慢性腎衰竭CRF課件

1、慢性腎衰竭crf1慢性腎衰竭 慢性腎衰竭crf2學(xué)習(xí)目標(biāo)1. 掌握crf臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。2. 熟悉crf分期。3. 了解crf替代治療方法。慢性腎衰竭crf3定義 慢性腎衰竭（chronic renal failure，crf）是各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。慢性腎衰竭crf4 慢性腎衰分期慢性腎衰分期 肌酐清除率(ccr) 血肌酐(scr) 說明 ( ml/min ) (mol/l)腎功能代償期 50-80 133-177 ckd2期腎功能失代償期 20-50 186-442 ckd3期(

2、氮質(zhì)血癥期) 腎功能衰竭期 10-20 451-707 ckd4期(尿毒癥前期)尿毒癥期 10 707 ckd5期慢性腎衰竭crf5 慢性腎臟病(ckd) 由k/doqi（美國國家腎臟病基金會(huì)的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)）專家組提出慢性腎衰竭crf6慢性腎臟病(ckd)的定義 腎損害 3個(gè)月 血/尿成分異常 影像學(xué)檢查異常 病理學(xué)檢查異常 腎小球?yàn)V過率1.64mmol/l，嗜睡、言語障礙、食欲不振mg+2.88mmol/l，昏睡、血壓下降、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、腱反射消失 7、鋁蓄積：鋁蓄積導(dǎo)致腦病和小細(xì)胞性貧血與攝入含鋁制劑和透析用水含鋁過高有關(guān)慢性腎衰竭crf298、代謝性酸中毒：gfr10ml

3、/min，酸性代謝產(chǎn)物潴留，血陰離子間隙增加，血漿碳酸氫鹽濃度下降腎小管分泌氫離子功能受損，h+/na+交換不足，碳酸氫鹽重吸收減少腎小管上皮細(xì)胞泌氨能力降低，與尿中氫離子結(jié)合成nh4+減少，尿液酸化障礙 癥狀:co2-cp13mmol/l出現(xiàn)呼吸深長.嘔吐.無力, 嚴(yán)重的昏迷、心衰、血壓下降。慢性腎衰竭crf30常見臨床表現(xiàn) (一)嘔吐 (二)食欲不振 (三)體重減輕 (四)全身倦怠 (五)皮膚搔癢 (六)抽搐 (七)臉色蒼白 (八)心律不整 (九)口腔有尿味 (十)呼吸不順暢 (十一)意識(shí)改變 慢性腎衰竭crf31 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查血常規(guī)： rbc, hb, 正細(xì)胞、正色素性貧血；wbco

4、r；plt or n，功能減退尿液檢查： uosm, 尿比重, 甚至等滲或等比重尿，夜尿 尿量減少，晚期可無尿 尿蛋白量不等，晚期減少 尿沉渣檢查：rbc, wbc, 上皮細(xì)胞和顆粒管型，蠟樣管型慢性腎衰竭crf32腎功能檢查：ccr，scr血生化檢查： 血漿蛋白，總蛋白60g/l， 低鈣、高磷， 鉀、鈉隨病情而定慢性腎衰竭crf33慢性腎衰竭crf34雙側(cè)腎臟對稱性縮小雙側(cè)腎臟對稱性縮小:ckd:ckd導(dǎo)致腎衰診斷導(dǎo)致腎衰診斷腎臟大小正?；蛟龃竽I臟大小正?；蛟龃?aki :aki 、多囊腎、淀、多囊腎、淀粉樣變、糖尿病腎病和異型球蛋白血癥引起粉樣變、糖尿病腎病和異型球蛋白血癥引起的腎損害（骨

5、髓瘤腎?。┑哪I損害（骨髓瘤腎?。╇p側(cè)腎臟不對稱雙側(cè)腎臟不對稱: :單側(cè)腎或尿路發(fā)育異常、單側(cè)腎或尿路發(fā)育異常、慢性腎血管疾病慢性腎血管疾病 慢性腎衰竭crf35 診斷一、慢性腎衰竭的診斷 慢性腎衰竭系統(tǒng)表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查： ccr，scr，等 b超：雙腎縮小慢性腎衰竭crf36二、原發(fā)疾病和加重因素的診斷 基礎(chǔ)疾病的診斷 尋找促使腎衰竭惡化的可逆因素慢性腎衰竭crf37原發(fā)病未控制或加重，如ln,dn,慢性腎盂腎炎血容量不足：低血壓、脫水和休克感染：如呼吸道和尿路感染腎毒性藥物：如氨基糖甙類抗生素、x線造影劑尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)高血壓或血壓降得過快過劇其

