中國2型糖尿病防治指南2019版-50頁精選文檔

1、中國 2 型糖尿病防治指南（ 2019 年版）中華醫(yī)學會糖尿病學分會中國 2 型糖尿病防治指南制訂委員會委員（以姓氏筆劃為序）名譽主任委員：項坤三 主任委員：楊文英 副主任委員：紀立農(nóng) 陸菊明 賈偉平 翁建平 委員于德民田浩明朱大龍 許樟榮 李 紅鄒大進單忠艷周智廣柳潔姬秋和郭曉蕙蕭建中葛家璞中國 2 型糖尿病防治指南學術委員會委員于德民孔靈芝王姮王家馳寧光寧英遠田成功田浩民劉國良向紅丁朱大龍朱禧星紀立農(nóng)許曼英許樟榮張巾超張家慶李光偉李江源李紅李秀鈞楊文英楊明功遲家敏鄒大進陸菊明陳明道陳家偉陳家倫單忠艷周智廣林麗香柳潔項坤三倪桂臣姬秋和翁建平賈偉平郭曉蕙錢榮立高妍蕭建中傅祖植曾正陪程樺葛家璞滕

2、衛(wèi)平潘長玉顏純目錄、F、-前言三 2 型糖尿病的流行病學四 糖尿病的診斷和分型五 糖尿病的管理六 糖尿病的治療七 糖尿病的特殊情況八低血糖九糖尿病急性并發(fā)癥十慢性并發(fā)癥十一代謝綜合征十二2型糖尿病血糖控制目標十三高危人群的篩查和2型糖尿病的預防十四 糖尿病初診和隨診簡要方案十五附錄參考文獻當今，全球人類的健康面臨的糖尿病威脅正日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)正在人類中快速增長。 根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟 (InternationalDiabeteS Federation ，簡稱IDF)統(tǒng)計，目前全球有糖尿病患者2.33億，而且正以每年新發(fā) 700萬患者的速度猛漲。按目前速度增長的話，估計到202

3、5年全球將有3.80億人患糖尿病。目前，亞洲已是糖尿病患者最多的 地區(qū)，全球糖尿病增長最快的國家是中國、印度等發(fā)展中國家。我國在80年代初糖尿病患病率僅為 1% 2019年增到2.6%。目前在上海、北京、廣州等大 城市糖尿病患病率已達 8%左右，亦即每12個成人中就有一人患糖尿病。我國目前至少有糖尿 病患者2600萬，而且還有相近數(shù)量的已有血糖增高但尚未達糖尿病診斷界標的候補者。按IDF的估算，我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬，亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人，或每小時有新發(fā)糖尿病患者115人。不但糖尿病患者多，而且糖尿病可致全身眾多重要器官損毀，嚴重影響著患者的生活質量及壽限，并極大程度

4、地增加保健開支。因此，糖尿病已成為中國人亦是全球人類的生活和生存的共同威脅。迫于目前的嚴峻形勢，IDF在2019年發(fā)起了一項稱之為 Uni te for DiabeteS (為糖尿病 聯(lián)合起來)的行動。已完成的任務之一是IDF吁請聯(lián)合國通過了關于糖尿病的決議案，由聯(lián)合國提請所有會員國對糖尿病威脅人類的健康予以充分關注。有我中華醫(yī)學會糖尿病學分會參與的這項吁請在2019年12月聯(lián)合國全體成員國會議上順利通過，反映了世界各國就糖尿病對人類健康危害的高度認知和重視。鑒于我國糖尿病發(fā)病的形勢，中華醫(yī)學會糖尿病學分會受衛(wèi)生部疾病控制司委托在全國 大、中、小城市及重點縣進行中國糖尿病防治指南”項目推廣。中

5、國糖尿病防治指南項目以 九五國家糖尿病防治規(guī)劃綱要 ”為依據(jù)，堅持預防為主的方針，目的是統(tǒng)一和規(guī)范全 國糖尿病防治工作，使全國各級醫(yī)務工作者對糖尿病防治管理有一個共同的認識并予共同遵 守和執(zhí)行。經(jīng)過前期準備，在2019年3月起在全國和各省市糖尿病學會主任委員、副主任委員、常 委、委員和青年委員，以及全國糖尿病學及/或內分泌學界的老專家、全國學術帶頭人和技術骨干的極積支持或直接參與下，開始了第一階段全國大、中城市中國糖尿病防治指南 項目醫(yī)師培訓工作。在不到兩年的時間內，至U2019年1月，已完成了第一階段覆蓋全國34個省會、直轄市及計劃單列市的中國糖尿病防治指南項目推廣工作，培訓醫(yī)師數(shù)達3579

