病歷質(zhì)量安全控制

1、: 加強醫(yī)院管理，科學、客觀、準確地評價醫(yī)院，提高管理水平 加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容 為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求 醫(yī)院質(zhì)量管理(Hospital Quality Management)是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調(diào)、指導及質(zhì)量信息反饋和處理等以質(zhì)量為目標的全過程 基礎醫(yī)療質(zhì)量 院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應確立質(zhì)量目標，建立健全責任人工作制度，每月定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理工作，參與考評 科主任是科室質(zhì)量管理第一責任人，應健全科室質(zhì)量管

2、理制度，確立科室質(zhì)量管理目標，開展質(zhì)控，組織考評 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，實施質(zhì)量管理制度與標準，組織考評，提出改進工作意見，處理醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題與隱患 建立健全醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，具有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，有檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督和持續(xù)改進措施以及效果 認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、處方制度、查對制度、

3、病歷書寫與管理制度、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患 每半年開展一次全員質(zhì)量和安全教育 開展全員醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)的學習與培訓 醫(yī)務人員“三基三嚴”必須人人達標 有醫(yī)療技術準入應用、監(jiān)督評價制度、損害處置制度 各種技術項目（尤其是臨床各種有創(chuàng)的操作技術項目）在允許獨立操作之前應有明確的培訓、授權程序 醫(yī)院建立有醫(yī)療風險預警機制與程序，并能有效實施 ，重點是信息收集、分析、處理、報告和預警程序 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系 醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制 開展病種質(zhì)量與費用控制分析 嚴格

4、執(zhí)行三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、死亡病例討論、會診制度、危重病人搶救制度、處方制度、查對制度、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度、交接班制度等 嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等 麻醉安全管理：進行術前查房，正確評估病情，制定麻醉方案。麻醉前應簽署麻醉同意書。嚴密觀察麻醉中與麻醉后病人蘇醒過程，并如實記錄，歸入病歷 制定有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。擇期手術術前平均住院日不超過3天 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容 門診工作質(zhì)量管理 有等待就診的病人出現(xiàn)病情變化時的搶救方案和急救措施 對門

5、診“合理檢查，合理治療、合理用藥”有具體的監(jiān)控措施 急救設備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用 門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范，門診病歷和處方應符合病歷書寫基本規(guī)范和處方管理辦法（試行） 加強急診及觀察病歷的監(jiān)控與管理，制定有院前急救、院內(nèi)急診病歷、留觀病人病歷書寫規(guī)范，并有效實施 嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染 有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，法定傳染病報告率100 具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報 每年定期開展傳染病防治知識和技能的培訓 檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核

6、制度 X線報告及時、準確、規(guī)范，有審核、簽字制度 貫徹落實藥品管理法、抗菌藥物臨床應用指導原則、藥品不良反應監(jiān)測管理辦法和處方管理辦法（試行）等有關規(guī)定 藥學部門服務設施有利于與病人面對面的交流，做好用藥交待，提供咨詢服務 有合理用藥制度，定期考核，公示結(jié)果，指導醫(yī)師用藥。重點查閱門診藥品使用情況分析和住院病人的用藥情況分析。 有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序 有處方權審批制度與程序，藥房設有處方權簽字留樣 處方合格率 90 ，麻醉處方合格率100% 加強對特殊管理藥品的管理：包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管 落實獻血法、臨床輸血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范

7、等有關規(guī)定，嚴禁醫(yī)院自采自供用血 落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100 醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范 按照規(guī)定可重復使用的醫(yī)療器械，應進行嚴格的消毒或滅菌 醫(yī)院制定有合理使用抗生素的制度并有貫徹實施的相關措施 考核圍手術期預防性抗生素的使用情況 醫(yī)療廢物及污水處理符合有關規(guī)定 根據(jù)醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范等規(guī)定，制定本院病歷書寫和管理制度，并不斷督查改進 每年開展病歷書寫與管理培訓 有病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度和標準，每年開展一次病歷質(zhì)量評價 甲級病案率90%，且無丙級病案 建立病案管理制度并組織落實 有病案管理制度及工作流

