臨床常見危急心電圖的識別

1、臨床常見危急心電圖的識別臨床常見危急心電圖的識別湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院心內(nèi)科湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院心內(nèi)科 李華波李華波醫(yī)院值班電話：8224193網(wǎng)址：公眾微信號：hbmdyy內(nèi)容內(nèi)容 心電圖基本知識心電圖基本知識 常見危急心電圖常見危急心電圖 致命性心律失常致命性心律失常 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 心肌缺血、損傷與梗死心肌缺血、損傷與梗死一、心電圖基本知識一、心電圖基本知識心電圖的基本原理與基礎(chǔ)知識心電圖的基本原理與基礎(chǔ)知識 心臟是循環(huán)系統(tǒng)中重要的器官。心臟是循環(huán)系統(tǒng)中重要的器官。心臟心臟在機械性收縮之前，首先在機械性收縮之前，首先產(chǎn)生電激動產(chǎn)生電激動。心肌激動所產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)過身心肌激

2、動所產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)過身體組織體組織傳導(dǎo)到體表傳導(dǎo)到體表。 利用心電圖機從體表記錄心臟每一心利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖型動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖型-心電圖（簡稱心電圖（簡稱ECGECG）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與心電圖的組成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與心電圖的組成心肌細胞具有：自律性心肌細胞具有：自律性 興奮性興奮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 收縮性收縮性六六 軸軸 系系 統(tǒng)統(tǒng)心電圖閱讀方法心電圖閱讀方法 1.測量基礎(chǔ)心律各波的數(shù)值 （1）找出竇性P波，確定基本心律 （2）測量P波數(shù)值，包括形態(tài)、電壓、時間 （3）測量P-R間期，注意時間的變化 （4）分析P波與QRS關(guān)系 （5）分析QR

3、S波群，包括波形、時間、電壓、觀 察有無異常Q波、V1V6導(dǎo)聯(lián)R波是否遞增 （6）S-T段是否有抬高或壓低、延長或縮短 （7）T波形態(tài)、極性以及電壓 （8）其他相關(guān)數(shù)據(jù) 2.心律失常分析 （1）確定節(jié)律起源部位 如：竇房結(jié)、心房、房室交界區(qū)、心室 （2）分析節(jié)律發(fā)出程序 如：正常、心動過速、過緩、早搏、逸搏、 撲動、顫動 （3）分析節(jié)律傳導(dǎo)程序 （4）分析節(jié)律點之間的關(guān)系（異位節(jié)律點對基礎(chǔ) 心律 的影響） （5）分析心電圖一些伴隨現(xiàn)象 如：差傳、融合波、文氏現(xiàn)象內(nèi)容內(nèi)容 心電圖基本知識心電圖基本知識 常見危急心電圖常見危急心電圖 致命性心律失常致命性心律失常 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 心肌缺血、損

4、傷與梗死心肌缺血、損傷與梗死心律失常按其發(fā)生原理可分為心律失常按其發(fā)生原理可分為沖動起源異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。沖動起源異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。(1)(1)沖動起源異常沖動起源異常竇性心律失常：A、竇性心動過速；B、竇性心動過緩；C、竇性心律不齊；D、竇性停搏；E、竇房阻滯。異位心律被動性異位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。主動性異位心律：A、過早搏動(房性、房室交界性、室性)；B、陣發(fā)性心動過速(室上性、室性)；C、心房撲動、心房顫動；D、心室撲動、心室顫動。(2)(2)沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離。心臟傳導(dǎo)阻滯：A、竇

5、房傳導(dǎo)阻滯；B、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；C、房室傳導(dǎo)阻滯；D、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)。房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。致命性致命性心律失常心律失常-臨床類型臨床類型p快速性心律失?？焖傩孕穆墒С心室撲動、心室顫動心室撲動、心室顫動l室性心動過速室性心動過速 -特發(fā)性室速（特發(fā)性室速（IVTIVT） -長長QTQT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速l陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速l快速心房撲動、心房顫動快速心房撲動、心房顫動l-房顫伴預(yù)激綜合征房顫伴預(yù)激綜合征 p緩慢性心律失常緩慢性心律失常l嚴重竇性心動過緩嚴重竇性心動過緩 l竇性靜止竇性靜止/ /竇房阻

