胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的重要性

1、胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的重要性 影響胃癌手術(shù)的療效提高的主要因素有哪些？影響胃癌手術(shù)的療效提高的主要因素有：患者就診時(shí)的早晚（病情的發(fā)展嚴(yán)重程度）；患者手術(shù)的根治性，患者手術(shù) 的根治性主要受兩個(gè)方面的影響：第一是腫瘤局部切除的完整性；第二是胃周圍淋巴結(jié)清掃的徹底性。 胃癌手術(shù)都需要切除（清掃）那些淋巴結(jié)呢？根據(jù)最新的國(guó)際指南，胃癌手術(shù)要清掃的淋巴結(jié)主要有以下 12 組：這 12 組分別是：NO.1 賁門右淋巴結(jié)。NO.2賁門左淋巴結(jié)。 NO.3胃小彎淋巴結(jié)。NO.4胃大彎淋巴結(jié)（NO.4sa胃短血管淋巴結(jié)， NO.4sb胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)）。NO.5幽門上淋巴結(jié)。NO.6 幽門下淋巴結(jié)。NO.7胃

2、左動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.8肝總動(dòng)脈 旁淋巴結(jié)（NO.8a肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)，NO.8p肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)）。NO.9腹腔干淋巴結(jié)。NO.10脾門淋巴結(jié)。NO.11 脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（NO.11p脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)，NO.11d 脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)）。NO.12肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)（NO.12a沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)，NO.12b沿膽管淋巴結(jié)， NO.12p沿門靜脈后淋巴結(jié)）。胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的 標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的呢？目前胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)有五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：第一個(gè)等級(jí)是 0級(jí)根治（D0手術(shù)），第二個(gè)等級(jí)是1 級(jí)根治（ D1 手術(shù)） ，第三個(gè)等級(jí)是 2 級(jí)根治（D2 手術(shù)），第三個(gè)等級(jí)是3級(jí)根治（D3手術(shù)），第四個(gè)等級(jí)是

3、4級(jí)根治（D4手術(shù)）。D0手術(shù)由于根治性極低，除用于極早期胃癌外基本不被外科醫(yī)生所采用。 D1 手術(shù)進(jìn)行了胃周圍的第一站淋巴結(jié)清掃（ No.1 ， 2， 3， 4， 5， 6 組）具有一定的根治性且具有很高的安全性， 廣泛被歐美國(guó)家所采用。D2 手術(shù)進(jìn)行了胃周圍的第一站淋巴結(jié)（ No.1 ， 2， 3， 4， 5， 6 組）和第二站淋巴結(jié)清掃（ No.7 ， 8， 9， 10， 11， 12 組） ，具有較高的根治性，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其在非大型腫瘤中心進(jìn)行手術(shù)容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。D3和D4手術(shù)由于適應(yīng)癥和手術(shù)難度的問題，通常只有在大型腫瘤中心針對(duì)有特殊病情需要的病人才進(jìn)行此類手術(shù)，此類手術(shù)風(fēng)

4、險(xiǎn)較D2手術(shù)成倍增加。 胃癌手術(shù)為什么要進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃？因?yàn)槲赴┑霓D(zhuǎn)移途徑主要有血行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移、直接侵犯和種植轉(zhuǎn)移四種。其中最重要的轉(zhuǎn)移途徑就是淋巴道轉(zhuǎn)移，因?yàn)榱馨偷擂D(zhuǎn)移十分重要，胃癌專家們對(duì)此進(jìn)行了深入的研究，目前胃癌的淋巴道轉(zhuǎn)移也是胃癌專家們研究的最為深入、最為透徹的胃癌轉(zhuǎn)移途徑。只有進(jìn)行規(guī)范而合理的胃癌周圍淋巴結(jié)清掃才能最大限度的降低患者的局部復(fù)發(fā)率，從而提高患者的總生存率。 如果不進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃會(huì)是怎樣的結(jié)果？日本在近年做了不少權(quán)威性的胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃與生存率的對(duì)照：他們通過大規(guī)模的生存數(shù)據(jù)隨訪分析，將胃癌的手術(shù)分為 D2 手術(shù)組（徹底清掃組）和 D1 手術(shù)組（非

