基于社保法的農(nóng)民工社保策略x

1、農(nóng)民工是指具有農(nóng)村戶口身份卻在城鎮(zhèn)務(wù)工的勞動者， 是介于農(nóng) 民與工人之間的一個特殊的社會階層， 是我國制度變遷與社會轉(zhuǎn)型期 間所出現(xiàn)的特殊社會群體 1。2010 年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示， 2010年 全國的農(nóng)民工總量已達 24 億人 2。農(nóng)民工為城市的經(jīng)濟社會持續(xù)快速發(fā)展作出了重要貢獻， 是工人 階級的新成員。然而，農(nóng)民工所享受的社會保障程度比較低， 尤其是其社會保險 長期游離于城鎮(zhèn)職工之外。盡快讓農(nóng)民工融入城市，成為真正的城里人，是共建和諧、共享 和諧的應(yīng)有之義，是構(gòu)建社會主義和諧社會必須破解的課題。目前，我國絕大部分農(nóng)民工是 70后和 80 后的，他們外出打工已 經(jīng)不僅

2、僅是為了謀生而是為了進入城市尋求發(fā)展的機會， 表現(xiàn)出融入 城市的強烈欲望 3。2011年 7月 1日，中華人民共和國社會保險法 以下簡稱社 會保險法的頒布實施，對于切實解決農(nóng)民工的社會保險問題，更好 地維護農(nóng)民工參加社會保險和享受社會保險待遇的合法權(quán)益， 逐步融 入城市，共享發(fā)展成果，促進社會主義和諧社會建設(shè)，具有十分重要 的意義。筆者從社會和諧與平等的角度，深入剖析社會保險法關(guān)于農(nóng) 民工社會保險的主要突破， 進而提出切實保障農(nóng)民工社會保險權(quán)益的 對策建議，旨在為更好地維護農(nóng)民工參加社會保險和享受社會保險待遇的合法權(quán)益提供參考1社會保險法關(guān)于農(nóng)民工社會保險的主要突破 11 將農(nóng)民工 納入城鎮(zhèn)職

3、工社會保險的范疇 社會保險法 確立了我國社會保險體 系的基本框架。國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、 生育保險等社會保險制度。其中，養(yǎng)老保險包括城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險、 新型農(nóng)村社會養(yǎng)老 保險和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險 ; 醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。社會保險法 將我國境內(nèi)所有用人單位和個人都納入了社會保 險制度的覆蓋范圍， 規(guī)定用人單位及其職工應(yīng)當參加城鎮(zhèn)職工社會保 險4。并在第九十五條特別強調(diào)， 進城務(wù)工的農(nóng)村居民依照本法規(guī)定參 加社會保險。這就為農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工社會保險提供法律依據(jù)， 將農(nóng)民工納 入城鎮(zhèn)職工社會保險的范

4、疇， 促使農(nóng)民工享有與城鎮(zhèn)職工一樣平等的 社會保險權(quán)益。社會保險法頒布后，上海市隨即制定了農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工 社會保險的具體措施， 發(fā)布上海市人民政府關(guān)于外來從業(yè)人員參加 本市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險有關(guān)問題的通知 等一系列文件， 明確規(guī) 定與本市用人單位建立勞動關(guān)系的外來從業(yè)人員， 應(yīng)當參加本市城鎮(zhèn) 職工社會保險。為了保障農(nóng)民工的社會保險權(quán)益，同時又不大幅增加企業(yè)負擔(dān)， 上海市對于農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工社會保險是采取 5 年的過渡性辦法。即對于外省市非城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)民工， 先參加基本養(yǎng)老保險、 基本 醫(yī)療保險和工傷保險 3 個險種;在繳費基數(shù)上，先設(shè)定為上海市社會 平均工資的 40，每年增加 5個百分

5、點; 在繳費比例上，目前用人單位 為 285 其中，基本養(yǎng)老保險為 22，基本醫(yī)療保險為 6 ，工傷保險為 05，個人為 9 其中，基本養(yǎng)老保險為 8，基本醫(yī)療保險為 157。通過這樣的過渡性辦法， 上海市已取消原來專門針對農(nóng)民工的綜 合保險制度， 將農(nóng)民工納入到城鎮(zhèn)職工社會保險的范疇， 從而為有效 保障農(nóng)民工的社會保險權(quán)益奠定了基礎(chǔ)。1 2 建立社會保險跨地區(qū)轉(zhuǎn)移的操作制度對于流動就業(yè)群體而 言，在不同地區(qū)參保繳費， 或者間斷性就業(yè)在多個時段參保繳費，基 本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)不暢，不同地區(qū)、 不同時段的繳費年限不能累計計算， 降低了勞動者參保繳費的積極性。據(jù)深圳市社保

