中醫(yī)院年醫(yī)療質(zhì)量控制方案

1、竹溪縣中醫(yī)院2009年醫(yī)療質(zhì)量控制方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)院管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。二、目標(biāo)通過全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識(shí)，建立明確的職責(zé)權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，設(shè)施規(guī)范化，提高

2、醫(yī)療質(zhì)量和效率，使我院醫(yī)療質(zhì)量再上新臺(tái)階。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級(jí)考核管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成立院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制小組，臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等組織負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。2、建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系。成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院

3、感辦等職能科室主任，對(duì)臨床科室醫(yī)、技、護(hù)監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及鑒定委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。四、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁跨專業(yè)收治病人。2、嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療每一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。3、嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理

4、規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報(bào)告制度院感辦堅(jiān)持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)結(jié)果，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對(duì)傳遞染病上報(bào)情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。六、嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”，強(qiáng)化院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。七、建立健全缺陷管理制度各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)分別是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各

5、醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人。八、認(rèn)真做好關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作1、做好重要部位的管理，各科搶救室、治療室、手術(shù)室、急診科、輸血科要經(jīng)常進(jìn)行檢查，并進(jìn)行登記。2、做好特殊時(shí)間的管理：夜間及非行政班時(shí)間，交接班時(shí)間，節(jié)假日時(shí)間，手術(shù)及搶救病人時(shí)間的督導(dǎo)，工作人員要堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)。3、做好關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，即：向病人告知病情時(shí)，手術(shù)及麻醉前談話時(shí)，變更治療方案（包括變更手術(shù)）同病人溝通時(shí)，病人非正常出院時(shí)，和病人或家屬溝通時(shí)的人選、技巧、談話內(nèi)容，告知方式及病人知情的表達(dá)方式等均應(yīng)認(rèn)真落實(shí)到位。4、做好特殊人員管理1）新招聘的學(xué)生或無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)生管理，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)帶教，要

6、有培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)對(duì)象要有培訓(xùn)學(xué)習(xí)筆記。2）無資質(zhì)人員不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，剛?cè)〉脠?zhí)業(yè)資質(zhì)的人員要加強(qiáng)幫帶和質(zhì)量把關(guān)。3）對(duì)平時(shí)工作松懈，責(zé)任不強(qiáng)的執(zhí)業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督和教育，建立處罰和獎(jiǎng)勵(lì)制度，制定獎(jiǎng)優(yōu)懲劣措施。4）加強(qiáng)對(duì)特殊病人的管理，加強(qiáng)對(duì)有糾紛苗頭的病人及家屬的溝通和交流。5）加強(qiáng)對(duì)高危病人、圍手術(shù)期病人及疑難病例醫(yī)療、護(hù)理管理，做到嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。九、抓好醫(yī)療文件資料的書寫1、各科主任應(yīng)建立科室臺(tái)帳，認(rèn)真組織填寫十二種記錄登記本，制定科室建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃，規(guī)范文件的書寫和管理。2、病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按“規(guī)范”要求進(jìn)行，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員嚴(yán)格把關(guān)，醫(yī)院質(zhì)控檢查小組每月對(duì)現(xiàn)住院

7、病歷進(jìn)行一次抽查，對(duì)抽查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題提出整改意見，在下一期檢查中督查整改是否落實(shí)。加強(qiáng)病案終末質(zhì)控力量，出院病歷必須于病人出院一周內(nèi)歸檔，病案室對(duì)全院出院歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，最后把關(guān)，對(duì)檢查結(jié)果匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)情況提出改進(jìn)措施。根據(jù)終末質(zhì)量檢查結(jié)果，提出獎(jiǎng)懲辦法，同勞務(wù)掛鉤。十、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系1、分級(jí)管理及考核1）各級(jí)質(zhì)控組織定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦定期對(duì)質(zhì)量進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的執(zhí)行情況，上期檢查整改措施的落實(shí)情況，各級(jí)醫(yī)師職