6、人。2019年起，中華醫(yī)學會糖尿病學分會開始進行難度更大（如地區(qū)分散、培訓人數(shù)要求更多等）的第二階段全國300個重點縣以上的地區(qū)中國糖尿病防治指南項目推廣工作。在 當年，已完成136個中、小城市和重點縣地區(qū) 2300人的培訓工作。培訓對象也由醫(yī)院的臨床 醫(yī)師擴展到護士和地區(qū)疾病控制中心的醫(yī)師，這樣將更適應重點縣以上地區(qū)的中國糖尿病防治指南的執(zhí)行。我學會的中國糖尿病防治指南推廣工作，在向資助部門世界糖尿病 基金會匯報及世界糖尿病基金會在國外舉辦的世界糖尿病高層會議上介紹時，均對我們能在較短時間內組織并完成覆蓋了中國大面積的糖尿病防治指南培訓工作表示驚訝并給予了高 度的評價。中國糖尿病防治指南項目

7、的培訓教材編寫于2019年至2019年間。4-5年來的全球和我國糖尿病研究和實踐的進展，使糖尿病的防治工作的觀點和措施有所改觀，有了新的見解和手段。有鑒于此，中華醫(yī)學會糖尿病學分會在主任委員楊文英教授的領導下，再一次組織全國專家編寫了中國2型糖尿病防治指南一書，將該書作為原中國糖尿病防治指南 教材的補充和部分內容更新以及修正，以符合和適應當今糖尿病防治認識進展水平。我衷心希望，通過全國各級衛(wèi)生工作者的共同努力能減慢甚至停滯我國糖尿病及其并發(fā) 癥的增長形勢。讓我們一起來為我國糖尿病患者和民眾的健康，改善中國的糖尿病防治面貌，并由此為世界糖尿病防治事業(yè)做出貢獻！中華醫(yī)學會糖尿病學分會名譽主任委員中

8、國工程院院士項坤三二OO七年六月、八 、,刖言每當我面對世界地圖欣賞著美麗的地球的時候，糖尿病猶如一個巨大的陰影籠罩在腦 海，職業(yè)的本能告誡我們，糖尿病正肆虐全球。中國、印度等發(fā)展中國家已成為糖尿病的重 災區(qū)，不但糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3 ,而且增長速度更為迅猛，甚至青少年群體也未能幸免；它的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質量威脅極大，其死亡率位于各種疾病的 前列，并給社會、家庭以及患者個人帶來沉重的經(jīng)濟負擔；它復雜的發(fā)病過程使人類至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療。但遺憾的是，即使是在發(fā)達國家， 也有約三分之二的患者得不到有效管理。在發(fā)展中國家，糖尿病控制狀況更不

9、容樂觀，據(jù)我國2019年、2019年、2019年的調查表明，僅有四分之一的糖尿病患者HbAIC達標（6.5%）。正如項坤三院士在序中提到的一樣，迫于目前的嚴峻形勢，如何有效地防治糖尿病及其慢性并發(fā)癥已不僅僅是醫(yī)療行為，它還得到了聯(lián)合國和各國政府的高度重視，上升到了全 民防治”的高度。在我國，經(jīng)過幾代人的努力，糖尿病防治事業(yè)已取得了長足的進步，但現(xiàn) 實與理想還相距甚遠，需要我們繼續(xù)奮斗。2019年中國糖尿病防治指南 是我國第一個基于國內外循證醫(yī)學研究結果制定的指南， 也是一個指導性的綱領。 它在預防、診治、規(guī)范和管理糖尿病方面發(fā)揮了重大作用，培養(yǎng)和 造就了一大批從事糖尿病防治工作的醫(yī)護人員隊伍，

10、并廣泛開展了對患者的教育，提高了他們自我管理、自我監(jiān)測的能力。繼2019年之后，伴隨著醫(yī)藥科技的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，糖尿病研究領域又取得了不少可喜的成果?；A學科研究使我們從遺傳學、免疫學、細胞和分子生物學方面對糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病機制有了更深入的了解。臨床實踐讓我們探索了新的診斷和治療手段。在流行病學領域，循證醫(yī)學研究證實了合理的生活方式、保持健康的體重、對血糖、血壓、血脂實施目 標管理，將起到預防糖尿病和減少糖尿病并發(fā)癥的作用。根據(jù)最新循證醫(yī)學研究結果制定的國際糖尿病臨床指南有 2019年IDF 2型糖尿病指南、2019年IDF-WPR2型糖尿病實用目 標與治療、2019年ADA-EAS高血

11、糖管理共識等，有效地推動了糖尿病防治策略的不斷 完善 兀善。2019年中國2型糖尿病防治指南的特點是在根據(jù)近年來國內外發(fā)表的循證醫(yī)學的基 礎上，主要參照了 2019年IDF 2型糖尿病指南、2019年IDF-WPR2型糖尿病實用目標與 治療以及國外近年來有關心血管疾病危險因素干預的大型循證醫(yī)學研究結果，制定了更新、更嚴格地全面管理血糖、血壓、血脂的靶目標。全書囊括了糖尿病的篩查、診斷、分型、預 防和治療等章節(jié)，定會給臨床醫(yī)生在糖尿病的防治工作中起到指導性作用。2019年中國2型糖尿病防治指南的編撰與出版是中華醫(yī)學會糖尿病學分會主要成員 共同工作的結果，并得到了衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學會的大力

