皮膚及軟組織感染

1、PPT文章主標題位置PPT文章主標題位置皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染 誠信誠信 厚德厚德 至善至善 求精求精臨床藥學科 楊夢琦2018年年10月月22日日皮膚及軟組織感染21.定義、分級定義、分級 皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染（skin and soft tissue infections，SSTI）化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病，包括毛囊炎、癤、癰、淋巴管炎、膿皰病、急性蜂窩織炎、燒傷創(chuàng)面感染、手術(shù)后切口感染及褥瘡感染等。 通常按病情嚴重程度將SSTI分為4級 1級：無發(fā)熱，一般情況良好 2級：有發(fā)熱，一般情況稍差，但無不穩(wěn)定并發(fā)癥 3級：中毒癥狀重，或至少有一

2、個并發(fā)癥，或有肢殘危險 4級：膿毒癥或感染危機生命皮膚及軟組織感染3SSTI分級處理原則分級處理原則Eron L J, Lipsky B A, Low D E, et al. Managing skin and soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision pointsJ. J Antimicrob Chemother, 2003, 52 Suppl 1(1):i3-17.皮膚及軟組織感染42. 分類診斷分類診斷 根據(jù)SSTI病因、發(fā)病部位及病情輕重可大致分為 淺表皮膚細菌性感染：感染僅累及表皮真皮層，

3、包括毛囊炎、癤、癰、膿皰病、蜂窩織炎、丹毒和化膿性汗腺炎等 繼發(fā)性SSTI：包括如手術(shù)切口感染、創(chuàng)傷感染、燒傷感染、咬傷感染、感染性囊腫及膿腫、糖尿病足潰瘍及壓瘡感染等，感染較重，常累及表皮真皮及皮下組織 壞死性軟組織感染：病變累及皮膚及深層結(jié)構(gòu)，特點是皮膚、皮下組織、筋膜或骨骼肌壞死，如急性壞死性筋膜炎等皮膚及軟組織感染53. 常見致病菌常見致病菌 常見的淺表局限性SSTI，主要致病菌是金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌 繼發(fā)性SSTI因涉及的原發(fā)病種類復雜，感染類型各異，致病菌包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、腸桿菌、假單胞菌、厭氧菌及巴斯德菌屬等，金黃色葡萄球菌中社區(qū)獲得性感染常為MSSA，

4、但近年來發(fā)現(xiàn)CA-MRSA引起的皮膚膿皰病或蜂窩織炎 壞死性軟組織感染致病菌復雜，有單菌種和多菌種感染，主要是需氧菌和厭氧菌混合感染，如梭菌屬和化膿性鏈球菌混合感染等，多菌性感染常見于會陰部及下肢皮膚及軟組織感染64. 常見常見SSTI膿皰病膿皰病 膿皰?。╥mpetigo） 淺表皮膚感染 好發(fā)于夏季，常見于兒童 膿皰病分為非大皰型、大皰型和葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征 非大皰型膿皰病 A組溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌 小水皰膿皰破裂金黃色厚痂 以局部治療為主，莫匹羅星軟膏外用 病灶分布廣泛并有全身癥狀者，可予全身應用抗菌藥物皮膚及軟組織感染74. 常見常見SSTI膿皰病膿皰病 大皰型膿皰病 噬菌

5、體II組金葡菌（常見71型） 常見于新生兒和幼童 散在大皰濕潤鮮紅創(chuàng)面形成淺棕色漆狀薄痂 發(fā)熱及全身癥狀少見 耐酶青霉素、紅霉素或克拉霉素 MRSA流行區(qū)域：復方磺胺甲基異噁唑、克林霉素、利奈唑胺或萬古霉素皮膚及軟組織感染84. 常見常見SSTI膿皰病膿皰病 葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征 金葡菌 廣泛的大皰和表皮剝脫 皮疹清亮大皰破裂大片表皮松解 MRSA流行社區(qū)：萬古霉素 MSSA：苯唑西林或萘夫西林皮膚及軟組織感染94. 常見常見SSTI急性淋巴管炎急性淋巴管炎 急性淋巴管炎 （acute lymphangitis） 又稱為丹毒或流火 侵犯皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管所致的急性炎癥 不化膿，好發(fā)于四肢或面部