8、責(zé)的履行情況，上級(jí)醫(yī)師查房及指導(dǎo)情況，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)等。核心制度及各種診療、操作規(guī)范的貫徹落實(shí)情況。3）業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房，重點(diǎn)解決業(yè)務(wù)開展中的困難，檢查各科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全防范措施是否到位，醫(yī)院政令是否貫徹執(zhí)行，全院醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行情況。4）院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事進(jìn)行節(jié)假日檢查，突擊性查房，檢查各級(jí)人員崗位責(zé)任落實(shí)情況。5）醫(yī)院質(zhì)控檢查小組定期或不定期組織科室交叉檢查，各臨床科室主任在檢查中相互學(xué)習(xí)，交流管理經(jīng)驗(yàn)，互相促進(jìn)提高。6）各科質(zhì)控小組堅(jiān)持每月對(duì)科室醫(yī)療文件及診療環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量自查，作好總結(jié)報(bào)告科主任，提出整改意見。2、各職能部門及臨床、醫(yī)技、藥劑質(zhì)控制小組應(yīng)制定切實(shí)可行

9、的質(zhì)量管理措施及平價(jià)方法，建立各種質(zhì)量登記，做好收集統(tǒng)計(jì)定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制1）科室質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，確定改進(jìn)工作重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2）醫(yī)院質(zhì)控小組定期向各科下發(fā)質(zhì)控管理評(píng)價(jià)表進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，職能部門將檢查結(jié)果及整改意見下發(fā)科室，必要時(shí)在全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)。3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門將每次檢查結(jié)果及考核情況分析整理后除向科室反饋外，并向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。4）院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開2-3次會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論管理中存在的問題及調(diào)整管理計(jì)劃及措施，修訂補(bǔ)充完善考核標(biāo)準(zhǔn)。十一、建立健全質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制建立醫(yī)院質(zhì)量獎(jiǎng)懲

10、制度，獎(jiǎng)優(yōu)懲劣，把質(zhì)量管理及考核結(jié)果與科室、個(gè)人績(jī)效掛鉤，在質(zhì)量管理上與職稱晉升，選拔干部任用結(jié)合，實(shí)行質(zhì)量單項(xiàng)否決。 2009年2月10日附：臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、內(nèi)科系列（適合所有臨床科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)核心制度13條的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。2、科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，病歷采集真實(shí)、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國家統(tǒng)

11、一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合國際疾病分類要求。加強(qiáng)"三基"訓(xùn)練。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)生書寫病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。對(duì)住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會(huì)診，必要時(shí)組織院外會(huì)診。4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計(jì)劃。邏輯推理性應(yīng)強(qiáng)。診療計(jì)劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，疑難危重病例會(huì)診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級(jí)病案書寫率90%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及煎服法。5、新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)

12、有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。6、出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無缺項(xiàng)，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率80%，院內(nèi)感染10%。7、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時(shí)到位。治療方案應(yīng)安全合理，對(duì)治療效果有評(píng)價(jià)、分析記錄。一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率80%，醫(yī)療事故為零。8、各科制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確

13、保隨時(shí)使用。10、醫(yī)囑書寫按處方管理辦法執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級(jí)管理原則使用，力求做到有使用指征。11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報(bào)工作，要求漏報(bào)率為零。13、各項(xiàng)檢查合理及時(shí)，病程記錄中對(duì)主要檢查項(xiàng)目的必要性有說明，對(duì)主要檢查項(xiàng)目結(jié)果有分析意見和綜合評(píng)判記錄。14、嚴(yán)格按醫(yī)保和農(nóng)合等規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者，并知情同意和簽字。15、科主任臺(tái)帳健全，記

14、錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評(píng)估小結(jié)。二、手術(shù)科室（在達(dá)到內(nèi)科系列標(biāo)準(zhǔn)外）外科（含普外、骨外、神經(jīng)外科、婦科等）1、各科主任對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全負(fù)全責(zé)。嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范管理，加強(qiáng)科內(nèi)人員基本功訓(xùn)練。2、病歷書寫按規(guī)范要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，做到內(nèi)容完整、真實(shí)、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。3、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。一、二線值班運(yùn)行體制合理可靠。4、診斷明確的擇期手術(shù)，在入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，病人入院后及時(shí)完善各種術(shù)前相關(guān)檢查，在病情需要的檢查項(xiàng)目上不得出現(xiàn)盲區(qū)，以免出現(xiàn)誤診或漏診。一般手術(shù)病人術(shù)前檢查項(xiàng)應(yīng)有:血、糞、尿、常規(guī)、胸部x

