血栓彈力圖在輸血科應(yīng)用醫(yī)學(xué)幻燈片

1、血栓彈力圖在輸血科的應(yīng)用血栓彈力圖在輸血科的應(yīng)用 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科 郝一文 各種原因引起的凝血功能異常各種原因引起的凝血功能異常 有基礎(chǔ)凝血性疾病的患者有基礎(chǔ)凝血性疾病的患者 預(yù)防性的治療或長(zhǎng)期服用抗凝或抗血小板藥物患者預(yù)防性的治療或長(zhǎng)期服用抗凝或抗血小板藥物患者術(shù)中術(shù)中 不斷變化的凝血功能不斷變化的凝血功能 醫(yī)源性的影響（醫(yī)源性的影響（cpbcpb、自體血回輸、肝素等）自體血回輸、肝素等） 如何準(zhǔn)確使用血制品和與凝血相關(guān)的藥物如何準(zhǔn)確使用血制品和與凝血相關(guān)的藥物術(shù)后術(shù)后 如果病人正在滲血如果病人正在滲血, , 是應(yīng)歸于是應(yīng)歸于1 1）手術(shù)原因）手術(shù)原因 2 2）殘余的抗凝藥物）

2、殘余的抗凝藥物 3 3）凝血功能異常）凝血功能異常 高凝狀態(tài)、血栓或高凝狀態(tài)、血栓或dicdic診斷診斷 繼續(xù)使用抗凝藥物治療患者的觀察繼續(xù)使用抗凝藥物治療患者的觀察臨床遇到的凝血問(wèn)題臨床遇到的凝血問(wèn)題中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院出血，出血，為什么為什么? ? 臨床問(wèn)題1病人有出血風(fēng)險(xiǎn)嗎?開(kāi)刀安全嗎?硬膜外科麻醉安全嗎?為什么病人在出血?凝血原因?纖溶原因?手術(shù)原因?要止血需要哪些成分?止血?jiǎng)?其它?血制品?中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血栓，血栓，為什么為什么? ? 臨床問(wèn)題2手術(shù)后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?藥物治療有效嗎?劑量正確嗎?各種急性輸血后引起血栓的原因?凝血系統(tǒng)的不平衡是否造成了臨

3、床的問(wèn)題?中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血小板聚集(gpiib/iiia + 纖維蛋白原)強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板可溶性纖維單體xiiixiiia凝血酶 凝血因子/旁路中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院如何指導(dǎo)臨床選擇血制品如何指導(dǎo)臨床選擇血制品每個(gè)患者的凝血狀況是不同的。8 個(gè)常見(jiàn)測(cè)試 act, aptt, pt, tt, fig,fdp, 血小板計(jì)數(shù)，和出血時(shí)間加在一起可能只預(yù)報(bào)了12%的術(shù)后出血原因 gravlee)您如何在短時(shí)間里診斷并確定治療方案？ 考慮應(yīng)該給患者輸什么？何時(shí)輸？輸多少？ 個(gè)體化輸血原

4、則，切忌機(jī)械輸血 合理輸血？正確的時(shí)間正確的產(chǎn)品正確的劑量中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院體外常規(guī)凝血功能檢測(cè)局限性：體外常規(guī)凝血功能檢測(cè)局限性：1.紅細(xì)胞：1）紅細(xì)胞數(shù)量多，外形大，可變形降低，增強(qiáng)血 小板對(duì)內(nèi)皮的粘附及聚集作用； 2）紅細(xì)胞中存在r因子，促進(jìn)血小板滯留增加； 3）在高切變力下，其破裂釋放adp,促進(jìn)血小板 粘附及聚集。 2.白細(xì)胞：在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。3.抗凝劑及血小板功能抑制劑： 降低游離鈣或抑制凝血酶。枸櫞酸鈉能抑制切變應(yīng)力引起的血小板 形態(tài)及功能改變放功能；增強(qiáng)阿司匹林對(duì)血小板抑制作用。 4.其它: 炎癥、血管病變中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院teg 血栓彈力圖血