12、支持。值此之際，我向他們表示衷心地感謝！我隆重地向大家推薦 2019年中國2型糖尿病防治指南，我相信它的出版將對我國糖 尿病防治工作起到提高和推動作用，必將受到廣大醫(yī)護人員、糖尿病患者的歡迎！中華醫(yī)學會糖尿病學分會主任委員 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院內分泌科主任 楊文英二OO七年七月2型糖尿病的流行病學近20年來，我國糖尿病患病率顯著增加。1980年全國14省市30萬人的流行病學調查結果顯示，糖尿病患病率為067%1 o 1994年全國19省市21萬人的調查，25-64歲年齡段糖尿病的 患病率為2.5% （人口標化率為2.2%）,糖耐量減低（IGT）為3.2% （人口標化率為2.1%） 2。 這一數(shù)字

13、與同等發(fā)展水平國家的數(shù)據(jù)相近，比1980年增加了近3倍。2019年全國營養(yǎng)調查同時調查了糖尿病的流行情況。該調查主要根據(jù)空腹血糖診斷IFG和糖尿病，空腹血糖較高的部分患者作了口服葡萄糖耐量（OGTT試驗。在18歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為 4.5%,農(nóng)村為1.8%o 18-44歲，45-59歲和60歲以上3個年齡組城 市的糖尿病患病率分別是 1.95%, 7.78% , 13.13%;而農(nóng)村相應年齡組分別為 0.98%, 2.96%, 4.41%3 o表一我國幾次大型糖尿病流行病學調查的情況調查年份/調查規(guī)模年齡范圍DM患病率IGT患病率篩選方法診斷標準（歲）1980*蘭州標準30萬全

14、人群0.67%-尿糖+饅頭PBG2h篩選高危人群1994WHO 198521萬25-642.28%2.12%饅頭餐PBG2h篩選高危人群1996WHO 19854.3萬20-743.21%4.76%-2019WHO 201910萬 18城市4.5%農(nóng)村1.8%-FBG篩選危人群*診斷標準：空腹血漿血糖130 mg/dL、或/及餐后2 h 200 mg/dL或/及100g OGTT曲線上3點超過標準（0min 125， 30min 190， 60min 180， 120min 140，18Omin 125mgdL ;其中 30min 或 60min 為 1 點）。血糖測定為鄰甲苯胺法 PBG2h

15、=餐后2小時血糖； FBG=空腹血糖從上表可以看出，糖尿病患病率在過去20年中上升了 4倍。需要指出的是，這幾次的調查方法和診斷標準是不一致的，特別是在2019年后糖尿病診斷的空腹血糖切點從7.8mmolL改為 7.0mmolL。因此，表中前3次的調查結果與現(xiàn)在的指標比較起來是低估的。按照IDF公布的資料，2019年我國20歲以上的成年人口約為 8億780O萬，糖尿病的患病率 為2.7%,估計糖尿病患病總人數(shù)為 2400萬，農(nóng)村1100萬，城市1300萬。60歲以上的人群約占 1100萬。預計到2025年，我國20歲以上的成年人口約為 10億7900萬，糖尿病的患病率為4.3%, 患者總計46

16、00萬，農(nóng)村1450萬，城市3165萬。60歲以上的人群2500萬。我國糖尿病流行情況有以下特點5:1、 在我國患病人群中，以 2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%, 1型糖尿病占5.6%,其 它類型糖尿病僅占0.7%。2、經(jīng)濟發(fā)達程度和個人收入與糖尿病患病率有關：流行病學研究發(fā)現(xiàn)，人均年收入高 低與糖尿病的患病率密切相關。同時，中心城市和發(fā)達地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達地區(qū)。3、 國內缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，20歲以下的人群2型糖尿 病患病率顯著增加。4、 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家：1994年25歲以上人口全國調查確認的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%

17、遠高于發(fā)達美國的48%應該在群眾中宣傳糖尿病知識，定期對高危人群進行普查。5、表型特點：我國2型糖尿病患者的平均 BMl在24kgm2左右，而白種人糖尿病患者的平 均BM侈超過30kgm2°與此相對應的是，中國 2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出 現(xiàn)B細胞功能衰竭。糖尿病患病率的急劇增加可能有多種原因。首先是遺傳因素，中國人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在10%以上，明顯高于當?shù)氐陌追N人，提示這種可能性的存在。其次是環(huán)境因素，由于我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，生活水平提高引起膳食結構改變，膳食中熱量、蛋白質、脂肪的來源從以植物為主轉向以動物為主，總熱量過剩，同時生活模式不健