15、線(透視或拍片)、心電圖、“兩對(duì)半”、肝、腎功、血糖、“凝血四項(xiàng)”、輸血前檢查。根據(jù)病情必要時(shí)做超聲學(xué)檢查及心肺、肝腎等進(jìn)一步檢查和ct檢查。5、嚴(yán)格手術(shù)審批制度，科主任按醫(yī)院下發(fā)的各級(jí)醫(yī)師手術(shù)等級(jí)規(guī)定嚴(yán)格手術(shù)審批。急診情況在積極術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，上報(bào)科主任批準(zhǔn)，重大高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新開展手術(shù)需經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，手術(shù)應(yīng)由科主任或高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上職稱人員主刀。無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%。6、對(duì)每例手術(shù)病人必須嚴(yán)格術(shù)前論證，擇期中等以上手術(shù)必須術(shù)前討論，應(yīng)有討論記錄，制定圍手術(shù)期的管理方案，對(duì)入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會(huì)診。入院診斷和出院診

16、斷符合率90%，確保手術(shù)前后診斷符合95%。7、認(rèn)真作好術(shù)前小結(jié)記錄，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括:病情特點(diǎn)，診斷要點(diǎn)，手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱和手術(shù)方式，術(shù)中注意事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉選擇方式，手術(shù)人員，手術(shù)日期。做到:術(shù)前診斷準(zhǔn)確，診斷過程合理，嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)式合理，麻醉方式合理，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作規(guī)范，術(shù)中查對(duì)制度落實(shí)到位，手術(shù)、麻醉、輸血及有風(fēng)險(xiǎn)的治療應(yīng)告知患者，讓患者知情同意并簽字，對(duì)每例手術(shù)每次要做凝血四項(xiàng)檢查，術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥處理及時(shí)合理。8、結(jié)合各科特點(diǎn)，制定應(yīng)對(duì)突發(fā)醫(yī)療事件搶救工作預(yù)案和搶救工作流程圖。9、搶救設(shè)備完好，藥品齊備，定期清理及增補(bǔ)，專人負(fù)責(zé)，隨時(shí)保證工作需要。10、換

17、藥室、治療室嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)范，空氣、物品和消毒液及器械監(jiān)測(cè)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，污染區(qū)與無菌區(qū)應(yīng)界線明顯。產(chǎn)科:（應(yīng)具內(nèi)科、外科上述標(biāo)準(zhǔn)外）1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)是全科醫(yī)療質(zhì)量和安全的責(zé)任人，帶領(lǐng)全科嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范管理，加強(qiáng)科內(nèi)人員的培養(yǎng)。2、嚴(yán)格按二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)依法規(guī)范產(chǎn)科服務(wù)，使產(chǎn)科建設(shè)、人員準(zhǔn)入、房屋標(biāo)準(zhǔn)、功能任務(wù)、科室建設(shè)、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)、必備藥品、診療設(shè)備等達(dá)到達(dá)標(biāo)規(guī)定。3、業(yè)務(wù)管理上健全20項(xiàng)工作制度、8項(xiàng)工作職責(zé)、6項(xiàng)搶救程序、12項(xiàng)產(chǎn)科登記，規(guī)范產(chǎn)婦及新生兒病歷書寫，嚴(yán)格按規(guī)范記錄各種醫(yī)療文件。4、產(chǎn)房管理，嚴(yán)格按產(chǎn)房10條規(guī)范要求工作，包括崗位職責(zé)及產(chǎn)婦、新生兒

