心梗和心衰中室性心律失常防治PPT精選文檔

1、click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level1蘇州大學(xué)附屬一院蘇州大學(xué)附屬一院蔣文平蔣文平click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level2click to edit master title styleclick to edit master tex

2、t stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level31. 現(xiàn)在如何認(rèn)識(shí)ami中室性早搏click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level42. 如何對(duì)待室早click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth lev

3、el53.加速性室自主節(jié)律(慢室速)q浦氏纖維自律性加強(qiáng)浦氏纖維自律性加強(qiáng)q基本不惡化成基本不惡化成vt/vfq原則上不治療，除非血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)用：原則上不治療，除非血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)用：l阿托品阿托品l心房起搏心房起搏click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level64. 非持續(xù)性室速q 連續(xù)三個(gè)室早：連續(xù)三個(gè)室早：100次次/分分q單形性為主單形性為主q急性缺血頭急性缺血頭12h內(nèi)內(nèi)holter檢出率可達(dá)檢出率可

4、達(dá)60%以上以上q預(yù)后意義取決于：預(yù)后意義取決于： (1) 梗死面積梗死面積 (2) 是否合并或誘發(fā)出是否合并或誘發(fā)出svt心功能狀態(tài)心功能狀態(tài)(ef150次次/分，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定分，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定同步同步50100焦耳，低能量焦耳，低能量10-20焦耳也能有效焦耳也能有效l多形性多形性vt，200焦耳同步或非同步焦耳同步或非同步qvf200360焦耳非同步焦耳非同步 click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level10

5、q藥物藥物 hr150次次/分左右，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定分左右，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定l利多卡因利多卡因負(fù)荷量負(fù)荷量1.01.5mg/kg 5-10min 維持量維持量14mg/minl普酰胺普酰胺負(fù)荷量負(fù)荷量1217mg/kg 20-30min 維持量維持量14mg/minl胺碘酮胺碘酮負(fù)荷量負(fù)荷量150mg維持量維持量1.0mg/min 6 h維持量維持量0.5mg/min 7. 室速治療click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth leve

6、l11click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level121. 室顫分類q原發(fā)性原發(fā)性vf在十幾年以前發(fā)生率占在十幾年以前發(fā)生率占ami住院病人的住院病人的10%，現(xiàn)已下降現(xiàn)已下降q原發(fā)性原發(fā)性vf 60%發(fā)生在起病后發(fā)生在起病后4 h內(nèi)，內(nèi)，12 h內(nèi)占內(nèi)占80%q繼發(fā)性繼發(fā)性vf常是左心衰或休克的后果，常發(fā)生在常是左心衰或休克的后果，常發(fā)生在ami 48h后后click to edit master title styl

7、eclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level132. 室顫預(yù)后qgusto-1研究，在溶栓時(shí)代后研究，在溶栓時(shí)代后ami，s-vt發(fā)生率發(fā)生率3.5%，vf4.1%，vt+vf 2.1%qami伴伴svt住院死亡率住院死亡率18.6%，vt+vf者者44%qvt或或vt+vf存活存活30天者，出院一年死亡率天者，出院一年死亡率7%，無(wú)，無(wú)vt、vt/vf者為者為3%click to edit master title styleclick to edit master text s

8、tylessecond levelthird levelfourth levelfifth level143. 室顫防治q在建立在建立ccu早期，廣泛應(yīng)用利多卡因，認(rèn)為它降低了早期，廣泛應(yīng)用利多卡因，認(rèn)為它降低了mi早期死亡率早期死亡率q現(xiàn)在認(rèn)為早期應(yīng)用利多卡因者，沒(méi)有降低死亡率，治療現(xiàn)在認(rèn)為早期應(yīng)用利多卡因者，沒(méi)有降低死亡率，治療預(yù)警性心律失常與降低預(yù)警性心律失常與降低vf發(fā)生率無(wú)關(guān)，因此放棄了預(yù)防發(fā)生率無(wú)關(guān)，因此放棄了預(yù)防性應(yīng)用利多卡因性應(yīng)用利多卡因click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond

