肩關(guān)節(jié)鏡診斷肩袖斷裂及McLaughlin法的臨床經(jīng)驗(yàn)

1、肩關(guān)節(jié)鏡診斷肩袖斷裂及McLaughlin法的臨床經(jīng)驗(yàn) 作者：史其林，楊明杰，周 琳，顧玉東【摘要】 目的 探討肩關(guān)節(jié)鏡診斷肩袖斷裂、McLaughlin 法的手術(shù)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 12例肩袖斷裂患者，采用全身麻醉，先以肩關(guān)節(jié)鏡確診肩袖斷裂的程度和部位，再應(yīng)用Neer的前肩峰成形術(shù)，將斷裂后退的肩袖充分游離、縫合在肱骨大結(jié)節(jié)以近的骨槽內(nèi)。術(shù)后肩外展支架固定。結(jié)果 6例術(shù)前肩外展30°，術(shù)后恢復(fù)至180°，疼痛消失，岡上岡下肌萎消失。5例術(shù)前肩外展30°，術(shù)后恢復(fù)至100°120°，疼痛消失。1例術(shù)前肩外展30°，術(shù)后恢復(fù)至90&#

2、176;，岡上岡下肌萎消失。結(jié)論 術(shù)前及術(shù)中根據(jù)肩袖斷裂的程度，選擇合適的病例，該方法既修補(bǔ)了斷裂的肩袖，又去除了肩峰下撞擊，操作簡(jiǎn)單，安全有效。 【關(guān)鍵詞】 肩袖損傷；肩峰撞擊綜合征；關(guān)節(jié)鏡 【Abstract】 Objective To report the usage of arthroscope in diagnosis of rotator cuff tear of the shoulder and the clinical experience of treatment with McLaughlin method.Methods 12 patients with rotator

3、cuff tear， all in general anaesthesia. Firstly， find the degree and location of cuff tear with arthroscope， then perform Neers acromioplasty： fully dissociate the tearing cuff and fix it in the bone groove of greater tubercle of humerus and fix the shoulder with the abduction bracket.Results All cas

4、es had 30 degree abduction preoperation. 6 cases returned to 180 degree postoperation，painless and no atrophy of supraspinatus or infraspinatus. 5 cases returned to 100-120 degree postoperation.1 case returned to 90 degree and no atrophy of supraspinatus or infraspinatus.Conclusion This method is sa

5、fe and effective. It can repair the tear cuff and heal the impingement syndrome. 【Key words】 rotator cuff tear；impingement syndrome；arthroscope 肩袖斷裂是肩關(guān)節(jié)疾病中的常見(jiàn)病，其手術(shù)方法大致可分為：McLaughlin 法、DeBeyre法1、Patch法及背闊肌移位術(shù)。手術(shù)療效各家報(bào)道均不一致，但在肩袖斷裂修復(fù)術(shù)中以McLaughlin 法最為常用2。我院從19982004年對(duì)肩袖斷裂患者采用該方法治療12例，隨訪2年以上，臨床上取得了良好的療效?，F(xiàn)

6、報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 19982004年共收治肩袖斷裂患者12例，均為男性，年齡2153歲，平均37.6歲。小斷裂（一腱以下）6例，中斷裂（二腱以下）3例，大斷裂（肱骨頭外露）2例，不全斷裂1例。 1.2 手術(shù)適應(yīng)證 能否應(yīng)用McLaughlin 法是根據(jù)肩關(guān)節(jié)鏡檢查與術(shù)中的判斷來(lái)決定的。不全斷裂、小斷裂、中斷裂、大斷裂，術(shù)中根據(jù)斷端的性質(zhì)，有無(wú)彈性、粘連和退縮的程度，患肢置于下垂位，將退縮的肌腱充分游離，能牽拉至肱骨大結(jié)節(jié)以近1cm左右者均為其手術(shù)適應(yīng)證。 1.3 麻醉與體位 全身麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)朝上并輕度傾向前方，使患肢在術(shù)中能自由活動(dòng)。 1.4 肩關(guān)節(jié)鏡檢查 肩