6、滯竇房阻滯 lIIII或或IIIIII度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯遇到急診心律失常 應(yīng)回答以下問題：應(yīng)回答以下問題： 是哪一種心律失常？ 有無血流動力學(xué)障礙？ 意識不清？ 低血壓？休克？ 心肌缺血癥狀？ 急性心衰？ 急性處理一個重要原則有無血流動力學(xué)障礙有無血流動力學(xué)障礙 有血流動力學(xué)障礙有血流動力學(xué)障礙 判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程 治療措施要快，對快速心律失常多采用電復(fù)律 無或輕度血流動力學(xué)障礙無或輕度血流動力學(xué)障礙 有充分時間進行較為詳細的診斷，可采用多種方法 處理余地較大，可選措施較多急診心律失常的處理風(fēng)險與效益之比風(fēng)險與效益之比 對危及生命的心律失常： 多考慮對

7、患者的主要效益維持生命 采用較為積極的措施 對相對穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險，用藥的安全性 治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成拙（一）心室撲動與顫動（一）心室撲動與顫動 p 心室撲動心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。：最嚴重的致死性心律失常。 各導(dǎo)聯(lián)無各導(dǎo)聯(lián)無P波，波，QRS-T波群無法分辨，代之波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率以正弦型的大撲動波；頻率200 250次次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡。則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡。p 心室顫動心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。：心跳停搏前的短暫征象。 心

8、臟完全失去排血的功能。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率低小波（顫動波）；頻率200 500次次/min。室內(nèi)折返引起。室內(nèi)折返引起。ECGECG：QRS-TQRS-T波群消失波群消失, ,代之以連續(xù)快速的相對規(guī)則的類正代之以連續(xù)快速的相對規(guī)則的類正弦曲線弦曲線, ,頻率達成頻率達成200-250200-250次次/ /分以上。分以上。：心室內(nèi)微折返引起。：心室內(nèi)微折返引起。ECGECG：QRS-TQRS-T波群消失，代之以大小不等、極不勻齊的基線波群消失，代之以大小不等、

9、極不勻齊的基線抖動波。抖動波。 臨床意義：室撲和室顫均為致死性心律失常，表現(xiàn)為心臨床意義：室撲和室顫均為致死性心律失常，表現(xiàn)為心跳驟停。跳驟停。正常竇性心律正常竇性心律室速室速心臟驟停的搶救心臟驟停的搶救啟動CPR并持續(xù)進行給氧，監(jiān)測核實心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮氣管插管治療可逆原因 基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響（二）室（二）室性心動過速性心動過速心電圖上室性心動過速的定義指連續(xù)心電圖上室性心動過速的定義指連續(xù)3 3個以上室個以上室性早搏形成的異位心律，頻率性早搏形成的異位心律，頻率100100次次/min; /m

10、in; 持持續(xù)時間續(xù)時間303030秒者稱為持續(xù)性室性心動過速秒者稱為持續(xù)性室性心動過速（RSVTRSVT）。）。(1)(1)連續(xù)連續(xù)3 3次或次或3 3次以上的提前的寬大畸形次以上的提前的寬大畸形QRSQRS波波, ,心室率常在心室率常在140-200140-200次次/ /分；分； (2)(2)節(jié)律略有不齊節(jié)律略有不齊; ; (3) (3)可有可有干擾性房室分離干擾性房室分離、心室奪獲心室奪獲、心室融心室融合波等合波等室性心動過速室性心動過速處理室性心動過速處理p病因治療病因治療 p查找并解除誘因查找并解除誘因 缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等p終止發(fā)作終止

11、發(fā)作血流動力學(xué)障礙者立即電復(fù)律血流動力學(xué)障礙者立即電復(fù)律靜脈用抗心律失常藥物：靜脈用抗心律失常藥物： 胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮p預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)ICDICD無條件無條件ICDICD者可給予胺碘酮者可給予胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+阻滯劑阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮致死性心律失常。致死性心律失常。 ECGECG：一系列心率極快的寬大畸形：一系列心率極快的寬大畸形QRSQRS波波, ,每每3-103-10個個心搏即圍繞基線扭轉(zhuǎn)極性一次心搏即圍繞基線扭轉(zhuǎn)極性一次。持續(xù)數(shù)秒

