3(1)-王瑩-急性光氣中毒的診治ppt課件

1、急性光氣中毒的診治急性光氣中毒的診治 上海市中毒控制中心上海市中毒控制中心上海市化工職業(yè)病防治院上海市化工職業(yè)病防治院2v 職業(yè)性急性光氣中毒是在職業(yè)活動(dòng)中短期內(nèi)吸入較大量光氣引起的以急性職業(yè)性急性光氣中毒是在職業(yè)活動(dòng)中短期內(nèi)吸入較大量光氣引起的以急性呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。v 極易發(fā)生肺水腫。極易發(fā)生肺水腫。3急性光氣中毒的原因急性光氣中毒的原因v 主要為意外事故，光氣外溢所致的環(huán)境污染。主要為意外事故，光氣外溢所致的環(huán)境污染。v 生產(chǎn)管理不善，設(shè)備故障，違章操作。生產(chǎn)管理不善，設(shè)備故障，違章操作。4v 根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華人民共和國(guó)

2、國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ29-2002GBZ29-2002職業(yè)性急性光氣中毒診職業(yè)性急性光氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為剌激反應(yīng)診斷為剌激反應(yīng)( (觀察對(duì)象觀察對(duì)象)264)264例，輕度中毒例，輕度中毒2929例，中度中毒例，中度中毒1313例，例，重度中毒重度中毒2020例。例。 5剌激反應(yīng)剌激反應(yīng)(264(264例例) )v 出現(xiàn)一過(guò)性的眼和上呼吸道粘膜刺激癥狀。肺部無(wú)陽(yáng)性體征，胸部出現(xiàn)一過(guò)性的眼和上呼吸道粘膜刺激癥狀。肺部無(wú)陽(yáng)性體征，胸部x x射線表現(xiàn)射線表現(xiàn)無(wú)異常改變。無(wú)異常改變。6輕度中毒輕度中毒(29(29例例) )v 咳嗽、氣短、胸悶或胸痛，肺部可有散在干、濕性啰音?？人浴舛?、胸悶

3、或胸痛，肺部可有散在干、濕性啰音。X X射線胸片表現(xiàn)為肺射線胸片表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)或伴邊緣模糊。以上表現(xiàn)符合支氣管炎或支氣管周圍炎。紋理增強(qiáng)或伴邊緣模糊。以上表現(xiàn)符合支氣管炎或支氣管周圍炎。7中度中毒中度中毒(13 (13 例例) )v 具有下列情況之一者具有下列情況之一者: :(1) (1) 胸悶、氣急、咳嗽、咳痰等，可有痰中帶血，常伴有輕度發(fā)紺，兩肺出現(xiàn)胸悶、氣急、咳嗽、咳痰等，可有痰中帶血，常伴有輕度發(fā)紺，兩肺出現(xiàn)干、濕性啰音，胸部干、濕性啰音，胸部X X射線表現(xiàn)為兩中、下肺野可見(jiàn)點(diǎn)狀或小斑片狀陰影。以射線表現(xiàn)為兩中、下肺野可見(jiàn)點(diǎn)狀或小斑片狀陰影。以上表現(xiàn)符合急性支氣管肺炎。上表現(xiàn)符合急性

4、支氣管肺炎。8(2)(2)胸悶、氣急、咳嗽、咳痰較嚴(yán)重，兩肺呼吸音減低，可無(wú)明顯啰音，胸部胸悶、氣急、咳嗽、咳痰較嚴(yán)重，兩肺呼吸音減低，可無(wú)明顯啰音，胸部X X射線表現(xiàn)為肺紋理增多、肺門陰影增寬、境界不清、兩肺散在小點(diǎn)狀陰影和射線表現(xiàn)為肺紋理增多、肺門陰影增寬、境界不清、兩肺散在小點(diǎn)狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透明度減低，?？梢?jiàn)水平裂增厚，有時(shí)可見(jiàn)支氣管袖口征或網(wǎng)狀陰影，肺野透明度減低，?？梢?jiàn)水平裂增厚，有時(shí)可見(jiàn)支氣管袖口征或克氏克氏B B線。以上表現(xiàn)符合急性間質(zhì)性肺水腫。血?dú)夥治龀檩p度或中度低氧血線。以上表現(xiàn)符合急性間質(zhì)性肺水腫。血?dú)夥治龀檩p度或中度低氧血癥。癥。 9重度中毒重度中毒(20(2