9、levelthird levelfourth levelfifth level154. 放棄預(yù)防性應(yīng)用利多卡因理由qami后后vf的發(fā)生率已下降的發(fā)生率已下降(采用了補(bǔ)采用了補(bǔ)k +、mg 2+、早期用早期用 -阻滯劑，重建血運(yùn)等阻滯劑，重建血運(yùn)等)q發(fā)生發(fā)生vf后立即采用電除顫，死亡率反低于預(yù)防性用藥者后立即采用電除顫，死亡率反低于預(yù)防性用藥者qami后血后血k +、血血mg 2+分別維持在分別維持在4.5、2.0mm/l以上，以上，優(yōu)于預(yù)防性抗心律失常藥物應(yīng)用優(yōu)于預(yù)防性抗心律失常藥物應(yīng)用click to edit master title styleclick to edit master

10、 text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level165. 室顫治療vf-電擊電擊有效有效 轉(zhuǎn)復(fù)，補(bǔ)轉(zhuǎn)復(fù)，補(bǔ)k+、mg2+、bb有效有效利多卡因維持利多卡因維持無(wú)效無(wú)效利多卡因利多卡因電擊電擊無(wú)效無(wú)效胺碘酮胺碘酮電擊電擊有效有效胺碘酮維持胺碘酮維持無(wú)效無(wú)效胺碘酮負(fù)荷胺碘酮負(fù)荷電擊電擊 有效有效 胺碘酮胺碘酮 無(wú)效無(wú)效-胺碘酮胺碘酮-電擊電擊click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth le

11、velfifth level17click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level181. vt機(jī)制qmi后能誘發(fā)后能誘發(fā)vt的基質(zhì)可保持的基質(zhì)可保持1520年之久但在年之久但在mi后第一后第一年年vt發(fā)生率最高發(fā)生率最高3-5%qvt基質(zhì)為基質(zhì)為lmi區(qū)內(nèi)存活心肌細(xì)胞裂隙分布和功能異常區(qū)內(nèi)存活心肌細(xì)胞裂隙分布和功能異常l在在mi區(qū)細(xì)胞外記錄顯示碎裂電位，為島狀分布細(xì)胞區(qū)細(xì)胞外記錄顯示碎裂電位，為島狀分布細(xì)胞群的除極電位群的除

12、極電位l這些除極電位傳導(dǎo)緩慢、不連續(xù)，構(gòu)成梗塞區(qū)折返這些除極電位傳導(dǎo)緩慢、不連續(xù)，構(gòu)成梗塞區(qū)折返l因此陳舊性因此陳舊性mi的的vt來(lái)自折返機(jī)制，誘發(fā)的來(lái)自折返機(jī)制，誘發(fā)的vt 80%表現(xiàn)為單形性表現(xiàn)為單形性svt，20%表現(xiàn)多形性表現(xiàn)多形性svtclick to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level192. vt血液動(dòng)力學(xué)耐受性，取決于qvt率率q心室收縮和舒張功能心室收縮和舒張功能q是否合并有二尖瓣返流是否合并有二尖瓣返流 cl

13、ick to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level203. 用藥選擇q利多卡因?yàn)槭走x治療用藥，但不推薦利多卡因?yàn)槭走x治療用藥，但不推薦類藥物用作預(yù)防類藥物用作預(yù)防用藥用藥q近年推薦胺碘酮，尤其用于難控制的近年推薦胺碘酮，尤其用于難控制的vtq推薦胺碘酮用于預(yù)防推薦胺碘酮用于預(yù)防vt復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)q靜注胺碘酮是治療危及生命室律不齊的有效措施靜注胺碘酮是治療危及生命室律不齊的有效措施click to edit master title st

14、yleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level214. 遠(yuǎn)期治療效果qcash，cids，未顯出未顯出icd與藥物治療差別，都未降低與藥物治療差別，都未降低總體死亡率總體死亡率qcascade試驗(yàn)，顯出胺碘酮明顯增加活存者無(wú)心律失試驗(yàn)，顯出胺碘酮明顯增加活存者無(wú)心律失常的發(fā)生率常的發(fā)生率click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth leve

