病理生理學(xué)休克課件

1、1休克Pathophysiology of Shock22.急性微循環(huán)的認(rèn)識(shí)急性微循環(huán)的認(rèn)識(shí)階段階段3.3.微循環(huán)學(xué)說階段微循環(huán)學(xué)說階段4.4.細(xì)胞與分子水平階段細(xì)胞與分子水平階段休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展過程休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展過程3一、休克的概念一、休克的概念 休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感 染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，量嚴(yán)重不足，以致重要生命器官和細(xì)以致重要生命器官和細(xì)胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性全身性病理過程。病理過程。4二、休克的病

2、因二、休克的病因 1. 1.急性失血（失液）急性失血（失液），超過總血量，超過總血量 20%20% 左右左右； 2.2.創(chuàng)傷創(chuàng)傷，因疼痛和失血；，因疼痛和失血； 3.3.燒傷燒傷，大面積燒傷因疼痛及失液引起；，大面積燒傷因疼痛及失液引起； 4.4.急性心衰急性心衰； 5.5.感染感染，嚴(yán)重感染尤其是，嚴(yán)重感染尤其是G G- -菌感染；菌感染； 6.6.過敏；過敏； 7.7.神經(jīng)源性神經(jīng)源性，強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激如巨痛、高，強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激如巨痛、高 位脊髓麻醉或損傷。位脊髓麻醉或損傷。5三、休克的分類三、休克的分類1 1，按病因分類；，按病因分類；2 2，按血流動(dòng)力學(xué)分類；，按血流動(dòng)力學(xué)分類；3 3，

3、按休克發(fā)生始動(dòng)環(huán)節(jié)分類。，按休克發(fā)生始動(dòng)環(huán)節(jié)分類。6低動(dòng)力型休克低動(dòng)力型休克(低排高阻型休克低排高阻型休克)高動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)類型類型特點(diǎn)特點(diǎn)心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻力力，BP 心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻力力，BP 按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類7共同始動(dòng)環(huán)節(jié)：共同始動(dòng)環(huán)節(jié)：有效灌流量有效灌流量 血容量下降血容量下降 血管床容量增加血管床容量增加 心功能障礙心功能障礙始始 動(dòng)動(dòng) 環(huán)環(huán) 節(jié)節(jié)按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類8血容量充足心泵功能正常血管容量正常9血容量 低血容量性低血容量性休克休克心泵功能障礙心源性休克心

4、源性休克血管床容積 血管源性休克血管源性休克休休克克10休克休克 有效循環(huán)血有效循環(huán)血量減少量減少 失血失液失血失液 燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷 過敏過敏 脊髓麻醉脊髓麻醉 損傷損傷 感染感染 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 心衰心衰 11四、休克的病理生理學(xué)機(jī)制四、休克的病理生理學(xué)機(jī)制1 1，微循環(huán)學(xué)說；，微循環(huán)學(xué)說；2 2，細(xì)胞體液學(xué)說，細(xì)胞體液學(xué)說。12 該學(xué)說認(rèn)為不論何原因引起休克，均該學(xué)說認(rèn)為不論何原因引起休克，均有三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)可導(dǎo)致有三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)可導(dǎo)致交感交感- -腎上腎上腺系統(tǒng)腺系統(tǒng)興奮，釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，由于興奮，釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，由于微循環(huán)對(duì)其敏感性不同，導(dǎo)致微循環(huán)由缺微循環(huán)

5、對(duì)其敏感性不同，導(dǎo)致微循環(huán)由缺血血 淤血淤血 衰竭。引起各器官機(jī)能代謝衰竭。引起各器官機(jī)能代謝紊亂。紊亂。一）微循環(huán)生理：一）微循環(huán)生理：1. 1.組成與功能組成與功能：包括微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、：包括微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、直接通毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、直接通路、動(dòng)路、動(dòng)- -靜脈吻合枝、微靜脈。靜脈吻合枝、微靜脈。休克的微循環(huán)學(xué)說休克的微循環(huán)學(xué)說13 直捷通路直捷通路 動(dòng)靜脈短路動(dòng)靜脈短路 迂回通路迂回通路 ( (真毛細(xì)血管通路真毛細(xì)血管通路) )14 2.2.血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)：血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)： 兒茶酚胺、血管緊張素兒茶酚胺、血管緊張素、血管加壓素、血管加壓

