顧衛(wèi)國急診疑難病例討論

1、顧衛(wèi)國急診疑難病例討論2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件2患者，男性，患者，男性，6565歲。因歲。因“晨起晨起被發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙伴偏癱被發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙伴偏癱2 2小時(shí)小時(shí)”收入我院收入我院1 1、急性起病。、急性起病。2 2、患者于今晨、患者于今晨7:307:30被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，急查頭顱被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，急查頭顱ctct：顱腦缺血性改：顱腦缺血性改變變 ，由于具體栓塞時(shí)間未定，未行溶栓治療。，由于具體栓塞時(shí)間未定，未行溶栓治療。3 3、既往史：有多年心悸，胸悶病史。、既往史：有多年心悸，胸悶病史。4 4、體檢：神志模糊，雙眼右側(cè)凝視，瞳孔直徑、體檢：神志模糊，雙眼右側(cè)凝視

2、，瞳孔直徑2.0mm2.0mm，對光反射靈敏。，對光反射靈敏。左側(cè)肢體偏癱，肌力左側(cè)肢體偏癱，肌力0 0級。右側(cè)肢體肌力級。右側(cè)肢體肌力5 5級。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴級。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。氏征陰性。nhissnhiss評分評分2020分。分。5 5、輔助檢查：、輔助檢查：2018-01-172018-01-17，我院頭顱，我院頭顱ctct：顱腦缺血性改變。：顱腦缺血性改變。初步診斷：腦梗死初步診斷：腦梗死2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件3患者診斷：大面積腦梗死患者診斷：大面積腦梗死 心心臟增大臟增大 房顫房顫診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：1.1.給予靜脈取栓，效果不

3、佳。給予靜脈取栓，效果不佳。2.2.大面積腦梗塞，給予去骨瓣降壓治療，患者中心偏移高達(dá)大面積腦梗塞，給予去骨瓣降壓治療，患者中心偏移高達(dá)1.5cm1.5cm，顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)高壓。3.3.留置深靜脈導(dǎo)管。留置深靜脈導(dǎo)管。2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件42020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件52020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件61、生命支持2、給予亞低溫，人工冬眠療3、滲透療法，白蛋白補(bǔ)充膠體滲透壓等治療4、控制感染，氣管切開治療2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件72020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件

4、82020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件92020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件102020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件112020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件122020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件132020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件14替加環(huán)素針，頭孢哌酮舒巴坦，利奈唑胺針2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件15考慮感染源：血流感染考慮感染源：血流感染( (導(dǎo)管導(dǎo)管) ) 肺部感染肺部感染患者房顫，房撲心律，持續(xù)快達(dá)患者房顫，房撲心律，持續(xù)快達(dá)160160次次/ /

5、分，給予可達(dá)龍，西地分，給予可達(dá)龍，西地蘭針效果不佳，感染控制后轉(zhuǎn)為竇性心律。蘭針效果不佳，感染控制后轉(zhuǎn)為竇性心律。2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件16竇性心律高鈉血癥，補(bǔ)液，浮腫2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件17心率持續(xù)增快2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件182020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件192020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件202020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件21糾正高鈉血癥出入量2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件22持續(xù)快室律房顫伴有血

6、壓下降，去甲腎上腺素維持，持續(xù)快室律房顫伴有血壓下降，去甲腎上腺素維持，并且血壓逐漸下降，小便減少并且血壓逐漸下降，小便減少2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件232020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件242020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件252020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件262020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件272020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件282020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件292020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件302020/1

7、2/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件312020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件32快室律房顫如何處理？病因治療是關(guān)鍵？2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件33血小板，血色素減少血小板，血色素減少原因分析：原因分析：2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件342020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件352020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件362020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件37輸注血小板懸液10u2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件38血小板5天左右開始上升，血色素間斷輸

8、血2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件39骨髓抑制 紅細(xì)胞釋放入血后，平均壽命120天 白細(xì)胞貯留時(shí)間為10-12天，半衰期6-7天，平均6.3小時(shí)。 正常人血小板存活期有51cr標(biāo)記為8-11日，用111in標(biāo)記測定半存活期為3.7-4.0日。2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件402020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件412020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件422020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件43表現(xiàn)：乳酸高，中心靜脈血氧表現(xiàn)：乳酸高，中心靜脈血氧飽和度飽和度60.7%60.7%，pa-cvo2pa

9、-cvo2大約大約8mmhg8mmhg傾向于：低心排所致缺氧傾向于：低心排所致缺氧患者患者20182018年年2 2月月2626日動(dòng)脈血?dú)夥治鋈談?dòng)脈血?dú)夥治鰌h 7.38 po2 116mmhgph 7.38 po2 116mmhg，pco2 pco2 30mmhg30mmhg，hgb 8.9g/dlhgb 8.9g/dl，lac6.5mmol/llac6.5mmol/l。中心靜脈血?dú)夥治?。中心靜脈血?dú)夥治鰌h ph 7.30 po2 33mmhg7.30 po2 33mmhg，pco2 38mmhgpco2 38mmhg，hgb 8.9g/dlhgb 8.9g/dl，患者心率快，患者心率快2

10、020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件44患者持續(xù)心率快，快達(dá)患者持續(xù)心率快，快達(dá)150-170150-170次次/ /分，患者出現(xiàn)血壓下降，給分，患者出現(xiàn)血壓下降，給予去甲腎上腺素維持予去甲腎上腺素維持可達(dá)龍效果不佳可達(dá)龍效果不佳西地蘭無效西地蘭無效2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件4520182018年年2 2月月2727日日患者心率患者心率149-171149-171次次/ /分分去甲腎上腺素去甲腎上腺素5 5支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射5-7ml5-7ml，血壓，血壓91/69-91/69-114/83mmhg114/83mmhg托拉塞米

