人區(qū)域的電解物。（8 8）標簽與容器的分類，及區(qū)分消毒與沒消毒。）標簽與容器的分類，及區(qū)分消毒與沒消毒。 73JCAHOJCAHO（美國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會）（美國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會） 20062006患者安全目標患者安全目標（NPSGs）：（9 9） 減少與傳染保健有關(guān)的傳染危險。減少與傳染保健有關(guān)的傳染危險。（1010）遵從手衛(wèi)生保健指導(dǎo)方針。）遵從手衛(wèi)生保健指導(dǎo)方針。（1111）持續(xù)性地醫(yī)療照顧、正確完善藥物治療。）持續(xù)性地醫(yī)

53、療照顧、正確完善藥物治療。（1212）準確的給予藥物治療時間、準確的停止藥物治療時間。）準確的給予藥物治療時間、準確的停止藥物治療時間。（1313）減少病人的傷害起因于跌倒。）減少病人的傷害起因于跌倒。（1414）落實管理計劃（流程，避免錯誤的位置、錯誤的程序、錯）落實管理計劃（流程，避免錯誤的位置、錯誤的程序、錯 誤的手術(shù)）。誤的手術(shù)）。（1515）手術(shù)前的確認程序、標記手術(shù)位置、術(shù)前暫停。）手術(shù)前的確認程序、標記手術(shù)位置、術(shù)前暫停。（1616）安全危險的識別。）安全危險的識別。74 海恩法則：海恩法則： 每一個事故后面有每一個事故后面有2929個個事故征兆事故征兆 每一個征兆后面有每一個征

54、兆后面有300300個個事故苗子事故苗子 每一個苗子后面有每一個苗子后面有10001000個個事故隱患事故隱患75 76 77 78 79 五個領(lǐng)域：五個領(lǐng)域： 微創(chuàng)技術(shù)、介入技術(shù)微創(chuàng)技術(shù)、介入技術(shù) 內(nèi)鏡技術(shù)、移植技術(shù)內(nèi)鏡技術(shù)、移植技術(shù) 生物技術(shù)生物技術(shù) 三大趨勢：三大趨勢： 外科微創(chuàng)化外科微創(chuàng)化 內(nèi)科有創(chuàng)化內(nèi)科有創(chuàng)化 醫(yī)技臨床化醫(yī)技臨床化 80醫(yī)療質(zhì)量管理p在美國，有全國性醫(yī)院專業(yè)標準評審組織(Patient Statistical Report Organization Systems, PSROS)，按標準對醫(yī)院的工作進行檢查。p美國醫(yī)院協(xié)會的醫(yī)院科室工作手冊是醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量管理的標準

55、，每四年對醫(yī)院進行一次質(zhì)量評審。p與此同時，還十分重視工作效率的檢測，所有醫(yī)院真正地“以病人為中心”完善質(zhì)量保障體系和保證組織有嚴格的規(guī)章制度，為每位病人制定個體化的治療、用藥方案和膳食營養(yǎng)方案。對平均住院天數(shù)、醫(yī)療費用、院內(nèi)感染及死亡率進行嚴格監(jiān)控，所以醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命所在。 81醫(yī)療質(zhì)量管理p德國在醫(yī)院管理方面有嚴格的管理體系，規(guī)定沒有ISO9000認證，醫(yī)院就拿不到經(jīng)營許可。p日本在在醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，終末質(zhì)量管理諸環(huán)節(jié)中，有明確的崗位職責和工作規(guī)范以及崗位技術(shù)要求；p對醫(yī)院管理部門來說，他們關(guān)注的是終末質(zhì)量，關(guān)心的是平均住院天數(shù)的多少，每一出院病人平均費用是多少，因為這

56、類指標既綜合反映了醫(yī)生的工作質(zhì)量又反映了工作效益，更由于醫(yī)療保險給付過程中對其有制約。 82醫(yī)療質(zhì)量管理啟示：p一是必須加強基礎(chǔ)醫(yī)療管理，特別是各種診療規(guī)范和制度，如應(yīng)制訂診療技術(shù)操作常規(guī)、護理技術(shù)操作常規(guī)等，同時應(yīng)加強環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量管理，這是綜合評價醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理部門應(yīng)重點加強環(huán)節(jié)和終末醫(yī)院質(zhì)量的管理。p二是充分發(fā)揮醫(yī)學會在制定及修改醫(yī)療質(zhì)量標準中的作用。使衛(wèi)生行政部門逐步擺脫大量事務(wù)性工作。83病案管理p重要性：制定決策、醫(yī)院科學管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護人員專業(yè)知識水平、教學質(zhì)量、醫(yī)師培訓(xùn)、科學研究、動態(tài)分析、信息資料、醫(yī)院統(tǒng)計、疾病防治、醫(yī)學進步、司法鑒定等均需要