6、素、TXA2TXA2、內(nèi)皮素、內(nèi)皮素、TNFTNF、MDFMDF等全身性等全身性的介質(zhì)可使微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血的介質(zhì)可使微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮；管前括約肌收縮； 組胺、緩激肽、前列腺素、組胺、緩激肽、前列腺素、NONO、腺苷、腺苷、H H+ +等局部性介質(zhì)使血管擴(kuò)張。等局部性介質(zhì)使血管擴(kuò)張。15161. 1.休克初期休克初期（微循環(huán)缺血缺氧期微循環(huán)缺血缺氧期）（1 1）動(dòng)因：交感）動(dòng)因：交感腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮+痙攣痙攣 (3) (3) 組織灌流特點(diǎn)組織灌流特點(diǎn) a a、流、流 速速 b b、口、口 徑徑 c c、真毛細(xì)管開放數(shù)、真毛細(xì)管開放數(shù) 二）休克時(shí)微循環(huán)的變

7、化二）休克時(shí)微循環(huán)的變化17失血、創(chuàng)傷等失血、創(chuàng)傷等交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮微血管顯著收縮v皮膚、骨骼肌、腹腔皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的內(nèi)臟微血管的受體受體動(dòng)動(dòng)- -靜脈短路靜脈短路的的受體受體動(dòng)動(dòng)- -靜脈短路開放靜脈短路開放vCA大量釋放大量釋放18缺血缺氧期微循環(huán)變化缺血缺氧期微循環(huán)變化(the alteration of microcirculation)19 休克早期機(jī)體的代償和臨床表現(xiàn)休克早期機(jī)體的代償和臨床表現(xiàn) 1 1）代償：）代償： A A 血流重分布；血流重分布； B B 自我輸液；自我輸液； C C 自我輸血；自我輸血； D D

8、腎血管收縮腎血管收縮腎血流量腎血流量GFRGFR，鈉、，鈉、水重吸收增加。水重吸收增加。 2 2）休克早期臨床表現(xiàn)：）休克早期臨床表現(xiàn)： 心率加快，脈搏細(xì)速，心率加快，脈搏細(xì)速，血壓下降不明顯血壓下降不明顯，脈壓脈壓皮膚蒼白，四肢厥冷，尿量皮膚蒼白，四肢厥冷，尿量 20交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮膚小血管收縮皮膚缺血皮膚缺血汗腺汗腺分泌分泌中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)興奮興奮外周阻力外周阻力BP ( () )脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速脈壓差脈壓差腎缺血腎缺血少尿少尿面色蒼白面色蒼白四肢冰冷四肢冰冷煩躁煩躁不安不安心率心率

9、心肌收縮力心肌收縮力212.2.休克期休克期（淤血缺氧期淤血缺氧期） 1 1）機(jī)制：）機(jī)制：A A持續(xù)缺血、缺氧持續(xù)缺血、缺氧酸性代謝產(chǎn)物、乳酸產(chǎn)生增酸性代謝產(chǎn)物、乳酸產(chǎn)生增加；加；B B缺氧缺氧 肥大細(xì)胞釋放組胺；肥大細(xì)胞釋放組胺；C C局部代謝產(chǎn)物如腺苷等增加。局部代謝產(chǎn)物如腺苷等增加。 毛細(xì)血管前括約肌對(duì)酸性產(chǎn)物耐受性差，此毛細(xì)血管前括約肌對(duì)酸性產(chǎn)物耐受性差，此時(shí)開始擴(kuò)張，而小靜脈耐受性強(qiáng)，因全身性血管時(shí)開始擴(kuò)張，而小靜脈耐受性強(qiáng)，因全身性血管活性物質(zhì)的持續(xù)、大量作用而開始收縮活性物質(zhì)的持續(xù)、大量作用而開始收縮灌流灌流血液淤滯于微血管，微循環(huán)淤血，回心血量血液淤滯于微血管，微循環(huán)淤血，回

10、心血量22淤血期微循環(huán)變化淤血期微循環(huán)變化(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage)23微動(dòng)脈收縮微動(dòng)脈收縮微靜脈收縮微靜脈收縮酸中毒對(duì)微血管舒縮的影響酸中毒對(duì)微血管舒縮的影響微動(dòng)脈擴(kuò)張微動(dòng)脈擴(kuò)張微靜脈仍收縮微靜脈仍收縮休克早期休克早期休克期休克期242 2）其他變化：細(xì)胞代謝障礙、）其他變化：細(xì)胞代謝障礙、ATPATP、細(xì)胞水、細(xì)胞水 腫、局部腫、局部DICDIC、某些器官功能紊亂、某些器官功能紊亂3 3）休克期屬）休克期屬失代償失代償期：血流緩慢期：血流緩慢 A A，微靜脈收縮、，微靜脈收縮、WBCWBC貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)

