醫(yī)院風(fēng)險管理制度【六篇】

1、醫(yī)院風(fēng)險管理制度【六篇】 第1篇: 醫(yī)院風(fēng)險管理制度 為深入推動以案促改專項治理工作，壓實全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，強(qiáng)化風(fēng)險防控，完善內(nèi)控機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)化對關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點崗位的監(jiān)督制約，提升全體干部職工廉政風(fēng)險防范意識和責(zé)任意識，有效防范各類風(fēng)險和問題，近日，縣民政局全面展開了廉政風(fēng)險點排查防控工作。 局機(jī)關(guān)各股室和局屬各單位高度重視，對照本股室、本部門的主要使命和業(yè)務(wù)權(quán)責(zé)等認(rèn)真進(jìn)行梳理確認(rèn)，理清本股室、本單位權(quán)力底數(shù)，排查出廉政風(fēng)險點。針對排查出來的廉政風(fēng)險點，各股室、局屬單位從強(qiáng)化崗位廉政教育、健全科學(xué)決策機(jī)制、完善管理制度、規(guī)范工作程序、強(qiáng)化監(jiān)督工作等方面，研究防控措施，制定規(guī)范化制度或程序

2、、辦法，強(qiáng)化各個環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督制約，建立健全內(nèi)控機(jī)制，形成有效防范風(fēng)險的監(jiān)督運行體系，為全縣民政事業(yè)健康發(fā)展提供堅強(qiáng)的政治確保。第2篇: 醫(yī)院風(fēng)險管理制度 中國奉節(jié)網(wǎng)訊通訊員劉書行為進(jìn)一步加強(qiáng)清廉從政意識和聚腐防變能力，近日，縣民政局研究出臺了廉政風(fēng)險防范制度，包括廉政風(fēng)險防范管理教育制度、廉政風(fēng)險點定期分析評估制度、廉政風(fēng)險防范管理決策制度等六項制度。并梳理查找各科室廉政風(fēng)險點30條，對排查到的風(fēng)險點按照發(fā)生概率或危害程度，逐一登記匯總，科學(xué)界定等級，并制定相關(guān)防控措施加以落實。 該制度首次明確了各科室可能出現(xiàn)的廉政風(fēng)險點，并對發(fā)現(xiàn)違規(guī)、違紀(jì)和存在廉政風(fēng)險問題的干部職工，取消當(dāng)年評先評優(yōu)資

3、格，一年內(nèi)不得提拔使用。對合同聘用制人員予以辭退。制度的出臺對規(guī)范全局黨員干部正確行使權(quán)力，強(qiáng)化工作紀(jì)律，改善工作作風(fēng)，密切聯(lián)系群眾，防控廉政風(fēng)險，提升全縣民政工作科學(xué)化、規(guī)范化水平起到了積極的推動作用。 近年來，奉節(jié)縣民政局不斷深入黨風(fēng)廉政建設(shè)，保持以制度管人管事，通過調(diào)整科室和下屬事業(yè)單位人員配置，展開民政系統(tǒng)非在編人員清理，成立機(jī)關(guān)財務(wù)內(nèi)審機(jī)構(gòu)，辦公物資采購小組等方式著力打造高效清廉的干部隊伍。第3篇: 醫(yī)院風(fēng)險管理制度 前言： 日前，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科一病房、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科三病房等機(jī)構(gòu)的研究人員共同發(fā)表論文，旨在了解國內(nèi)醫(yī)

4、院對外科患者深靜脈血栓的預(yù)防現(xiàn)狀及臨床護(hù)士對深靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)知狀況，為外科臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。研究指出臨床護(hù)理人員已經(jīng)意識到靜脈血栓預(yù)防護(hù)理的重要性，但尚缺乏規(guī)范化的靜脈血栓預(yù)防及風(fēng)險評估指南。因此，建立和實施靜脈血栓預(yù)防護(hù)理指南，科學(xué)預(yù)防和處理，規(guī)范臨床護(hù)理行為意義重大。該文章發(fā)表在2021年10期中華護(hù)理雜志上。 該研究采納自行制定的問卷，在2021年中華護(hù)理學(xué)會外科護(hù)理學(xué)術(shù)研討會上，對全國25省市的225名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。 73.3%的醫(yī)院已形成靜脈血栓預(yù)防護(hù)理規(guī)范，但床位使用率低的醫(yī)院顯然欠缺;僅有46.7%的醫(yī)院對外科患者進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險評估，且缺乏對護(hù)理人員特別是中級職稱以下