18、康不科學，包括對糖尿病的無知、熱量攝取過多和體力活動減少導致肥胖。另外社會老齡化也是重要原因，我國男性預期壽命已達71歲，女性達74歲，而2型糖尿病是一種年齡相關性疾病，年齡越大，患病率越高。這些因素共同導致了糖尿病的發(fā)病率的增加。糖尿病的診斷與分型我國采用WHQ 2019年）糖尿病診斷標準。糖尿病診斷應盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結果。若沒有特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點主要依據(jù)血糖值與糖尿病并發(fā)癥的關系來確定。 目前常用的診斷標準和分類有 WHO201標準和美國糖尿病學會（ADA 2019年標準。ADA勺IFG切點為

19、 5.6 mmol/L ,IFG下限切點下調，擴大了糖尿病的高危人群，對糖尿 病及心血管并發(fā)癥的防治可能具有意義8-i。但目前對空腹血糖在5.66.0mmolL人群發(fā)生大血管病變的危險性是否明顯增加尚缺乏充分的證據(jù)。我國空腹血糖異常切點仍用WHlO標準?？崭寡獫{葡萄糖或75g葡萄糖口服負荷試驗 （OGTT后2小時血糖值可以單獨用于流行病 學調查或人群篩查。 但我國資料顯示僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，理想的調查是同時檢查空腹及OGT后2小時血糖值。就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，若沒有明確 的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應激消除后復查。表2糖代謝

20、分類糖代謝分類WHO 2019FBG2hPBG正常血糖（NGRV 6.1V 7.8空腹血糖受損（IFG） *6.1- V 7.0V 7.8糖耐量減低（IGT） *V 6.17.8- V 11.1糖尿病（DM 7.0 11.1血糖值為mmol/L*均為單純IFG或單純IGT表三糖尿病的診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmolL（mgdL）糖尿病1 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加1）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間 11.1 (200)的血糖）或2）空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少 8小時沒有進食熱量） 7.0 (126)或3）葡萄糖負荷后2小時血糖 11.1 (200

21、)2無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷糖尿病的分型（WHO , 2019 ）1. 1型糖尿病1.1免疫介導1.2特發(fā)性2. 2型糖尿病3. 其他特殊類型糖尿病3.1細胞功能遺傳性缺陷3.2胰島素作用遺傳性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4內分泌疾病3.5藥物和化學品所致糖尿病3.6感染所致3.7其他與糖尿病相關的遺傳綜合征4. 妊娠糖尿?。℅DM下列血糖狀態(tài)應做OGTT大多數(shù)篩查性計劃均把空腹葡萄糖或隨機血糖作為第一步檢查。然而，流行病學研究結果提示，若使用目前的診斷標準，有相當數(shù)量的人可能僅有空腹血糖或負荷后血糖異常。若這部分人群不行OGT檢查，則可能會被誤認為正常。所以建議只要是空腹或

22、隨機血糖為正常值上限的人群，均應行OGT檢查，以降低糖尿病的漏診率。需要強調的是HbAIc不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣OGT檢查也不能用來監(jiān)測血糖控制的好壞。1型還是2型糖尿病？單用血糖水平不能區(qū)分 1型還是2型糖尿病。即使是被視為 1型糖尿病典型特征的酮癥酸 中毒，有時在2型糖尿病也會出現(xiàn)。病人起始的分類有時的確很困難。年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因為1型、2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿?。↙ADA在青年人群中發(fā)病率相近。LADAf始起病時類似于2型糖尿病，但在數(shù)月或數(shù)年之內將會很快進展為胰島素依賴性。盡管在歐洲2型糖尿病的發(fā)病年齡常在 50歲以上，然而在太平洋島嶼的居民和其他一些

23、高發(fā)族群，如南亞和東南亞人，2030歲年齡組發(fā)病的人數(shù)逐漸增加，而且目前同樣的情形也出現(xiàn)于青少年前期兒童。因此如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然后依據(jù)對 治療的初始反應再重新評估。包括ASDlAB （ASia DiabeteS StUdy Group ）在內的許多研究結果提示，血清C肽和谷氨酸脫羧酶抗體（GAD的檢測有助于鑒別診斷12。表4 1型糖尿病的特點1型糖尿病的特點 發(fā)病年齡通常小于30歲 中度至重度的臨床癥狀 體型消瘦 空腹或餐后的血清C肽濃度低 起病迅速 明顯體重減輕 酮尿或酮癥酸中毒 出現(xiàn)免疫標記（谷氨酸脫羧酶抗體anti-GAD ,胰島細胞 抗體I