11、胞貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞微循微循環(huán)后阻力環(huán)后阻力 B B，BPCBPC聚集，聚集，RBCRBC聚集聚集血粘度血粘度 C C，后阻力前阻力，后阻力前阻力毛細(xì)血管流體靜壓毛細(xì)血管流體靜壓血漿外血漿外滲，血液濃縮滲，血液濃縮血粘度血粘度 D D，真毛細(xì)血管開放數(shù)，真毛細(xì)血管開放數(shù) E E，微血管通透性，微血管通透性25失血、創(chuàng)傷等失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞腸黏膜屏障腸黏膜屏障內(nèi)毒素入血內(nèi)毒素入血革蘭陰性菌感染革蘭陰性菌感染組胺組胺巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-、IL-1等等激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽激肽血管擴(kuò)張，通透性血管擴(kuò)張，通透性26 4 4）臨床表現(xiàn)：血壓明顯下降，少尿無尿，）臨床表現(xiàn)：血

12、壓明顯下降，少尿無尿，神志淡漠，出現(xiàn)皮膚花紋等。神志淡漠，出現(xiàn)皮膚花紋等。此期血管床開放，血液淤滯于微循環(huán)此期血管床開放，血液淤滯于微循環(huán)有有效循環(huán)血量效循環(huán)血量回心血量回心血量心輸出量心輸出量，BPBP交感更興奮交感更興奮血灌血灌27微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血腎血流量腎血流量心輸出量心輸出量回心血量回心血量BP腦缺血腦缺血神志淡漠神志淡漠腎淤血腎淤血發(fā)紺、花斑發(fā)紺、花斑皮膚淤血皮膚淤血少尿、無尿少尿、無尿28 從微循環(huán)的淤血期發(fā)展為微循環(huán)凝血從微循環(huán)的淤血期發(fā)展為微循環(huán)凝血期是休克惡化的表現(xiàn)。其特點(diǎn)是：在期是休克惡化的表現(xiàn)。其特點(diǎn)是：在微循環(huán)淤血的基礎(chǔ)上，于微循環(huán)內(nèi)微循環(huán)淤血的基礎(chǔ)上，于微循環(huán)內(nèi)（

13、特別是毛細(xì)血管靜脈端、微靜脈、（特別是毛細(xì)血管靜脈端、微靜脈、小靜脈）有纖維蛋白性血栓形成，并小靜脈）有纖維蛋白性血栓形成，并常有局灶性或彌漫性出血；組織細(xì)胞常有局灶性或彌漫性出血；組織細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變性壞死；多器官因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變性壞死；多器官功能障礙。功能障礙。3.3.休克難治期休克難治期（不可逆期、不可逆期、DICDIC）29衰竭期微循環(huán)變化衰竭期微循環(huán)變化(the alteration of microcirculation failure of shock)301 1）休克難治的原因）休克難治的原因A A. .血液動(dòng)力學(xué)障礙，微循環(huán)障礙，心功血液動(dòng)力學(xué)障礙，微循環(huán)障礙，心功能

14、障礙，形成惡性循環(huán)。能障礙，形成惡性循環(huán)。B B. .循環(huán)障礙與代謝障礙之間也形成惡性循環(huán)障礙與代謝障礙之間也形成惡性循環(huán)循環(huán)C C. .重要器官出現(xiàn)不可逆損傷重要器官出現(xiàn)不可逆損傷D D. .出現(xiàn)嚴(yán)重的無法控制的出現(xiàn)嚴(yán)重的無法控制的DICDIC312 2）休克晚期出現(xiàn)）休克晚期出現(xiàn)DICDIC機(jī)制：機(jī)制：A A，休克發(fā)生時(shí)的微循環(huán)障礙，血液，休克發(fā)生時(shí)的微循環(huán)障礙，血液濃縮，血流障礙；濃縮，血流障礙；B B，細(xì)胞損傷，細(xì)胞損傷組織因子釋放；組織因子釋放；C C，缺氧、酸中毒、內(nèi)皮細(xì)胞受損；，缺氧、酸中毒、內(nèi)皮細(xì)胞受損；D D，單核吞噬系統(tǒng)功能受損。，單核吞噬系統(tǒng)功能受損。323 3）DICD