5、的人員血栓預(yù)防護(hù)理相關(guān)知識的培訓(xùn)，然而臨床護(hù)理人員對靜脈血栓預(yù)防護(hù)理的認(rèn)知呈較高水平。受研究對象所限，該結(jié)論可能有所偏差，很多醫(yī)院沒有建立防栓體系，緊靠醫(yī)生護(hù)士經(jīng)驗進(jìn)行預(yù)防治療。在全國范圍內(nèi)建立標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系勢在必行。 以肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)為主要臨床類型的肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)，以其高發(fā)生率、高致殘率和高病死率，越來越引起臨床廣泛的關(guān)注。致死性肺栓塞的頻繁發(fā)生也已構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險，成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。PTE主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(deepvenous

6、thromboembolism,DVT)，PTE與DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)。VTE院內(nèi)發(fā)生的風(fēng)險與患者住院的病情、手術(shù)等治療措施及患者并存的其他危險因素如高齡、肥胖、合并疾病等有關(guān)。VTE作為一種全身性疾病，受到遺傳、環(huán)境、行為等諸多因素的影響。大部分住院患者至少具有一項以上的VTE危險因素，危險因素的互相作用會進(jìn)一步增加VTE的發(fā)生率。由于VTE的發(fā)生、發(fā)展涉及臨床諸多學(xué)科，貫穿于各科室的醫(yī)療活動中，因此展開院內(nèi)VTE多學(xué)科的防治尤為重要。同時，VTE發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被臨床醫(yī)生所忽視。而VTE的早期識別、早期診斷和規(guī)范治療

7、，可以有效降低VTE的風(fēng)險。對VTE的防治進(jìn)行臨床管理，從患者入院即對其VTE風(fēng)險與出血風(fēng)險進(jìn)行評估，并且給予有效預(yù)防，可顯然減少患者的不良后果，降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。因此，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)VTE防治和管理體系，迫在眉睫。我們在中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會出臺的醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議基礎(chǔ)上，從醫(yī)院管理層面，針對各科室的特點進(jìn)行VTE預(yù)防和管理的普及和推廣，以促進(jìn)我國VTE防治事業(yè)的發(fā)展。 一、國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界日益關(guān)注醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的防治與管理問題 VTE的防治與管理在國際醫(yī)學(xué)界一直備受關(guān)注。美國骨外科醫(yī)生學(xué)會AAOS、英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署

8、(NICE)、美國手術(shù)室注冊護(hù)師協(xié)會(AORN)、美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)、美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)均已推出相關(guān)的VTE預(yù)防指南。第9版美國胸科醫(yī)師協(xié)會臨床施行指南為骨科手術(shù)、非骨科手術(shù)及非手術(shù)患者等人群如何預(yù)防VTE的發(fā)生提供了管理建議。這些文件的出臺希望幫助臨床醫(yī)生對患者做出循證處理決策，便于患者的管理，以降低不良臨床預(yù)后的發(fā)生。 我國在多個臨床專業(yè)也制訂了VTE防治指南，開始積極推動DVT的防治，先后推出了肺血栓栓塞癥診斷與治療指南、中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防指南、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南、ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南、內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議、

9、腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防中國專家共識等，并多次召開會議對上述指南進(jìn)行解讀與推廣，以上措施大大促進(jìn)了VTE的臨床防治工作。無論如此，我國在VTE診治研究方面起步較晚，目前仍有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對VTE的預(yù)防熟悉不夠，預(yù)防藥物及預(yù)防措旋并未得到廣泛應(yīng)用，多數(shù)高危人群未采用有效措施預(yù)防。鑒于國內(nèi)VTE預(yù)防工作與國外存在的差距，迫切需要出臺指導(dǎo)臨床規(guī)范化預(yù)防的文件，以改善我國VTE疾病的防治現(xiàn)狀。 目前，衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會和中國醫(yī)師協(xié)會制定了一系列指南與規(guī)范，強(qiáng)調(diào)疾病診斷與治療的規(guī)范化和制度化，其中包括VTE的診治。要求在有條件的醫(yī)院建立VTE規(guī)范防治體系。2021年12月，衛(wèi)生部公布了三級綜合醫(yī)院醫(yī)療

10、質(zhì)量管理與控制指標(biāo)，將DVT和PTE的兩項指標(biāo)，納進(jìn)七大類監(jiān)控指標(biāo)中的手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)中。其明確指出，院內(nèi)VTE防治工作要納進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系，要求三級醫(yī)院應(yīng)有能力評估大型手術(shù)及高危手術(shù)VTE的發(fā)生風(fēng)險，采用VTE預(yù)防常規(guī)措施，以降低PTE、DVT的發(fā)生率與病死率；要將醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理，提升到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度。 二、努力構(gòu)建我國醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系 為規(guī)范VTE的臨床管理，有效展開院內(nèi)VTE預(yù)防，降低院內(nèi)VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，需要從醫(yī)院管理層的角度分析院內(nèi)VTE的預(yù)防，探討醫(yī)院管理和臨床施行中碰到的問題，并從VTE發(fā)病的重點科室入手，