5、0例例) )v 具有下列情況之一者具有下列情況之一者: : (1) (1)明顯呼吸困難、紫紺，頻繁咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰，兩肺有廣明顯呼吸困難、紫紺，頻繁咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰，兩肺有廣泛的濕性啰音，胸部泛的濕性啰音，胸部X X射線表現(xiàn)為兩肺野有大小不一、邊緣模糊的小片狀、云射線表現(xiàn)為兩肺野有大小不一、邊緣模糊的小片狀、云絮狀或棉團(tuán)樣陰影，有時(shí)可融合成大片狀陰影或呈蝶狀形分布，血?dú)夥治鲲@絮狀或棉團(tuán)樣陰影，有時(shí)可融合成大片狀陰影或呈蝶狀形分布，血?dú)夥治鲲@示：示：40kPa(300mmHg).40kPa(300mmHg).以上表現(xiàn)符合彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺泡性以上表現(xiàn)符合彌漫性肺泡性

6、肺水腫或中央性肺泡性肺水腫肺水腫; ;10v (2)(2)上述情況更為嚴(yán)重，呼吸頻數(shù)上述情況更為嚴(yán)重，呼吸頻數(shù)(28(28次次/min)/min)或或( (和和) )呼吸窘迫，胸部呼吸窘迫，胸部X X線顯線顯示兩肺呈融合的大片狀陰影，血?dú)夥治鲲@示（示兩肺呈融合的大片狀陰影，血?dú)夥治鲲@示（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 226.7kPa(200mmHg)26.7kPa(200mmHg)。以上表現(xiàn)符合急性呼吸窘迫綜合征以上表現(xiàn)符合急性呼吸窘迫綜合征; ; (3) (3)或并發(fā)窒息、并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、嚴(yán)重心肌損害、休克、昏迷?；虿l(fā)窒息、并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、嚴(yán)重心肌損害、休克、昏迷。11急性

7、光氣中毒的特點(diǎn)急性光氣中毒的特點(diǎn)12現(xiàn)場(chǎng)處理與否對(duì)病情轉(zhuǎn)歸有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)處理與否對(duì)病情轉(zhuǎn)歸有關(guān)v 某農(nóng)藥廠操作工對(duì)酯化鍋內(nèi)光氣判斷失誤，導(dǎo)致大量光氣從酯化鍋的軸轉(zhuǎn)中某農(nóng)藥廠操作工對(duì)酯化鍋內(nèi)光氣判斷失誤，導(dǎo)致大量光氣從酯化鍋的軸轉(zhuǎn)中外溢，散發(fā)至位于下風(fēng)向的某機(jī)床電機(jī)廠內(nèi)，使該廠外溢，散發(fā)至位于下風(fēng)向的某機(jī)床電機(jī)廠內(nèi)，使該廠206206名職工在短時(shí)間名職工在短時(shí)間(20-30min)(20-30min)吸入了微量光氣吸入了微量光氣( (實(shí)測(cè)光氣為實(shí)測(cè)光氣為0.4-0.7mg/m0.4-0.7mg/m3 3) )。工廠的醫(yī)務(wù)人員立。工廠的醫(yī)務(wù)人員立即組織現(xiàn)場(chǎng)搶救組。即組織現(xiàn)場(chǎng)搶救組。13v 將將20620

