人工耳蝸救助項目申請表江蘇

1、人工耳蝸救助工程申請表昭八、片聽障兒童姓名：出生日期：年 月 日填表日期：年 月 日江蘇省殘疾人聯(lián)合會印制填報說明一、此表為人工耳蝸救助工程申請專用表， 用藍(lán)色、 黑色簽 字筆或鋼筆完整填寫表中各項內(nèi)容， 如有缺項、 漏項視為無效申 請。二、此表所列個項內(nèi)容要求如實填寫， 所提供材料真實有效， 否那么將被取消申請資格。三、此表由十五項內(nèi)容組成，具體填寫要求說明如下：一第一和第二兩項由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人根據(jù)自身情況 如實填寫，其中 “家庭年人均收入 指家庭上年度總收入 【1】除 以家庭總?cè)丝?。二第三和第四項由專業(yè)人員協(xié)助聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人如 實填寫。三第五至第七項由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人提供家庭戶口

2、、 身份證、家庭收入證明 【2】原件，由工程工作人員對上述內(nèi)容與 原件進(jìn)行核對、確認(rèn)并簽字后粘貼至指定位置，視為有效。四第八至十三項由聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人提供工程指定篩 查機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院出具的檢查結(jié)果， 工程工作人員應(yīng)對其進(jìn) 行核對、確認(rèn)后粘貼至指定位置，核對簽字有效。說明：以填表日期計算， 八至十項要求提供 6 個月以內(nèi)的檢 查結(jié)果；十二、十三項要求提供 3 個月內(nèi)的檢查結(jié)果， 超過時間 要求視為無效結(jié)果。五第十五項由專業(yè)人員根據(jù)聽障兒童實際情況填寫并核對 準(zhǔn)確后簽字有效。四、報送要求，經(jīng)工程負(fù)責(zé)一 此表需由本省填寫 “省殘聯(lián)推薦意見 人簽章前方可上報，如有缺項視為無效申請。二報送此申請表

3、的同時， 報送相同內(nèi)容電子文檔， 如缺 任何一項將不予受理。【1】家庭總收入包括四大局部：工資性收入：包括工資及補(bǔ)貼收入、其他勞動收入。經(jīng)營性凈收入：指家庭成員從事生產(chǎn)經(jīng)營活動所得的凈收入。財產(chǎn)性收入：包括利息收入、股息與紅利收入、保險收入、其它投資收入、出租房屋收入、知識產(chǎn)權(quán)收入。轉(zhuǎn)移性收入：包括養(yǎng)老金或離退休金、社會救濟(jì)收入、辭退金、賠償收 入、保險收入、失業(yè)保險金、贍養(yǎng)收入、捐贈收入、親友搭伙費(fèi)、提取住房公積金、記賬補(bǔ)貼、其他轉(zhuǎn)移收入?！?】家庭經(jīng)濟(jì)收入證明： 在職人員需出具所在單位核準(zhǔn)蓋章并簽字的收入證明； 離退休人員和失業(yè)人員由退休金 和失業(yè)救濟(jì)金發(fā)放單位出具；無工作單位的由戶籍所在

4、街道辦事處鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府出具收入證明。知情告知在您決定是否申請人工耳蝸救助工程之前須仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，并簽署知情同意書。1、 您申請的人工耳蝸救助是 貧困聾兒人工耳蝸植入救助工程，由國家省財政對個人資助人工耳蝸產(chǎn)品一臺及人工耳蝸植入手術(shù)費(fèi)。2、申報流程省“暢聽行動工程簽署知情同意書 = 填寫申請表 =提交初篩查材料 =：市、省審 核=.定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)篩=省確定受助資格 家長與醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)分別簽協(xié)議一手術(shù)、 開機(jī)、調(diào)機(jī) =康復(fù)訓(xùn)練國家及啟聰工程簽署知情同意書 一:填寫申請表一:-提交初篩查材料一.省審核 一.- 推薦給國家工程辦公室工程專家委員會審核定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)篩確定受助資格重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：在初篩、審核和復(fù)篩這