11、針對各科室的特點進(jìn)行VTE預(yù)防和管理，建立健全醫(yī)院VTE綜合防治體系，將VTE防治管理納進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)控體系，由醫(yī)院制定綜合有效的院內(nèi)VTE預(yù)防方案，以簡潔的書面形式在醫(yī)院內(nèi)統(tǒng)一實施，統(tǒng)籌院內(nèi)資源，消除知識盲點，提升醫(yī)院對VTE的綜合防治能力。 (一)醫(yī)院組成臨床多學(xué)科參加的院內(nèi)VTE預(yù)防管理組，建立風(fēng)險預(yù)防機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)由醫(yī)務(wù)處(或相應(yīng)職能部門)下屬的醫(yī)療質(zhì)量管理或醫(yī)療安全管理部門具體負(fù)責(zé)此項工作，成立由臨床多學(xué)科參加的院內(nèi)VTE防治專家團(tuán)隊，建立一整套院內(nèi)VTE防治的規(guī)章制度，并確保落實。通過多學(xué)科協(xié)作對VTE進(jìn)行規(guī)范科學(xué)的預(yù)防，建立全院既統(tǒng)一又符合各學(xué)科特點的風(fēng)險預(yù)防機(jī)制。 VTE患者

12、分布在不同的科室。為有效展開防治工作，應(yīng)建立VTE患者評估制度，包括對住院患者入院24小時內(nèi)、圍手術(shù)期等高危時段實施評估，尤其是在高?？剖?如骨科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、ICU、心內(nèi)科、呼吸科等)、高危患者群中(如高齡、有VTE病史、臥床、手術(shù)等)的評估工作。評估內(nèi)容包括制訂統(tǒng)一的評估表單和清楚的評估流程。有條件的醫(yī)院，應(yīng)利用信息化手段(電子病歷系統(tǒng))對臨床展開VTE評估給予技術(shù)支持，并通過技術(shù)手段對高?；颊哒归_強(qiáng)制性VTE評估，提升VTE患者的早期診斷和早期治療率，有效降低VTE風(fēng)險。利用電子病歷系統(tǒng)展開院內(nèi)VTE評估的益處還在于，通過患者信息共享，支持和幫助臨床醫(yī)務(wù)人員展開評估工作，對需要干預(yù)的

13、高?；颊?，還可做到預(yù)警管理。 在制訂VTE防治的規(guī)章制度和流程中，不能忽視輔助科室的作用，包括放射科和超聲診斷科、藥劑科、臨床檢驗、物理康復(fù)科等。護(hù)理工作是防治VTE的極為重要的工作，應(yīng)給予充分重視。在院內(nèi)VTE防治體系建立過程中，要充分發(fā)揮團(tuán)隊協(xié)作的優(yōu)勢，共同展開工作；要明確這些科室各自在VTE防治工作中的使命，使他們在團(tuán)隊工作中發(fā)揮積極的作用；要建立主動配合臨床工作的機(jī)制，如病例討論制度、病例會診制度等，并依據(jù)診療需求，及時調(diào)整檢查及檢驗方法，不斷提升檢查手段的靈敏度和陽性率，保證臨床需要。 (二)依據(jù)各醫(yī)院實際狀況，制訂綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理方案并統(tǒng)一實施。各醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)靜脈

14、血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議的基礎(chǔ)上，依據(jù)本單位的具體狀況，建立住院患者VTE預(yù)警和出血風(fēng)險評估體系，幫助臨床醫(yī)師落實院內(nèi)VTE預(yù)防方案。針對各臨床學(xué)科疾病特點和診療技術(shù)(尤其是手術(shù)科室)，明確VTE防治中需要關(guān)注的關(guān)鍵問題。在組織各學(xué)科充分討論的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與管理方案達(dá)成共識，尤其是在防治級別和干預(yù)手段等具體流程上，要明確使命，規(guī)范行為，解除臨床醫(yī)師對VTE防治并發(fā)癥的擔(dān)憂。 醫(yī)療管理部門應(yīng)該充分發(fā)揮管理職能，整合全院在VTE防治方面的經(jīng)驗，制定本機(jī)構(gòu)內(nèi)VTE預(yù)防與管理方案，有計劃、分階段、逐步、深入地推動此項工作的展開；要積極主動地引導(dǎo)和指導(dǎo)高風(fēng)險科室依據(jù)本專業(yè)特點，制定和完善