7、關(guān)節(jié)70°外展位牽引，采用肩關(guān)節(jié)牽引架5kg重錘牽引或助手牽引法。肩關(guān)節(jié)鏡后方入路（見(jiàn)圖1），按順序先確認(rèn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肱骨頭和肩胛盂、軟骨和韌帶有否損傷。沿肱二頭肌長(zhǎng)頭腱向結(jié)節(jié)間溝進(jìn)入觀察，是肱骨外旋觀察岡上肌、岡下肌、小圓肌附著部有否斷裂，斷裂的中樞部、性質(zhì)、范圍。遠(yuǎn)位端即大結(jié)節(jié)部位有否斷端韌帶和軟組織存在3。確認(rèn)肩袖斷裂后改用McLaughlin法。 1.5 手術(shù)操作方法4 1.5.1 術(shù)前標(biāo)出肩峰、喙突與肩鎖關(guān)節(jié) 從肩鎖關(guān)節(jié)喙突前外側(cè)一橫指處約710cm切開(kāi)皮膚。 1.5.2 三角肌的處理 在切口的外側(cè)方，鈍性分離至三角肌，注意勿損傷腋神經(jīng)。確認(rèn)三角肌的肩峰附著部，用注射針

8、頭確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)的位置，用電刀切開(kāi)三角肌至骨膜。鈍性從肩峰上剝離三角肌，注意需保持骨膜與三角肌的連續(xù)性。將三角肌向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，顯露喙肩韌帶，切斷前注意結(jié)扎從胸肩峰動(dòng)脈發(fā)出的肩峰支。 1.5.3 肩峰下成形術(shù) 按照Neer的方法，將前肩峰切除長(zhǎng)23cm的一段（見(jiàn)圖2、3、4），骨刀與肩峰呈45°角，厚約0.9cm，切除時(shí)為防止損傷肩袖，可將骨膜剝離子插入肩峰下支撐保護(hù)，切除的骨斷端用骨蠟?zāi)ㄆ健?1.5.4 肩峰下滑液囊的處理 前肩峰成形后，充分顯露肩峰下間隙，在三角肌與滑液囊之間剝離，2針懸吊肥厚的滑液囊后切開(kāi)，需保持滑液囊的完整性，預(yù)防切除后引起術(shù)后肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生。但滑液囊破裂已

9、形成瘢痕化時(shí)，可切除之，以預(yù)防術(shù)后粘連而引起疼痛。 1.5.5 肩袖斷端的處理 確認(rèn)肩袖斷裂的部位、大小及變性的程度后，術(shù)者用手指再次剝離滑液囊與肩袖的粘連處。對(duì)于大斷裂的病例需耐心邊剝離邊向外牽拉，切不可操之過(guò)急造成肩袖撕裂。充分剝離后，牽拉斷端至肱骨大結(jié)節(jié)的位置，確定縫合部位后使斷端新鮮化，一般難以原位縫合，在距肱骨大結(jié)節(jié)以近1cm左右用骨刀做一骨槽，其長(zhǎng)度根據(jù)斷端的長(zhǎng)度而定，深度約1cm，能將斷端全部包埋（見(jiàn)圖5）。 1.5.6 腱斷端骨槽內(nèi)固定 用1.8mm克氏針從大結(jié)節(jié)向骨槽內(nèi)鉆24個(gè)孔，用18號(hào)注射針頭預(yù)置骨孔內(nèi)，7號(hào)可吸收線大彎針在預(yù)置針頭誘導(dǎo)下將腱斷端褥式縫合包埋在骨槽內(nèi)（見(jiàn)圖

10、6）。然后用可吸收線縫合之。 1.5.7 三角肌的固定 用克氏針在肩峰楔形切除處鉆24個(gè)骨孔，用7號(hào)可吸收線大彎針將三角肌褥式縫合在肩峰上。 1.6 術(shù)后療法 （1）術(shù)后當(dāng)日：肩關(guān)節(jié)外展90°，中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲40°固定于外展支架上；（2）第2天：三角肌、外旋肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，外展支架固定可下床活動(dòng)；（3）第7天：外展支架上被動(dòng)開(kāi)始上舉訓(xùn)練；（4）第23周：保持肩外展位，洗溫水浴、做體操；（5）第34周：去除外展支架；（6）第5周：協(xié)助自主活動(dòng)；（7）第6周：開(kāi)始自主活動(dòng)；（8）第8周：開(kāi)始對(duì)抗運(yùn)動(dòng)；（9）第46月：恢復(fù)體力勞動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)。 2 結(jié)果 6例術(shù)前肩外展30&#