6、部門統(tǒng)計， 2009 年深圳共有 580 多萬人參加基本 養(yǎng)老保險，退保人數(shù) 100萬人次 8。一些農(nóng)民工的退?，F(xiàn)象， 實際上是放棄或終止了原已繳費獲得的 社會保險權(quán)益。而社會保險轉(zhuǎn)移接續(xù)困難是造成勞動者尤其是農(nóng)民工參保積極 性不高的主要原因。2009 年，人力資源和社會保障部、 財政部為保證參保人員跨省、 自治區(qū)、直轄市流動并在城鎮(zhèn)就業(yè)時基本養(yǎng)老保險關(guān)系的順暢轉(zhuǎn)移接 續(xù)，頒布了城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法， 對基金轉(zhuǎn)移、待遇領(lǐng)取地、 基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等都作出了具 體的規(guī)定 9。社會保險法第 19條、第 32 條、第 52條進一步明確規(guī)定， 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本

7、養(yǎng)老保險關(guān)系、基本醫(yī)療保險關(guān)系、 失業(yè)保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算 4。這就以國家立法形式，將社會保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)政策上升為法律， 破除了以往基本養(yǎng)老保險、 基本醫(yī)療保險、 失業(yè)保險不能隨被保險人 移轉(zhuǎn)而難以發(fā)揮作用的尷尬現(xiàn)象， 也必將大量減少農(nóng)民工因難以接續(xù) 而退保的現(xiàn)象， 從而真正實現(xiàn)了參保人員不論你在哪里干， 社會保險 接著算，解決了參保人員因就業(yè)地的變換和間斷性就業(yè)而喪失社會保 險權(quán)益的問題，從根本上維護了參保人員特別是農(nóng)民工的切身利益。13 確立農(nóng)民工社會保險權(quán)益實現(xiàn)的保障措施在過去 20 多年的 社會保險制度實施過程中，經(jīng)常出現(xiàn)社會保險費征繳困難。有一些企業(yè)是因為經(jīng)營困難、

8、瀕臨破產(chǎn)等客觀原因， 確實沒有能 力繳納，但也有一些是因為社會保險意識淡漠， 有意規(guī)避或者逃避繳 納社會保險費。如果在社會保險費繳納上沒有強制手段， 社會保險這一強制實施 的制度就難以持續(xù)發(fā)展下去，勞動者的權(quán)益就難以得到真正的保障。社會保險法 第六十三條規(guī)定了用人單位未按時足額繳納社會 保險費、 用人單位逾期仍未繳納或者補足社會保險費、 用人單位未足 額繳納社會保險費且未提供擔(dān)保的情況下， 可以采取責(zé)令限期繳納或者補足、申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥社會保險費的決定、 申 請人民法院扣押、 查封、拍賣其價值相當于應(yīng)當繳納社會保險費的財 產(chǎn)等強制措施 4。對于農(nóng)民工群體來說， 流動性比較大，

9、用人單位拒不為其繳納社 會保險費的現(xiàn)象更為普遍。新法強化了用人單位繳納職工社會保險費的義務(wù)， 并規(guī)定了對用 人單位不繳納社會保險費可以采取的強制措施， 從而確保農(nóng)民工社會 保險權(quán)益的真正實現(xiàn)。另外，實踐中常常出現(xiàn)用人單位未給職工繳納工傷保險費， 發(fā)生 工傷事故， 用人單位以種種理由不給職工出錢看病， 致使職工貽誤治 療的情況。社會保險法第四十一條、第四十二條規(guī)定了工傷保險基金先 行支付的做法。即當職工發(fā)生工傷事故而企業(yè)未繳納社會保險費的情況， 由用人 單位支付工傷保險待遇 ; 用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行 支付，并由用人單位償還。當職工發(fā)生工傷費用， 應(yīng)當由第三人支付的， 第三人不支