15、lfifth level22click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level231.心衰心臟致室律異常易患因素q心肌缺血心肌缺血l纖維化和疤痕化纖維化和疤痕化l活存心肌功能異?；畲嫘募」δ墚惓?頓抑和冬眠頓抑和冬眠)l傳導(dǎo)和不應(yīng)期離散增加傳導(dǎo)和不應(yīng)期離散增加l改變對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)改變對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)(如不耐受如不耐受類藥物類藥物)click to edit master title styleclick to e

16、dit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level24q心肌肥厚心肌肥厚l纖維化和疤痕化纖維化和疤痕化l動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)l增進(jìn)了對(duì)缺血的易損性增進(jìn)了對(duì)缺血的易損性l增進(jìn)了對(duì)除極后電位易患性增進(jìn)了對(duì)除極后電位易患性1.心衰心臟致室律異常易患因素click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level25q細(xì)胞異常細(xì)胞異常lito和和i

17、k1降低，延長(zhǎng)降低，延長(zhǎng)apdl促進(jìn)了促進(jìn)了if，增加了自律性易患傾向增加了自律性易患傾向l改變了裂隙結(jié)構(gòu)和分布改變了裂隙結(jié)構(gòu)和分布l改變了對(duì)抗心律失常藥物反應(yīng)改變了對(duì)抗心律失常藥物反應(yīng)q血液動(dòng)力學(xué)因素血液動(dòng)力學(xué)因素l增加了對(duì)牽張誘導(dǎo)產(chǎn)生的后除極電位敏感性增加了對(duì)牽張誘導(dǎo)產(chǎn)生的后除極電位敏感性l心臟負(fù)荷增加，改變了不應(yīng)期心臟負(fù)荷增加，改變了不應(yīng)期l改變了對(duì)抗心律失常藥物反應(yīng)改變了對(duì)抗心律失常藥物反應(yīng)1.心衰心臟致室律異常易患因素click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird le

18、velfourth levelfifth level26q交感活性交感活性l增加了觸發(fā)活性和自律性增加了觸發(fā)活性和自律性l傳導(dǎo)和不應(yīng)期的非同步性增加傳導(dǎo)和不應(yīng)期的非同步性增加l改變了對(duì)抗心律失常藥物反應(yīng)改變了對(duì)抗心律失常藥物反應(yīng)q電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡1.心衰心臟致室律異常易患因素click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level272. 心衰病人svt治療q全面抗心衰治療全面抗心衰治療l冠心病者，如有可能重建冠脈血運(yùn)冠心病者，

19、如有可能重建冠脈血運(yùn)lacei治療治療l利尿劑減少容積負(fù)荷，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)利尿劑減少容積負(fù)荷，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)l血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后bb治療治療click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level28q抗心律失常措施抗心律失常措施(1) svt反復(fù)發(fā)作、猝死高危、反復(fù)發(fā)作、猝死高危、ef0.35，植入植入icd(2) 心功能心功能級(jí)、級(jí)、ef0.2，胺碘酮治療胺碘酮治療(3) 無(wú)心律失常者，不主張預(yù)防性治療無(wú)心律失常者，不主張

20、預(yù)防性治療2. 心衰病人svt治療click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level293. avid試驗(yàn)1016例例vf復(fù)發(fā)者或復(fù)發(fā)者或svt者者其中其中60%有有chf，55%有有svt隨機(jī)分隨機(jī)分icd和胺碘酮治療組和胺碘酮治療組1997年提前結(jié)束年提前結(jié)束隨訪隨訪3年年 icd 組活存組活存75%，胺碘酮組，胺碘酮組64%，icd優(yōu)于胺碘酮優(yōu)于胺碘酮 但對(duì)心功能但對(duì)心功能級(jí)以上者還需進(jìn)一步評(píng)價(jià)級(jí)以上者還需進(jìn)一步評(píng)價(jià)cl

21、ick to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level30qatma會(huì)萃分析，包括了會(huì)萃分析，包括了8個(gè)心梗后試驗(yàn)個(gè)心梗后試驗(yàn)(包括包括emiat和和camiat) 5個(gè)個(gè)hf試驗(yàn)試驗(yàn)(包括包括gesica和和chf-stat)6553例，胺碘酮降低死亡率例，胺碘酮降低死亡率13%、降低心律失常猝死、降低心律失常猝死率率29%3. avid試驗(yàn)click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level314. madit試驗(yàn)：評(píng)價(jià)hf合并non-svt