醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃

1、醫(yī)院有電子病歷系 統(tǒng)的建設的方案與 計劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī) （試行）。（可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi) 生行政部門指定的 電子病歷試點單位 為必選）（信息科負責）1.有電子病歷系統(tǒng)建設方案與計劃。信息科1、電子病歷系統(tǒng)建設方 案與計劃（包括更新與 升級的相關記錄2、協(xié)調機制3、信息需求分析報告4、實地杳看2.在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調機制。信息科3.有具體措施、有信息需求分析文件。信息科4.建立電子病歷系統(tǒng)。信息科【B】符合“ C；并實地查看電子病歷系統(tǒng)應符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)與電子病歷基本規(guī)（試行）要 求。信息科【A】符合“ B”并病歷質控平臺有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)

2、（CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質量控制功冃匕，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質量指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。信息科4.23.7.2【C】由文字處理軟件編 輯、打印的病歷文 檔，病歷記錄全部 容、格式、時間、簽 名均以紙版記錄為 準，而非模版拷貝生 成的病歷記錄。（醫(yī)務科、院感辦、 信息科負責）1.對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。醫(yī)務科1、管理規(guī)定2、見13、見1及病歷資料2.對禁止使用 模版拷貝復制病歷記錄”有明確的規(guī)定。醫(yī)務科3.病歷記錄全部容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，存檔。醫(yī)務科【B】符合“ C；并質控活動記錄、質控簡 報等計算機打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部病

3、歷書寫基本規(guī)，按照病歷管理要求進行質 量控制。醫(yī)務科【A】符合“ B”并督導改進記錄有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結，持續(xù)改進措施有效。醫(yī)務科第五章護理管理與質量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系評審標準評價要點職能分工支撐材料5.1.1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5.1.1.1有在院長（或 副院長）領導下的護 理組織管理體系，對 護理工作實施目標 管理。（護理部【C】1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作， 實施目標管理。1、醫(yī)院護理組織架構 圖：護理管理目標（見

4、 護理年度工作計劃；護2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。負責）理記錄2、各層次護理管理崗位 人員覽表及職責【B】符合“ C并護理管理人員考核方案 （包含崗位職責落實和 管理目標實測情況落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核?！続】符合“ B并護理（季度、半年、年 度）工作總結（院科兩 級）護理管理體系慣性有效運行。5.1.1.2【C】醫(yī)院有護理工作中 長期規(guī)劃、年度計劃 和年度總結。 （護 理部負責）1有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。1、護理發(fā)展五年規(guī)劃， 護理工作年計劃，醫(yī)院 發(fā)展總體規(guī)劃2、現(xiàn)場訪談、提問2相關人員知曉規(guī)劃、

5、計劃的主要容?！綛】符合“ C；并落實中長期規(guī)劃的保障 措施，相關資料，護理 工作總結有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結?！続】符合“ B”并規(guī)劃及計劃落實情況的 分析報告（可于年度總 結中體現(xiàn)）有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作。5.1.2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。5.1.2.1【C】執(zhí)行二級（護理部 - 護士長）護理管理組 織體系。（護理部負 責）有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理。護理垂直管理體系工作 方案（架構圖）【

6、B】符合“ C；并見C級，二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行?！続】符合“ B”并1、護理工作多科室的部 門聯(lián)席會議制度及會議 記錄2、見C1與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調機制。2對開放床位大于 300的醫(yī)院，應執(zhí)行二級（護理部 -科護士長-護士長）護理管理 組織體系5.1.2.2【C】按照護士條例的1按照護士條例的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。1、相關制度規(guī)定，實施護理管理 工作。（護理部負責）2依法執(zhí)行護士準入管理。2、護理人員職業(yè)資格準 入制度；護士執(zhí)業(yè)證書【B】符合“ C；并監(jiān)管記錄職能（護理部、人事部門等）部門對護士條例執(zhí)行及制度落實

7、情況的監(jiān)督檢查。【A】符合“ B”并督導改進記錄對落實中存在的冋題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。5.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理涵及工作規(guī)，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。5.1.3.1【C】建立護士岡位責任 制，推行責任制整體 護理工作模式，明確 臨床護理涵及工作 規(guī)。（護理部負責）1.建立護士岡位責任制，推仃責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。1、相關制度、方案、措 施、護理崗位職責2、現(xiàn)場查看、提問3、護理人員分級管理檔 案2護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案?！綛】符合“ C；并1、整

8、體護理工作規(guī)、監(jiān) 管記錄2、科室質量與安全評價 記錄3、監(jiān)管記錄1.有責任制整體護理工作規(guī)明示，并有效執(zhí)行。2科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見。【A】符合“ B”并1、前后對比分析、實例2、督導改進記錄1.有事實證明落實 護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2.對存在冋題與缺陷的持續(xù)改進有成效。5.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。5.1.4.1【C】實行護理目標管理 責任制、岡位職責明 確。（護理部負責）1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。1、全院護理管理目標