8、程，重點是病歷歸檔、借閱以及復印制度 無丟失病案 定期出版醫(yī)療統(tǒng)計報表以及分析報告 用國際疾病分類進行疾病以及手術操作分類管理 建立完善的護理管理組織體系 ，護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確 對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術能力有明確要求 有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并保證實施 對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中 按照護理文書質(zhì)量規(guī)范要求進行護理文件書寫，每年有定期的質(zhì)量評價 有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序，重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應 基礎護理合格率90% 急救物品完好率100% 真實反映患者病情

9、 反映醫(yī)療質(zhì)量、學術水平和管理水平 醫(yī)療、科研、教學和醫(yī)院管理的基礎資料 判定法律責任的重要依據(jù) 醫(yī)療保險付費的憑據(jù) 醫(yī)療事故處理條例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 舉證倒置 新形勢下，醫(yī)療機構(gòu)應重新審視醫(yī)療文書表格 用藍黑墨水書寫。出現(xiàn)錯字時,用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡 用中文書寫，使用規(guī)范用語。無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。內(nèi)容真實完整，重點突出 入院記錄或住院病歷應在病人入院24小時內(nèi)完成。病人入院不到24小時內(nèi)出院（或死亡），可書寫24小時內(nèi)入出院記錄（或24小時內(nèi)入院死亡記錄） 病歷中必須由住院醫(yī)師書寫的有： 入院記錄 首次病程記錄

10、 階段小結(jié) 交接班記錄 搶救記錄 出院記錄 死亡記錄/死亡討論記錄 由實習生書寫的各項記錄，須經(jīng)上級醫(yī) 師審閱和必要的修改和補充并簽名，注明日期。 若修改內(nèi)容較多，應將該記錄重抄。 在病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名 住院病案中三級醫(yī)師負責制的體現(xiàn) 正/副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師/進修醫(yī)師/研究生實習醫(yī)師 “科主任”欄簽字者的條件 科主任 科主任指定的負責人 手術、操作名稱：指手術和非手術操作（診斷性和治療性）名稱 手術、操作編碼：ICD-9-CM-3 由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成 一般項目填寫齊全 主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導出第一診斷 現(xiàn)病史必須與主訴相關，能反映本次

11、疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陰性或陽性資料等 既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全 體格檢查項目齊全 有?？苹蛑攸c檢查 診療計劃：擬作的檢查項目 初步治療措施 初步診斷 病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時，應用“初步診斷”字樣；病人出院時，診斷與入院時完全一致時，應在入院病歷或住院病歷相應格式中書寫出院診斷；若病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應書寫修正診斷；若病人死亡，應書寫死亡診斷，并注明日期 首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成

12、,內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分 日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫。病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘；病重患者至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定者至少3天記錄1次；病情穩(wěn)定的慢性病患者5天記錄1次 及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施 記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄 入院須知（請假？） 委托授權書 特殊檢查、治療、手術同意書 醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書 病危通知書、死亡認定書 自動

13、離院責任書 放棄搶救患者近親屬的意見及簽名 病程記錄須及時準確的反映三級查房情況。住院醫(yī)師應詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等首次查房記錄時間要求 病危者入院后當天 病重者入院后次日 一般病人入院后24小時以內(nèi) 遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房首次查房記錄內(nèi)容要求 核實下級醫(yī)師書寫 病史有無補充 體征有無新發(fā)現(xiàn) 陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑常規(guī)查房記錄 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周12次 診斷不明及危重疑難病例，必須有主任醫(yī)師查房記錄 三級甲等醫(yī)院主任醫(yī)師