8、6名職工引至上風(fēng)向，撤離光氣污染場(chǎng)所，安撫職工情緒，進(jìn)行科學(xué)的衛(wèi)名職工引至上風(fēng)向，撤離光氣污染場(chǎng)所，安撫職工情緒，進(jìn)行科學(xué)的衛(wèi)生宣教，防止頻繁活動(dòng)以減少氧消耗。生宣教，防止頻繁活動(dòng)以減少氧消耗。v 為防止光氣對(duì)吸入者潛在的危害，對(duì)有主訴癥狀者采用了糖皮質(zhì)激素預(yù)防性為防止光氣對(duì)吸入者潛在的危害，對(duì)有主訴癥狀者采用了糖皮質(zhì)激素預(yù)防性治療，并給予安定，非那更等對(duì)癥處理。治療，并給予安定，非那更等對(duì)癥處理。14v 吸入者全部進(jìn)行體驗(yàn)及吸入者全部進(jìn)行體驗(yàn)及X X線胸部攝片，心電圖，血白細(xì)胞及分類等實(shí)驗(yàn)室檢查。線胸部攝片，心電圖，血白細(xì)胞及分類等實(shí)驗(yàn)室檢查。經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察72h72h后，結(jié)合體驗(yàn)及環(huán)

9、境監(jiān)測(cè)新技術(shù)，未出現(xiàn)因光氣吸入所致的呼后，結(jié)合體驗(yàn)及環(huán)境監(jiān)測(cè)新技術(shù)，未出現(xiàn)因光氣吸入所致的呼吸系統(tǒng)病理?yè)p害，故均診斷為光氣剌激反應(yīng)。吸系統(tǒng)病理?yè)p害，故均診斷為光氣剌激反應(yīng)。15v 另二名職工因佩戴的防毒面罩不配套，在處理的光氣設(shè)備時(shí)間約另二名職工因佩戴的防毒面罩不配套，在處理的光氣設(shè)備時(shí)間約2-3min2-3min，又，又頻繁去電機(jī)廠進(jìn)行光氣監(jiān)測(cè)等工作，自己未接受嚴(yán)密醫(yī)學(xué)觀察而大量消耗氧，頻繁去電機(jī)廠進(jìn)行光氣監(jiān)測(cè)等工作，自己未接受嚴(yán)密醫(yī)學(xué)觀察而大量消耗氧，分別于吸入光氣分別于吸入光氣14-18h14-18h，二人先后出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難而急診求治。，二人先后出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難而急診求治。 16v

10、 經(jīng)檢查：二患者呈急性病容，呼吸急促，經(jīng)檢查：二患者呈急性病容，呼吸急促，R40R40次次/ /分，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y分，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y（PaOPaO2 254-58mmHg),X54-58mmHg),X胸片示全肺彌漫性絮樣棉團(tuán)狀陰影（肺水腫），白細(xì)胞胸片示全肺彌漫性絮樣棉團(tuán)狀陰影（肺水腫），白細(xì)胞分類分類13.113.110109 9/L-17.2 /L-17.2 10109 9/L /L 10109 9/L-17.2 /L-17.2 ，EKGEKG示心肌缺血，提示為重示心肌缺血，提示為重度急性光氣中毒。度急性光氣中毒。 1718潛伏期長(zhǎng)短與早期處理與否有關(guān)潛伏期長(zhǎng)短與早期處理與否有關(guān)v

11、 楊楊，男，男，4646歲，住院號(hào)歲，住院號(hào)7301673016。在扦修酯化鍋時(shí)，不慎將鍋內(nèi)光氣噴灑。在扦修酯化鍋時(shí)，不慎將鍋內(nèi)光氣噴灑于全身，以頭面、頸、胸部為主。當(dāng)時(shí)出現(xiàn)劇咳，胸悶，即去醫(yī)務(wù)室沖洗顔于全身，以頭面、頸、胸部為主。當(dāng)時(shí)出現(xiàn)劇咳，胸悶，即去醫(yī)務(wù)室沖洗顔面及眼，而未做相應(yīng)光氣中毒的預(yù)防性治療，即從郊區(qū)送至市區(qū)醫(yī)院急診面及眼，而未做相應(yīng)光氣中毒的預(yù)防性治療，即從郊區(qū)送至市區(qū)醫(yī)院急診( (吸吸入至發(fā)病僅入至發(fā)病僅1.5h)1.5h)。 19v 患者神態(tài)朦朧，口唇輕度紫紺，呼吸急促，患者神態(tài)朦朧，口唇輕度紫紺，呼吸急促，R36R36次次/ /分，二肺聞及干、濕性啰分，二肺聞及干、濕性啰