15、本專業(yè)內(nèi)VTE預(yù)防與管理策略，并逐步推動；要建立和完善保證制度，在跨專業(yè)、跨學(xué)科間的診療過程中，建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，確保院內(nèi)VTE防治方案的有效落實。 為保證有效展開醫(yī)院內(nèi)VTE的防治與管理及統(tǒng)一實施，管理部門應(yīng)將各學(xué)科展開住院患者VTE防治與管理納進(jìn)科室綜合管理目標(biāo)中，將對其工作效果的評價納進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量管理評價體系中；要及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)VTE防治與管理方案實施過程中的問題，并及時解決，定期總結(jié)并反饋。要做到防患于未然，保證醫(yī)療安全。 (三)醫(yī)院應(yīng)定期或依據(jù)需要對VTE預(yù)防與管理方案的實施進(jìn)行督導(dǎo)，評估實施效果。管理部門應(yīng)定期進(jìn)行督導(dǎo)，評估方案的落實狀況，并不斷完善；要定期統(tǒng)計、分析院內(nèi)VTE診

16、療狀況，并對工作效果進(jìn)行評估；針對VTE患者會診、轉(zhuǎn)診、病例討論和查房等制度的落實狀況，實施全程監(jiān)控；要定期查找防治工作中的不夠，展開循證醫(yī)學(xué)研究，繼續(xù)不斷地改善工作，逐步完善院內(nèi)VTE預(yù)防與管理體系，形成院內(nèi)VTE防治管理的長效機(jī)制。 醫(yī)療質(zhì)量管理部門在倡導(dǎo)團(tuán)隊協(xié)作和合作的同時，要針對各科在防治體系中的使命，完善評估機(jī)制，實施績效考核，有效降低VTE風(fēng)險；要把展開VTE預(yù)防與管理的效果，作為評價院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，在各?？浦攸c疾病和重點手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)中，增加患者VTE預(yù)防與管理指標(biāo)，定期公布VTE預(yù)防與管理效果評估信息，并追蹤相關(guān)整改措施的落實。 (四)定期對醫(yī)院內(nèi)各科各級醫(yī)護(hù)

17、人員進(jìn)行VTE知識培訓(xùn)，以建立臨床科室間VTE預(yù)防管理的有效交流機(jī)制。醫(yī)院內(nèi)不同科室的醫(yī)務(wù)人員對VTE熟悉參差不齊。因此，提升全院醫(yī)務(wù)人員的防控意識尤為重要。要將培訓(xùn)計劃納進(jìn)臨床護(hù)理人員、臨床醫(yī)師、技師等一線醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)教育課程內(nèi)，不斷強(qiáng)化和提升一線醫(yī)務(wù)人員對VTE風(fēng)險的熟悉；要定期舉辦VTE知識培訓(xùn)班，展開VTE防治健康教育講座。追蹤國際前沿?zé)狳c研究問題，強(qiáng)化臨床科室間VTE預(yù)防管理的合作與交流，不斷提升全員VTE的風(fēng)險防范意識。 醫(yī)務(wù)部門要依據(jù)各學(xué)科診療規(guī)范和指南以及疾病特點、服務(wù)能力、技術(shù)水平等狀況，統(tǒng)籌院內(nèi)資源，清除各學(xué)科知識盲點，互相溝通，達(dá)成共識，提升院內(nèi)VTE防治的綜合實力；要

18、建立各學(xué)科間有效溝通和信息反饋機(jī)制，形成工作團(tuán)隊，互相協(xié)作，各負(fù)其責(zé)；要依據(jù)各學(xué)科特點和服務(wù)能力，不斷查找VTE的”高危因素、早期診治方法及技術(shù)，不斷提升整體的VTE防治水平，有效降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率、致殘率和死亡率。 醫(yī)療服務(wù)是高風(fēng)險行業(yè)，任何一項診療行為都可能帶來潛在的風(fēng)險甚或不良后果。雖然VTE的防治可以降低高?；颊逥VT、PTE甚至死亡的發(fā)生，但也存在一些不可預(yù)知的風(fēng)險，尤其是出血。而嚴(yán)重出血也可以導(dǎo)致患者殘廢或死亡。醫(yī)務(wù)部門要組織專家，針對VTE防治的適應(yīng)證、禁忌證做充分的討論，并達(dá)成共識；要強(qiáng)化學(xué)習(xí)，一切從患者利益出發(fā)，切忌實施過度防范措施，避免增加患者痛苦，加重患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療

19、人員要依法履行告知義務(wù)，尊重患者知情選擇、同意權(quán)，認(rèn)真執(zhí)行簽字制度，合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。 總之，VTE是住院患者常見但又可以預(yù)防的一種常見病，是非常重要的醫(yī)療問題。為有效地展開院內(nèi)VTE預(yù)防，降低VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，需要積極探討醫(yī)院管理和臨床施行中碰到的問題，從醫(yī)院管理層面推動院內(nèi)VTE的防治。相信在醫(yī)院管理者和各專業(yè)人員的共同努力下，我國醫(yī)院內(nèi)VTE的防治必會收到優(yōu)良的實效。第4篇: 醫(yī)院風(fēng)險管理制度 局長 廉政風(fēng)險： 一級風(fēng)險： 1、背離黨的方針、政策，以權(quán)謀私。 2、在”三重一大問題決策中可能產(chǎn)生的不清廉行為。 二級風(fēng)險： 1、違反有關(guān)規(guī)定和原則，造成重大損失或影響。 2、可能發(fā)