5、栓彈力圖中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院teg可以一個(gè)簡(jiǎn)單的檢測(cè)可以看到病人凝血的全貌，反應(yīng)凝血過(guò)程中各個(gè)凝血成分在全血環(huán)境下的真實(shí)作用微量全血樣本可替代多種，獨(dú)立的檢測(cè) 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解teg teg 反應(yīng)凝血的那些部分？反應(yīng)凝血的那些部分？時(shí)間時(shí)間 (min)探針旋轉(zhuǎn)探針旋轉(zhuǎn)振幅振幅 (mm)以高嶺土樣本為例中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院teg teg 圖形與常規(guī)凝血圖形與常規(guī)凝血凝血檢測(cè)能看到什么凝血檢測(cè)能看到什么? ?teg analysisapttactptplatelet testsd-dimer中國(guó)

6、醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一部分第一部分 teg普通檢測(cè)普通檢測(cè) 第二部分第二部分 teg肝素酶對(duì)比試驗(yàn)肝素酶對(duì)比試驗(yàn)第三部分第三部分 teg 血小板圖檢測(cè)血小板圖檢測(cè)teg常用檢測(cè)項(xiàng)目常用檢測(cè)項(xiàng)目中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一部分第一部分 teg普通檢測(cè)普通檢測(cè)teg常用檢測(cè)項(xiàng)目常用檢測(cè)項(xiàng)目中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院r凝血時(shí)間iia 生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝 r (min) r (min) k (min) a (deg) k (min) a (deg) ma ma血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白x-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板ka a最大血塊強(qiáng)度（

7、血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)ma30 minly30eplly30 7.5%epl 15%n/aci功能紊亂4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%血栓彈力圖血栓彈力圖-獨(dú)特的診斷功能獨(dú)特的診斷功能正正常常圖圖形形正常范圍正常范圍teg5000teg5000實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析病人在出血病人在出血排除肝素影排除肝素影響，輸入響，輸入ffp凝血因子缺乏凝血因子缺乏teg5000teg5000實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平低纖維蛋白原水平病人在出血病人在出血輸入冷沉淀輸入冷沉淀或或ffpteg50

8、00teg5000實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良病人在出血病人在出血輸入血小板輸入血小板高血小板活性高凝高血小板活性高凝teg5000實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析teg5000teg5000實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析治療：治療：抗血小抗血小板藥物板藥物高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝治療：治療：抗凝處理，抗凝處理，使用肝素使用肝素teg5000teg5000實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝teg5000teg5000實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析治療：治療：抗血小板抗血小板+抗凝處理抗凝處理原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)teg

9、5000teg5000實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析治療：治療：抗纖溶抗纖溶處理處理原發(fā)性纖溶治療后pre-amicar中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)teg5000teg5000實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析建議治建議治療：抗療：抗凝處理凝處理哪個(gè)需要用6-氨基己酸 a or b?abteg診斷示意圖1.1.纖維蛋白溶解異常高嶺土樣本灰色部分是正灰色部分是正常常teg圖形圖形u.s. patent 6,787,363epl 15%orly30 7.5%如果不能很好區(qū)分繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)，在臨床上是要致命的。如果3.0ci1.0,醫(yī)師需要研究teg的參數(shù)，同時(shí)檢查全面的凝血檢測(cè)結(jié)果，或

10、者在決定是繼發(fā)或原發(fā)纖溶亢進(jìn)增加測(cè)試。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院teg診斷示意圖2.出血高嶺土樣本灰色部分是正灰色部分是正常常teg圖形圖形u.s. patent 6,787,363ci 3.0注: 如果 -3.0 ci 3.0, 檢查是否有機(jī)械型出血或者vwf因子缺乏。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院teg診斷示意圖3.高凝高嶺土樣本灰色部分是正?；疑糠质钦eg圖形圖形u.s. patent 6,787,363ci 3.0中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟康復(fù)室輸血指導(dǎo)（southampton，uk）thrombelastography-guided algorithm reduces transfu

11、sions in complex cardiac surgery心外科的輸血在心外科的輸血在tegteg指導(dǎo)下減少指導(dǎo)下減少shore-lesserson l, et al. anesth analg. 1999; 88:312-9 隨機(jī)對(duì)照 心外病人 只針對(duì)手術(shù)病人p 0.05ctd = chest tube drainageffp = fresh frozen plasmarbc = red blood cells# 輸血病人輸血病人對(duì)照對(duì)照(n=53)# 輸血輸血teg-檢測(cè)檢測(cè)(n=52)rbc紅細(xì)胞紅細(xì)胞術(shù)中1723術(shù)后1610總計(jì)3122ffp 冰凍新鮮血漿冰凍新鮮血漿術(shù)中83術(shù)后