6、 可出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱，外周血白細胞通常升高，足癬及絲蟲病為常見的誘發(fā)因素 多由A組溶血性鏈球菌所致，C組、G組溶血性鏈球菌少見，偶見由金葡菌引起皮膚及軟組織感染104. 常見常見SSTI急性淋巴管炎急性淋巴管炎 急性淋巴管炎 （acute lymphangitis） 治療：休息、抬高患肢?？捎?0%硫酸鎂局部濕敷 早期輕癥感染可肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素，成人每日40萬-160萬U，分1-2次，或口服阿莫西林或口服頭孢氨芐、頭孢拉定 重癥患者應住院接受青霉素G 200萬U q6h 靜滴治療 急性危重者宜給予耐酶青霉素或萬古霉素靜脈滴注皮膚及軟組織感染114. 常見常見SSTI急性蜂窩織炎急性蜂窩

7、織炎 急性蜂窩織炎（acute cellulitis） 細菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松結(jié)締組織而引起的急性化膿性炎癥 常出現(xiàn)臨近淋巴結(jié)腫大，可形成局部膿腫、局部皮膚壞死 易發(fā)因素：皮膚外傷、皮膚小損傷、皮膚感染皮膚及軟組織感染124. 常見常見SSTI急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎 急性蜂窩織炎（acute cellulitis） A組溶血性鏈球菌、其他溶血性鏈球菌屬（如C組和G組溶血性鏈球菌）和金葡菌為主要的病原菌，在新生兒中B組溶血性鏈球菌有時亦可引起本病 非化膿性蜂窩織炎的病原菌通常為溶血性鏈球菌，可選用青霉素、阿莫西林或第一代、第二代頭孢菌素 化膿性蜂窩織炎多為葡萄球菌感染，可選用耐酶青霉素

8、或頭孢唑林；在CA-MRSA流行地區(qū)，應予以多西環(huán)素或利奈唑胺等口服藥物 重癥患者予以萬古霉素、利奈唑胺或達托霉素靜滴皮膚及軟組織感染134. 常見常見SSTI急性壞死性筋膜炎急性壞死性筋膜炎 急性壞死性筋膜炎（acute necrotizing fascilitis） 一種廣泛、嚴重的皮膚軟組織感染，以皮下組織壞死為特征，尤其是筋膜壞死 分型： I型為多種細菌的混合感染，病原體包括至少一種厭氧菌（大多為擬桿菌屬或消化鏈球菌），一種或多種兼性厭氧菌（除A組鏈球菌外的鏈球菌屬），腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬、變形桿菌屬） II型：也稱為溶血性鏈球菌壞疽，由A組溶血性鏈球菌單獨

9、或合并其他細菌（多為金葡菌）引起，好發(fā)于四肢 III型：由海洋革蘭氏陰性病原菌（如弧菌屬）所致皮膚及軟組織感染144. 常見常見SSTI急性壞死性筋膜炎急性壞死性筋膜炎 急性壞死性筋膜炎（acute necrotizing fascilitis） 細菌常見入侵途徑包括外傷（如撕裂傷、擦傷）、污染性腹部手術(shù)（如穿透性腹外傷、內(nèi)臟穿孔）或其他手術(shù)、直腸周圍膿腫、褥瘡或小腸穿孔 臨床表現(xiàn)： 局部皮膚紅、腫、熱、痛，質(zhì)軟，邊界不清，淋巴管炎和淋巴結(jié)炎少見 起病3-5天內(nèi)，受累皮膚顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，出現(xiàn)大皰并破裂，可見明顯的皮膚壞疽（類似皮膚燒傷） 本病進展迅速，因此快速診斷十分重要，可提高生存率。影

10、像學檢查在病程早期最為有用，CT和MRI提示皮下及面部水腫、組織內(nèi)氣體，可于蜂窩織炎相鑒別皮膚及軟組織感染154. 常見常見SSTI急性壞死性筋膜炎急性壞死性筋膜炎 急性壞死性筋膜炎（acute necrotizing fascilitis） 治療 一旦診斷成立，必須立即進行外科清創(chuàng)。對高度懷疑患者，亦需直接外科干預。應徹底清除壞死皮膚、皮下組織及筋膜，直到出現(xiàn)正常筋膜，敞開傷口 24小時后通常需要再次檢查，以確保初次清創(chuàng)充分 初始抗菌治療需覆蓋厭氧菌、腸桿菌科細菌、金葡菌及鏈球菌屬 經(jīng)驗性治療包括3個聯(lián)合方案：p 萬古霉素+頭孢吡肟+慶大霉素+甲硝唑p 萬古霉素+哌拉西林/他唑巴坦+慶大霉素p 萬古霉素+亞胺培南或