9、； 各項護理標準2、現(xiàn)場查看、提問2.相關人員知曉上述容并履行職責?！綛】符合“ C；并1、科室護理管理目標實 施方案；護理工作記錄1.科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理理管理。2護理部對科室護理管理目標、護理質量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。2、監(jiān)管記錄【A】符合“ B”并督導改進記錄對護理管理目標及各項護理標準洛實中存在冋題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù) 改進具體措施。5.142【C】落實護理常規(guī)、操作 規(guī)程等，有相應的監(jiān) 督與協(xié)調機制。（護理部負責）1有護理常規(guī)和操作規(guī)并及時修訂。1、護理常規(guī)和操作規(guī)， 不同版次2、各項核心制度，培訓 考核記錄

10、3、現(xiàn)場提冋、查看2對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培 訓、考核。3相關護士掌握上述容并執(zhí)行?！綛】符合“ C；并1護理單兀對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及 整改。1、科至質量女全活動記 錄2、監(jiān)官記錄2護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“ B”并監(jiān)管記錄、督導改進記 錄1護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。2對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。5.143【C】護理單兀有?？谱o 理常規(guī)，具有專業(yè) 性、適用性。 （護 理部負責）1各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)。1、?？谱o理常規(guī)2、

11、現(xiàn)場提問3、質控措施2護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3有?？谱o理質控措施。（見第七早第二節(jié)）【B】符合“ C”并1、?？谱o理常規(guī)修訂版 次2、現(xiàn)場提問1.在頭施?？谱o理常規(guī)過程中，疋期補充、修改與兀善。2相關人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】符合“ B”并1、現(xiàn)場查看，護理記錄、 監(jiān)管記錄新項目、新技術的?？?護理常規(guī)1.?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質控措施落實有分析有評價。2.對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓。5.144【C】能提供體現(xiàn)適時修 訂并有修訂標識的 護理制度，修訂部分 均遵守相關法律、法 規(guī)和規(guī)章。（護理部負責）1有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序

12、。2.修訂后的文件，有試行 一修改一批準一培訓一執(zhí)行的程序，有修訂標識?！綛】符合“ C；并現(xiàn)場查看、提問、1.相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護士知曉修訂后的相關制度。【A】符合“ B”并督導改進記錄對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。5.1.4.5【C】定期開展護理管理 制度的培訓，有培訓 記錄。（護理部負責）1.有護理管理制度培訓計劃并落實。1、護理管理制度培訓計 戈農培訓記錄2、現(xiàn)場提問2.護士掌握相關護理管理制度?！具_到“ B級】符合“C”并監(jiān)管記錄護理部對培訓落實情況有檢查和督促。【A】符合“ B”并培訓效果追蹤評價（督 導改進記錄）對培訓后的效果情況，有追

13、蹤與評價，有持續(xù)改進。二、護理人力資源管理評審標準評價要點職能分工支撐材料5.2.1有護士管理規(guī)疋、岡位職責、岡位技術能力要求和工作標準，同工同酬。521.1【C】有護士管理規(guī)定，對 各項護理工作有統(tǒng) 一、明確的崗位職責 和工作標準，有考評 和監(jiān)督。（護理部負責）1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。1、護理人員管理規(guī)定， 岡位職責，工作標準2、提冋2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求?！綛】符合“ C并1、各護理崗位工作人員 一覽表2、績效考核方案，考核 記錄1.各護理岡位人員符合相關岡位職責和工作標準的要求。2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工

14、作數(shù)量、工作質量等容?！続】符合“ B并督導改進記錄對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5212【C】對各級護士資質進 行嚴格審核。 （護 理部負責）1有各級護士資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。1、資質審核規(guī)定與程 序，資質審核表（記錄）2、現(xiàn)場提問2相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求?！綛】符合“ C；并1、見資質審核表2、監(jiān)管記錄1相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質的要求。2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“ B”并督導改進記錄對護士資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效。521.3【C】有聘用護士資質、崗 位技術能力及要求、 薪酬的相關制度規(guī) 疋和具體執(zhí)行方案， 并有執(zhí)行記錄。

15、（重點是合同制”管理 的護士）（政工辦、護理部負責）1有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。1、聘用護理人員管理規(guī) 疋2、聘用護理人員薪酬方 案3、提冋2有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3聘用護士知曉本崗位資質與履職要求?！綛】符合“ C；并1、考聘方案，聘用合冋， 考核記錄等2、聘用人員一覽表1有相關職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2聘用護士符合相關聘用的要求?！続】符合“ B”并滿意度調查表，現(xiàn)場訪 談聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。521.4【C】有全院護士的人員 名冊、薪酬、享有福 利待遇、參加社會保 險等信息，落實同工 同酬。（政工辦、1有保障護士實行