11、176;，術(shù)后恢復(fù)至180°，疼痛消失，岡上、岡下肌萎消失。5例術(shù)前肩外展30°，術(shù)后恢復(fù)至100°120°，疼痛消失。1例術(shù)前肩外展30°，術(shù)后恢復(fù)至90°，岡上、岡下肌萎消失。 3 典型病例 患者，男，45歲，2年前左肩部外傷后，肩疼痛，外展、上舉受限伴雜音就診。檢查所見(jiàn)：岡下肌萎縮，肩外展30°可，被動(dòng)外展90°出現(xiàn)疼痛，外展100°以上疼痛消失5。MRI檢查提示，左肩袖損傷。 1999年4月，全身麻醉下施行肩關(guān)節(jié)鏡檢查+肩袖修補(bǔ)術(shù)。取側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)鏡后方入路，確認(rèn)岡上肌于肱骨大結(jié)節(jié)處斷裂后，改用M

12、cLaughlin法。按照Neer法肩峰成形術(shù)后，充分暴露傷口，可見(jiàn)肩峰下滑液囊肥厚，岡上肌于肱骨大結(jié)節(jié)處斷裂3cm×2cm，肱骨頭外露。從斷裂處切開(kāi)增厚的滑液囊，見(jiàn)廣泛粘連，囊壁肥厚，考慮與肩外展疼痛伴響聲有關(guān)，切除滑液囊。岡上肌斷端瘢痕化，向中樞端退縮約3cm左右。用止血鉗邊向外牽引，邊用手指向中樞端剝離。肩關(guān)節(jié)下垂位，岡上肌可牽拉至距肱骨大結(jié)節(jié)以近1cm處，切除腱斷端瘢痕組織，使斷端新鮮化后，包埋縫合于骨槽內(nèi)。術(shù)后肩外展90°外固定支架固定。術(shù)后第4周去除外固定支架。術(shù)后第6周肩外展可達(dá)160°。術(shù)后第8周肩外展180°。術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)工作。岡下肌

13、萎縮消失，從術(shù)前2°恢復(fù)到4°。術(shù)后隨訪至今，左肩恢復(fù)與右正常肩相同。 本例關(guān)節(jié)鏡檢查和術(shù)中探查所見(jiàn)為岡上肌肌腱斷裂，但術(shù)前檢查則是岡下肌萎縮。 肩袖斷裂后23周首先發(fā)現(xiàn)的是岡下肌萎縮，即是岡上肌單獨(dú)斷裂，岡下肌也會(huì)發(fā)生萎縮。原因是：岡上、岡下肌為共同腱形成肩袖。當(dāng)岡上肌斷裂導(dǎo)致岡下肌緊張度降低造成廢用性萎縮。臨床上即使岡上、岡下肌同時(shí)斷裂，岡上肌因被斜方肌覆蓋不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然，岡上肌萎縮程度嚴(yán)重，也能看到岡上肌部凹陷。其他肌肉一般不發(fā)生萎縮6。 4 討論 4.1 McLaughlin 法的歷史 肩袖斷裂的手術(shù)治療，是根據(jù)肩袖斷裂的部位、范圍、相鄰腱與斷裂腱的變性、退縮程度

14、，來(lái)選擇不同的手術(shù)方法。讓斷裂退縮的腱前進(jìn)縫合在骨槽內(nèi)的方法，由McLaughlin在1944年提出，且在臨床上取得了良好的療效。因此迅速得到普及與推廣。在歐美將該術(shù)式稱(chēng)之為 Tendon to bony through fixation。將肩袖斷端埋置在骨槽內(nèi)的方法，最早是Wilson在1931年提出的。但McLaughlin 在1944年根據(jù)肌腱斷端的情況，介紹了各種各樣的手術(shù)方法，將之縫合在骨槽內(nèi)，當(dāng)時(shí)被稱(chēng)之為McLaughlin 法。 4.2 手術(shù)適應(yīng)證 疼痛，特別是夜間痛，有明顯的外傷史，尤其是發(fā)生在青壯年的患者，肌肉未發(fā)生萎縮前（受傷2周內(nèi)），早期手術(shù)能取得良好的效果。經(jīng)保守治療肌

