冠狀靜脈病例

1、冠狀靜脈竇畸形引流患者射頻消融術(shù)兩例冠狀靜脈竇畸形引流患者射頻消融術(shù)兩例成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科心血管科 孔令秋孔令秋 伍洲伍洲病例一病例一 基本情況基本情況 患者女性，患者女性，70歲歲 主訴：反復(fù)心悸主訴：反復(fù)心悸10年年 。 病史特點(diǎn)病史特點(diǎn) 10年前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)心悸、伴頭昏，年前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)心悸、伴頭昏，持續(xù)約持續(xù)約5-10分鐘可自行緩解，無胸痛及放射痛，分鐘可自行緩解，無胸痛及放射痛，無出汗、惡心、頭痛、黑蒙、暈厥，未重視治療。無出汗、惡心、頭痛、黑蒙、暈厥，未重視治療。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，突

2、發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長短不一，最長可達(dá)短不一，最長可達(dá)5-6小時(shí)，憋氣及刺激咽喉部能小時(shí)，憋氣及刺激咽喉部能緩解。近緩解。近5+年來癥狀發(fā)作較前頻繁，曾在安順地年來癥狀發(fā)作較前頻繁，曾在安順地區(qū)醫(yī)院行心電圖檢查診斷為區(qū)醫(yī)院行心電圖檢查診斷為“預(yù)激綜合征并陣發(fā)預(yù)激綜合征并陣發(fā)性室上性心動過速性室上性心動過速”。 3天來心悸癥狀再發(fā)，伴胸悶，無胸痛、頭昏、天來心悸癥狀再發(fā)，伴胸悶，無胸痛、頭昏、黑矇、暈厥癥狀，每日發(fā)作一次，持續(xù)黑矇、暈厥癥狀，每日發(fā)作一次，持續(xù)1小時(shí)左小時(shí)左右后終止，現(xiàn)為行射頻消融術(shù)如入我科治療。入右后終止，現(xiàn)為行射頻消融術(shù)如入我科治療。入院心電圖示：竇性心律（院心電圖示：竇性心律（

3、hr均均90次次/分），分），a型預(yù)型預(yù)激。激。 入院后處理計(jì)劃入院后處理計(jì)劃 患者入院后排除手術(shù)禁忌癥后，在局麻下行腔內(nèi)患者入院后排除手術(shù)禁忌癥后，在局麻下行腔內(nèi)電生理檢查術(shù)電生理檢查術(shù) 手術(shù)經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過 術(shù)中試圖植入冠狀靜術(shù)中試圖植入冠狀靜脈竇電極失敗，反復(fù)脈竇電極失敗，反復(fù)嘗試后仍未能發(fā)現(xiàn)患嘗試后仍未能發(fā)現(xiàn)患者冠狀靜脈竇開口。者冠狀靜脈竇開口。 病例二病例二 基本情況基本情況 患者男性患者男性 46歲歲 因因“反復(fù)心慌、心悸反復(fù)心慌、心悸5年年”入院入院 病史特點(diǎn)病史特點(diǎn) 5年前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)心悸、伴頭年前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)心悸、伴頭昏，持續(xù)約昏，持續(xù)約30分鐘可自行緩解。此

4、后上述分鐘可自行緩解。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長短癥狀反復(fù)出現(xiàn)，突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長短不一，憋氣及刺激咽喉部能緩解。近不一，憋氣及刺激咽喉部能緩解。近1+年年來癥狀發(fā)作較前頻繁，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心來癥狀發(fā)作較前頻繁，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查診斷為電圖檢查診斷為“陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 心率心率 180次次/分分”。 入院后處理計(jì)劃入院后處理計(jì)劃 患者入院后排除手術(shù)禁忌癥后，在局麻下行腔內(nèi)患者入院后排除手術(shù)禁忌癥后，在局麻下行腔內(nèi)電生理檢查術(shù)電生理檢查術(shù) 手術(shù)經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過 該患者術(shù)中冠竇電極仍難以到位。該患者術(shù)中冠竇電極仍難以到位。討論討論 1、電生理手術(shù)中，冠狀