20、生利用職務(wù)之便人情征收、編制人情預(yù)算、撥人情款等風(fēng)險。 三級風(fēng)險： 1、對親屬及身邊的工作人員管理不夠嚴(yán)格，可能出現(xiàn)不清廉行為，造成不良后果。 2、在全面主持本局工作公務(wù)活動中，接受饋贈或宴請，可能產(chǎn)生違規(guī)違紀(jì)的不清廉行為。 防控措施： 1、強(qiáng)化政治學(xué)習(xí)，隨時堅持清醒頭腦，樹立正確世界觀、人生觀、價值觀。 2、落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，保持依法行政，嚴(yán)格按規(guī)章制度和規(guī)定程序辦事。 3、保持民主集中、民主公開和集體討論，嚴(yán)禁獨斷專行。 4、強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)技能。 5、自覺遵守廉政從政準(zhǔn)則等有關(guān)廉政制度，清正清廉。 副局長 廉政風(fēng)險： 一級風(fēng)險： 1、對相關(guān)政策制度落實不夠，執(zhí)行不利的風(fēng)險。

21、2、對民主集中制執(zhí)行不到位導(dǎo)致的決策失誤的風(fēng)險。 二級風(fēng)險： 1、對財政制度執(zhí)行不利產(chǎn)生的制度性風(fēng)險。 2、對分管工作涉及項目安排檢察把關(guān)不嚴(yán)、人情照顧的風(fēng)險。 三級風(fēng)險： 1、在公務(wù)活動中，接受饋贈或宴請，可能產(chǎn)生違反法紀(jì)規(guī)定的不清廉行為。 2、對親屬和工作人員管理不夠嚴(yán)格，可能出現(xiàn)不清廉行為，造成不良后果。 防控措施： 1、強(qiáng)化黨風(fēng)廉政建設(shè)方面的學(xué)習(xí)，落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，樹立正確權(quán)力觀，提升執(zhí)行力。 2、認(rèn)真履行好崗位使命，切實做好分管部門的工作，保證清正清廉，陽光操作。 3、用制度管人，用制度管事，強(qiáng)化計生項目、資金管理機(jī)制的建設(shè)，嚴(yán)格程序和依法依規(guī)，落實好和執(zhí)行好各項管理制度。 4

22、、認(rèn)真執(zhí)行好廉政從政準(zhǔn)則等有關(guān)廉政制度，做到清廉從政。 辦公室： 廉政風(fēng)險 一級風(fēng)險： 1、檔案管理不嚴(yán)，私自修改檔案、檔案丟失、損壞造成損失。 2、印章管理不嚴(yán)，違規(guī)使用印章、印章被盜、丟失，造成損失或不良影響。 二級風(fēng)險： 1、失泄秘的風(fēng)險； 2、資產(chǎn)管理不合規(guī)，可能造成資產(chǎn)流失。 三級風(fēng)險： 1、請銷假制度執(zhí)行的風(fēng)險。 2、利用職權(quán)謀取不正當(dāng)利益的風(fēng)險。 防控措施 1、嚴(yán)格執(zhí)行檔案管理，檔案室由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行黨和國家的各項保密制度和局機(jī)關(guān)制定的檔案管理制度。 2、嚴(yán)格印章管理，對用印章狀況進(jìn)行登記，經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)同意后，方可用印。 3、辦公用品依據(jù)工作需要進(jìn)行配置，添置辦公設(shè)備按程序報批，

23、按政府采購程序采購、結(jié)算。 4、嚴(yán)格執(zhí)行請銷假制度，執(zhí)行定期、不定期的考勤抽檢。 財務(wù)室 廉政風(fēng)險 一級風(fēng)險： 1、各項費用支出，不能做到帳款、票款相符，滋生不清廉行為。 2、購置資產(chǎn)時，違反政府及本系統(tǒng)采購的相關(guān)規(guī)定采購物品，可能產(chǎn)生不清廉行為。 二級風(fēng)險： 不認(rèn)真執(zhí)行會計制度，設(shè)置帳簿、科目混亂，記載不實，造成資金流向不清，可能出現(xiàn)貪污、挪用等現(xiàn)象或造成上級部門或?qū)徲嫴块T檢查被罰。 三級風(fēng)險： 固定資產(chǎn)管理不到位，錄入不及時、不準(zhǔn)確，可能造成固定資產(chǎn)丟失。 防控措施 1、對各項規(guī)費收取，要認(rèn)真落實執(zhí)行票款分開和相關(guān)的財務(wù)制度，做到日清月結(jié)。 2、強(qiáng)化對政府采購法規(guī)規(guī)章和與相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，增