12、音。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)明顯低氧血癥，酸中毒，音。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)明顯低氧血癥，酸中毒，X X線胸片示白肺癥，白細(xì)胞線胸片示白肺癥，白細(xì)胞222210109 9/L/L，P 94%P 94%，EKGEKG示竇性心動(dòng)過(guò)速。雖然經(jīng)對(duì)癥及支持療法，但病情進(jìn)示竇性心動(dòng)過(guò)速。雖然經(jīng)對(duì)癥及支持療法，但病情進(jìn)展快，展快，R52R52次次/ /分，明顯紫紺，咳大量血性泡沬痰，血壓降至分，明顯紫紺，咳大量血性泡沬痰，血壓降至70/50mmHg,70/50mmHg,出現(xiàn)出現(xiàn)縱膈氣腫，呼吸循環(huán)竭而死亡縱膈氣腫，呼吸循環(huán)竭而死亡 。20v 而在同廠同一車間發(fā)生事故的盧而在同廠同一車間發(fā)生事故的盧，男，男，4747歲，住院號(hào)歲

13、，住院號(hào)8602886028，未戴防毒，未戴防毒面具去處理光氣管道破損的小洞，歷時(shí)面具去處理光氣管道破損的小洞，歷時(shí)10min10min，在現(xiàn)場(chǎng)安靜休息后出現(xiàn)胸悶，在現(xiàn)場(chǎng)安靜休息后出現(xiàn)胸悶，嗆咳等癥狀，即去廠醫(yī)務(wù)室就診，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員立即給予靜注地塞米嗆咳等癥狀，即去廠醫(yī)務(wù)室就診，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員立即給予靜注地塞米松（松（DXDX）10mg10mg，并給予鼻導(dǎo)管吸氧等預(yù)防性治療措施后再送入醫(yī)院急診。，并給予鼻導(dǎo)管吸氧等預(yù)防性治療措施后再送入醫(yī)院急診。21v 經(jīng)檢查，已出現(xiàn)光氣中毒所致的呼吸系統(tǒng)損傷病變，經(jīng)檢查，已出現(xiàn)光氣中毒所致的呼吸系統(tǒng)損傷病變，X線胸片示兩肺散在性線胸片示兩肺散在性彌

14、漫性肺水腫，血白細(xì)胞分類彌漫性肺水腫，血白細(xì)胞分類33.8109/L, P 95%，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜?，?dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y（氧血癥（PaO25021mmHg)，出現(xiàn)未稍循環(huán)障礙，中毒性休克，酸中，出現(xiàn)未稍循環(huán)障礙，中毒性休克，酸中毒等病癥。毒等病癥。 22v 經(jīng)給予大劑量糖皮質(zhì)激素，經(jīng)給予大劑量糖皮質(zhì)激素，6-542，能量合劑，低分子右旋糖酐，碳酸氫鈉，能量合劑，低分子右旋糖酐，碳酸氫鈉，獨(dú)參湯等中醫(yī)中藥對(duì)癥措施后，又加用了人工皮囊加壓給氧獨(dú)參湯等中醫(yī)中藥對(duì)癥措施后，又加用了人工皮囊加壓給氧(IPPB)。經(jīng)過(guò)。經(jīng)過(guò)72h后，低氧血癥得到逐步糾正，肺部炎癥得到控制，肺水腫遂步消退，后，低氧血癥