5、靜脈竇電極難、電生理手術(shù)中，冠狀靜脈竇電極難以到位時(shí)應(yīng)如何和處理？以到位時(shí)應(yīng)如何和處理？ 2、病例一中患者為顯性旁道，植入冠、病例一中患者為顯性旁道，植入冠狀靜脈竇電極是否為必須步驟？狀靜脈竇電極是否為必須步驟？ 3、病例二中患者冠竇電極若無法到位，、病例二中患者冠竇電極若無法到位，應(yīng)該如何進(jìn)行標(biāo)測和消融？應(yīng)該如何進(jìn)行標(biāo)測和消融？術(shù)中經(jīng)過 冠狀靜脈造影冠狀靜脈造影 延遲顯像延遲顯像 冠狀靜脈造影冠狀靜脈造影病例一患者冠狀靜脈造影病例一患者冠狀靜脈造影病例一患者冠狀靜脈造影病例一患者冠狀靜脈造影冠狀靜脈竇 永存左上腔靜脈 鎖骨下靜脈 右上腔靜脈 病例二患者冠狀靜脈造影病例二患者冠狀靜脈造影術(shù)中情

6、況術(shù)中情況 病例二患者經(jīng)消融電極標(biāo)測證實(shí)為左側(cè)游病例二患者經(jīng)消融電極標(biāo)測證實(shí)為左側(cè)游離壁隱匿性旁道，行射頻消融成功。離壁隱匿性旁道，行射頻消融成功。討論討論 永存左上腔靜脈系由胎兒時(shí)期的左前主靜脈與左永存左上腔靜脈系由胎兒時(shí)期的左前主靜脈與左cuiver管不閉合而形成，多引流入冠狀靜脈竇。管不閉合而形成，多引流入冠狀靜脈竇。若其血流并非引流至心臟而是將其它靜脈（肺靜若其血流并非引流至心臟而是將其它靜脈（肺靜脈、冠狀靜脈等）的血流引流至鎖骨下靜脈，則脈、冠狀靜脈等）的血流引流至鎖骨下靜脈，則應(yīng)稱為垂直靜脈。正常冠狀靜脈竇口應(yīng)位于下腔應(yīng)稱為垂直靜脈。正常冠狀靜脈竇口應(yīng)位于下腔靜脈口與右房室口之間，

7、而該例患者冠狀靜脈竇靜脈口與右房室口之間，而該例患者冠狀靜脈竇血流系通過垂直靜脈匯入右側(cè)上腔靜脈繼而進(jìn)入血流系通過垂直靜脈匯入右側(cè)上腔靜脈繼而進(jìn)入右心系統(tǒng)。其病理改變對血流動力學(xué)本身沒有影右心系統(tǒng)。其病理改變對血流動力學(xué)本身沒有影響，且患者不合并有任何臨床癥狀，因此容易造響，且患者不合并有任何臨床癥狀，因此容易造成臨床漏診。成臨床漏診。 但由于冠狀靜脈竇是心臟電生理檢查中最重要的但由于冠狀靜脈竇是心臟電生理檢查中最重要的解剖結(jié)構(gòu)之一，冠狀靜脈竇的畸形引流，可導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)之一，冠狀靜脈竇的畸形引流，可導(dǎo)致電極難以到位，繼而可能導(dǎo)致電生理檢查難以進(jìn)電極難以到位，繼而可能導(dǎo)致電生理檢查難以進(jìn)行。但由

8、于該例患者系預(yù)激綜合征（間隔旁路），行。但由于該例患者系預(yù)激綜合征（間隔旁路），故而手術(shù)得以順利結(jié)束。如若患者為房室結(jié)折返故而手術(shù)得以順利結(jié)束。如若患者為房室結(jié)折返性心動過速、房性心動過速、心房撲動等則可能性心動過速、房性心動過速、心房撲動等則可能給術(shù)中進(jìn)行診斷和鑒別診斷帶來很大困難。給術(shù)中進(jìn)行診斷和鑒別診斷帶來很大困難。 冠狀靜脈竇畸形引流患者在行射頻消融術(shù)冠狀靜脈竇畸形引流患者在行射頻消融術(shù)或或crt植入術(shù)中，若冠狀靜脈竇電極難以植入術(shù)中，若冠狀靜脈竇電極難以到位時(shí)，需考慮到患者存在該畸形引流的到位時(shí)，需考慮到患者存在該畸形引流的可能，此時(shí)可在導(dǎo)管室行心臟彩超或冠狀可能，此時(shí)可在導(dǎo)管室行心臟彩超或冠狀動脈造影延遲顯像以明確診斷并制定手術(shù)動脈造影延遲顯像以明確診斷并制定手術(shù)方案。方案。問題問題 冠狀靜脈竇畸形