24、加對大宗物品進(jìn)入政府采購系統(tǒng)的自覺性。 3、認(rèn)真落實執(zhí)行會計法及相關(guān)財務(wù)管理制度等規(guī)定，強(qiáng)化財務(wù)監(jiān)督管理，強(qiáng)化對財務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，樹立依法理財?shù)乃枷搿?4、強(qiáng)化責(zé)任心，對新增加的固定資產(chǎn)要及時進(jìn)行登錄上冊，定期不定期的進(jìn)行實物點驗。第5篇: 醫(yī)院風(fēng)險管理制度 靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism，VTE包括深靜脈血栓形成deepveinthrombosis，DVT和肺栓塞PE，是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，是圍手術(shù)期和院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。來自北美及歐洲國家流行病學(xué)調(diào)查，靜脈血栓栓塞癥年發(fā)病率為104183/10萬，肺栓塞的年病死率約為20。南通大學(xué)附屬醫(yī)院

25、自2021年開始運用明確-衡量-可接受-相關(guān)性-時效性SMART原則在院內(nèi)推行靜脈血栓栓塞癥防治工作，探究院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。 SMART原則是由PeterDrucker提出的目標(biāo)管理概念，是一種通過組織管理者共同參加制定和實現(xiàn)目標(biāo)的方式。醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理以項目為導(dǎo)向，在靜脈血栓栓塞癥防治項目推動過程中利用SMART原則制定項目步驟，評估項目展開效率。 1靜脈血栓栓塞癥防治工作的施行 1.1明確specific，S2021年度醫(yī)院對院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行了整理、分析，就4例患者院內(nèi)因靜脈血栓栓塞癥導(dǎo)致死亡的醫(yī)療質(zhì)量安全事件進(jìn)行了回憶性分析，組織院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安

26、全委員會會議進(jìn)行根本原因分析，通過醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會合議決定在院內(nèi)推行靜脈血栓栓塞癥防治工作。 1.2衡量measurable，M通過醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會的多次論證，醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)化防治工作作為年度重點項目推動，從宣教普及率、制度化保證、靜脈血栓栓塞癥防治策略制定等3個方向初步推動靜脈血栓栓塞癥防治工作，在1年的時間內(nèi)搭建院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治體系。 1.3可接受attainable，A合計到臨床一線醫(yī)務(wù)人員對靜脈血栓栓塞癥防治工作的可接受性，醫(yī)務(wù)部多次組織了醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會會議，征求各臨床專業(yè)看法，本著方便、快捷、有效的原則，制定了以病歷系統(tǒng)為平臺，載入式的靜脈血栓栓塞癥評

27、估、預(yù)防策略，將院內(nèi)VTE高危患者評估及預(yù)防措施表嵌入電子病歷系統(tǒng)，便于臨床操作施行。 1.4相關(guān)性relevant，R院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥標(biāo)準(zhǔn)化的防治是由醫(yī)患雙方之間的密切配合達(dá)到的，主要表現(xiàn)在：1以醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)對入院患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥評估。2以患者依從性為導(dǎo)向的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險告知。醫(yī)患之間的協(xié)同旨在保證患者安全，提升醫(yī)療質(zhì)量。 1.5時效性time-based，T2021年開始醫(yī)院啟動了靜脈血栓栓塞癥的防治工作，2021年12月前完成了全院范圍內(nèi)的靜脈血栓栓塞癥防治知識普及，從宣教普及率、制度化保證、靜脈血栓栓塞癥防治策略制定等3個方面搭建院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥標(biāo)準(zhǔn)化防治工作體系。至2

28、021年12月31日，住院患者靜脈血栓栓塞癥防治率已經(jīng)達(dá)到全覆蓋。 2標(biāo)準(zhǔn)化管理的形成 2.1信息化系統(tǒng)的評估和監(jiān)測醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中嵌入靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估表，臨床醫(yī)務(wù)人員對入院患者評估結(jié)束后，電子病歷系統(tǒng)依據(jù)評分劃分高危、中危、低危三種評估分類，按照分類自動提示干預(yù)措施，便于醫(yī)囑制定。 合計到學(xué)科壁壘，每個學(xué)科專業(yè)對靜脈血栓栓塞癥的診斷能力不一，醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥列入醫(yī)療質(zhì)量安全事件監(jiān)測指標(biāo)，每個科室發(fā)現(xiàn)高危病例或疑似病例能夠及時通過院內(nèi)嵌入式的醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報系統(tǒng)進(jìn)行報告，醫(yī)務(wù)部會馬上收到報告。 2.2成立多學(xué)科診療小組multipledisciplinaryteam，MDT醫(yī)