14、查房記錄要求 解決醫(yī)療疑難問題 有教學意識 體現(xiàn)當前國內(nèi)外醫(yī)學的進展 病情變化情況 搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求 搶救記錄時間具體到分鐘 如因搶救危急患者，未能及時書寫，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明 長期住院病歷應每月作一次病情階段小 結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均 應說明理由 階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院 醫(yī)囑改成診療計劃 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小 結(jié) 術前要有第一手術者查看病人的記錄 術前要有麻醉師查看病人的記錄 術前一天應有病程記錄 術后當天的病程記錄要立即完成，術后連

15、續(xù)記錄三天病程 應記錄出院前一天手術病人的情況，包括癥狀、體征、術后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容 手術記錄由第一手術者親自書寫或由第一助手書寫，第一術者應簽名負責 由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師于病人出院24小時內(nèi)完成 一般項目：姓名、性別、年齡、 入院日期、手術日期、 出院日期 主訴 入院時情況 （簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查） 入院診斷 診療經(jīng)過 出院診斷 出院醫(yī)囑 出院時需向病人交代的出院后注意事項： 如定期復查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指 導下逐量遞減激素用量、隨診日期等。 出院時帶藥藥名及用法 按日期順序粘貼并標記日期及檢驗項目 陽性報告用紅筆標記 有門、急診

16、病歷記錄 留觀病程記錄每24小時不得少于2次，急癥、危重病人隨時記錄 交接班、轉(zhuǎn)院均應有病程記錄 病人離開留院觀察時，應記錄去向 基礎質(zhì)量 建立院科三級質(zhì)量監(jiān)控體系：質(zhì)控標準、質(zhì)控網(wǎng)絡；病歷書寫的獎懲方案；對見習生的崗前培訓等 環(huán)節(jié)質(zhì)量 科室加強對運行中的病歷質(zhì)量檢查與監(jiān)控；醫(yī)院質(zhì)控辦按規(guī)范要求檢查病歷書寫的及時性、診斷及治療是否到位 檢查結(jié)果及時向臨床反饋，督促改進 終末質(zhì)量 由醫(yī)院對病房已完成的病歷按照病歷質(zhì) 量評審標準進行普查，評出等級，及時通過簡報或報表的形式將檢查結(jié)果向全院通報；將發(fā)現(xiàn)的問題通知相關責任人，。綜合分析，提出整改意見和措施，不斷提高病歷質(zhì)量 病案質(zhì)量監(jiān)控的三階段中，基礎

17、質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量是決定病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié) 病歷質(zhì)量分為三級 90分及以上 甲級 70-89.9 乙級 69.9分及以下 丙級 評審操作程序 首先用單項否決法進行篩選，存在三項嚴重缺陷者，判定為丙級；對存在的問題進行評價時，可超扣分 用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級 單項否決（丙級，共12項） 出院病人無出院記錄 死亡病人無死亡記錄 患者入院24小時出院的無24小時入出院記錄 患者入院24小時死亡的無24小時入院死亡記錄 患者入院24小時以上無入院記錄 搶救病人無搶救記錄 手術病人無麻醉記錄單 手術病人無手術記錄 篡改、偽造病歷 實習或試用期醫(yī)務人員書寫的醫(yī)

18、囑無在本機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員的簽名 因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故 嚴重缺陷（乙級，共28項） 出院診斷填寫錯誤或漏項 血型填寫錯誤 傳染病漏報 產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣或性別錯誤 出院或死亡記錄未在患者出院出院或死亡24小時內(nèi)完成 入院記錄、再入院記錄未在24小時內(nèi)完成 由實習生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄和首次病程記錄 首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成 搶救記錄未在6小時內(nèi)完成 首次病程記錄缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及診療計劃 入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄 危重病人未按規(guī)定記錄病程 危重、疑難病人無正副主任醫(yī)師查房記錄 實習或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員的審閱修改和簽名 住院30天以上無交接班記錄或記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成 轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)科記錄或轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出記錄未在24小時內(nèi)完成 無輸血同意書 無特殊檢查、有創(chuàng)檢查/治療同意書 病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論 無手術同意書或無簽名 無麻醉同意書或無簽名 手術記錄未在24小時內(nèi)完成 應經(jīng)過審批的手術無授權記