18、救治護(hù)理和業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求及院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)要求等。5、母嬰同室管理按8條要求，包括母嬰同室設(shè)置條件，實(shí)行產(chǎn)、兒科醫(yī)生雙查房制度，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，新生兒用品一用一消毒，認(rèn)真辦理新生兒交接手續(xù)，病房定期消毒處理及監(jiān)測(cè)，要求記錄資料完整。6、實(shí)施下列技術(shù)服務(wù)并有診療常規(guī)，要求醫(yī)護(hù)人員必需熟悉診療常規(guī)的運(yùn)用。1）產(chǎn)科危重病人的監(jiān)護(hù)、處理技術(shù)：心、腦、肺復(fù)蘇；心力哀竭的搶救；急性心率失常的搶救；各種休克的搶救；呼吸衰竭的搶救；羊水栓塞的搶救；產(chǎn)科出血的搶救；子癇的搶救；水、電解質(zhì)紊亂的早期治療；dic的搶救。2）熟練掌握胎兒疾病診斷和監(jiān)護(hù)技術(shù): 先天缺陷的產(chǎn)前診斷；宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷；胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及成

19、熟度監(jiān)測(cè)；宮內(nèi)缺氧的監(jiān)測(cè)。3）熟練掌握和運(yùn)用產(chǎn)程處理技術(shù)：各種難產(chǎn)診治技術(shù)；產(chǎn)科出血防治技術(shù)；軟產(chǎn)道損傷處理技術(shù)。4）孕期保健技術(shù)： 孕產(chǎn)期保健及產(chǎn)后康復(fù)；孕產(chǎn)婦營養(yǎng)指導(dǎo)及咨詢技術(shù)；高危妊娠監(jiān)測(cè)及處理（micu）技術(shù)。5）終止妊娠技術(shù)。6）新生兒疾病篩查技術(shù)。 7）新生兒窒息復(fù)蘇及合并癥的搶救及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)（nicu) 。7、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1）危重孕產(chǎn)婦搶救成功率95%；2）院內(nèi)子癇發(fā)生率0.1%； 3）滯產(chǎn)發(fā)生率為零；4）產(chǎn)后出血率1%； 5）子宮破裂發(fā)生率為零；6）度會(huì)陰撕裂發(fā)生率為零；7）會(huì)陰側(cè)切0%； 8）院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率80%；9）剖宮產(chǎn)率0%；10）手術(shù)前后診斷符合率90%；11）入

20、出院診斷符合率90%；12）手術(shù)前后診斷符合率95%；13）無菌切口甲級(jí)愈合診斷符合率97%；14）住院產(chǎn)婦死亡率0.02%；15）新生兒死亡率0.5%；16）圍產(chǎn)兒死亡率1%；17）院內(nèi)感染率10%；18）無菌手術(shù)切口感染率0.5%；19）醫(yī)療事故發(fā)生率為零。三、麻醉科手術(shù)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)具內(nèi)科、外科上述標(biāo)準(zhǔn)外）1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)是質(zhì)量和安全的責(zé)任人，要加強(qiáng)管理，工作一絲不茍，在質(zhì)量和安全上嚴(yán)格把關(guān)。2、手術(shù)室感染管理：1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌手術(shù)感染率0.5%；2）有嚴(yán)格的消毒隔離制度并貫徹執(zhí)行；3）傳染病及特殊感染應(yīng)安排在特定手術(shù)間，做好終末消毒；4）定期對(duì)手術(shù)室、空氣、醫(yī)務(wù)人員手

21、、物表及無菌物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，要求各種監(jiān)測(cè)達(dá)國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；5）限制非手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室，人流、物流合理；6）手術(shù)室環(huán)境、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)到國家衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。3、手術(shù)室內(nèi)部管理：1）環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理規(guī)范。嚴(yán)格區(qū)分潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識(shí)； 2）嚴(yán)格崗位責(zé)任制和查對(duì)制度，做到分工明確，責(zé)任到人；3）工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認(rèn)真，一絲不茍，操作規(guī)范敏捷，做好手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對(duì)手術(shù)室工作的滿意度90%；4）有對(duì)突發(fā)事件的防范措施和處理預(yù)案，并有落實(shí)情況記錄；5）物品器械管理做到專人負(fù)責(zé)，分類放置，標(biāo)志醒目，定期清點(diǎn)，達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。 6）器械護(hù)士能熟練配合于術(shù)，

