醫(yī)療保險業(yè)務(wù)樣表

1、委托公共職業(yè)介紹機構(gòu)代理醫(yī)療社會保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)協(xié)議書甲方（社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)）乙方（公共職業(yè)介紹機構(gòu)）為進一步做好公共職業(yè)介紹機構(gòu)代理以個人身份參保人員的醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲、乙雙方的協(xié)商，就有關(guān)具體事項協(xié)議如下：一、甲方職責(zé)1、審查、審批公共職介機構(gòu)代理社會醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)資格。2、指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查委托乙方代理的社會醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。3、布置社會醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，送發(fā)社會醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù)文件，培訓(xùn)乙方的社會醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作人員。4、解決或向上級請示乙方提出的社會醫(yī)療保險政策和業(yè)務(wù)經(jīng)辦問題，為乙方提供相關(guān)咨詢。5、協(xié)議期間，在當?shù)刂饕乱饷襟w上公布已簽議的公

2、共職業(yè)介紹機構(gòu)有關(guān)情況。6、按照文件要求，定期對受委托的公共職介機構(gòu)進行檢查。二、乙方職責(zé)1、應(yīng)向甲方出具勞動保障行政部門批準成立機構(gòu)的批文，企事業(yè)單位機構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證、物價部門的收費許可證等，并將復(fù)印件送甲方備案。2、正確執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策規(guī)定，嚴格遵守甲方的經(jīng)辦程序。按規(guī)定向甲方報送有關(guān)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的業(yè)務(wù)報表等，每半年向甲方報告一次代理業(yè)務(wù)情況。3、辦理以下具體業(yè)務(wù)：按規(guī)定審查要求參保和接續(xù)關(guān)系人員的參加社會醫(yī)療保險資格、代收代繳社會醫(yī)療保險費、協(xié)助辦理參保人員的社會醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移、社會醫(yī)療保險待遇支付，受理個人查詢和咨詢等業(yè)務(wù)。4、嚴格遵守國家和我市關(guān)于社會醫(yī)療保險基金

3、的管理規(guī)定，不得以任何理由擠占、挪用。代收的社會醫(yī)療保險費以及產(chǎn)生的利息，必須在開戶銀行專戶儲存，并及時轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險基金財政專戶。5、服務(wù)窗口和辦理社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)實行計算機管理。6、超越受委托的業(yè)務(wù)范圍以及代理過程中，發(fā)生違反法規(guī)政策的行為以及對被代理人員造成的一切經(jīng)濟損失由乙方承擔(dān)法律和經(jīng)濟責(zé)任。三、其它1、本協(xié)議規(guī)定的條款雙方共同遵守，甲、乙雙方各司其職、各負其責(zé)。乙方不按協(xié)議履行，導(dǎo)致嚴重后果的，甲方有權(quán)提前終止協(xié)議，由此引起的社會醫(yī)療保險爭議、行政訴訟由乙方完全承擔(dān)。委托協(xié)議簽訂前的問題，由乙方負責(zé)處理。2、協(xié)議每年簽訂一次。如乙方不愿繼續(xù)受理代理業(yè)務(wù)，應(yīng)提前一個月告知甲方。3、

4、本協(xié)議共一式四份，具有同等的法律效力。4、其它未盡事宜由甲、乙雙方協(xié)商解決。甲方（單位簽章） 乙方（單位簽章）甲方負責(zé)人（簽字） 乙方負責(zé)人（簽字）年 月 日 年 月 日 寶雞市社會基本醫(yī)療保險參保審批表 （20 ） 號單位名稱： 填報日期： 年 月 日法人代表主管部門醫(yī)保主管聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職工總數(shù)在崗職工下崗人數(shù)在職人數(shù)45歲以下平均工資46歲以上平均工資退休人數(shù)平均退休費金額單位經(jīng)營狀況參保后基金狀況預(yù)測單位應(yīng)繳總計個人賬戶劃轉(zhuǎn)情況人均基金占有額在 職退 休合 計市醫(yī)保處對該單位參保意見科室意見處領(lǐng)導(dǎo)意見 寶雞市社會醫(yī)療保險繳費申報表申報日期: 年 月 日 繳費所屬期： 年 月至