10、付或者 無法確定第三人的， 由工傷保險基金先行支付， 并有權(quán)向第三人追償 4。由于農(nóng)民工主要從事苦臟累險的工作，工傷事故發(fā)生率比較高， 工傷保險基金先行支付的規(guī)定也很好地保障了農(nóng)民工的權(quán)益。2 切實保障農(nóng)民工社會保險權(quán)益的對策建議 2 1 大力宣傳社 會保險法，提高企業(yè)的社會責(zé)任意識和農(nóng)民工的權(quán)益意識社會保 險法從立法層面上對各項社會保險作出了全面的制度安排和規(guī)范， 必將對構(gòu)建社會主義和諧社會發(fā)揮重要的推動作用。要通過媒體、宣傳畫、宣傳冊、宣傳片、宣傳欄、標語橫幅、講 座、會議等多種方式，大力宣傳社會保險法，尤其是社會保險 法頒布實施的重大意義、 立法宗旨和基本原則，各項社會保險制度 的基本內(nèi)

11、容、 主要亮點、 勞動者和用人單位社會保險的權(quán)利義務(wù)等內(nèi) 容。員工利益是企業(yè)社會責(zé)任中最直接和最主要的內(nèi)容， 企業(yè)在賺取 利潤的同時，應(yīng)承擔(dān)起在勞動時間、最低工資、社會福利及社會保險 等方面保障員工權(quán)益的相關(guān)責(zé)任 10。然而，一些企業(yè)主動承擔(dān)社會保險責(zé)任的意識不強， 有意回避或 模糊社會保險責(zé)任 ; 一些農(nóng)民工對社會保險的重要性認識不足，參保 意識不強?？梢?，在社會保險法宣傳過程中，要強化企業(yè)的社會責(zé)任意 識，使企業(yè)充分認識到更好地承擔(dān)起對員工的責(zé)任， 有利于樹立良好 的社會形象，有利于企業(yè)追求利潤最大化，進而讓企業(yè)主動、積極、 合理地承擔(dān)起社會保險責(zé)任。同時，通過社會保險法的宣傳，盡快消除農(nóng)

12、民工以往因制度 缺陷產(chǎn)生的誤會，轉(zhuǎn)變觀念，安心、放心地參加社會保險，不但讓農(nóng) 民工明白參加社會保險是企業(yè)和勞動者的法定義務(wù)， 而且更應(yīng)讓其知 曉社會保險的重要性和自身的社會保險權(quán)益。2 2 對農(nóng)民工社會保險進行政府補貼，盡可能減少企業(yè)的用工 成本長期以來， 農(nóng)民工作為城鎮(zhèn)職工的重要組成部分， 由于不能參加 社會保險或者能參加但保障水平偏低等原因， 其社會保險問題一直是 社會各界關(guān)注的焦點之一。社會保險法的頒布實施，將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工社會保險的 范疇，使農(nóng)民工和城鎮(zhèn)職工一樣參加社會保險和享受社會保險待遇。這就意味著招用農(nóng)民工的企業(yè)， 對于農(nóng)民工要按照城鎮(zhèn)職工的標 準繳納社會保險費，其用工成本將

13、明顯上升。政府在社會保險中事實上承擔(dān)著財政支持、 行政監(jiān)督和公共服務(wù) 3種主要責(zé)任。其中，政府的財政責(zé)任又包括 2 個方面一是作為雇主為其工作人 員參加社會保險承擔(dān)繳費義務(wù) ; 二是作為政府采取補貼社會保險支出 或者分擔(dān)社會保險繳費， 以及提供管理及運行經(jīng)費等方式來承擔(dān)公共 財政惠及全民的責(zé)任 11。在農(nóng)民工社會保險的實施過程中， 政府也是重要的責(zé)任主體， 要 明確其在農(nóng)民工社會保險中的責(zé)任。筆者建議，要考慮到農(nóng)民工群體的特殊性，協(xié)調(diào)好政府、企業(yè)和 農(nóng)民工個人在社會保險中的義務(wù)關(guān)系 ; 可以參照新型農(nóng)村社會保險制 度中的政府補貼措施， 來對農(nóng)民工的社會保險進行一定程度的政府補 貼，如可以由政府