57、病案的資料。p國外的病案多屬表格式，每份病案都是很厚的一本。同時使用縮微和電子計算機程序。84p在西方國家，病案管理早已成為一門專業(yè)，各州、市都有病案管理學?；虿“讣夹g(shù)學校 ，病案管理員要上4年專業(yè)大學，畢業(yè)后通過考試才能得到“注冊病案管理員(Registrated Record Assesment, RRA)”證書，方可從事病案管理工作。病案管理人員按病床數(shù)的510% 左右配備。日本的病案管理人員也是必須通過專業(yè)訓(xùn)練的。p我國病案管理人員的編制標準為 2%。85病案管理p邵逸夫醫(yī)院病案管理模式 p細分為病歷號的管理、門診病歷的保管和傳送、出院病人的病歷管理、未完成病歷管理、疾病、手術(shù)編碼及病

58、歷摘要系統(tǒng)建立、病歷的歸檔和掃描、表格的管理等。p醫(yī)院為所有的門診病人保管門診病歷（患者可以復(fù)制病歷，不能帶走原始病歷），對醫(yī)療質(zhì)量的提高具有重要作用，同時，準確的統(tǒng)計報告為醫(yī)院實施高效管理提供了保證，使醫(yī)院可以充分利用統(tǒng)計數(shù)據(jù)推動持續(xù)質(zhì)量改進86技術(shù)管理 p技術(shù)管理旨是在發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)作用，提高醫(yī)護質(zhì)量和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，協(xié)調(diào)各科室間的協(xié)作，以適應(yīng)現(xiàn)代化建設(shè)和病人的需要。p包括醫(yī)療、護理、醫(yī)技技術(shù)常規(guī)、要求、制度和標準化的制定與評估，人員培訓(xùn)、組織科學研究。p國外已將技術(shù)管理作為法規(guī)來執(zhí)行。采用 、檢查、手術(shù)、住院要經(jīng)病人同意；并有控告醫(yī)護、醫(yī)院(服務(wù)、醫(yī)療、用藥、環(huán)境、飲用水、伙食等)的權(quán)利。

59、87p醫(yī)院衛(wèi)生學管理包括建筑衛(wèi)生、衛(wèi)生工程、消毒隔離、傳染病、射線、環(huán)境衛(wèi)生、營養(yǎng) 衛(wèi)生、勞保等內(nèi)容。北京協(xié)和醫(yī)院老樓的設(shè)計中，墻壁與底邊的連接處采用弧線設(shè)計，這是為了減少消毒死角。 p國外病床上的用品是一天一換的，污物進行無害化處理，所有物品進行預(yù)防性消毒，病房保持一定的溫度、濕度、通風和紫外線消毒，衛(wèi)生間要達標；注射器、輸液器、餐具均為一次性使用；病人出院后，連同病床一起全部消毒處理；醫(yī)護人員的工作服定期更換，以防院內(nèi)感染的發(fā)生。病房的墻壁不都是傳統(tǒng)的白色。病房自然采光或人工光源。噪音低于38分貝，環(huán)境和病室要綠化美化。 醫(yī)院衛(wèi)生學管理醫(yī)院衛(wèi)生學管理88科研管理 p科研工作是醫(yī)院水平的重要

60、標志之一，是醫(yī)療質(zhì)量的標尺 ，是先進與落后的分水嶺。p國外的醫(yī)院都非常重視科研工作，資金投入也很多，幾乎每個科室都有科研課題，有的科室有自己的實驗室。由科主任負責申報院、州(縣)、國家或國際級的科研項目計劃，也由科主任施實和管理。p課題突出本科、本院有獨特技能和在國內(nèi)外有聲望或權(quán)威性的項目?？浦魅斡袡?quán)批準和撥經(jīng)費給科室級的科研項目。通過科研達到提高醫(yī)療水平，發(fā)展醫(yī)學科學，培養(yǎng)人才，提高素質(zhì)的目的。p大學醫(yī)學院和醫(yī)院都為有突出成績的院、科成立研究所、研究室或研究組。89圖書、文獻、圖表、聲像管理 p圖書管理是醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平、教學水平、科研水平的標志之一，可以起到提供情報、提高知識水平和技