5、 月職工個人帳戶劃轉(zhuǎn)情況個人帳戶部分比 例金 額繳費單位代 碼地址45 歲 以 下 職 工全 稱經(jīng)辦46 歲 以 上 職 工開 戶 行電話退 休 人 員賬 號郵編合 計繳 費 名 稱繳費人數(shù)繳 費 基 數(shù)繳 費 率單 位 部 分個 人 部 分合 計緩（欠）費金 額單位部分個人部分單位個人6%大病互助金（元）2%大病互助金（元）45 歲以下職工46 歲以上職工退 休 人 員合計月季年征收機關(guān)：（蓋章） 經(jīng)辦人：（蓋章）繳費單位：（蓋章） 經(jīng)辦人：（蓋章） 備注： 說明：1、凡繳納社會醫(yī)療保險費的單位適用此報表。 2、請于每月10日前送市醫(yī)療保險處審核后報主管稅務(wù)機關(guān)。 3、上表所列 “職工”中含

6、下崗職工；貨幣單位：元，列至角、分。寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人參保花名冊參保單位（蓋章） 單位醫(yī)保編碼：組織機構(gòu)代碼： 填報時間： 序號姓名性別身份證號碼參加工作時 間退 休時 間參 保時 間月繳費基 數(shù) 醫(yī)療保險參保職工變動花名冊參保單位（蓋章）： 組織機構(gòu)代碼：序 號姓 名性 別出 生 年 月參加工作年月月繳費基數(shù)身份證號碼職工增加合 計本月新增參保職工 人， 月繳費基數(shù) 元職工減少合 計本月減少參保職工 人， 月繳費基數(shù) 元說明：本表一式兩份，醫(yī)療保險機構(gòu)和參保單位一份。 醫(yī)保專管員（簽章）： 寶雞市城鎮(zhèn)居民、少年兒童醫(yī)療保險基金征收申報表核定機構(gòu)(蓋章) 申報流水號：申報機構(gòu)名稱收

7、款單位繳費年度申報日期開戶銀行經(jīng)辦人聯(lián)系電話銀行帳號參保情況基 金 情 況人員類別人員性質(zhì)參保人員個人繳費市財政補助縣財政補助中央財政補助省財政補助應(yīng)征基金合計劃入統(tǒng)籌基金劃入個人帳戶城鎮(zhèn)居民正常低保三無殘疾低收入老年人重度殘疾小計少年兒童正常低保三無殘疾重度殘疾小計合計本次上解金額寶雞市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院費用零星結(jié)算單醫(yī)療機構(gòu)名稱： 醫(yī)院等級：姓 名性別男/女在職/退休/靈活就業(yè)醫(yī)保證號工作單位單位性質(zhì)住院起止日期住院天數(shù)診 斷：年內(nèi)已住院 次 數(shù)年內(nèi)符合規(guī)定的已住院費用合計聯(lián)系電話 結(jié) 算 欄 （單位：元）本次醫(yī)療費用本次起付線標準（%）自費金額自付比例金額醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)支付金額1234統(tǒng)籌

8、大病合計報銷金額大寫：所在單位帳戶名稱：帳 號開 戶 銀 行結(jié)算：醫(yī)管科審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審批：注： 1、此表一式三份，參保人、醫(yī)管科、財務(wù)科各一份2、此表可做為參保人從單位領(lǐng)款依據(jù)。收款人簽字： 年 月 日寶雞市醫(yī)療保險住院期間外出檢查（治療）費用結(jié)算單姓 名性別男/女出生年月人員狀態(tài)在職/退休/靈活就業(yè)單位性質(zhì)財供/企業(yè)/省屬醫(yī)保證號單位名稱所住醫(yī)院起止日期住院外出檢查、治療緣由外出治療（檢查）所在醫(yī)院所在單位 帳號名稱帳 號開戶銀行 結(jié) 算 欄 （單位:元）費用總額自付額30%報銷額70%40%60%報銷金額大寫：結(jié)算：醫(yī)管科審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審批：注： 1、此表一式三份，參保人、醫(yī)管科、財務(wù)科

9、各一份2、此表可做為參保人從單位領(lǐng)款依據(jù)。收款人簽字： 年 月 日寶雞市城鎮(zhèn)職工慢性病門診費用結(jié)算單姓 名性別男/女單位性質(zhì)財供/企業(yè)/省屬人員狀態(tài)醫(yī)保證號聯(lián)系電話工作單位慢性病種所在單位帳戶名稱帳 號開戶銀行購藥時間 結(jié) 算 欄 （單位:元）費用總額定額標準（ ）超定額標準（ ）報 銷 額報銷額（70%）自付額（30%）報銷額（70%）自付額（30%）自 付 額報銷金額大寫：結(jié)算：醫(yī)管科審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審批：注： 1、此表一式三份，參保人、醫(yī)管科、財務(wù)科各一份2、此表可做為參保人從單位領(lǐng)款依據(jù)。收款人簽字： 年 月 日寶雞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院費用零星結(jié)算單醫(yī)療機構(gòu)名稱： 醫(yī)院等級：姓 名