11、針托拉塞米針20mg20mg靜推靜推q12hq12h患者出入量患者出入量2050ml/1788ml2050ml/1788ml20182018年年2 2月月2828日日6 6點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鳇c(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌h 7.43 po2 131mmhgph 7.43 po2 131mmhg，pco2 pco2 20mmhg20mmhg，hgb 8.5g/dlhgb 8.5g/dl，lac10.5mmol/llac10.5mmol/l。2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件4620182018年年2 2月月2828日日（第一階段）（第一階段）8:00-16:008:00-16:00患者心率患者

12、心率166-171166-171次次/ /分分去甲腎上腺素去甲腎上腺素1010支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射5ml5ml，血壓，血壓76-89/58-16976-89/58-169mmhgmmhg托拉塞米針托拉塞米針20mg20mg靜推靜推q12hq12h患者出入量患者出入量138138ml/700mlml/700ml（第二階段）（第二階段）16:00-23:5916:00-23:5920182018年年2 2月月2828日日6 6點(diǎn)輸血點(diǎn)輸血紅細(xì)胞懸液紅細(xì)胞懸液1.5u1.5u，垂體針垂體針24u/50ml24u/50ml微泵注微泵注射射6ml/h6ml/h，較少去甲，較少去甲1

13、010支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射4.5ml4.5ml，艾司洛爾艾司洛爾針針4g/50ml 4g/50ml 微泵注射微泵注射5ml/h5ml/h患者小便患者小便900900mlml，意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)20182018年年2 2月月2828日日17:0017:00動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鰌h 7.38 po2 166mmhgph 7.38 po2 166mmhg，pco2 pco2 23mmhg23mmhg，hgb 8.0g/dlhgb 8.0g/dl，lac8mmol/llac8mmol/l20182018年年2 2月月2929日日00:3000:30動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

14、動(dòng)脈血?dú)夥治鰌h 7.42 po2 143mmhgph 7.42 po2 143mmhg，pco2 pco2 24mmhg24mmhg，hgb 8.7g/dlhgb 8.7g/dl，lac7mmol/llac7mmol/l2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件4720182018年年3 3月月2 2日日患者心率患者心率100-110100-110次次/ /分分去甲腎上腺素去甲腎上腺素1010支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射7ml7ml，托拉塞米針，托拉塞米針20mg20mg靜推靜推q12hq12h患者白班出入量患者白班出入量900900mlml輸血輸血紅細(xì)胞懸液紅細(xì)胞

15、懸液2u2u，垂體針垂體針24u/50ml24u/50ml微泵注射微泵注射6ml/h6ml/h，艾司洛爾艾司洛爾針針4g/50ml 4g/50ml 微泵注射微泵注射5ml/h5ml/h意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鰌h 7.38 po2 135mmhgph 7.38 po2 135mmhg，pco2 22mmhgpco2 22mmhg，hgb 8.8g/dlhgb 8.8g/dl，lac8.8mmol/llac8.8mmol/l中心靜脈血?dú)夥治鲋行撵o脈血?dú)夥治鰌h 7.29 po2 41mmhgph 7.29 po2 41mmhg，pco2 29mmhgpco2 29

16、mmhg，hgb hgb 7.4g/dl7.4g/dl，lac7.1-10mmol/llac7.1-10mmol/l托拉塞米針托拉塞米針20mg20mg靜推靜推q12hq12h患者白班出入量患者白班出入量900900mlml輸血輸血紅細(xì)胞懸液紅細(xì)胞懸液2u2u2424小時(shí)小便小時(shí)小便3350ml3350ml2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件4820182018年年3 3月月4 4日日患者心率患者心率100-110100-110次次/ /分分逐漸停用去甲腎上腺素逐漸停用去甲腎上腺素1010支支/50ml/50ml 微泵注射，托拉塞米針微泵注射，托拉塞米針20mg20mg靜靜推

17、推q8hq8h患者白班出入量患者白班出入量300300mlml垂體針垂體針24u/50ml24u/50ml微泵注射微泵注射6ml/h6ml/h，減少，減少艾司洛爾艾司洛爾針針4g/50ml 4g/50ml 微泵注微泵注射射1ml/h1ml/h 2018年3月4日動(dòng)脈血?dú)夥治鰌h 7.38 po2 89mmhg，pco2 28mmhg，hgb 8.9g/dl，lac7.0mmol/l 托拉塞米針20mg靜推q8h患者白班出入量300ml 2424小時(shí)小便小時(shí)小便1780ml1780ml意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件4920182018年年3

18、 3月月6 6日日患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，繼續(xù)可達(dá)龍片患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，繼續(xù)可達(dá)龍片0.2 q8h0.2 q8h鼻飼，心率鼻飼，心率7070次次/ /分。分。停用去甲腎上腺素停用去甲腎上腺素1010支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射4ml/h4ml/h，意識(shí)清晰，有配合，意識(shí)清晰，有配合托拉塞米針托拉塞米針20mg20mg靜推靜推q12hq12h患者出入量患者出入量24002400mlml動(dòng)脈血?dú)夥治鰌h 7.33 po2 74mmhg，pco2 33mmhg，hgb 8.9g/dl，lac4.3mmol/l2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論ppt課件50一點(diǎn)想法： 艾司洛爾針可以有效控制心率，但是不是長久之計(jì) 但是導(dǎo)致血壓下降，需要去甲腎上腺素以及垂體維持 患者乳酸逐漸升高，患者微循環(huán)灌注差 停用艾司洛爾針后患者去甲腎上腺素可以明顯減量，乳酸好轉(zhuǎn) 艾司洛爾也有其非常有利的一面2020/12/15顧衛(wèi)國 急診疑難病例討論