5、三個環(huán)節(jié)中的任何1個環(huán)節(jié)未通過均不能接受救助。3、申請需要做好以下準(zhǔn)備：1提供真實有效的申請材料如：身份證、經(jīng)濟(jì)收入證明、各項檢查結(jié)果等。2家庭有能力承當(dāng)與救助補(bǔ)貼之外的相關(guān)費(fèi)用。3要詳細(xì)了解人工耳蝸植入術(shù)的風(fēng)險及手術(shù)禁忌癥。4要了解人工耳蝸植入后調(diào)機(jī)的重要性以及調(diào)機(jī)的頻次、費(fèi)用。人工耳蝸植入術(shù)一個月后要在手術(shù)醫(yī)院開機(jī)， 開機(jī)后第一 個月每周需要調(diào)機(jī)1次、第二個月每半個月調(diào)機(jī) 1次、從第三個 月起每月一次，以后根據(jù)具體情況不定期調(diào)機(jī)。 調(diào)機(jī)的次數(shù)因個 體差異而定。 調(diào)機(jī)對于孩子的術(shù)后康復(fù)有非常重要的作用， 原那么 上患者應(yīng)在手術(shù)醫(yī)院或有條件的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行術(shù)后調(diào)機(jī)。 如果術(shù) 后調(diào)機(jī)地點(diǎn)改變， 每

6、半年需回開機(jī)醫(yī)院復(fù)診一次。 調(diào)機(jī)費(fèi)按照當(dāng) 地的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)交納。 5要在術(shù)前選擇確定康復(fù)機(jī)構(gòu)。為了保障每位接受人工 耳蝸救助的孩子得到科學(xué)、 標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)效勞， 國家工程辦公室在 全國范圍內(nèi)選擇確定了定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)， 家長在申請時自主選擇確 定其中 1 家康復(fù)機(jī)構(gòu)并簽訂協(xié)議。 凡申請人工耳蝸工程的孩子必 須在自行選定的康復(fù)機(jī)構(gòu)接受術(shù)后一年的康復(fù)訓(xùn)練， 并配合工程 的長期術(shù)后跟蹤評估。不得以任何理由拒絕接受康復(fù)訓(xùn)練。 6家庭要有專人陪伴孩子配合康復(fù)機(jī)構(gòu)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。 人工耳蝸植入后孩子能夠聽見， 但要聽懂、 會說需要長期的康復(fù)， 家長在康復(fù)中的作用非常重要。 7家長要對術(shù)后康復(fù)效果有適當(dāng)?shù)钠谕怠Ｐg(shù)后康

7、復(fù)效 果與多種因素有關(guān)， 如患者聽力損失程度、 術(shù)前及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 情況、家長配合程度、孩子智力水平和個體差異等，因此，如短 期康復(fù)效果未能到達(dá)預(yù)期目標(biāo)， 應(yīng)有心里準(zhǔn)備并堅持長期的康復(fù) 訓(xùn)練。知情同意書我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)工程的介紹，知道人工耳蝸植入可能產(chǎn)生的風(fēng)險和申請的準(zhǔn)備及要求。我自愿申請并做以下承諾：我承諾自愿承當(dāng)人工耳蝸手術(shù)風(fēng)險；我能夠積極配合手術(shù)植入后調(diào)機(jī)工作，并做好相關(guān)費(fèi)用的準(zhǔn)備；我們會陪伴孩子做好術(shù)后長期的康復(fù)訓(xùn)練；我對人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果已有適當(dāng)?shù)钠谕?，對術(shù)后康復(fù)效果如能到達(dá)預(yù)期目標(biāo)有心理準(zhǔn)備；我已自愿選擇確定在 _ _接受至少一年的康復(fù)訓(xùn)練，并配合工程的長期術(shù)后跟蹤評估；我

8、承諾無償提供孩子評估音像資料用于工程宣傳和學(xué)術(shù)交流報告；我自愿申請人工耳蝸救助工程，遵守工程的有關(guān)要求， 服從工程的審核、耳蝸產(chǎn)品、手術(shù)醫(yī)院等內(nèi)容的安排。聽障兒童姓名申請者：法定監(jiān)護(hù)人簽字申明人：簽字日期：年月日人工耳蝸救助登記表、聽障兒童一般情況:是否單親：是否口父親姓名職業(yè)文化程度工作單位聯(lián)系 聽力狀況：母親姓名職業(yè)文化程度聽力狀況：工作單位聯(lián)系 共同生活的家庭其他成員信息姓名性另y與申請人關(guān)系職業(yè)家庭經(jīng)濟(jì)狀況:1家庭總?cè)丝跀?shù)人，家庭年人均收入元家庭年人均收入=上年度家庭總收入十家庭總?cè)丝跀?shù)2家庭承當(dāng)能力家庭無力承當(dāng)耳蝸產(chǎn)品之外的任何費(fèi)用家庭僅有承當(dāng)耳蝸產(chǎn)品之外調(diào)機(jī)、設(shè)備維護(hù)費(fèi)用家庭有能力