24、CA,胰島抗原抗體IA-2 ）兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加，已成為社會關 注的問題。盡管1型糖尿病兒童多見，但是兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病的幾率正在不斷增加13,14。國內目前尚無兒童和青少年 2型糖尿病的全國性流行病學統(tǒng)計資料。大多數(shù)2型糖尿病患者起病隱匿，肥胖，有較強的2型糖尿病家族史。極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時性胰島素治療，ADA和美國兒科學會在聯(lián)合聲明中已加以論述，在臨床上應作鑒別 【16。表5青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點151型糖尿病2型糖尿病起病急性起病一癥狀明顯緩慢起病常無癥狀臨床特點體重下降 多

25、尿 煩渴，多飲肥胖較強的2型糖尿病家族史 種族性一高發(fā)病率族群 黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽性 抗-GAD陽性 ICA512陽性ICA陰性 抗-GAD陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關的自身免疫性疾病有無糖尿病的管理（基本原則、飲食、運動、血糖自我監(jiān)測、教育）基本原則限于目前醫(yī)學水平， 糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應給與糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關注。糖尿病治療的近期目標是控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥， 遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質量。為了達到這一目標應建立較完善的

26、糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預和藥物治療的個體化指導。糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一經(jīng)診斷就應接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂或個體化的飲食和運動指導，后者的針對性更強。這樣的教育和指導應該是長期的和隨時隨地進行的，特別是當血糖控制較差需要調整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行胰島素治療時，具體的教育和指導是必不可少的17-19。教育管理的形式每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓的糖尿病教育護士，定期開設教育課程。最好的糖尿病管理是團隊式管理，糖尿病管理團隊的主要成員應包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護士），營養(yǎng)師，患者。必要時還可以增加眼科醫(yī) 生

27、，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學醫(yī)生。應該建立呼叫和回呼系統(tǒng)，以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確指導，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護人員提供指導和服務。教育的內容 疾病的自然進程 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的防治，特別是足部護理 個體化的治療目標 個體化的生活方式干預措施和飲食計劃 規(guī)律運動和運動處方 飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用 自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結果的意義和應采取的相應 干預措施 當發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對 糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA

28、Ic ）:長期控制血糖最重要的評估指標是 HbAIc （正常值4-6%）,也是臨床決定是否要更換治療的重要依據(jù)。 在治療之初至少每三個月檢測一次， 一旦達到治療目 標可每六個月檢查一次。患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbAIC的檢測結果是不可靠的，應以空腹和 / 或餐后靜脈血漿血糖為準。如果沒有實驗室，則可以應用指尖毛細血管血糖測 定，但須定期校準； 這樣的中心應定期介紹患者到有條件的中心檢查， 或與上級中心實驗室 建立聯(lián)系，轉送標本。HbAIC測定應采用可溯源到 DCC曾使用的方法進行。血糖自我監(jiān)測血糖的自我監(jiān)測是指導血糖控制達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段20 。指尖毛細血管血

29、糖檢測是最理想的方法， 但如條件所限不能查血糖， 尿糖的檢測也是可以接 受的。血糖自我監(jiān)測適用于所有糖尿病患者， 但對注射胰島素和妊娠期的患者， 為了達到嚴格控制血糖， 同時減少低血糖的發(fā)生， 這些患者必須進行自我血糖監(jiān)測。 對于那些沒有使用胰 島素治療的患者有一些證據(jù)顯示自我血糖監(jiān)測有利于改善血糖控制，但也有不支持的證據(jù)。血糖自我監(jiān)測的頻率 取決于治療的目標和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者應每天監(jiān)測 4-7 次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當 病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測 1-2 次 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少測血糖 5次，達到治療目標后每日自我監(jiān)測血 糖2-4

30、次 使用口服藥和生活方式干預的患者每周監(jiān)測血糖 2-4 次血糖監(jiān)測時間 餐前血糖檢測，當血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關注的，有低血糖風險者（老 年人，血糖控制較好者）也應測定餐前血糖 餐后 2小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標者 睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時檢測血糖劇烈運動前宜監(jiān)測血糖血糖監(jiān)測的指導和質控開始自我血糖監(jiān)測前應由醫(yī)生或護士對糖尿病患者進行檢測技術和檢測方法的指導，包括如何測血糖，何時監(jiān)測，監(jiān)測頻率和如何記錄監(jiān)測結果。醫(yī)生或糖尿病管理小組

31、每年應檢查1-2次患者自我血糖監(jiān)測技術和校準血糖儀，尤其是自我檢測結果與糖化血紅蛋白或臨床 情況不符時。尿糖的自我監(jiān)測雖然自我血糖監(jiān)測是最理想的血糖監(jiān)測手段，但有時受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定來進行自我監(jiān)測。尿糖的控制目標是任何時間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠） 時，尿糖監(jiān)測沒有意義。血糖控制目標表6血糖控制和目標值HbA1c(%)V 6.5空腹/餐前血糖4.4-6.1mmolL(80-110mgdl)餐后2小時血糖4.4-8.0mmolL(80-145mgdl)治療目標和策略一定要個體化、對每個危險因