15、力低下，肌萎明顯，肩峰下撞擊綜合征未改善者為本法的適應(yīng)證。對(duì)于無(wú)明顯的外傷史，高齡者，應(yīng)考慮為變性斷裂，首先保守治療，但疼痛劇烈、影響日常生活時(shí)，亦可作為本法的適應(yīng)證。 4.3 手術(shù)方法的選擇 肩袖斷裂根據(jù)損傷的程度，而分為完全斷裂與不完全斷裂。比如，損傷的程度可小至針孔，大至肩關(guān)節(jié)腔與肩峰下滑液囊完全交通。另外，斷裂的程度不僅是根據(jù)損傷的范圍，更重要的是要考慮到肩袖變性的程度、外傷的輕重。 根據(jù)斷裂的形態(tài)，可分為完全斷裂與不完全斷裂。完全斷裂可分為小斷裂（一腱以下）；中斷裂（二腱以下）；大斷裂（肱骨頭外露，二腱以上）。不全斷裂可分為滑液囊平面斷裂；關(guān)節(jié)面斷裂；腱內(nèi)斷裂；混合型斷裂。 關(guān)于手術(shù)

16、治療，最難處理的是大斷裂，也稱(chēng)為廣范圍斷裂，肱骨頭外露直徑超過(guò)3cm以上，斷端變性退縮，國(guó)外稱(chēng)之為Global tear。手術(shù)方法的選擇，首先考慮的是McLaughlin 法，如用該法不易修復(fù)時(shí)，應(yīng)考慮DeBeyre法、Patch法或肌腱移位術(shù)1。肌腱移位術(shù)最常用的是背闊肌，其次為斜方肌、三角肌等。以哪種方法為最佳，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇。 McLaughlin 法為最常用的手術(shù)方法，應(yīng)首先考慮選擇，能否考慮采用該方法修復(fù)斷裂的肩袖，不但要根據(jù)術(shù)前超聲波、MRI、關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡檢查的結(jié)果以及斷裂的大小，更重要的是要在術(shù)中直接觀察判斷肩袖的斷裂大小、程度而隨時(shí)決定和改變術(shù)式。 尤其是

17、大斷裂，病程長(zhǎng)，滑液囊與肩袖斷端粘連愈合，術(shù)者用手指在肩峰下耐心分離，防止用止血鉗分離時(shí)造成肌腱損傷。應(yīng)邊分離邊牽拉，同時(shí)觀察肩袖的彈性、強(qiáng)度、厚度，術(shù)中患肢下垂，斷端能牽拉至肱骨大結(jié)節(jié)以近1cm處的，仍可考慮用該方法。如下情況：（1）肩袖斷端無(wú)彈性，硬結(jié)，缺血狀（蒼白色）；（2）再次手術(shù)（肩袖修復(fù)后再次斷裂）；（3）斷裂難以到達(dá)距肱骨大結(jié)節(jié)以近1cm處者。應(yīng)考慮另外的手術(shù)方法。圖1 肩關(guān)節(jié)鏡從后方入路圖2 肩峰部分切除圖3 切除的肩峰圖4 肩峰部分切除示意圖圖5 骨槽深1cm圖6 用7號(hào)可吸收線褥式縫合【參考文獻(xiàn)】 1 Debeyre J.Repair of ruptures of the rotator cuff of the shoulder with a note on advancement of the suprespinatus muscle.J Bone Joint Surg，1965，47-B：36-42. 2 Mclaughlin HL.Rupture of the rotator cuff.J Bone Joint Surg，1962，44-A：979-983. 3 熊谷，純.腱板損傷肩關(guān)節(jié)鏡視像.關(guān)節(jié)外科，1990，9：973-981. 4 Wolfgang GL.S