9、承當(dāng)耳蝸產(chǎn)品之外其他所有費(fèi)用三、病史詢問以下內(nèi)容由專業(yè)人員協(xié)助填寫一耳鼻咽喉科及口腔科檢查情況耳廓：左耳：正?；?右耳：正?；味溃鹤蠖赫；?；右耳：正?；喂哪ぃ鹤蠖赫４┛?充血;右耳：正常穿孔充血廠耳科手術(shù)史：有無口唇裂：有 無口腭裂：有無口二孕產(chǎn)史及生長發(fā)育史母孕期：早孕感染史：有口無用藥史：有 藥物名稱： 無長期接觸噪聲史：有 無 經(jīng)常桑拿史：有 無長期接觸有毒物質(zhì)史：有口無 外傷史有 無個人史：足月產(chǎn) 早產(chǎn) 順產(chǎn) 難產(chǎn) 助產(chǎn)引產(chǎn)剖腹產(chǎn)出生時缺氧有 無 體重 g生長發(fā)育是否正常是 否既往疾病史：傳染病史 有 無 其他疾病史 有 無遺傳性耳聾史：有 與患者關(guān)系： 無其它發(fā)育障

10、礙：無口 有口自閉癥 智力視力口肢體 其它三助聽器使用情況耳聾確診時間：是否佩戴助聽器：否是 配戴耳：左口 右選配年齡：歲個月；助聽器配戴時間：3個月口 3 6個月口6 12個月口12個月口助聽器類型：模擬機(jī) 數(shù)碼編程機(jī)全數(shù)字機(jī)助聽器功率：中功率 大功率特大功率助聽器品牌型號：左耳;右耳四目前康復(fù)狀況及語言能力患者目前康復(fù)方式：機(jī)構(gòu)康復(fù)康復(fù)時間個月家庭訓(xùn)練未接受康復(fù)康復(fù)起始時間：年月至年月現(xiàn)在所在康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱：家長評價申請者目前語言能力：簡單交流能說幾個詞無任何語言 五家庭康復(fù)認(rèn)識及術(shù)后期望值家長是否接受過康復(fù)培訓(xùn)：是 否家長對手術(shù)植入風(fēng)險和術(shù)后康復(fù)的重要性的認(rèn)識：有無家長對人工耳蝸植入后的期

11、望值：能聽到聲音口能簡單交流口 能正常交流口家庭中是否有專人陪伴康復(fù)：有 與兒童的關(guān)系 無四、擬選術(shù)后康復(fù)機(jī)構(gòu)：聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人簽字：日期：年 月 日專業(yè)人員簽字：日期：年 月 日五、聽障兒童、聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人及家庭其他成員戶口簿復(fù)印件六、聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件二代身份證正反兩面均需復(fù)印七、聽障兒童家庭經(jīng)濟(jì)收入證明原件八、行為測聽：裸耳和助聽聽閾測試報告單原件九、聽性腦干反響ABR測試報告單原件附圖十、耳聲發(fā)射OAE測試報告單原件附圖卜一、顳骨CT報告單原件報告中必須描述內(nèi)耳發(fā)育狀況十二、聽覺言語能力評估報告林氏六音覺察閾測試有發(fā)覺反響或能復(fù)述均在相應(yīng)中打2: m a u i sh

12、 s 聽覺整合問卷父母問卷工程1項2項3項4項5項6項7項8項9項10項總分分?jǐn)?shù)聽覺能力評估封閉項測試評估內(nèi)容測試記錄正確錯誤最大識別率得分%語識 別韻母識別聲母識別雙音節(jié)詞識別平均識別率得分言語能力評估封閉項測試評估內(nèi)容測試記錄語言年齡歲語法能力模仿句長理解能力聽話識圖交往能力 主題對話平均語言年齡歲發(fā)音水平:發(fā)音清晰能發(fā)音 不能發(fā)音十三、學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測試報告兒童姓名：出生日期：_年_月_日評估日期：_年_月_日評估機(jī)構(gòu)： 評估人： 希內(nèi)學(xué)習(xí)能力測驗測試項智齡學(xué)習(xí)年齡測試結(jié)果得分穿珠中位數(shù)智齡記顏色識別圖百分位數(shù)聯(lián)想折紙智商/學(xué)習(xí)能力商短記憶力擺方木完成圖格雷 費(fèi)斯 智力 測驗測試

