骨延長術(shù)的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理

1、骨延長術(shù)的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理湯美華v骨延長定義：即牽張成骨，就是將骨質(zhì)切開，保留軟組織和血供，采用特制的牽引裝置固定兩端，應(yīng)用張應(yīng)力法則逐步施加拉力將骨段緩慢牽拉，不斷刺激機(jī)體組織，激發(fā)人體組織再生潛能，使截骨間隙形成新骨，達(dá)到骨再生的目的 。v骨延長術(shù)時(shí)須先將骨骼切斷 ,等切骨處骨痂開始形成時(shí)，再透過適當(dāng)之固定延長器，將切骨兩端之骨骼慢慢按照預(yù)定速度拉開，此時(shí)骨頭、皮膚、肌肉、神經(jīng)及血管組織都會(huì)有再生的現(xiàn)象，等拉開到預(yù)定的長度之后就停下來，等骨痂成熟轉(zhuǎn)換形成骨質(zhì)之后再將固定延長器拆除，手術(shù)是階段性的，需要有充分準(zhǔn)備 。v一般骨延長術(shù)分為四期：第一期行截骨術(shù)，安置骨延長器;第二期為延遲期，用延長器

2、固定截骨線兩側(cè)的骨段;第三期為牽張期(延長期)，以一定的速度和頻率牽開;第四期為固定期，牽開間隙內(nèi)新骨形成，待其成熟并獲得足夠的強(qiáng)度，即可取出延長器。 v骨延長的適應(yīng)癥及其意義骨延長的適應(yīng)癥及其意義 v1.伴有外傷、骨感染癥、先天性骨短縮、腫瘤及癥侯群存在下肢不等長者。如果2cm以上肢短縮，走起路來，跛行明顯，通過骨延長術(shù)一旦補(bǔ)足短縮的長度，步態(tài)可以改善。 v2.手指短縮。手工作上，穿鞋子、穿衣服時(shí)，有時(shí)不自由，通過手指的延長術(shù)，不僅外觀改善，機(jī)能也能得到改善。 3.因腫瘤及先天性的原因，前壁及下肢不等長，不均衡，會(huì)引起磷近的關(guān)節(jié)的畸形及機(jī)能不全。通過骨延長術(shù)，骨的長度調(diào)整后，有時(shí)畸形也能得到

3、矯正。 4.有人因先天性多發(fā)性軟骨形成不全（侏儒癥）骨代謝性疾病，上下肢成長障者，由于身材矮小，難以利用自動(dòng)取款機(jī)和公用電話，時(shí)常感到日常生活不自由，有的人連大便坐便也上不去。v另一方面，上肢如果短縮，日常生活動(dòng)作在很多情況下會(huì)引起功能障礙。例如學(xué)習(xí)及讀書時(shí)，由于兩肘不能安定而難以保持良好的姿勢，坐位在原位移動(dòng)時(shí)，不能用手支撐上肢，走路時(shí)軀干的平衡也難以維護(hù)。排便后手夠不到后邊擦屁股，在生活上也成了問題。 v四肢骨的延長術(shù)，在軟骨發(fā)育不全（侏儒癥）的患者，不僅外觀上能得到改善，而且在日常生活上也能大大改善。 v5.脊椎管狹窄癥是侏儒癥的嚴(yán)重合并癥，必須盡力減輕轉(zhuǎn)移向椎管的負(fù)擔(dān)；上肢骨的延長能緩

4、和移向椎管狹窄癥的負(fù)擔(dān)，有預(yù)防脊椎變性的功能。 v骨延長并發(fā)癥：骨延長并發(fā)癥：v1.針道感染感染v發(fā)生率偏高，是常見的并發(fā)癥之一，與鋼針多、布局不合理、延長過程中切割皮膚、療程長、鋼針張力丟失等有關(guān)。經(jīng)觀察分析針道感染感染與下列原因有關(guān)：頻繁的針孔消毒；外因造成孔處結(jié)痂脫落，創(chuàng)面外露；長期牽拉造成慢性切割傷（與鋼針直徑有關(guān)）；過量的功能鍛煉；v患者抵抗力減弱（如感冒感冒后）。因此術(shù)后定時(shí)觀察針孔處敷料有無滲血、滲液，定期更換敷料，保持針孔周圍皮膚清潔干燥，酒精消毒針孔時(shí)液量不要過多，以防滲入皮下引起組織壞死，削弱局部的抵抗力。如發(fā)現(xiàn)針道周圍紅腫、有異常分泌物，即時(shí)加強(qiáng)換藥、停止延長、應(yīng)用抗生素