5、徹底清掃組）發(fā)現(xiàn)亞組分析中，局部進(jìn)展期的患者進(jìn)行D2手術(shù)的生存時(shí)間是明顯優(yōu)于 D1手術(shù)的患者。尤其是在存在 1 枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（陽(yáng)性淋巴結(jié)SmithA 2枚），進(jìn)行D2手術(shù)才能明顯提高患者的總生存時(shí)間等分析了美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)3814 例行手術(shù)治療的胃癌患者數(shù)據(jù)顯示：從任何層面分析，淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多，患者預(yù)后越好；例如 T12N0期的胃癌患者，如果僅清掃 1-9枚淋巴結(jié) 5 年生存率只有61%，如果清掃的淋巴結(jié)數(shù)目超過40枚， 5 年生存率科大93%。而T3N1 期胃癌患者分別清掃 1-9枚淋巴結(jié)和超過四十枚淋巴結(jié)的 5 年生存率分別為14%和50%。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科的

6、研究表明：在不考慮是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，清掃的陰性淋巴結(jié)數(shù)目決定患者預(yù)后；淋巴結(jié)清掃數(shù)目超過36 枚的患者 5 年生存率可達(dá)90%,而淋巴結(jié)清掃數(shù)目為0-1枚的患者生存時(shí)間均V5年。更有意義的研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的胃癌患者，雖然清掃的總淋巴結(jié)為陰性，但淋巴結(jié)的數(shù)目決定患者的預(yù)后，淋巴結(jié)清掃超過15 枚的患者預(yù)后明顯優(yōu)于淋巴結(jié)數(shù)目少于 15 枚的患者。 目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院的淋巴結(jié)清掃水平如何？目前國(guó)內(nèi)沿用的指南仍是衛(wèi)生部在2011 年提出的 衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范 -2011 版 ， 該版指南中推薦進(jìn)行D2手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，同時(shí)建議未行術(shù)前治療（術(shù)前化療或者術(shù)前放療）的病人術(shù)后淋巴結(jié)分檢

7、至少要達(dá)到 15 枚（A15枚）。而目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院的病理報(bào)告都未能達(dá)到這一要求。 部分大型醫(yī)療中心也會(huì)存在淋巴結(jié)分檢不足15枚的情況。 國(guó)外的淋巴結(jié)分檢是什么水平？歐美國(guó)家由于患者的體質(zhì)和外科醫(yī)生的手技與亞洲不同，目前歐美國(guó)家的胃癌手術(shù)普遍采用 D1 手術(shù)，其淋巴結(jié)的分檢明顯低于亞洲標(biāo)準(zhǔn)。所謂胃癌淋巴結(jié)分檢至少 15 枚的標(biāo)準(zhǔn)也是歐美國(guó)家提出來的標(biāo)準(zhǔn)，不過目前也被國(guó)內(nèi)所采用。而目前胃癌的淋巴結(jié)分檢最多的還是在日本的大型治療胃癌中心，其數(shù)據(jù)往往是在20 至 30 枚以上。韓國(guó)的數(shù)據(jù)與此接近。這與日本和韓國(guó)普遍采用D2手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是分不開的。 根據(jù)不同的淋巴結(jié)清掃分級(jí)胃癌的五年生存率怎樣？其胃

8、癌的五年生存率總體在30%左右。目前亞洲的胃癌五年生存率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這一數(shù)據(jù)。就整體而言，日本的胃癌五年生存率最高，在70%左右。這是因?yàn)槿毡局匾曃赴┑脑缙谠\斷，40 歲以后的高危人群會(huì)定期進(jìn)行胃鏡檢查，很多病人是被胃鏡診斷的早期癌，這直接導(dǎo)致日本胃癌生存率的提高。中國(guó)因?yàn)獒t(yī)療水平的差異，普通綜合醫(yī)院的五年生存率在30%以上，而大型癌癥中心的五年生存率在50%左右。而韓國(guó)的生存數(shù)據(jù)則介于中國(guó)和日本之間。 一個(gè)合格的胃癌淋巴結(jié)分檢要達(dá)到怎樣的標(biāo)準(zhǔn)？一個(gè)合格的胃癌淋巴結(jié)分檢要達(dá)到 15 枚（包括 15 枚）淋巴結(jié)才可以。同時(shí)這15枚淋巴結(jié)要包括第一站淋巴結(jié) （No.1 ， 2， 3， 4， 5， 6