22、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持器械臺(tái)及手術(shù)區(qū)清潔、整齊、干燥，認(rèn)真做好查對(duì)工作，妥善保管和交送病理標(biāo)本，建立登記簽字手續(xù)，防止丟失。7）巡回護(hù)士，根據(jù)病情及手術(shù)步驟做好物品準(zhǔn)備，保證及時(shí)供應(yīng)，性能良好，能準(zhǔn)確主動(dòng)的配合手術(shù)及搶救工作，術(shù)后協(xié)助器械護(hù)士做好器械、敷料清點(diǎn)工作，并清潔、整理、補(bǔ)充手術(shù)間的用物。 8）手術(shù)室質(zhì)量應(yīng)符合手術(shù)室管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。 四、口腔科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（含耳鼻喉科、眼科）達(dá)到內(nèi)科、手術(shù)科室一般標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)作好院內(nèi)感染控制管理，通過質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)口腔科達(dá)標(biāo)。1、口腔科感染控制方案： 1）建立科室感染管理小組，制定完善的醫(yī)院感染管理制度，建立由科主任、口腔門診護(hù)士組成的感染控制管理小組，

23、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按照醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范要求，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)口腔科醫(yī)院感染特點(diǎn)，為有效預(yù)防血源性及非血源性疾病傳播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，嚴(yán)格按國家衛(wèi)生部口腔科達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求，規(guī)范管理和工作。2）工作人員接診患者時(shí)，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。3）診療室每日定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮和環(huán)境潔凈，每日用紫外線消毒一次，工作臺(tái)用500mg/l含氯消毒劑擦拭，每周對(duì)診療室進(jìn)行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門窗，然后進(jìn)行空氣消毒，并每月對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、器械等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，使其各項(xiàng)指標(biāo)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。4）進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械

24、，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。凡穿破組織或接觸粘膜的器械都能按照消毒流動(dòng)水沖洗多酶液浸泡超聲波清洗高壓滅菌的程序進(jìn)行滅菌前處理和徹底滅菌，每鍋記錄，每月生物監(jiān)測(cè)1次，詳細(xì)記錄，器械分別包裝、備用、使用前開封，并詳細(xì)記錄患者及使用者姓名。需滅菌的器械與材料：手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)器械、牙周治療器械(刮治器、潔治頭)部分正畸器械及銀汞充填劑、塑料器械、敷料等。器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染清洗消毒滅菌”的程序進(jìn)行。需消毒的器械與材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活動(dòng)修復(fù)體、正畸用具等。消毒方法:技工材料及各種正畸用具在使用前用流動(dòng)水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分鐘消

25、毒，在置于病人口腔之前再次進(jìn)行清洗和消毒。 一次性口腔醫(yī)療用品的處理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口鏡、鑷子、探針、小毛刷、強(qiáng)力吸引器、吸唾器等，用后置入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)按感染性醫(yī)療廢物處理。廢棄的針頭、手術(shù)刀片等銳器，用后置于防刺穿的銳器盒，一次性固體廢棄物置于的雙層黃色塑料袋內(nèi)按有關(guān)規(guī)定處理。5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過程中注意做好個(gè)人防護(hù)工作。6）使用的消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件»，在有效期內(nèi)使用，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)濃度。7）使用的醫(yī)療器械必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可證批件和省藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械注冊(cè)許可證。 五、急診科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（含重癥監(jiān)