10、性 別年齡科別所在縣區(qū)縣（區(qū)） 社區(qū)醫(yī)保證號家庭住址身份證號人員狀況正常 低保 殘疾 三無 聯(lián)系電話住院起止時間診斷住院號住院天數(shù)年內(nèi)住院次數(shù)年內(nèi)住院報銷費用合計結(jié) 算 欄（單位：元）費用合計個人支付費用基金支付費 用小計全自費費用部分自費費用起付線個人負擔(dān)比例費用審核人： 年 月 日科室負責(zé)人： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日注：本表一式三份，財務(wù)科、居民科、參保人各一份。收款人簽字： 年 月 日寶雞市城鎮(zhèn)居民（少兒）慢性病門診費用結(jié)算單姓 名性 別年 齡醫(yī)保證（卡）號所 在社 區(qū)本 人聯(lián)系電話慢性病種購藥時間所在醫(yī)保中心賬戶名稱賬 號開戶銀行年度最高支付限額24000元

11、或70000元年內(nèi)符合規(guī)定的已報銷費用合計結(jié)算欄（單位：元）費用總額報銷額自負額報銷金額小寫：報銷金額大寫：結(jié)算：醫(yī)管科審核：主管領(lǐng)導(dǎo)審批：備注：1、此表一式叁份，參保人、醫(yī)管科、財務(wù)科各一份。 2、此表可作為參保人從單位領(lǐng)款依據(jù)。 3、一個年度內(nèi)，居民慢性病門診及住院費用醫(yī)療保險基金支付不超過年度最高支付限額，即居民不超過2.4萬元，學(xué)生兒童不超過7萬元。收款人簽字： 年 月 日寶雞市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險慢 性 病 門 診 醫(yī) 療 審 批 表姓 名性 別年齡貼照片貳寸近期免冠彩照所屬社區(qū)醫(yī)?？ㄌ枀⒈r間身份證號中斷參保紀 錄最終診斷門診治療措施、用藥建議：科主任簽字： 年 月 日確認醫(yī)院醫(yī)?？埔?/p>

12、見：年 月 日 一年后復(fù)查情況：科主任簽字： 年 月 日確認醫(yī)院醫(yī)保科復(fù)查意見：年 月 日縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)審批意見：年 月 日縣（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)查審批意見：年 月 日備注：1、金渭兩區(qū)居民在市醫(yī)保處定點的本市三級醫(yī)院確認；其余縣區(qū)居民應(yīng)在所在縣區(qū)人民醫(yī)院或市醫(yī)保處定點的本市三級醫(yī)院確認；2、參保中斷記錄應(yīng)由所在縣區(qū)醫(yī)保中心核實并蓋章；3、所用處方及治療申請單均需確認醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章方可生效；4、金渭兩區(qū)居民此表一式四份，市醫(yī)保處、區(qū)醫(yī)保中心、確認醫(yī)院、患者各執(zhí)一份：其余縣區(qū)居民此表一式三份，縣區(qū)醫(yī)保中心、確認醫(yī)院、患者各執(zhí)一份。城鎮(zhèn)居民享受生育醫(yī)療待遇審批表姓名性別年齡貼照片貳寸近期免冠彩照

13、所屬社區(qū)醫(yī)保卡號參保時間計生服務(wù)手冊（表格）編號身份證號本人聯(lián)系電話中斷參保記錄就診醫(yī)院預(yù)產(chǎn)期診斷結(jié)論縣（區(qū)）醫(yī)保中心審核意見： 年 月 日備注：1、參保中斷記錄應(yīng)由所在縣（區(qū)）醫(yī)保中心審核蓋章并填寫意見。2、此表一式三份，縣（區(qū)）醫(yī)保中心、醫(yī)院、生育者各執(zhí)一份。寶雞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院費用個人結(jié)算單醫(yī)療機構(gòu)名稱及等級： 單位：元姓 名性別年齡住院號科別醫(yī)保證號所在縣區(qū) 縣（區(qū)） 社區(qū) 家庭住址聯(lián)系方式人員狀況正常 低保 殘疾 三無 身份證號從何家醫(yī)院轉(zhuǎn)入出入院時間出院診斷住院天數(shù)年內(nèi)住院次數(shù)年內(nèi)基金累計支付金額醫(yī)院結(jié)算定額標準實際費用全自費費 用符 合 規(guī) 定 費 用個人自付費用基金支