14、來承擔(dān)一部分繳費費率， 從而降低企業(yè)應(yīng)負擔(dān)的繳 費費率，來減輕企業(yè)的用工成本。2 3 加快社會保險法配套法規(guī)建設(shè)，增強農(nóng)民工社會保險 的可操作性社會保險法 是確立社會保險基本制度框架的法律，但 一些具體制度和實施辦法還需要制定配套法規(guī)政策來落實。人力資源和社會保障部已制定、修訂實施V中華人民共和國社 會保險法若干規(guī)定等6個配套規(guī)章，并下發(fā)基本醫(yī)療保險、失業(yè) 保險等方面的 3 個規(guī)范性文件。然而，還需要出臺一些更為具體的配套規(guī)章和文件， 來增強農(nóng)民 工社會保險的可操作性。如社會保險法規(guī)定了涉及累計繳費年限的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè) 三險關(guān)系均可隨本人轉(zhuǎn)移的接續(xù)制度，使社會保險關(guān)系在城鄉(xiāng)之間、 地區(qū)之間、

15、人群之間可實現(xiàn)有效的轉(zhuǎn)移接續(xù)。但對于如何進行轉(zhuǎn)移的具體條件和措施， 還有待于出臺相關(guān)的配 套規(guī)章和文件。各地區(qū)在嚴格執(zhí)行 社會保險法及其配套規(guī)章有關(guān)規(guī)定的同時， 要密切關(guān)注施行過程中的新情況、新問題，及時研究處理 ; 根據(jù)社 會保險法的實現(xiàn)目的和要求，抓緊開展地方相關(guān)法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范 性文件的制定、修訂工作，將地方社會保險法律規(guī)范與 社會保險法 的目標統(tǒng)一起來， 推動社會保險法 的細化和落實， 逐步形成以 社 會保險法為基礎(chǔ)、以相關(guān)行政法規(guī)和部門規(guī)章以及地方性法規(guī)、政 府規(guī)章相配套的社會保險法律法規(guī)體系。配套法規(guī)的建設(shè)一定要科學(xué)合理， 既要考慮到各統(tǒng)籌地區(qū)社會保 險法律規(guī)范的相互銜接， 也要注

16、意不同社會保險類型之間的相互轉(zhuǎn)換， 從而在制度上確保廣大農(nóng)民工社會保險權(quán)益的實現(xiàn)。2 4 加強對社會保險法執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，積極維護農(nóng) 民工的社會保險權(quán)益社會保險法第八十條規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)人民政 府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成 的社會保險監(jiān)督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投 資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議， 實施社會監(jiān)督4 除了對社會保險基金的監(jiān)督以外，對社會保險法執(zhí)行情況的 監(jiān)督檢查也尤為重要。每一項法規(guī)政策要落到實處， 僅僅依靠相關(guān)人員的法律意識是不 夠的，必須建立完善的監(jiān)督檢查機制，加大違法成本。由于農(nóng)民工大多文化程度偏低， 維護

17、自身權(quán)益的能力較弱， 這就 需要社會保障行政職能部門根據(jù)社會保險法律法規(guī)的要求， 對企業(yè)和 農(nóng)民工個人遵守社會保險法律法規(guī)的情況進行監(jiān)督檢查 ; 當企業(yè)出現(xiàn) 未按時足額繳納社會保險費、 逾期仍未繳納或者補足社會保險費、 未 足額繳納社會保險費且未提供擔(dān)保等情況時， 嚴格按照社會保險法 第六十三條的規(guī)定，采取強制措施。勞動監(jiān)察部門要依法切實履行保護農(nóng)民工權(quán)益的職責(zé)， 通過規(guī)范 勞動年檢、 及時查處社會保險費舉報案件、 開展社會保險擴面征繳專 項檢查等形式的執(zhí)法檢查工作，加強監(jiān)督，規(guī)范用工，特別是對有農(nóng) 民工就業(yè)的企業(yè)的參保繳費情況進行重點監(jiān)督檢查， 對于違反社會 保險法的規(guī)定而損害農(nóng)民工社會保險

18、權(quán)益的行為，積極查處，促使 企業(yè)依法履行參保繳費的法定義務(wù)， 切實保障農(nóng)民工的社會保險權(quán)益。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP

19、中以重癥監(jiān)護病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲

20、得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布

21、的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO22007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性

22、血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住

23、過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈

24、球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線

25、表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感

26、菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣

27、道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還

28、有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較

29、為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減

30、少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病