32、素予以分別考慮。在臨床實踐中為了更好地指導患者達到治療目標，將血糖控制分成三類（表 7） 表7血糖控制狀態(tài)分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1 7.0>7.0非空腹4.4-8.0 10.0>10.0HbA1c (%6.56.5-7.5>7.5飲食治療飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說是所有治療的基礎 21，22。對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的飲食結構和習慣還可能導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重。營養(yǎng)治療的原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質。營養(yǎng)治療的目標獲得并維持理想

33、的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者體重減少的目標是體重在3-6個月期間減輕5%10%消瘦的患者應通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復理想體重，并長期維持理想體重第 9 頁脂肪 膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的 30% 飽和脂肪酸的攝入量不要超過飲食總熱量的 10% 避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕櫚油，花生油及油炸食品，食物中膽固醇攝 入量為300mg天碳水化合物 膳食中碳水化合物所提供的熱量應占總熱量的 55%-60% 主要成分為復合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物如蔬菜，豆類，全麥谷物，燕麥和 水果 蔗糖提供的熱量不超過總熱量的

34、10% 可以攝入少量的食糖。作為健康食譜的一部分，無熱量的甜味劑可以用來替代食糖 每日進三餐，碳水化合物均勻分配蛋白質 蛋白質應提供飲食總熱量的 15%20%，有微量白蛋白尿的患者每日攝入蛋白量應限 制在 0.81gkg 體重；有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在 0.8gkg 體重以下 富含優(yōu)質蛋白的食品是魚、海產(chǎn)品、瘦肉、雞肉、低脂奶制品、堅果和豆類飲酒限制飲酒量，不超過12份標準量/日（一份標準量為285ml啤酒，375ml生啤，IOOmI紅酒或30ml白酒，約含10g酒精） 酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖鹽食鹽攝入量限制在每天 6g以內，尤其是高血壓病人 限制攝入含鹽

35、量高的食物，例如加工食品，調味醬等。盡量選擇含鹽量低的食品體力活動體力活動在 2型糖尿病的管理中占有重要的地位。運動增加胰島素敏感性，可以改善血 糖控制， 有利于減輕體重 23 。糖尿病患者如果能堅持規(guī)律的運動12-14年可以顯著降低死亡率24 ， 25運動頻率和時間為每周至少150分鐘 中等強度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動 較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車 每周最好進行 2次肌肉運動如舉重訓練，訓練時阻力為輕或中度26 運動項目要和病人的年齡、社會、經(jīng)濟、文化背景及體質相適應 養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中 活動量大或激

36、烈活動時應建議糖尿病病人調整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖戒煙吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的2型糖尿病患者。應勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預的重要內容之一。糖尿病的治療口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于 2型糖尿病的兩個主要異常病理生理改變一一胰島素抵抗和胰島素分泌受損14, 27 ?？诜堤撬幬锔鶕?jù)作用機制的不同，可以分為促胰島素分泌劑（磺 脲類和格列奈類）和非促胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二酮類和 -糖苷酶抑制劑）?；请孱愃幬锖透窳心晤愃幬镏苯哟碳ひ葝u素分泌；噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗；雙胍類藥物主要減少肝臟葡萄糖的輸出； -糖苷酶抑制劑主要延緩碳水化合

37、物在腸道內的吸收28-31 。由于不同種類口服降糖藥作用的環(huán)節(jié)不同，在臨床上常常需要口服藥聯(lián)合治療。飲食和運動是控制2型糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的癥狀或有嚴重的高血 糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達標，應及時采用藥物治療。雙胍類藥物目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，有些指南還推薦為非肥胖 2型糖尿病患者的一線用藥。臨床試驗顯示，二甲雙胍可以使HbAIC下降1%-2% UKPD亞組試驗顯示可以減少肥胖2型糖尿病

38、患者心血管事件和死亡率32。此外，雙胍類藥物還可以防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進展33。單獨使用二甲雙胍類藥物不導致低血糖，并有使體重下降的趨 勢，但常常引起胃腸道不適等副作用，二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性。雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于 腎功能 不全（血 肌酐水 平男性1.5mgdL ,女性1.4mgdL或腎小 球濾過 率 60mlmin1.73m 2）、肝功能不全、嚴重感染、嚴重缺氧或接受大手術的患者。在作造影檢 查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。磺脲類藥物磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是刺激胰島

39、細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平。 臨床試驗顯示，磺脲類藥物可以使HbAId降低1%-2%是目前許多國家和國 際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲?；请孱愃幬锶绻褂貌划斂梢詫е碌脱牵貏e是在老年患者和肝、腎功能不全者，磺脲類藥物還可以導 致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時，建議服用每天一次的磺脲類藥物。噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素敏感性。目前在我國上市的主要有馬來酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮。臨床試驗顯