29、院針對靜脈血栓栓塞癥防治專門成立了多學(xué)科診療小組，靜脈血栓栓塞癥MDT隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會，醫(yī)務(wù)部在院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報系統(tǒng)中收到科室報告后馬上啟動MDT活動，對疑似病例或確診病例進(jìn)行多學(xué)科診療。 2.3納進(jìn)臨床路徑管理臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與治療程序。院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作的目標(biāo)是降低患者在院靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，所以醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥診療納進(jìn)臨床路徑的分支路徑，通過MDT確診為靜脈血栓栓塞癥的病例，其診療過程按照臨床路徑進(jìn)行管理。 2.4新技術(shù)新項目的申報醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥防治列入院內(nèi)新技術(shù)、新項目申報的重點規(guī)劃內(nèi)容，激勵臨床、管理、醫(yī)技等

30、申報靜脈血栓栓塞癥預(yù)防、治療、管理流程再造等相關(guān)的新技術(shù)、新項目。 2.5以品牌建設(shè)為目標(biāo)的團(tuán)隊建設(shè)靜脈血栓栓塞癥防治工作啟動以來，醫(yī)院打造了一支由婦產(chǎn)科引領(lǐng)的靜脈血栓栓塞癥防治學(xué)術(shù)團(tuán)隊，一支由醫(yī)務(wù)部領(lǐng)銜的靜脈血栓栓塞癥防治管理團(tuán)隊，定期組織文獻(xiàn)報告、經(jīng)驗交流，形成了以學(xué)促管、以管帶學(xué)的以靜脈血栓栓塞癥防治為主題的學(xué)習(xí)型組織，通過申報課題，發(fā)表學(xué)術(shù)論文，學(xué)習(xí)他院經(jīng)驗等方式提升醫(yī)院品牌建設(shè)。 3成效 3.1標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)模板的形成醫(yī)院近年來致力于應(yīng)用SMART原則展開、實施、管控院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作見圖1。通過該項目的院內(nèi)實施，總結(jié)形成靜脈血栓栓塞癥院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化管理流程圖見圖2。 3.2保證患者

31、安全我院婦產(chǎn)科率先針對VTE產(chǎn)婦建立了MDT，將標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)措施滲透至入院評估、系統(tǒng)監(jiān)測、積極治療等方面，成功舉辦4期婦產(chǎn)科VTE高峰論壇，形成學(xué)、防、治多維一體的婦產(chǎn)科團(tuán)隊，至今已成功搶救多例肺栓塞患者。 我院醫(yī)務(wù)部收集2021年1月至2021年12月間院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥患者病例546例，以2021年1月1日為靜脈血栓栓塞癥院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化管理的實施節(jié)點，分為實施前和實施后2組，實施前共有151例患者，實施后共有395例患者。干預(yù)前的151例患者中，有78例在院發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，發(fā)生率為51.7%，實施后的395例患者中，有13例在院發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，發(fā)生率為3.3%，為了控制患者人口學(xué)特征對

32、靜脈血栓栓塞癥發(fā)生狀況的影響，準(zhǔn)確的分析出新系統(tǒng)的實施對患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的控制效果，采納logistics回歸分析，以是否發(fā)生靜脈血栓栓塞癥為因變量，以新系統(tǒng)的實施為自變量，以年齡、性別、婚姻狀況和職業(yè)為控制變量，進(jìn)行多元回歸分析。通過控制患者人口學(xué)特征對靜脈血栓栓塞癥發(fā)生狀況的影響，對實施前狀況和實施后狀況進(jìn)行了比較發(fā)現(xiàn)：靜脈血栓栓塞癥防治工作實施后的患者靜脈栓塞發(fā)生率低于實施前的患者P0.001，說明南通大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥標(biāo)準(zhǔn)化管理取得實效。第6篇: 醫(yī)院風(fēng)險管理制度 靜脈血栓栓塞癥VTE包括深靜脈血栓形成DVT和肺血栓栓塞癥PTE，是全球性的醫(yī)療保健問題。醫(yī)院內(nèi)VTE發(fā)

33、生的風(fēng)險與患者的住院病情、手術(shù)等治療措施以及患者并存的其他危險因素如高齡、肥胖、臥床、合并癥等有關(guān)，常并發(fā)于其他疾病，是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。早期識別VTE高?；颊撸皶r進(jìn)行預(yù)防，可以顯著減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生。 一、醫(yī)院內(nèi)VTE防治體系建設(shè) 一成立管理團(tuán)隊 建議由主管院長或副院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)管理部門牽頭，臨床科室和醫(yī)技科室共同參加，組成由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息、臨床等相關(guān)部門共同參加的醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科VTE綜合防治管理團(tuán)隊，并建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合防治管理體系。 二制定管理制度 制定VTE防治工作手冊，需要建立急危重癥VTE處理的應(yīng)急預(yù)案，完善