5、控制感染感染。如出現(xiàn)感染感染嚴(yán)重者，鋼針出現(xiàn)感染感染嚴(yán)重者，鋼針拔除后即可愈合。 v2.鋼針?biāo)沙谂c鋼針折斷v隨著調(diào)整延長器而肢體不斷延長和功能鍛煉，會(huì)發(fā)生鋼針?biāo)沙谝约皯?yīng)力集中鋼針疲勞而折斷現(xiàn)象。延長鋼針應(yīng)盡量使用拉張后固定，保持鋼針張力，定期檢查鋼針?biāo)删o度。術(shù)中擰緊螺絲應(yīng)當(dāng)可靠，鋼針截?cái)鄳?yīng)留有余地，以備松弛再緊。松弛后緊螺絲過程亦應(yīng)緩慢，逐漸達(dá)到與另一交叉鋼針平衡。v3.延長骨端提前礦化融合 v并不十分常見，產(chǎn)生的主要原因是截骨不全和延長速度過緩。另外脛骨延長腓骨部分切除也十分重要，往往因腓骨的早期融合誘發(fā)脛骨融合。通過臨床觀察，延長的最佳速度約0.7 mm/d，不宜低0.33mm/d，若違反

6、此原則延長速度過緩易導(dǎo)致骨端提前礦化融合的并發(fā)癥發(fā)生。v4.延遲愈合和骨不連v傳統(tǒng)方法延長速度為11.5mm，若違反此原則延長速度過快易導(dǎo)致骨延遲愈合，甚至骨不連并發(fā)癥發(fā)生。v5. 軸向偏移v截骨后牢固穩(wěn)定的外固定和熟練的解剖知識(shí)是延長中保持軸向防止成角的基本條件。截骨處肌力不等和單環(huán)固定不穩(wěn)以及截骨位置是軸向偏移的主要因素。脛骨近端趨向外翻前凸，脛骨遠(yuǎn)端易發(fā)生內(nèi)翻前凸。了解上述基本知識(shí)可以克服或降低成角畸形的發(fā)生。因此預(yù)防其發(fā)生更為重要。術(shù)前預(yù)計(jì)成角方v向，術(shù)中傾斜510度置延長通過延長既可保證良好的軸線，術(shù)后在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)肢體偏移、成角、扭轉(zhuǎn)、不勻稱等情況，隨時(shí)調(diào)整延長器。v6.肌肉攣

7、縮與關(guān)節(jié)功能障礙v在小腿延長后肌腱被動(dòng)拉長，置入的外固定釘限制了肌肉的收縮，超過了其可伸展調(diào)節(jié)范圍，因此限制了膝、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。在一定的速度和頻率進(jìn)行牽張的條件下，肌肉組織具有再生功能；但如果超過一定的限度則會(huì)導(dǎo)致肌肉組織再生失控發(fā)生攣縮，結(jié)果肌肉攣縮關(guān)節(jié)屈伸受限甚至僵直。在脛腓骨延v長整個(gè)過程中為了避免膝和踝關(guān)節(jié)功能障礙和肌肉攣縮的發(fā)生，治療過程中，需要對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，具體包括：常規(guī)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)是維持關(guān)節(jié)正常功能、保持內(nèi)環(huán)境所必需的。在肢體延長過程中，加強(qiáng)關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)屈伸活動(dòng)功能鍛煉；同時(shí)，肢體活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的間歇性應(yīng)力刺激有促進(jìn)骨愈合作用。在牽伸延長期間應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，v配合肌肉

8、的等長收縮等，輔以肌肉按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)（cpm機(jī)），以促進(jìn)血液循環(huán)，保持肌力和關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。輔助磁療及促進(jìn)骨折骨折愈合的藥物治療，加速截骨端愈合，盡早去除骨延長器。脛腓骨延長，特別是大幅度延長過程中，患者膝與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，但通過功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能均可達(dá)到較大改善或恢v復(fù)。鍛煉要循序漸進(jìn)，每日活動(dòng)34次，每次1020分鐘，不可快速猛烈。v7. 神經(jīng)血管損傷v在延長術(shù)的早期，術(shù)后2周內(nèi)用薄枕將患腿略抬高，密切觀察患肢遠(yuǎn)端的血運(yùn)和足趾的感覺、運(yùn)動(dòng)及傷口引流等情況，便于發(fā)現(xiàn)肢體的神經(jīng)、血管的損傷，自術(shù)后第7天開始，每天扭動(dòng)延長器上的撐開螺桿，使之延長0.671.0mm，延