14、付費用超定額醫(yī)院負擔(dān)費用（30%）小計部分自費費用起付線標準最高支付額以上費用個人負擔(dān)比例費用小計基金支付定額超定額基金支付費用（70%）填表人：（章） 年 月 日醫(yī)療保險科（組）：（章） 年 月 日參保居民簽名： 年 月 日說明：基金支付定額欄內(nèi)容填寫方法，低于、等于定額標準的按實際支付金額填寫，高于定額標準的按定額標準填寫。一級醫(yī)院定額結(jié)算標準為 元，二級醫(yī)院定額結(jié)算標準為 元，三級醫(yī)院定額結(jié)算標準為 元。此表一式五份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)兩份，定點醫(yī)療機構(gòu)兩份，患者一份。寶雞市職工生育保險待遇結(jié)算單報送單位：（章） 填報日期： 年 月 日姓 名生育實足年齡醫(yī)保證號月繳費基數(shù)計算機編碼計劃生育服務(wù)

15、手冊編號醫(yī)院等級住 院 號入出院時間身份證號懷孕周數(shù)生育胎次同胎生育數(shù)獨生子女證號出生證號報送單位主管科（組）：（章） 填報人： 聯(lián)系電話：生產(chǎn)津貼晚育津貼獨生子女津貼難產(chǎn)津貼多胞胎津貼流產(chǎn)津貼生育生活津貼（ 天）： 元90天15天30天15天15/30/45天15/42天醫(yī)療費總費用自費費用醫(yī)療費余額定額或定額 內(nèi)補貼非定點醫(yī)院（異地）生育醫(yī)療費補貼： 元并發(fā)癥名稱并發(fā)癥費用個人自付30%生育保險基金支付70%產(chǎn)前檢查醫(yī)療費補貼核報金額：小寫：¥人民幣大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分審核人： 科室負責(zé)人：主管領(lǐng)導(dǎo)：收款人簽字： 年 月 日寶雞市職工生育保險待遇結(jié)算季報表單位名稱：

16、（蓋章） 填報日期： 年 月 日單 位 代 碼開 戶 銀 行單 位 帳 號結(jié) 算 項 目生育生活津貼生育醫(yī)療費補貼合 計人 數(shù)金 額單位負責(zé)人：（章） 填報人： 聯(lián)系電話：實際支付金額小 寫：¥人民幣大寫： 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分審核單位：（章）主管領(lǐng)導(dǎo)：科室審核：審核人：說明：本表一式四份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)兩份，定點醫(yī)療機構(gòu)兩份。寶雞市職工生育保險住院醫(yī)療費用補貼醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算單醫(yī)療機構(gòu)名稱： 填報日期： 年 月 日姓 名醫(yī)保證號身份證號所在單位生育胎次同胎生育數(shù)懷孕周數(shù)入出院時間醫(yī)院等級住 院 號住院天數(shù)出院診斷結(jié)算類別定額標準醫(yī)療費總費用自費費用醫(yī)療費余額定額或定額內(nèi)費用并發(fā)

17、癥名稱并發(fā)癥費用個人自付30%生育保險基金支付70%核報金額：小寫：¥人民幣大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分醫(yī)院醫(yī)療保險科（組）：（章）填表人：（章）生育職工簽字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日注：此表一式四份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)兩份、定點醫(yī)療機構(gòu)一份、生育職工一份（交回單位）。寶雞市職工生育保險住院醫(yī)療費用補貼醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算季報表醫(yī)療機構(gòu)名稱：（蓋章） 填報日期： 年 月 日醫(yī) 院 代 碼醫(yī) 院 等 級開 戶 銀 行單 位 帳 號結(jié) 算 項 目順產(chǎn)補貼剖宮產(chǎn)補貼流產(chǎn)補貼多胞胎補貼并發(fā)癥補貼合計16周以下16周以上人 數(shù)金 額醫(yī)院負責(zé)人：（章） 填報人： 聯(lián)系電話：實際支付金額小寫：