15、IC發(fā)生后加重休克：發(fā)生后加重休克： A A，DICDIC發(fā)生后發(fā)生后血管機(jī)械性阻塞血管機(jī)械性阻塞加重微循環(huán)障礙加重微循環(huán)障礙 B B，出血，出血循環(huán)血量進(jìn)一步減少循環(huán)血量進(jìn)一步減少 C C，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降 D D，血管活性物質(zhì)大量釋放，血管活性物質(zhì)大量釋放 E E，器官功能障礙加重休克，器官功能障礙加重休克33代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克早期 休克期 休克晚期特點(diǎn)痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。前阻力后阻力；擴(kuò)張，淤血；“灌”“流

16、”。麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流。 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。 H+，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性； 擴(kuò)張血管體液因子釋放； WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化。機(jī)制 影響34 休克的細(xì)胞學(xué)說、微循環(huán)學(xué)說的重新認(rèn)識(shí)休克的細(xì)胞學(xué)說、微循環(huán)學(xué)說的重新認(rèn)識(shí) 休克時(shí)細(xì)胞膜電位變化在血壓下降之前休克時(shí)細(xì)胞膜電位變化在血壓下降之前 細(xì)胞功能恢復(fù)可促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)細(xì)胞功能恢復(fù)可促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù) 微循環(huán)恢復(fù)后，器官功能卻未恢復(fù)微循環(huán)恢復(fù)后，器官功能卻未恢復(fù) 促細(xì)胞功能恢復(fù)藥物有治療休克效用。促細(xì)胞功能恢復(fù)藥物有治療休克效用。 新的細(xì)胞機(jī)制的主要論點(diǎn)

17、新的細(xì)胞機(jī)制的主要論點(diǎn)1. 1.細(xì)胞機(jī)能代謝障礙與休克細(xì)胞機(jī)能代謝障礙與休克2.2.細(xì)胞損傷、凋亡與休克細(xì)胞損傷、凋亡與休克 休克的始動(dòng)因素的作用休克的始動(dòng)因素的作用 體液因子的作用體液因子的作用 微循環(huán)障礙引起微循環(huán)障礙引起休克的細(xì)胞學(xué)說休克的細(xì)胞學(xué)說3536休克的細(xì)胞體液機(jī)制休克的細(xì)胞體液機(jī)制各種病因各種病因直接損傷細(xì)胞、組織器官直接損傷細(xì)胞、組織器官交感交感- -腎上腺系統(tǒng)（腎上腺系統(tǒng)（+ +）兒茶酚胺等釋放兒茶酚胺等釋放內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞巨噬細(xì)胞、血小板等巨噬細(xì)胞、血小板等細(xì)胞因子、粘附分子細(xì)胞因子、粘附分子各種生物活性物質(zhì)等各種生物活性物質(zhì)等微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙細(xì)胞凋亡

18、、損傷細(xì)胞凋亡、損傷shock37五、休克對(duì)機(jī)體的影響五、休克對(duì)機(jī)體的影響1. 1.心功能變化：心功能衰竭心肌耗心功能變化：心功能衰竭心肌耗氧增加、酸中毒、冠狀動(dòng)脈血流量氧增加、酸中毒、冠狀動(dòng)脈血流量減少及毒性物質(zhì)等減少及毒性物質(zhì)等2.2.腦功能變化：腦功能變化：BP7KPaBP7KPa或或DICDIC3.3.腎功能變化：功能性、器質(zhì)性腎功能變化：功能性、器質(zhì)性腎血流腎血流灌注灌注GFR少尿少尿急性功能性腎衰急性功能性腎衰早期早期38急性器質(zhì)性腎衰急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血及微血栓形成及微血栓形成少尿少尿晚期晚期急性急性腎小管壞死腎小管壞死394.4.肺功能變化：肺功能變化：shock lungshock lung5.5.胃腸功能影響胃腸功能影響: :6.6.多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODSMODS）到到多系統(tǒng)器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOFMSOF）機(jī)體在機(jī)體在2424小時(shí)內(nèi)，心、肺、腎、腦、小時(shí)內(nèi)，心、肺、腎、腦、肝等器官中有肝等器官中有2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上發(fā)生功個(gè)以上發(fā)生功能障礙或衰竭，死亡率高。能障礙或衰竭，死亡率高。40死亡率死亡率第一次世界大戰(zhàn)第一次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn)越戰(zhàn)越戰(zhàn)二十世紀(jì)九十年代二十世紀(jì)九