40、示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbAICr降1%-1.5% ,馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進展為糖尿病。噻唑烷二酮類藥物是許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥之一。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用。這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時 表現(xiàn)更加明顯。 由于存在體液潴留的不良反應， 已經(jīng)有潛在心衰危險的患者應用該藥物可以 導致心衰加重。 噻唑烷二酮類藥物單獨使用時不導致低血糖， 但與胰島素或促胰島素分泌劑 聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風險。在使用噻唑烷二酮類藥物之前應檢查肝功能并在使用過程中注意肝功能的監(jiān)測。 有活動 性肝病或轉氨酶增高超過正常上限 2

41、.5 倍的患者禁用本類藥物。有關評價噻唑烷二酮類藥物 對心血管系統(tǒng)影響的臨床試驗正在進行中。 近期研究提示此類藥物可能增加女性患者骨折的 風險 34 。-糖苷酶抑制劑作用機制為抑制碳水化合物在小腸上部的吸收， 降低餐后血糖， 并通過對餐后糖負荷的 改善而改善空腹血糖， 適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。 國內上 市的 - 糖苷酶抑制劑有阿卡波糖和伏格列波糖。- 糖苷酶抑制劑可使 HbAlc 下降0.5%0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類 或胰島素合用。 -糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減 少

42、不良反應的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；合用- 糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖， 治療時需使用葡萄糖， 牛奶或蜂蜜， 而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低 血糖的效果差。臨床研究顯示阿卡波糖可防止或延緩 IGT進展為2型糖尿病，SToP-NIDD次級終點分析顯 示可能降低糖耐量異常者發(fā)生心血管疾病的風險 35 ，36。格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑， 我國上市的有瑞格列奈和那格列奈。 本類藥物通過刺激胰 島素的早期分泌有效降低餐后血糖， 具有吸收快、 起效快和作用時間短的特點， 可降低 HbA1c 1.0%1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應用（

43、磺脲類 除外） 37 。格列奈類藥物可引發(fā)低血糖，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕38 。胰島素治療概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素治療才能控制高血糖。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效和出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時， 仍需要使用胰島素控制高血糖， 以減少糖 尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能會變成 最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施 14， 39-41 。開始胰島素治療后應該繼續(xù)堅持生活方式干預， 并加強對患者的宣教， 鼓勵和指導患者 進行自我血糖監(jiān)測， 以

44、便于胰島素劑量調整和預防低血糖的發(fā)生。 所有開始胰島素治療的患 者都應該接受低血糖危險因素、癥狀和自救措施的教育。理想的胰島素治療應該接近生理性胰島素分泌的模式， 包括基礎胰島素和餐時胰島素兩 部分的補充。 理想的基礎胰島素的作用應該能覆蓋全天24小時， 無明顯峰值， 避免空腹和餐前低血糖。 餐時胰島素注射后能在進餐后 30分鐘左右達到峰值， 從而通過抑制肝糖輸出和促 進葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。 此外， 理想的餐時胰島素還能在血糖下降到正常水平時 其作用降至基礎水平，避免下餐前出現(xiàn)低血糖。第 13 頁胰島素根據(jù)其來源和化學結構可分為動物胰島素， 人胰島素和胰島素類似物 42， 43 。胰

45、 島素根據(jù)其作用特點可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效 胰島素 （包括長效胰島素類似物）和預混胰島素。 臨床試驗證明， 胰島素類似物在模擬生理 性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面優(yōu)于動物胰島素和人胰島素44， 45 。（詳見附錄2）胰島素的起始治療： 1 型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上， 如果血糖仍然未達到控制目 標，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。 一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血 紅蛋白（HbAIO仍大于7.0%時，就應該啟動胰島素治療。口服降糖藥可以保留。

46、當僅使用 基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑 46 對新診斷的并與 1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者， 應該把胰島素作為一線治療藥 物 在糖尿病病程中（包括新診斷的 2型糖尿病患者） ，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應該 盡早使用胰島素治療胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用 基礎胰島素包括中效和長效胰島素。一般情況下，基礎胰島素是口服藥物失效時實施口 服藥和胰島素聯(lián)合治療的首選用藥 使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療， 聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。 起始劑量為 0.2 單 位/公斤體重。 根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量， 通常每 3-4天調整一次， 根據(jù)血糖的 水平每次調整 1-4

47、個單位直至空腹血糖達標 如白天血糖不達標，可改為每天多次注射預混胰島素的使用在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎上，HbAIc較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預混胰島素作為胰島素的起始治療，但胰島素促泌劑應停用 47， 48 1 型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素 2-3 次/天注射使用方法：起始的胰島素劑量一般為 04-0.6 U/kg體重/日按1:1的比例分配到早餐前 和晚餐前。 根據(jù)空腹血糖， 早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用 量，每 3-5天調整一次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標多次胰島素注射治療（胰島素強化治療） 在基礎胰島素