13、項智齡月發(fā)育商運(yùn)動手眼協(xié)調(diào)操作總計說明：以上兩項測試根據(jù)受試者年齡選做其一克氏孤獨(dú)癥行為里表得分Conner多動癥評價量表得分Rutter兒童行為冋卷得分仃為觀祭扌田述：十四、復(fù)印件粘貼處： 此頁粘貼檢查結(jié)果復(fù)印件，內(nèi)容如下：1、裸耳測聽報告單復(fù)印件2、助聽聽閾評估報告單復(fù)印件2、聽性腦干反響ABR測試報告單復(fù)印件附圖3、耳聲發(fā)射OAE測試報告單復(fù)印件附圖4、顳骨CT報告單復(fù)印件5、聽覺言語能力評估報告單復(fù)印件6、學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測試報告單復(fù)印件核對人簽字：核對日期：十五、推薦評分表兒童姓名： 總分：一聽力評估總分值30分，得分：1、裸耳聽力：純音測聽【好耳】dBHL>9085 9

14、0<8510分3分0分聽性腦干反響閾值dB nHL > 10090 99<9010分5分02、助聽聽閾評估:配戴時間月> 6V 6> 3V 3未戴5分3分1分0助聽補(bǔ)償范圍【好耳】Hz2501000250200025030005分3分0分二內(nèi)耳發(fā)育總分值10分，得分：內(nèi)耳發(fā)育正常異常大前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大除外10分0分三、學(xué)習(xí)能力及精神發(fā)育測試總分值15分，得分： 1、學(xué)習(xí)能力及精神發(fā)育測試2擇1希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力測試> 84分希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力測試V 84分格雷費(fèi)斯精神發(fā)育測試86分格雷費(fèi)斯精神發(fā)育測試V 86分10分0分10分0分2、三項行為量表:正常異常5分0分說明

15、：克氏孤獨(dú)癥行為量表、Conner多動癥評價量表及 Rutter兒童行為問卷三項其中一項得分異常，判定為異常。四兒童聽覺言語康復(fù)狀況評估總分值20分，得分： 1、聽覺言語識別能力總分值10分3歲以上：聽覺言語平均識別率【封閉項測試】%20-70V 20 或70分值10分0分3歲以下:林氏六音發(fā)覺閾六音無反響U m a i任何1個音有反響U m a i s Sh六音均有反響分值5分2分0分聽覺整合問卷IT-MAIS父母問卷V 20分> 20分分值5分0分年齡?3周歲:四級1歲語言年齡水平及其以上未達(dá)四級1歲語言年齡水平10分0分2、年齡V 3周歲模仿發(fā)音能力能模仿不能模仿10分0分五聽障兒

16、童術(shù)前康復(fù)現(xiàn)狀總分值5分，得分： 在康復(fù)機(jī)構(gòu)或接受機(jī)構(gòu) 康復(fù)指導(dǎo)6個月以上在康復(fù)機(jī)構(gòu)或接受 機(jī)構(gòu)康復(fù)指導(dǎo)6個月以下在家里自行康復(fù)未接受任何康復(fù)5分3分1分0分六家庭教育能力評估總分值10分，得分：家庭 中有專 人K當(dāng)彳伴康是否家庭中/有專人陪口伴康復(fù)4分0分家長接受康復(fù)培訓(xùn)接受過培訓(xùn)并具有初步康復(fù) 能力未接受過培訓(xùn)并不具有康復(fù) 能力3分0分家長對術(shù)后康復(fù)有正確認(rèn)識及 適當(dāng)?shù)钠谕的芰私?、有認(rèn)識不了解、無認(rèn)識3分0分七年齡政策 總分值10分，得分： 1歲一2歲2歲1個月一3歲3歲1個月一4歲4歲1個月一5歲1歲以內(nèi) 或5歲1個月及以上10分8分6分2分0評分人員簽字：日期：年 月 日貧困聾兒人工