12、112*總計(jì)164*platelets 血小板血小板術(shù)中85術(shù)后93總計(jì)157*24 hr 胸腔引流胸腔引流(ml)901702 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院減少意外事件減少意外事件speiss, bruce d. perioperative transfusion medicine, williams & wilkins. 1998; p. 254linda shore-lesserson et al. thrombelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surge

13、ry, anesth analg 1999; 88: 312 319non-rbcincidents of transfusionpercent of patients transfused010203040tegcontrol中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院mccrath dj et al.anesth analg 2005評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)非心臟外科患者非心臟外科患者(n=204)(n=204)130例中風(fēng)患者：例中風(fēng)患者：55例例teg高凝，陽(yáng)性率高凝，陽(yáng)性率42%腦血栓102例，其中44%teg有高凝表現(xiàn)（35例ct證實(shí)）；腦出血28例，有10例（33%）顯示teg高凝（8例ct證實(shí)）。

14、上述55例高凝teg圖像的中風(fēng)患者中，13例伴發(fā)高血壓，8例有糖尿病，6例伴心梗。24例x線檢查，18例有主動(dòng)脈心。 48例血脂檢查，膽固醇升高12例，甘油三酯升高25例.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院節(jié)約超過(guò)節(jié)約超過(guò) 20% 20%費(fèi)用費(fèi)用transfused product cost: 30 patients before teg monitoring vs. 30 patients after teg monitoring (data obtained from harris methodist hospital).費(fèi)用總減少費(fèi)用總減少 58%中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 第二部分第二部分 teg

15、teg肝素酶對(duì)比試驗(yàn)肝素酶對(duì)比試驗(yàn)teg常用檢測(cè)項(xiàng)目常用檢測(cè)項(xiàng)目中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院tegteg肝素酶對(duì)比檢測(cè)肝素酶對(duì)比檢測(cè)含有肝素酶含有肝素酶中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院teg檢測(cè)肝素的存在綠色 = kaolin 和肝素酶 (kh)黑色 = 只有kaolin (k)r 值 kh = k 提示沒(méi)有肝素存在r 值 kh k 提示有肝素存在tegteg檢測(cè)肝素的存在檢測(cè)肝素的存在r 值 kh 20,普通杯r值2倍肝素酶杯r值綠色 = kaolin 和肝素酶 (kh)黑色 = 只有kaolin (k)teg檢測(cè)肝素的存在檢測(cè)肝素的存在7歲男孩，肝移植術(shù)后，低分子肝素bid,術(shù)后五天仍在出血teg檢測(cè)

16、結(jié)果：r 值 kh k ，提示有肝素存在且肝素過(guò)量：1.普通杯凝血時(shí)間長(zhǎng)2.肝素酶杯中和肝素后凝血時(shí)間仍長(zhǎng)（49.7分鐘）建議治療：首先魚精蛋白中和肝素，15分鐘后復(fù)查teg.黑色= kaolin 和肝素酶 (kh)綠色= 只有kaolin (k)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院指標(biāo) 正常值 麻醉前 應(yīng)用魚精蛋白后 含肝素酶組 不含肝素酶組 r 5-10 7.4 3.2 8.1 2.26 9.0 3.15k 1-3 2.6 0.36 2.2 0.15 2.5 0.13a 53-72 58.2 11.5 61.314.1 56.617.2*ma 50-70 62.4 15.2 42.4 10.3* 42

17、.4 10.3# cl30 98% 87.516.4 95.57.4 95.57.4acts 100-130 132.5 16.7 129.6 11.8 與麻醉前相比，p * ,p 0.01;與肝素酶組相比，p*,p*#0.011.肝素酶 中和后 r值 明顯 小 于非 肝 素 酶 中和的 r值 ，說(shuō) 明肝素 中和不完 全 ，應(yīng) 補(bǔ)充 魚精 蛋 白；ma較術(shù) 前 明 顯降 低 ，且血小板計(jì)數(shù) 明顯低 于術(shù)前水平 ，提示 術(shù) 中血小 板 消耗 ，術(shù)后血小板 功能 不 足應(yīng)輸 入血小.板 矯 正 ； 2.r值明顯延長(zhǎng) ，同時(shí) a降 低 ，k值 增 大 ，說(shuō) 明凝 血 因子缺乏 ，應(yīng)補(bǔ) 充 新 鮮 血