12、或數(shù)十。持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒可自行終止，常反復(fù)發(fā)作。也可轉(zhuǎn)為室顫。秒可自行終止，常反復(fù)發(fā)作。也可轉(zhuǎn)為室顫。 臨床表現(xiàn)：引起反復(fù)發(fā)作的心源性暈厥，或猝死。臨床表現(xiàn)：引起反復(fù)發(fā)作的心源性暈厥，或猝死。 誘因：誘因：(1)(1)先天性長先天性長Q-TQ-T間期綜合征間期綜合征; ; (2) (2)獲得性長獲得性長Q-TQ-T間期間期: :低鉀、低鎂血癥，低鉀、低鎂血癥，緩慢心率伴巨大緩慢心率伴巨大T-UT-U波，藥物作用等。波，藥物作用等。尖端扭轉(zhuǎn)性室速p獲得性獲得性LQTSLQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速尖端扭轉(zhuǎn)室速治療治療：祛除誘因祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至異丙腎上腺素：可提高心率，至9090次次/

13、/分以上，縮短分以上，縮短QTQT間期。劑量間期。劑量1-101-10g/g/分。合并冠心病者慎用。分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以起搏治療：以90-11090-110次次/ /分的頻率起搏。分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射注射1-2g1-2g，再予，再予0.5-1g/0.5-1g/小時維持靜點。小時維持靜點。直流電直流電復(fù)律復(fù)律：對部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時間長、：對部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律復(fù)律。（三（三）陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)

14、性室上性心動過速 包括房性和交界性，因有時難以區(qū)分，故統(tǒng)稱為稱室上性，包括房性和交界性，因有時難以區(qū)分，故統(tǒng)稱為稱室上性，治療原則一致。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動，這里的室治療原則一致。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率絕對整齊，心室率若心室率絕對整齊，心室率160160均應(yīng)考慮室上速可能，若均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性無法找到明顯竇性P P波，基本可以診斷。室上速心室率有波，基本可以診斷。室上速心室率有時可達時可達180180甚至甚至200200以上，患者多會有心悸表現(xiàn)，具

15、有以上，患者多會有心悸表現(xiàn)，具有突然突然發(fā)生、突然終止特征發(fā)生、突然終止特征；大多心率快而血液動力學(xué)改變?。淮蠖嘈穆士於簞恿W(xué)改變??；反復(fù)發(fā)作、一般預(yù)后良好反復(fù)發(fā)作、一般預(yù)后良好。 ECGECG特點：特點：(1)(1)突然發(fā)生的連續(xù)、快速的異位突然發(fā)生的連續(xù)、快速的異位QRSQRS波波, ,形態(tài)正常。頻率形態(tài)正常。頻率140bpm,140bpm,可達可達250bpm250bpm。(2)(2)節(jié)律規(guī)節(jié)律規(guī)則。則。(3)(3)因心率快不易發(fā)現(xiàn)因心率快不易發(fā)現(xiàn)P P波波, ,統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為PSVTPSVT。陣發(fā)性室上速（四）心房撲動和顫動（四）心房撲動和顫動常見，一般不會發(fā)生嚴重血流動力學(xué)改變常見

16、，一般不會發(fā)生嚴重血流動力學(xué)改變心房內(nèi)大折返引起。心房內(nèi)大折返引起。ECGECG：(1)(1)P P波消失波消失, ,代之以撲動波代之以撲動波(F(F波波) ), ,為一系列連為一系列連續(xù)鋸齒狀的、大小形狀規(guī)則的波形，頻率多為續(xù)鋸齒狀的、大小形狀規(guī)則的波形，頻率多為250-350250-350次次/ /分分, ,等電位線消失。等電位線消失。 (2)(2)根據(jù)房室傳導(dǎo)比例根據(jù)房室傳導(dǎo)比例(F:R)(F:R)不同不同, ,心室率可以心室率可以整齊或不齊整齊或不齊。如。如F:RF:R是固定的、同比例的（是固定的、同比例的（2 2：1 1，3 3：1.), 1.), 則心室律是規(guī)則的。如則心室律是規(guī)則