26、護(hù)病房icu）適用各科急診入院病人管理，在完成內(nèi)科系統(tǒng)15條一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上還要做到：1、有嚴(yán)格的時(shí)間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動(dòng)、周到。2、有嚴(yán)格的崗位職責(zé)和規(guī)章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內(nèi)救治到位。3、有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責(zé)。4、對(duì)常見急診病種，結(jié)合本院特點(diǎn)制定急癥搶救預(yù)案及中西醫(yī)結(jié)合救治預(yù)案，并做到熟練掌握運(yùn)用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下?lián)尵炔∪说母鞣N操作技能。5、各種搶救工作病歷資料記錄及時(shí)、真實(shí)，內(nèi)容完整。遇到傳染病時(shí)做好消毒隔離和防治上報(bào)工作?？剖矣袘?yīng)對(duì)疫情流行處理預(yù)案。6、急救藥

27、品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態(tài)，合格率100%，做到“五定”(定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。7、對(duì)需要觀察病情的患者做到“四及時(shí)”，巡回及時(shí)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)，搶救處理及時(shí)，基礎(chǔ)護(hù)理按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。 8、急診出診做到動(dòng)作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時(shí)、熟練，接交病人資料完整。9、急診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范。10、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，熟練掌握心腦肺復(fù)蘇，心臟起搏除顫技術(shù)，呼吸機(jī)使用及氣管插管技術(shù)，人工下胃管及導(dǎo)尿技術(shù)及其它內(nèi)科急診搶救操作技術(shù)。六、醫(yī)技科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技科室基本要求：1、檢查前詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單

28、，查對(duì)驗(yàn)收標(biāo)本，校對(duì)部位；2、各檢查、檢驗(yàn)登記本、項(xiàng)目填寫齊全、完整、簽名清楚；3、無菌操作，消毒隔離嚴(yán)密；4、資料檔案，登記本報(bào)告存根保留完整、備查；5、各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名；6、臨檢、免疫、血液?jiǎn)螜z驗(yàn)要結(jié)合實(shí)際，建立切實(shí)可靠的質(zhì)量控制方法；7、建立手術(shù)病人隨訪登記，超聲診斷準(zhǔn)確率>90%，心電圖診斷準(zhǔn)確率>95%，胃鏡診斷與病理診斷符合率>90%，放射科診斷與手術(shù)診斷符合率95%，cr甲片率80%，ct甲片率90%，廢片3%，陽性率大于有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)科：1、科主任是科室質(zhì)量的責(zé)任人，帶領(lǐng)科室全體同志做好質(zhì)量管理工作，豎持抓緊科室業(yè)

29、務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平，開展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目，密切配合臨床一線工作。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和制度。各種制度包括:工作、急診、安全、控感、質(zhì)量管理、試劑管理、繼續(xù)教育及差錯(cuò)事故登記等項(xiàng)，嚴(yán)格制度管理，實(shí)驗(yàn)室使用符合國家有關(guān)管理規(guī)定的儀器和試劑。3、科室有操作手冊(cè)，制定的工作手冊(cè)應(yīng)有實(shí)際操作性，內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、科學(xué)。對(duì)檢驗(yàn)與臨床不符或檢測(cè)結(jié)果明顯意外異常要做好復(fù)查核準(zhǔn)工作。4、有差錯(cuò)事故登記，有檢驗(yàn)質(zhì)控管理專職人員及質(zhì)控工作方案，有質(zhì)控工作記錄，總結(jié)評(píng)價(jià)及整改意見。5、明確急診、平診各種報(bào)告時(shí)限，并按時(shí)完成，滿足臨床診斷需要。6、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求各科意見，做好改建工作。嚴(yán)格實(shí)行儀器、試劑及新

30、開展項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，保證質(zhì)量，定期檢測(cè)儀器，做好核校工作。7、按時(shí)參加省臨檢中心的室間質(zhì)控，并按醫(yī)院規(guī)定，配合院感辦做好院內(nèi)科室院感監(jiān)控，嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)。8、報(bào)告單填報(bào)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)報(bào)告，審核簽發(fā)登記建檔制度。輸血科：1、為了臨床患者安全、高效、科學(xué)應(yīng)用血液成分，各臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法及臨床輸血技術(shù)規(guī)范。2、輸血申請(qǐng)必須具有主治醫(yī)師以上職稱或下級(jí)醫(yī)師完成后須由上級(jí)醫(yī)師審核簽字，嚴(yán)把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風(fēng)險(xiǎn)，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，申請(qǐng)醫(yī)師必須認(rèn)真完整填寫輸血申請(qǐng)單項(xiàng)目。3、領(lǐng)取或接收血液、血液成分