15、得到逐步糾正，肺部炎癥得到控制，肺水腫遂步消退，84h后病情穩(wěn)定。肺水腫基本吸收。后病情穩(wěn)定。肺水腫基本吸收。23v 盧盧病情重于楊病情重于楊，但他獲救了，主要盧，但他獲救了，主要盧在現(xiàn)場(chǎng)得到了合理的預(yù)防在現(xiàn)場(chǎng)得到了合理的預(yù)防性治療，潛伏期延長(zhǎng)了性治療，潛伏期延長(zhǎng)了(4h)(4h)，為以后院內(nèi)搶救贏得了時(shí)機(jī)。，為以后院內(nèi)搶救贏得了時(shí)機(jī)。24中毒靶器官中毒靶器官-肺肺v 光氣中毒靶器官為肺，但常伴隨心肌損害，凡診斷中毒者均出現(xiàn)輕重不同的光氣中毒靶器官為肺，但常伴隨心肌損害，凡診斷中毒者均出現(xiàn)輕重不同的肺損害。由于肺損傷導(dǎo)致通氣功能不良，出現(xiàn)低氧血癥，可繼發(fā)心肌損害。肺損害。由于肺損傷導(dǎo)致通氣功能

16、不良，出現(xiàn)低氧血癥，可繼發(fā)心肌損害。25v 我院收治的中、重度中毒病員中，均有心肌缺氧等癥狀，心肌損害發(fā)生率隨我院收治的中、重度中毒病員中，均有心肌缺氧等癥狀，心肌損害發(fā)生率隨著中毒程度的加重而增加，即中毒程度與心肌損害成正比，其心肌損害發(fā)生著中毒程度的加重而增加，即中毒程度與心肌損害成正比，其心肌損害發(fā)生時(shí)間常在中毒后時(shí)間常在中毒后17d17d，一般隨著全身中毒病情好轉(zhuǎn)而心肌損害也漸漸恢復(fù)正，一般隨著全身中毒病情好轉(zhuǎn)而心肌損害也漸漸恢復(fù)正常。常。26急性光氣中毒的綜合治療措施急性光氣中毒的綜合治療措施v 光氣中毒無(wú)特效解毒藥。但應(yīng)以糖皮質(zhì)激素、合理氧療、改善微循環(huán)、抗氧光氣中毒無(wú)特效解毒藥。

17、但應(yīng)以糖皮質(zhì)激素、合理氧療、改善微循環(huán)、抗氧自由基以及心理治療等預(yù)防性治療綜合措施可使病情緩解，提高治愈率，減自由基以及心理治療等預(yù)防性治療綜合措施可使病情緩解，提高治愈率，減少死亡率。根據(jù)我院收治急性光氣中毒病人中，凡做到早期綜合治療嚴(yán)密醫(yī)少死亡率。根據(jù)我院收治急性光氣中毒病人中，凡做到早期綜合治療嚴(yán)密醫(yī)學(xué)觀察生命體征，保持呼吸道通暢，及時(shí)進(jìn)行學(xué)觀察生命體征，保持呼吸道通暢，及時(shí)進(jìn)行X線胸片及血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)觀察線胸片及血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)觀察而提供治療依據(jù)者，大多獲得搶救成功。而提供治療依據(jù)者，大多獲得搶救成功。 27合理氧療合理氧療v 為糾正缺氧，可采用鼻導(dǎo)管及面罩給氧為糾正缺氧，可采用鼻導(dǎo)管及面罩

18、給氧3-5L/m，如缺氧不能糾正，可采用，如缺氧不能糾正，可采用加壓給氧，但不能長(zhǎng)期使用高濃度氧。加壓給氧，但不能長(zhǎng)期使用高濃度氧。(60%)，可發(fā)生氧中毒，加重肺，可發(fā)生氧中毒，加重肺毛細(xì)血管細(xì)胞損害及間質(zhì)水腫，促進(jìn)肺透明膜形成及纖維化。毛細(xì)血管細(xì)胞損害及間質(zhì)水腫，促進(jìn)肺透明膜形成及纖維化。 28v 一般一般ARDS均需采取呼氣未正壓呼吸均需采取呼氣未正壓呼吸(PEEP)，PEEP可使呼吸全過(guò)程處于可使呼吸全過(guò)程處于正壓，可保證正壓吸氧，肺泡有效充氣，又防止呼氧時(shí)小氣道和肺泡陷閉，正壓，可保證正壓吸氧，肺泡有效充氣，又防止呼氧時(shí)小氣道和肺泡陷閉，功能殘氣量與肺容量均增加，使氧分壓隨之升高，但