9、組） 和第二站淋巴結(jié)清掃 （ No.7 ，8， 9， 10， 11 ， 12 組） 。也就是說每一組淋巴結(jié)至少要清掃一枚以上淋巴結(jié)才能達(dá)到 15 枚的標(biāo)準(zhǔn)。例如病理報(bào)告中關(guān)于淋巴結(jié)的描述可能是這樣的：淋巴結(jié)分檢第一站淋巴結(jié)1/7 ，第二站淋巴結(jié)2/9 （總淋巴結(jié)7+9=16 枚，其中第一站淋巴結(jié) 7枚（分母 ）轉(zhuǎn)移 1 枚（分子 ） ，第二站淋巴結(jié)9 枚（分母） 轉(zhuǎn)移2枚（分子 ） ）。 一個(gè)優(yōu)秀的胃癌淋巴結(jié)分檢要達(dá)到怎樣的標(biāo)準(zhǔn)？一個(gè)優(yōu)秀的胃癌淋巴結(jié)分檢要明確到每一站每一組，且每一組盡可能清掃最多的淋巴結(jié)。也就是說淋巴結(jié)清掃的總數(shù)盡可能多，例如 20 枚、 30 枚、 40 枚、 50 枚甚至

10、更多。例如病理報(bào)告中關(guān)于淋巴結(jié)的描述可能是這樣的：淋巴結(jié)分檢No.1 ：1/3 ， No.2:1/2 ， No.3 ： 1/5 ， No.4： 0/3 ， No.5:0/6 ， No.6:0/3, No.7:0/5 ， No.8:1/3 ， No.9:0/4 ， No.10:0/1 ， No.11:0/2 ，No.12:1/2 ?？偭馨徒Y(jié)： 5/39 （總淋巴結(jié)39枚（分母 ） 轉(zhuǎn)移 5枚（分子）。 病理報(bào)告的胃癌淋巴結(jié)分檢沒有達(dá)到15枚淋巴結(jié)是不是手術(shù)的根治性不夠？ 一般來說 D2手術(shù)的病理報(bào)告中淋巴結(jié)不會(huì)少于 15 枚，但受制于標(biāo)本處理方法、病理取材方法等多種因素，可能會(huì)使報(bào)告中的淋巴結(jié)數(shù)

11、目少于15 枚。所以說不能因?yàn)椴±韴?bào)告中的淋巴結(jié)數(shù)目不足15枚就認(rèn)為手術(shù)的根治性一定不足。只能說明這個(gè)病理報(bào)告不能提供一個(gè)準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分級(jí)?；蛟S會(huì)影響后續(xù)的內(nèi)科治療措施的制定。 河南省腫瘤醫(yī)院普五病區(qū)的淋巴結(jié)清掃是怎樣的？早年因?yàn)榉N種技術(shù)原因的限制，河南省腫瘤醫(yī)院普五病區(qū)的胃癌根治手術(shù)淋巴結(jié)分檢也在 15 枚左右。經(jīng)過近十幾年的技術(shù)創(chuàng)新，目前河南省腫瘤醫(yī)院普五病區(qū)胃癌的淋巴結(jié)分檢97.9% 在 15枚以上（含 15枚） ， 92.1%在 30枚以上（含 30枚） ， 89.3%在 40 枚以上 （含 40 枚） ， 82.5%在 50 枚以上 （含50 枚） 12.%在 100 枚以上（含10

12、0枚） 。 河南省腫瘤醫(yī)院普五病區(qū)的胃癌五年生存率是怎樣的？河南省腫瘤醫(yī)院普五病區(qū)近 10 年和近 5 年的統(tǒng)計(jì)資料表明，總體五年生存率由 47.6% ，上升至 58.7% 。目前居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。尤其是局部進(jìn)展期的胃癌患者（需要進(jìn)行聯(lián)合肝臟、胰腺、脾臟、結(jié)腸、食管、膈肌、腎上腺等組織器官一并切除）的 T4 期患者，五年生存率在 40姒上。特別是T4N0M0（腫瘤局部廣泛侵犯但沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的患者五年生存率更是高達(dá)70%以上，該數(shù)據(jù)居世界先進(jìn)水平。河南省腫瘤醫(yī)院普五病區(qū)胃癌病理報(bào)告樣張（ 2016 年 11 月份手術(shù)病人）病例 1 ：全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃大體標(biāo)本上圖左側(cè)為手術(shù)標(biāo)本，右側(cè)為術(shù)中清掃（分檢）的淋巴結(jié)，由上至下分別為第 1