34、VTE評估和處理相關(guān)的會診與轉(zhuǎn)診機(jī)制。 VTE高風(fēng)險科室如骨科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科等應(yīng)成立VTE防治小組，并制定科室個性化的預(yù)防制度與流程。 三定期教育培訓(xùn) 定期組織全院各科室、各級醫(yī)務(wù)人員參加VTE專題培訓(xùn)，逐步強(qiáng)化全院醫(yī)務(wù)人員對VTE的認(rèn)知、防范意識及規(guī)范化管理能力。 二、醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險評估和出血風(fēng)險評估 一VTE風(fēng)險評估 1.住院患者發(fā)生VTE的危險因素 1患者因素：臥床72h、高齡、脫水、肥胖BMI30kg/m2、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等； 2外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種有創(chuàng)操作等； 3內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)

35、性睡眠性血紅蛋白尿癥、靜脈曲張、炎性腸病等； 4治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、足部靜脈輸液等。 2.VTE風(fēng)險評估 建議在每例患者入院時進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，特別是VTE高風(fēng)險科室的住院患者。對手術(shù)患者建議采納Caprini評分量表表1，對非手術(shù)患者建議采納Padua評分量表表2。 表1：Caprini評分量表 說明：1、風(fēng)險級別：低危0-1分；中危：2分；高危：3-4分；極高危：5分。 2、評估時機(jī)：患者入院2h內(nèi)，如遇急診手術(shù)等特別狀況，術(shù)后完成，如遇搶救可延長至6h內(nèi)完成。 低危患者每周評估一次，中?；颊呙恐苤辽賰纱?/p>

36、，高危及以上患者每日評估一次。 3、有以下狀況需隨時評估：手術(shù)、分娩、病情變化等；出院時評估。 表2：Padua評分量表 二出血風(fēng)險評估 1.患者因素：年齡75歲；凝血功能障礙；血小板50109/L等。 2.基礎(chǔ)疾?。夯顒有猿鲅?，如未控制的消化性潰瘍、出血性疾病或出血等；既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓SBP180mmHg或DBP110mmHg；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中3個月內(nèi)，嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿??；惡性腫瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。 3.合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。 4.侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之

37、后12h等。 三醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防路徑 1.VTE預(yù)防之前的全面評估和風(fēng)險控制 1在進(jìn)行VTE預(yù)防前，對患者進(jìn)行全面評估。 2控制患者的基礎(chǔ)疾病。 3明確患者合并用藥狀況。 4關(guān)注需要接受侵入性操作的患者。 2.VTE預(yù)防的知情同意： 圖1：某醫(yī)院VTE預(yù)防知情同意書 四醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防的具體措施 1.基本預(yù)防：對患者強(qiáng)化健康教育，制動時及早開始下肢主動或被動活動；及早下床活動；避免脫水；確保有效循環(huán)血量；有創(chuàng)操作動作輕柔精細(xì)，盡量微創(chuàng)。 2.藥物預(yù)防：對出血風(fēng)險低的VTE高?；颊?，可依據(jù)患者VTE風(fēng)險分級、病因、體重、腎功能狀況選擇藥物，包括低分子肝素LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、一般肝素、華法林和新

38、型口服抗凝藥。 3.機(jī)械預(yù)防：對活動性出血或有大出血風(fēng)險、以及一旦出血后果特別嚴(yán)重的VTE高?；颊呖山o予機(jī)械預(yù)防，包括間歇性充氣加壓裝置IPC、抗栓彈力襪AES和足底靜脈泵VFP等。 4.腔靜脈濾器：對髂股靜脈、下腔靜脈存在血栓，且發(fā)生PTE風(fēng)險較高的患者，如果面臨急診手術(shù)，可合計置入可回收腔靜脈濾器。 5.特別問題： 6.需要依據(jù)不同的VTE風(fēng)險程度和患者具體狀況確定相應(yīng)的預(yù)防療程：一般患者推舉藥物預(yù)防710d。關(guān)于血栓風(fēng)險極高的患者，如骨科大手術(shù)或活動期惡性腫瘤，可延長預(yù)防至2835d。 五醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防結(jié)果評估及相關(guān)不良事件的處理 1.出血并發(fā)癥的早期識別與處理：療程上需要關(guān)注出血事件是發(fā)生。出現(xiàn)以下一種或以上狀況為大出血事件：血紅蛋白下降至少20g/L；為改正失血需要輸血至少2U紅細(xì)胞懸液或全血；腹膜后、顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包內(nèi)或眼底出血；導(dǎo)致嚴(yán)重或致命療程后果如臟器衰竭