19、應(yīng)控制在功能殘氣量與肺容量均增加，使氧分壓隨之升高，但應(yīng)控制在5cmH2O為宜，為宜，以防止壓力過(guò)大，引起肺泡破裂等并發(fā)癥。以防止壓力過(guò)大，引起肺泡破裂等并發(fā)癥。29v PEEP增加心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)，減少心臟輸出量，因此當(dāng)心功能差的病人應(yīng)慎用。增加心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)，減少心臟輸出量，因此當(dāng)心功能差的病人應(yīng)慎用。重度光氣中毒并發(fā)重度光氣中毒并發(fā)ARDS，采用人工手法皮囊加壓給氧，采用人工手法皮囊加壓給氧(即用正壓呼吸即用正壓呼吸-IPPB)，其，其PaO2遂步增加，糾正低氧血癥，搶救獲得成功。遂步增加，糾正低氧血癥，搶救獲得成功。 30糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用v 強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)調(diào)早期(吸入后現(xiàn)場(chǎng)即用吸

20、入后現(xiàn)場(chǎng)即用)足量足量(DX1080mg/d或甲強(qiáng)尨或甲強(qiáng)尨100-500 mg/d)短程短程(35d)靜脈沖擊療法。因糖皮質(zhì)激素有非特異性抗炎、抗過(guò)靜脈沖擊療法。因糖皮質(zhì)激素有非特異性抗炎、抗過(guò)敏、抗?jié)B出、抗纖維化、減少毛細(xì)血管通透性等作用。對(duì)光氣中毒的輕重患敏、抗?jié)B出、抗纖維化、減少毛細(xì)血管通透性等作用。對(duì)光氣中毒的輕重患者，均得到了滿意療效。者，均得到了滿意療效。 v 為防止應(yīng)激性潰瘍，同時(shí)應(yīng)用西米替丁靜脈注射以保護(hù)胃粘膜，故未出現(xiàn)上為防止應(yīng)激性潰瘍，同時(shí)應(yīng)用西米替丁靜脈注射以保護(hù)胃粘膜，故未出現(xiàn)上消化道出血等并發(fā)癥。消化道出血等并發(fā)癥。 31抗生素的預(yù)防性治療抗生素的預(yù)防性治療v 對(duì)光

21、氣中毒患者在使用激素同時(shí)，亦應(yīng)用了二聯(lián)抗生素以防止肺部感染，由對(duì)光氣中毒患者在使用激素同時(shí)，亦應(yīng)用了二聯(lián)抗生素以防止肺部感染，由于發(fā)病前均為健康者，故早期可使用常規(guī)的抗球菌和桿菌的青鏈霉素或慶大于發(fā)病前均為健康者，故早期可使用常規(guī)的抗球菌和桿菌的青鏈霉素或慶大霉素，切忌早期使用高效廣譜抗生素，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏選用合理的霉素，切忌早期使用高效廣譜抗生素，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏選用合理的抗生素，防止一旦發(fā)生院內(nèi)感染和繼發(fā)感染時(shí)，對(duì)各種高效廣譜抗生素產(chǎn)生抗生素，防止一旦發(fā)生院內(nèi)感染和繼發(fā)感染時(shí)，對(duì)各種高效廣譜抗生素產(chǎn)生抗藥性。抗藥性。32藥物超聲霧化吸入藥物超聲霧化吸入v 配方：地塞米松配方：地