31、后，要認(rèn)真檢查核對(duì)驗(yàn)收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標(biāo)簽填寫項(xiàng)目齊全清楚、包裝合格、數(shù)量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，以防止血液污染。4、采集配血血樣，必須由執(zhí)業(yè)護(hù)士執(zhí)行，實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士不得進(jìn)行。明確病人用血申請(qǐng)，核對(duì)病人信息，規(guī)范采血過程，正確完整的血樣標(biāo)識(shí)，正確進(jìn)行護(hù)理記錄。5、血樣的送檢必須由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)并簽字。6、血型鑒定人員必須具有責(zé)任心強(qiáng)技術(shù)好的專業(yè)人員，對(duì)患者血樣必須進(jìn)行abo正反定型、rh(d)定型、抗體篩查試驗(yàn)，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)記錄簽字。7、交叉配血試驗(yàn)必須按照操作規(guī)程及要求進(jìn)行配血，實(shí)行雙人雙配

32、互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，填寫配血試驗(yàn)結(jié)果并簽字。8、取血人員必須為醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)與輸血人員共同核對(duì)確認(rèn)申請(qǐng)單、配血單信息及檢查血液質(zhì)量，經(jīng)確認(rèn)無誤后雙方簽字。9、輸血前必須有兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認(rèn)無誤后將血液送到床邊準(zhǔn)備輸血，并再次進(jìn)行床前最終核對(duì)病人信息，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。10、輸血過程應(yīng)先慢后快，密切監(jiān)護(hù)輸血全過程，輸血完畢后，記錄輸血過程并由輸血護(hù)士簽字，有輸血反應(yīng)者，按輸血反應(yīng)流程處理。11、認(rèn)真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴(yán)防與輸血有關(guān)的傳染病發(fā)生和傳播。12、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在

33、臨床中的比例。13、必須使用有衛(wèi)生行政部門正式批準(zhǔn)文號(hào)，符合質(zhì)量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。14、臨床輸血有關(guān)資料要記錄需保存10年備查。醫(yī)學(xué)影像（含功能科、放射科）：1、科主任是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，帶領(lǐng)全科人員努力工作，保證質(zhì)量，堅(jiān)持科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)人才，科主任臺(tái)帳齊全，記錄規(guī)范。2、科內(nèi)工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細(xì)致、無投訴。3、實(shí)行24小時(shí)值班制和集體閱片制度(急診例外)。4、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，要求甲級(jí)x線片達(dá)90%。5、認(rèn)真做好核對(duì)制度的落實(shí)，查對(duì)患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報(bào)告規(guī)范、診斷合理，做到不漏診、誤

34、診。6、嚴(yán)格質(zhì)控，科內(nèi)設(shè)質(zhì)控組織，專人負(fù)責(zé)，有質(zhì)控工作記錄及評(píng)價(jià)總結(jié)，有整改方案，建立差錯(cuò)事故登記。7、安全生產(chǎn)，規(guī)范操作，建立機(jī)械維護(hù)，檢查與應(yīng)急，保障制度和環(huán)境與防護(hù)達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)。8、經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求意見和建議，不斷改進(jìn)工作。 （一）攝影圖片評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：a級(jí)：編號(hào)準(zhǔn)確，位置適中，曝光準(zhǔn)確，清晰度、對(duì)比度、增益、控制各項(xiàng)調(diào)節(jié)及沖洗溫度，時(shí)間恰當(dāng)，無偽差，圖像清晰，可制版者。 b級(jí):按甲級(jí)片要求，各項(xiàng)條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達(dá)到一般診斷要求者。c級(jí):圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。d級(jí):圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷要求者。（若出現(xiàn)d級(jí)圖片，將按規(guī)定扣分。）（二）圖像質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): a級(jí):圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以制版。b級(jí)