9、長的速度視病人耐受情況而定。嚴(yán)密觀察，避免因過度牽拉導(dǎo)致肢體v血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙在延長術(shù)的中后期，由于神經(jīng)血管的延長慢于骨的延長而受到牽張，如果處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。在治療中，密切觀察患肢的皮膚感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)、動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施，如足青紫、蒼白、腫脹可判斷為血管危象，去除肢體有無壓迫、包扎過緊等外部因素，報(bào)告醫(yī)生給與擴(kuò)容、v抬高患肢、理療、按摩，嚴(yán)重時(shí)切開減壓。如足趾主動(dòng)活動(dòng)喪失、劇痛、麻木、感覺異?？膳袛酁樯窠?jīng)危象，去除肢體有無壓迫、包扎過緊等外部因素，仍無改善應(yīng)該考慮到予以減慢延長速度等，如仍未見好轉(zhuǎn)，則停止延長，甚至適當(dāng)?shù)亩炭s。通?？梢缘玫骄徑?/p>

10、，但如果血管神經(jīng)已有撕裂則需要探查修補(bǔ)。還有一種情況也要注意就是防止穿入鋼v針時(shí)對(duì)血管神經(jīng)的直接損傷。我們認(rèn)為延長中后期適當(dāng)增加延長次數(shù)，68次/日，有利于預(yù)防血管神經(jīng)損傷并合癥的發(fā)生。v骨延長禁忌證：v1.關(guān)節(jié)不穩(wěn)定;2.肢體麻痹;3.骨結(jié)構(gòu)不良;4.精神狀態(tài)不穩(wěn)定;5.缺乏主觀愿望，術(shù)后不能充分合作的。為6歲以下小兒行肢體延長術(shù)需慎重。v術(shù)前護(hù)理：v1.評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性，如營養(yǎng)狀況， 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及重要臟器功能情況。v2.觀察患者的心理狀況，如有不良情緒及時(shí)疏導(dǎo)。v3.觀察患肢的皮膚顏色，溫度，感覺以及足趾活動(dòng)，動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，以便與術(shù)后做對(duì)照。v4.向患者及家屬解釋手術(shù)目的，方

11、法及手術(shù)的注意事項(xiàng)，了解患者對(duì)手術(shù)的要求，做好患者及家屬的思想工作，以取得患者的密切配合。v5.指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中和術(shù)后體位，床上排便，術(shù)后翻身抬臀以及坐起的方法。v6.指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳痰的方法。v7.術(shù)前宣教：禁飲食的時(shí)間，戒煙，沐浴v更衣，去義齒，不化妝，不佩戴飾物。v8.術(shù)前3天為病人選擇合適的拐杖，并指導(dǎo)患者正確使用。v術(shù)后護(hù)理：v1.嚴(yán)密觀察生命體征，神志等。v2.術(shù)后患肢抬高，以減輕水腫。v3.觀察肢端的皮膚血液循環(huán)，感覺以及足趾活動(dòng)，動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，觀察傷口及穿孔處有無滲血滲液及感染情況。v4.觀察調(diào)節(jié)后患者有無肢體麻木、疼痛、腫脹、末梢血運(yùn)差等情況。v5.一般術(shù)后第七天開始

12、調(diào)節(jié)半還槽架延長器進(jìn)行延長，每日延長1mm，分2次完成，2次間隔時(shí)間為12h，或遵醫(yī)囑進(jìn)行骨延長器調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)后如出現(xiàn)疼痛難忍，足背麻木、腫脹、末梢循環(huán)差等情況，應(yīng)停止延長或?qū)⒙輻U擰回1/21圈，待一到兩日后情況好轉(zhuǎn)再繼續(xù)延長。v6.保持外固定器清潔和針眼周圍皮膚清潔、v干燥以防感染。每周用75%乙醇紗布擦洗外固定器和外露固定針2次。每日2次予針眼處滴75%乙醇12滴（禁用碘劑碘對(duì)金屬釉腐蝕性）v7.功能鍛煉指導(dǎo)：v(1)早期功能鍛煉。術(shù)后1周內(nèi)，可在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，方法為仰臥位或坐位，輕度抬高患肢，分別做膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，為防止足下垂，應(yīng)加大踝關(guān)節(jié)的背伸運(yùn)動(dòng)。鍛煉由開始的10下/次增加到20-30次/下，2次/天。主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合，以病人自主適度為主。v(2)中期功能鍛煉。術(shù)后7天至延長到所需長度的時(shí)間（40-100天），此期病人一直處于骨延長期，每日延長1mm左右，此時(shí)早期鍛煉內(nèi)容可增加至4 050下/次，34次/天，同時(shí)鍛煉臀肌，方法為側(cè)臥位，外展、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，還可讓病人扶雙拐下地行走，但患肢不負(fù)重。v（3）后期功能鍛煉。