17、耳蝸植入救助工程審批表兒童姓名出生日期年 月日推薦總評分省殘聯(lián)推薦意見單位蓋章：負(fù)責(zé)人簽字：日期：工程專家組審核意見簽字：日期：終審 意見通過未通過未通過原因OO定復(fù) 點(diǎn)篩 醫(yī)結(jié) 院果通過未通過未通過原因OO注備貧困聾兒人工耳蝸植入救助工程救助對象篩選條件和篩查標(biāo)準(zhǔn)救助對象的篩選根據(jù)其年齡、 聽力學(xué)評估、 醫(yī)學(xué)評估、 智力 測試、家長期望值、 家庭經(jīng)濟(jì)條件和支持度等內(nèi)容進(jìn)行綜合評定。篩選一般條件城鄉(xiāng)低保家庭及低保邊緣家庭(家庭人均收入低于當(dāng)?shù)?低保標(biāo)準(zhǔn) 200%以內(nèi))，聽力損失重度以上有康復(fù)需求的14 歲以下(包括 14 周歲 ) 聽障兒童。城鄉(xiāng)低保家庭的重度聽障兒童優(yōu)先 實施救助。 聽力損失

18、為重度聾以上、 耳蝸發(fā)育正常、 無腦性麻痹、 無蝸后病變、精神、智力及行為發(fā)育正常。 醫(yī)學(xué)檢查無手術(shù)禁忌癥。 家長對人工耳蝸有正確的認(rèn)識和適當(dāng)?shù)钠谕怠?家庭有人力配合并保證救助對象在定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)至少 接受一年的康復(fù)訓(xùn)練或康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。 家庭有能力承當(dāng)術(shù)前評估及術(shù)后各項檢查、術(shù)后調(diào)機(jī)、 長期的康復(fù)訓(xùn)練以及耳蝸設(shè)備長期維護(hù)等費(fèi)用。篩查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)： 聽力學(xué)評估：1、耳聲發(fā)射(DPOA或TEOAE：雙側(cè)均未引出反響；2、 聽性腦干反響閾值(短聲)：雙側(cè)均>95dB (nHL3、小兒行為測聽(視覺強(qiáng)化、游戲測聽、純音測聽) ：(1) 裸耳聽力損失：雙耳2kHz、4kHz均 >85dB (H

19、L)(2) 助聽聽閾：雙耳2k、4kHz均 >60dB (HL)注：申請者的裸耳聽力損失和助聽聽閾評估兩項必做； 申請者配戴助聽器至少?3個月；復(fù)篩時必須配戴助聽器，否那么定點(diǎn)醫(yī)院不予復(fù)篩。 聽覺言語能力評估：1、聽覺能力測試：1林氏六音察知2聽覺整合問卷 - 父母問卷 IT-MAIS3韻母識別4聲母識別5雙音節(jié)詞識別。注：申請者必做 1；年齡小無法配合完成 3、4、 5項測試， 必做 2項。3歲及3歲以上申請者聽覺能力評估平均最大言語識別率 >20%方可 推薦。2、言語能力測試：1語法能力模仿句長2理解能力看圖說話3交往能力主題對話注：3 歲以上申請者其語言能力評估平均語言年齡達(dá)

20、 1歲以上含 1 歲水平方可推薦。 影像學(xué)評估：顳骨高分辨薄層CT報告，必需描述內(nèi)耳發(fā)育情況。填報申請表時只提供CT報告單，復(fù)篩時必須攜帶CT影像片。精神、智力、行為評估：1、希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力測試評分適合 3歲以上>842、格雷費(fèi)斯精神發(fā)育測試評分(適合 3 歲以下或不能配合完成希 -內(nèi)測試的申請者)> 863、自閉癥、孤獨(dú)癥測試：(1) 克氏孤獨(dú)癥行為量表評分v 10；(2) Conner多動癥評價量表評分v 10;(3) Rutter兒童行為問卷評分v 9。3 項必做第 1 、2 項根據(jù)申請者年齡以及配合程度選做其一；第貧困聾兒人工耳蝸植入救助工程匯總表編號姓名性別出生 日期術(shù)后擬選康復(fù) 機(jī)構(gòu)名稱家長姓名 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系 家庭 年人均收入 元/人年市殘聯(lián)蓋章殘聯(lián)工程負(fù)責(zé)人簽字：填報人填報日期填表說明: 1、如實填寫表內(nèi)各項內(nèi)容，不