18、¥10%預(yù)留款人民幣大寫： 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分審核單位：（章）主管領(lǐng)導(dǎo)：科室審核：審核人：說明：本表一式四份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)兩份，定點醫(yī)療機構(gòu)兩份。寶雞市城鎮(zhèn)少年兒童基本醫(yī)療保險住院費用月報表醫(yī)療機構(gòu)名稱：（章） 單位：元醫(yī)院代碼醫(yī)院等級開戶銀行賬 號住院人數(shù)實際費用全自費費用個人負擔(dān)費用醫(yī)保支付金額10%保證金超額統(tǒng)籌30%填報人：（章） 醫(yī)院負責(zé)人：（章）經(jīng)審核基金實際支付金額人民幣小寫：人民幣大寫： 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分審核人： 年 月 日科室負責(zé)人： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日本表一式四份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)兩份，定點醫(yī)療機構(gòu)兩份

19、。寶雞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用結(jié)算單醫(yī)療機構(gòu)名稱： 填報日期： 年 月 日姓 名醫(yī)保證(卡)號所在社區(qū)身份證號生育胎次同胎生育數(shù)懷孕周數(shù)入出院時間醫(yī)院等級住 院 號住院天數(shù)出院診斷結(jié)算類別定額標準醫(yī)療費總費用自費費用醫(yī)療費余額定額或定額內(nèi)費用并發(fā)癥名稱并發(fā)癥費用個人自付40%醫(yī)保基金支付60%核報金額：小寫：¥人民幣大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分醫(yī)院醫(yī)療保險科（組）：（章） 年 月 日填表人：（章） 年 月 日 生育居民簽字： 年 月 日注：本表一式四份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)兩份、定點醫(yī)療機構(gòu)一份、生育居民一份。寶雞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用季報表醫(yī)療機構(gòu)名稱：（蓋章）

20、 填報日期： 年 月 日開 戶 名 稱醫(yī) 院 等 級開 戶 銀 行填 報 人 帳 號聯(lián) 系 電 話結(jié) 算 項 目順產(chǎn)補貼剖宮產(chǎn)補貼流產(chǎn)補貼多胞胎補貼并發(fā)癥補貼合計16周以下16周以上人 數(shù)金 額實際支付金額小寫：¥10%預(yù)留款人民幣大寫： 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分審核單位：（章） 年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日科室審核： 年 月 日審核人： 年 月 日說明：本表一式四份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)兩份，定點醫(yī)療機構(gòu)兩份。 寶市醫(yī)?；?0 號關(guān)于醫(yī)療保險繳費稽核的通知 ：根據(jù)中華人民共和國勞動法和寶雞市人民政府寶政發(fā)200642號關(guān)于進一步加強社會保障工作的通知精神以及寶雞市醫(yī)療與生育保

21、險稽核辦法的有關(guān)規(guī)定，決定派出醫(yī)療保險繳費稽核組，于 年 月 日，依法對你單位的醫(yī)療、生育保險繳費進行稽核，請財務(wù)、勞資相關(guān)人員予以配合，并提供 年度會計報表、 年度勞資報表、應(yīng)付工資明細帳、其它應(yīng)付款明細帳、 年養(yǎng)老、醫(yī)療保險申報表等相關(guān)資料和必要的工作條件。（聯(lián)系電話 ）稽核組組長：稽核組成員： 寶雞市醫(yī)療保險處 年 月 日（一式兩份，一份由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)稽核部門留存，一份交被稽核單位）醫(yī)療保險稽核工作記錄被稽核單位職工人數(shù)共 頁稽核內(nèi)容繳費基數(shù)第 頁序號稽核 日期稽核資料 名 稱原記錄摘要發(fā)現(xiàn)問題取證材料卷內(nèi)頁碼發(fā)現(xiàn)問題情況：被稽核單位經(jīng)辦人（簽章）： 被稽核單位負責(zé)人（簽章）： （公

22、章）復(fù)核人： 編制人：寶雞市社會醫(yī)療保險稽核情況告知書 ：我單位于 年 月 日對你單位 實施了稽核檢查。根據(jù)社會保險稽核辦法第十條第四款規(guī)定以及寶雞市醫(yī)療與生育保險稽核辦法的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將稽核結(jié)果告知如下： 如對以上稽核情況存有異議，請于 日內(nèi)提交書面材料進行說明，如未回復(fù)，視同認可以上稽核情況。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(章) 年 月 日送達人： 接收人：年 月 日 年 月 日(一式兩聯(lián)：第一聯(lián)社保機構(gòu)留存，第二聯(lián)交被稽核單位)寶雞市基本醫(yī)療保險保險稽核整改意見書 稽整字 號 ： 我單位于 年 月 日至 年 月 日對你單位有關(guān) 方面實施了稽核檢查?，F(xiàn)根據(jù)陜西省社會保險稽核實施辦法第十二條第七款規(guī)定，提