17、的。如F:RF:R不固定或不固定或不同比例不同比例, , 則心室律不齊。則心室律不齊。心房撲動為心房內(nèi)多個起源點或小折返引為心房內(nèi)多個起源點或小折返引起。起。ECGECG：(1)(1)P P波消失波消失, ,代之以顫動波代之以顫動波(f(f波波) ), ,為一為一系列大小不等、形狀各異、絕對不齊的基系列大小不等、形狀各異、絕對不齊的基線顫動波線顫動波, ,等電位線消失等電位線消失, ,頻率達頻率達350350次次/ /分分以上。以上。 (2)(2)心室律絕對不等心室律絕對不等，心室率快慢不一。，心室率快慢不一。在心房撲動為主的節(jié)律中，在心房撲動為主的節(jié)律中，出現(xiàn)出現(xiàn)F波變化為波變化為f波的情況

18、。波的情況。心房顫動預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動 預(yù)激綜合征合并心房顫動時，當(dāng)心室率過快預(yù)激綜合征合并心房顫動時，當(dāng)心室率過快（200次次/分）時，易誘發(fā)心室顫動。分）時，易誘發(fā)心室顫動。 房顫伴預(yù)激綜合征房顫伴預(yù)激綜合征p房顫伴預(yù)激綜合征處理：房顫伴預(yù)激綜合征處理：同步直流電復(fù)律：首選同步直流電復(fù)律：首選，終止房顫發(fā)作。終止房顫發(fā)作。胺碘酮胺碘酮：150mg150mg靜脈注射，必要時靜脈注射，必要時3030分鐘后重分鐘后重復(fù)靜脈注射復(fù)靜脈注射7575150mg150mg。之后。之后1 11.5mg/1.5mg/分靜脈分靜脈維持。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律

19、維持。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。普羅帕酮普羅帕酮：70mg+5%GS 20ml70mg+5%GS 20ml，1010分鐘內(nèi)緩慢靜分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者注，無效者10101515分鐘后可重復(fù)，總量不宜超分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過過210mg210mg。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律律。五、嚴重竇性心動過緩五、嚴重竇性心動過緩pHRHR400.20s,0.20s,或或0.21s0.21s。# P-R# P-R間期大于年齡、身材及心率等所限制的間期大于年齡、身材及心率等所限制的最高限。最高限。 # # 同一個人的心率不變時，同一個人的心率不變時，P-RP-R

20、間期延長大于間期延長大于0.04s0.04s。竇性心律，一度房室阻滯部分部分P波下傳受阻。波下傳受阻。ECGECG：# P# P波規(guī)律出現(xiàn)波規(guī)律出現(xiàn), , P-RP-R間期逐漸延長，直至間期逐漸延長，直至P P波波受阻受阻( (QRSQRS波脫漏波脫漏) )； # # 含有脫漏的長含有脫漏的長R-RR-R間期小于最短間期小于最短R-RR-R間期的間期的2 2倍；倍； # # 長間期后第一個長間期后第一個P-RP-R間期最短。間期最短。 如此周而復(fù)始。如此周而復(fù)始。二度二度型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯ECG:# PECG:# P波規(guī)則出現(xiàn)波規(guī)則出現(xiàn), , P-RP-R間期固定延長或正常間期固定延

21、長或正常, , 周周期性出現(xiàn)一次期性出現(xiàn)一次QRSQRS波脫漏波脫漏; ; # # 含脫漏的長含脫漏的長R-RR-R間期等于短竇性周期的間期等于短竇性周期的2 2倍。倍。二度二型房室阻滯，完全性右束支阻滯二度二型房室阻滯，完全性右束支阻滯 所有所有P波不能下傳，心房與心室由兩個起搏點分波不能下傳，心房與心室由兩個起搏點分別控制。別控制。ECGECG：(1)(1) P P波規(guī)則出現(xiàn)波規(guī)則出現(xiàn),QRS,QRS波規(guī)則出現(xiàn)，波規(guī)則出現(xiàn)，P P與與QRSQRS波波無關(guān)；無關(guān)；( (房室分離、房室脫節(jié)）房室分離、房室脫節(jié)） (2)(2) P P波頻率波頻率 QRSQRS波頻率波頻率; ; (3) QRS (3) QRS波可以正常或?qū)挻蠡尾梢哉；驅(qū)挻蠡? : # # 如如QRSQRS波正常波正常, , 頻率頻率40-6040-60次次/ /分分, , 為為交界性逸交界性逸博心律。博心律。 # # 如如QRSQRS波寬大畸形波寬大畸形, , 頻