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1、浙江中醫(yī)藥大學大學生校外實踐教育示范基地建設項目申報書項 目 類 別：基 地 名 稱： 申 報 學 院： 依 托 單 位： 基地負責人： / 聯(lián) 系 電 話： 填 報 日 期： 浙江中醫(yī)藥大學教務處年 月7 / 7文檔可自由編輯打印填寫說明1本項目申報須附學校（或學院）與基地依托單位正式簽訂的合作培養(yǎng)協(xié)議書，作為申報支撐材料；2. 申報表中各項內(nèi)容用“小四”號仿宋體填寫。表格空間不足的，可以擴展。一、申報基地基本情況校外實踐基地名稱基地依托單位基本情況單位名稱單位性質（國有、集體、民營等）單位注冊資金主營業(yè)務法人代表現(xiàn)有員工數(shù)主管單位高級以上職稱人數(shù)中級職稱以上人數(shù)現(xiàn)有與高校合作情況序號合作學

2、校主要內(nèi)容基地基本情況地址占地面積基地建立時間是否簽訂正式合作協(xié)議協(xié)議簽訂時間協(xié)議合作年限近三年年均接待實踐大學生人數(shù)基地近三年年均為社會培訓人次基地涉及專業(yè)名稱及數(shù)量涉及專業(yè)年招生數(shù)涉及專業(yè)在校生數(shù)涉及專業(yè)累計畢業(yè)生數(shù)師資隊伍專任教師總 數(shù)（人）其中：高級職稱教師數(shù)（人）中級職稱教師數(shù)（人）初級職稱教師數(shù)（人）具有行業(yè)企業(yè)經(jīng)歷的教師（人）具有高級工、技師、工程師等職稱的教師（人）兼職教師總數(shù)（人）基地負責人情況校方負責人姓名出生年月性別單位職務專業(yè)技術職務學歷/學位電子郵箱聯(lián)系電話主要職責主要經(jīng)歷依托單位負責人姓名出生年月性別單位職務專業(yè)技術職務學歷/學位電子郵箱聯(lián)系電話主要職責主要經(jīng)歷二、基地建設方案（包括現(xiàn)有基礎、建設目標、建設思路、主要舉措、建設進度、預期成果、實踐形式、實踐內(nèi)容、接納學生數(shù)量等）（請加頁）三、基地建設保障條件（包括合作單位基本情況、組織機構、管理辦法、師資隊伍建設、實踐條件、經(jīng)費保障、對外校共享開放制度等）（請加頁）四、審核意見專家論證

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