48、和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進餐時間靈活的患者應 該進行每日多次胰島素注射（餐時 +基礎胰島素） 49 在預混胰島素治療的基礎上血糖仍然未達標或反復出現(xiàn)低血糖者，需進行多次胰島素注 射 使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島 素用量，每 3-5天調整一次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為 1-4單位， 直到血糖 達標特殊情況下胰島素的應用： 初診糖尿病患者的高血糖：第 # 頁對于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高 血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉細胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島

49、素強化治療。方案可以選擇各種胰島素強化治療方案。如多次皮下注射、胰島素泵注射等。應注意加強血糖的監(jiān)測，及時調整胰島素劑量，使各點血糖在 最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生。圍手術期（見相關章節(jié)）感染（見相關章節(jié)）妊娠（見相關章節(jié)）胰島素注射裝置可以根據(jù)個人需要和經(jīng)濟狀況選擇使用胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）、 胰島素注射器和胰島素泵。糖尿病的特殊情況（一）妊娠期糖尿病的篩查50妊娠糖尿?。℅DM ）和糖尿病合并妊娠在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠；在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量受損或糖尿病稱為妊娠糖尿病。 妊娠期間高血糖的主要危害為增加新生兒畸形、巨大兒（增加母、嬰在分娩時發(fā)生

50、合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性。一般來講，糖尿病患者合并妊娠時血糖水平波動較大，血糖較難控制，絕大多數(shù)患者需要使用胰島素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較輕，血糖容易控制，多數(shù)患者可通過嚴格的飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖【27，50。1. 有高度糖尿病危險的妊娠婦女：曾經(jīng)有GDI肥胖（特別是腹型肥胖）或有糖尿病家族史者應盡早監(jiān)測血糖，如果FPG 7.0mmolL （ 126mgdL）及/或隨機血糖 11.1mmolL（200mgdL）應在2周內重復測定2. 所有妊娠婦女應在妊娠 2428周采取以下兩種方法之一測定血糖：a）一步法

51、：進行75克OGT檢測b）兩步法：先行50克OGTT服糖后1小時血糖高于7.2mmolL （130mgdL）者進行75克 OGTT表8妊娠糖尿病的診斷標準 OGTT75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mgdL）空腹5.395負荷后1小時10.0180負荷后2小時8.61552個以上時間點值高于上述標準可確定診斷（二）計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準備27，401. 糖尿病婦女應計劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應采取避孕措施。應告知已 妊娠婦女在妊娠期間血糖強化控制的重要性以及高血糖可能對母嬰帶來的危險第15頁2. 在計劃妊娠之前，應認真地回顧如下病史和進行相應的檢查：( 1) 糖尿病的

52、病程( 2) 急性并發(fā)癥，包括感染史、酮癥酸中毒和低血糖( 3) 慢性并發(fā)癥，包括大小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變( 4) 詳細的糖尿病治療情況( 5) 其他伴隨疾病和治療情況( 6) 月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史( 7) 家庭和工作單位的支持情況3. 如計劃妊娠，應在受孕前進行如下準備：( 1) 開始口服葉酸( 2) 停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖(3) 嚴格控制血糖， 加強血糖監(jiān)測。 空腹血糖控制在 3.9-5.6mmol/L (70-100mg/dL )， 餐后血糖在5.0-7.8mmolL(90-140mgdL )范圍，HbA1(控制在7.0%以下，如有可能盡量控制在 6.0%以下(4)

53、嚴格將血壓控制在13080mmHg以下。將控制高血壓的血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEl)和血管緊張素II受體阻斷劑(ARB改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑( 5 ) 停用他汀類及貝特類調脂藥物( 6) 檢查有無視網(wǎng)膜病變并對視網(wǎng)膜病變加強監(jiān)測治療( 7) 加強糖尿病教育( 8 ) 戒煙(三) 妊娠期間糖尿病的管理 14， 27 ， 40( 1) 應盡早對妊娠進行診斷，在確診后，應盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進行管 理。 12周就診一次。( 2) 進行針對妊娠婦女的糖尿病教育。( 3) 通過血糖自我監(jiān)測抽查空腹、餐前以及餐后2小時血糖。有條件者每日測定空腹和餐后血糖46次。血糖控制的目標是空腹或餐前

54、血糖V5.6mmolL (1OOmgdL),餐后2小時血糖 6.7mmolL (120mgdL); HbA1c盡可能控制在6.0%以下。( 4) 飲食計劃應有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重。(5) 血壓應該控制在130/8OmmH以下。( 6) 每3個月進行一次眼底檢查并做相應的治療。( 7 ) 加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。( 8) 如無特殊情況，按預產(chǎn)期分娩；并盡量采用陰道分娩。( 9) 分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制。(四) 分娩后糖尿病的管理 27 ， 40( 1) 糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會明顯減少，應注意血糖監(jiān)測，適時 減少胰島素的用量，避免低血糖。分娩后，糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同。( 2) 妊娠糖尿病使用胰島素者可在分娩