18、 漿 3.cl30明顯 下 降 ，提 示 纖溶 亢進(jìn) ，應(yīng)給予抗纖溶劑 治療。如果上述方法不能奏效，應(yīng)考慮手 術(shù)造成出血。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院royston d and von kier s. british journal of anaesthesia 2001.86:575-578 . reduced hemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass (cpb)體外循環(huán)術(shù)中用體外循環(huán)術(shù)中用tegteg肝素酶檢測(cè)使凝血因子的使用減

19、少肝素酶檢測(cè)使凝血因子的使用減少組組對(duì)照組對(duì)照組(n=30)teg-檢測(cè)檢測(cè)(n=30)輸血病人105*ffp 冰凍新鮮血漿(units)165*血小板 (units)91*12 hr胸腔引流 (ml)390470prospective, randomly controlled studycardiac surgical patientsp 0.05ctd = chest tube drainageffp = fresh frozen plasma 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院各類肝素檢測(cè)方法比較各類肝素檢測(cè)方法比較項(xiàng)目項(xiàng)目apttapttactacttegteg敏感范圍(肝素濃度）0.1-1iu

20、1-5iu可低至0.005u/ml檢測(cè)范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)可計(jì)算inr無(wú)是poct功能無(wú)有有檢測(cè)低分子肝素否否可以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第三部分第三部分 teg teg 血小板圖檢測(cè)血小板圖檢測(cè)teg常用檢測(cè)項(xiàng)目常用檢測(cè)項(xiàng)目中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 為什么需要個(gè)性化的抗血小板治療？為什么需要個(gè)性化的抗血小板治療？哪個(gè)的哪個(gè)的50%?50% 抑制率缺血風(fēng)險(xiǎn)缺血風(fēng)險(xiǎn)病人血小板功能在高凝的高相仍然降低50%病人還有缺血風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院50% 抑制率個(gè)性化的治療個(gè)性化的治療病人血小板功能是一般的高凝降低50%降低了病人缺血風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院50

21、% 抑制率出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)病人起始血小板功能是正常范圍降低50%病人有出血風(fēng)險(xiǎn)如果他出現(xiàn)了抵抗，這種抵抗是出血的自我保護(hù)。常規(guī)抗血小板治療的監(jiān)測(cè)常規(guī)抗血小板治療的監(jiān)測(cè)血小板聚集試驗(yàn)(platelet aggregation test,pagt),出血時(shí)間(bleeding time,bt)血小板計(jì)數(shù) 缺點(diǎn)： 1.手工聚集試驗(yàn)和bt測(cè)定很難作到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化 2.時(shí)間長(zhǎng) 3.臨床相關(guān)性差 血小板圖檢測(cè)血小板圖檢測(cè) 在半小時(shí)左右檢測(cè)：1.阿司匹林或氯吡格雷療效2.檢測(cè)聯(lián)合使用阿司匹林、波立維或同時(shí)使用gpiib/iiia的療效及同時(shí)使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全3.是否存在阿司匹林、波立維等抗

22、血小板藥物抵抗中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院aaadpaspirin阿斯匹林clopidogrel (plavix)波立維dipyridamol (persantine)潘生丁gpiib/iiia 抑制劑 (reopro, aggrastat, integrilin)plateletmappingplateletmapping 檢測(cè)示意圖檢測(cè)示意圖a 激活劑fadp adp 激活劑aa aa 激活劑ck aadpaamathrombinmafibrinmaadpmaaacacl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣kaolin中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院plateletmapping血小板圖檢測(cè)血小板圖檢測(cè)圖形圖形k

23、hadpakhadpamakhmaadpmaa中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血小板圖檢測(cè)血小板圖檢測(cè)測(cè)定抑制的程度選自選自teg軟件中的血小板圖接軌示意圖軟件中的血小板圖接軌示意圖% inhibition = 100% - % aggregation中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血小板圖檢測(cè)結(jié)果評(píng)估順序血小板圖檢測(cè)結(jié)果評(píng)估順序12341.藥物對(duì)血小板的抑制程度2.r值3.ma值4.a樣本的ma血小板圖結(jié)果臨床意義血小板圖結(jié)果臨床意義1.藥物對(duì)血小板的抑制程度藥物對(duì)血小板的抑制程度 不敏感：75%2.凝血酶激活全部血小板樣本（凝血酶激活全部血小板樣本（ckck或或ckhckh） r值65mm 治療建議：調(diào)整藥物劑量