6、他：嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等促使腎功能惡化的可逆因素促使腎功能惡化的可逆因素慢性腎衰竭crf38三、鑒別診斷 食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、消化道出血為主，注意與消化系統(tǒng)疾病鑒別 頭痛、失眠、多夢、抽搐、精神癥狀為主，注意與抑郁癥、精神分裂癥等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病鑒別 高血壓、浮腫、心力衰竭為主，注意與高血壓心臟病鑒別 貧血、出血為主，注意與血液系統(tǒng)疾病鑒別慢性腎衰竭crf39鑒別診斷急性急性腎衰腎衰慢性慢性腎衰腎衰無基礎(chǔ)腎臟病無基礎(chǔ)腎臟病有基礎(chǔ)腎臟病有基礎(chǔ)腎臟病少尿少尿腎臟增大腎臟增大/正常正常正常正常/輕度貧血輕度貧血指甲肌酐正常指甲肌酐正常夜尿增多夜尿增多腎臟縮小腎臟縮小中中

7、/重度貧血重度貧血指甲肌酐升高指甲肌酐升高有時(shí)存在慢性腎衰基礎(chǔ)上急性加重有時(shí)存在慢性腎衰基礎(chǔ)上急性加重慢性腎衰竭crf40治療原則 治療基礎(chǔ)病和惡化因素 延緩腎功能不全的進(jìn)展 治療并發(fā)癥 腎臟替代治療 藥物用量的調(diào)整 隨診慢性腎衰竭crf41慢性腎衰竭crf42 (一)營養(yǎng)治療 蛋白攝入 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食： 0.6-0.8g/kg.day a-酮酸（必需氨基酸） 熱量攝入：30-35kcal/kg/d 其他營養(yǎng)素?cái)z入：不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸2:1，低磷飲食（1.0g/d,bp125/75mmhg tp1.0g/d,bp130/80mmhg ckdv期, bp5.0mmol/l停用高鉀食物停用高

8、鉀食物藥物藥物降低血鉀降低血鉀緩慢靜推葡萄糖酸鈣緩慢靜推葡萄糖酸鈣10-20ml補(bǔ)充堿液糾正酸中毒補(bǔ)充堿液糾正酸中毒速尿靜推速尿靜推葡萄糖液葡萄糖液+胰島素（胰島素（6-8g:1u)輸血、感染輸血、感染外傷外傷透析治療透析治療血鉀血鉀6.5mmol/l口服降鉀樹脂等口服降鉀樹脂等去除病因去除病因慢性腎衰竭crf48腎臟替代治療的適應(yīng)證：腎臟替代治療的適應(yīng)證：明顯尿毒癥癥狀明顯尿毒癥癥狀高鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性酸中毒嚴(yán)重水鈉潴留，尤其充血性心力衰竭或急嚴(yán)重水鈉潴留，尤其充血性心力衰竭或急性肺水腫性肺水腫尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎尿毒癥性腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變尿毒癥性腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變

9、慢性腎衰竭crf49替代治療的方式 血液透析(hd) 腹膜透析(pd) 腎移植 腎臟替代治療不能完全替代腎功能 腎臟替代治療疾病狀況疾病狀況生活習(xí)慣生活習(xí)慣經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況慢性腎衰竭crf50血液透析示意圖bvm慢性腎衰竭crf51血液透析原理示意圖慢性腎衰竭crf52慢性腎衰竭crf53 腹膜透析慢性腎衰竭crf54腹膜透析原理示意圖慢性腎衰竭crf55血透與腹透優(yōu)缺點(diǎn)比較慢性腎衰竭crf5656 腎移植 最滿意的腎臟替代治療 供受者的選擇 組織配型：abo血型系統(tǒng)、人類白細(xì)胞抗原（hla） 免疫抑制藥的應(yīng)用 排異反應(yīng)慢性腎衰竭crf57 優(yōu)點(diǎn) 成功的腎移植會(huì)恢復(fù)正常的腎功能，包括內(nèi)分泌和代謝功能 缺點(diǎn) 需長期服用免疫抑制劑，感染、惡性腫瘤等發(fā)病率增加 方法 移植腎可由尸體或親屬供腎慢性腎衰竭crf58尿管尿管動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈移植腎移植腎腎移植原理示意圖慢性腎衰竭crf59遺傳背景遺傳背景原發(fā)腎臟病控制情原發(fā)腎臟病控制情況況低蛋白飲食低蛋白飲食高血壓控制高血壓控制