23、出如下意見： 一、違反法律法規(guī)條款： 二、違反法律法規(guī)事實： 三、整改意見： 如對以上內(nèi)容有異議，請于10個工作日內(nèi)向我單位提出書面意見，規(guī)定期限內(nèi)未提出書面意見視為無異議，應(yīng)于 月 日前糾正違規(guī)行為，否則將根據(jù)陜西省社會保險稽核實施辦法第十三條規(guī)定將報請勞動保障行政部門依法處罰。 寶雞市醫(yī)療保險處 年 月 日送達人： 接收人：年 月 日 年 月 日（一式兩份，一份由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)稽核部門留存，一份交被稽核單位）寶雞市基本醫(yī)療保險提請行政處罰建議書 稽建字 號 ： 我單位在稽核檢查中發(fā)現(xiàn) 單位存在違反勞動保障法律、法規(guī)行為，根據(jù)陜西省社會保險稽核實施辦法第十三條規(guī)定，建議按照勞動保障監(jiān)察條例

24、的相關(guān)規(guī)定給予處罰。具體情況如下：被稽核對象名稱 單位地址 聯(lián)系電話 法人代表 主要問題及建議 寶雞市社會醫(yī)療保險事業(yè)管理處 年 月 日（一式兩份，一份由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)稽核部門留存，一份交勞動保障行政部門）定點醫(yī)療機構(gòu)稽核記錄定點醫(yī)療機構(gòu)名稱：稽核時間：稽核人員：存在問題：單位簽字: 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員情況表號：人社統(tǒng)HI1號制表機關(guān)：人力資源和社會保障部批準機關(guān)：國家統(tǒng)計局批準文號：國統(tǒng)制200899號有效期至：2010年11月填報單位名稱年 月單位人參保人數(shù)享受待遇人數(shù)合計 職工小計退休人員小計實施統(tǒng)帳結(jié)合單建統(tǒng)籌基金職工退休人員職工退休人員甲 欄序號12345678總計1其中

25、省會城市2補充資料：1.靈活就業(yè)人員參保人數(shù) 人，其中：實施統(tǒng)帳結(jié)合人數(shù) 人。2.農(nóng)民工參保人數(shù) 人。 3.一次性繳費涉及參保人員 人。單位負責(zé)人簽章 處(科)負責(zé)人簽章 填表人簽章 報出日期 年 月 日農(nóng)民工參加其他形式醫(yī)療保險情況表號：人社統(tǒng)HI3號制表機關(guān)：人力資源和社會保障部批準機關(guān)：國家統(tǒng)計局批準文號：國統(tǒng)制200899號有效期至：2010年11月填報單位名稱：年 月單位：人，萬元參保人數(shù)基金情況本期實繳本期支付累計結(jié)存甲 欄序號1234總 計1綜合保險2勞務(wù)工醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4其他形式5單位負責(zé)人簽章 處(科)負責(zé)人簽章 填表人簽章 報出日期 年 月 日城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保

26、險參保人員情況表號：人社統(tǒng)HI7號制表機關(guān)：人力資源和社會保障部批準機關(guān)：國家統(tǒng)計局批準文號：國統(tǒng)制200899號有效期至：2010年11月填報單位名稱：年 月單位：人參保人數(shù)享受待遇人數(shù)合計成年人中小學(xué)生兒童大學(xué)生小計#低保#重殘#低收入老年人#其他困難人員小計#低保#重殘#其他困難人員小計#困難人員甲 欄序號12345678910111213全省總計1其中：國務(wù)院試點城市12國務(wù)院試點城市23國務(wù)院試點城市34國務(wù)院試點城市nn補充資料:已開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險地市數(shù) 個,縣（市、區(qū)）數(shù) 個；其中:國務(wù)院試點城市以外的地方自行探索的試點地市數(shù) 個,區(qū)、縣數(shù) 個。單位負責(zé)人簽章 處(科)負責(zé)人簽章 填表人簽章 報出日期 年 月 日生育保險情況表號：人社統(tǒng)MI1號制表機關(guān)：人力