16、冋工冋酬，并享有相冋的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失 業(yè)保險）的制度。1、護理人員薪酬及福利 待遇、社會保險制度2、護理人員離職記錄2護士每年離職率w 10%?！綛】符合“ C；并工資單護理部負責）落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！続】符合“ B”并1、滿意度調查2、離職記錄1護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2護士每年離職率w 5%。521.5【C】護士能夠獲得與其 從事的護理工作相 適應的衛(wèi)生防護與 醫(yī)療保健服務。（院感辦負責，護理 部協(xié)助）1有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。2.對在岡位上的意外傷害有處理的相關規(guī)疋。3護士均知曉?！?/p>

17、B】符合“ C；并相應崗位防護措施，防 護物品、防護責發(fā)放記 錄，健康體檢記錄對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及?！続】符合“ B”并督導改進記錄對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單兀護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。5.2.2.1【C】有護理單元護士人力配置 的依據(jù)和原則，合理調配 士人力，滿足臨床工作需 要。（護理部負責）L1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)模合!理配置護士。1、護理人力資源配置原 貝嘰護理人員一覽表2、護士人力調配方案，

18、記錄3、護理人員分層次管理 制度，能級考核記錄及 能級確認4、科室護理人員一覽 表、排班表、床位數(shù)、 病歷資料、現(xiàn)場查看2.護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數(shù)w 10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“ C；并1、見 C22、同C級1.科護士長可以在科室、病房層面調配護士。2.每位護士平均負責病人數(shù)w 8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“ B”并1、同C級2、督導改進記錄1每位護士平均負責病人數(shù)w 6人。2能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良

19、好。522.2【C】有各級護理管理部 門緊急護理人力資 源調配的規(guī)定，有執(zhí) 行的方案。(護理部 負責)1護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。1、相關規(guī)定及執(zhí)行方案2、緊急調配方案與流 程、調配記錄2相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要容與流程?！綛】符合“ C；并1、護理儲備庫人員，相 關資料，調配記錄2、培訓考核記錄1有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用。2對儲備人員有培訓、考核?！続】符合“ B”并1、演練記錄2、比例1有緊急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進。2機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、

20、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。5.2.3.1【C】根據(jù)收住患者特點、 護理等級比例、 床位 使用率，合理配置人 力資源。(辦公室，護理部負責)1根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率(加床情況)，合理配置護理人力，可 動態(tài)達到以下標準：1、提供相關數(shù)據(jù)2、護理崗位說明書3、醫(yī)院聘任制度，護理 人員聘任資料(1)臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例95%。(2)全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于041。(3) ICU護士與床位數(shù)之比達到 2.53:1。(4)手術室護士與手術床之比不低于3:1。(5)母嬰冋室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。(6) NICU、PICU護士與

21、床位數(shù)之比達到1.51.8:1。2有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！綛】符合“ C；并1、2、相關數(shù)據(jù)資料1當年度（全院）床位使用率 93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護 士總數(shù)比不低于1 : 0.5。3、見護理人力資源配置 原則2當年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于 8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1 : 0.6。3醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)?！続】符合“ B”并督導改進記錄能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。523.2【C】對護理人力資源實 行彈性調配。

22、（護理 部負責）1有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。彈性護理人員調配方 案，調配記錄2有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果?！綛】符合“ C；并見C級及相關科室規(guī)定 和記錄根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行 彈性人力資源調配?！続】符合“ B”并調配后效果評價記錄護士由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。5.2.4建立基于護理工作量、質量、患素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。5.2.4.1【C】建立基于護理工作 量、質量、患者滿意 度、護理難度及技術 要求的績效考核辦 法與評優(yōu)

23、、晉升、薪 酬掛鉤。（護理部負 責）1有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。1、考核方案2、征求意見記錄2績效考核方案制定應充分征求護士意見。【B】符合“ C；并1、院文件、培訓記錄、 訪談2、見績效考核方案、實 例1績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率80%。2績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【A】符合“ B”并績效考核記錄績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。5.2.5有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5.2.5.1【C】有護士在職培訓和 考評。（護理部負責）1.有護士在職培訓與考評制度1、繼教培訓考評制度2、護

24、理人員繼教方案3、財務科報表，實地查 看2有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓的經費、設備設施等資源保障?！綛】符合“ C；并1、培訓記錄；考評記錄 及績效考核記錄2、年度預算報告1.培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不冋專業(yè)、 不冋層次護士的特點， 并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓經費列入年度預算?！続】符合“ B”并效果評價記錄制度完善、容詳實，效果明顯。525.2【C】落實專科護理培訓 要求，培養(yǎng)?？谱o理 人才。（護理部負責）1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。1、培訓方案，培訓記錄、 ?？谱o理人員，相關資 質證明2、相關師資、設備設施 大綱

25、，見12.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照?？谱o理領域護士培訓大綱等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計 戈V?！綛】符合“ C；并1、見C級1,實例2、追蹤評價機制及評價 記錄1.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2.有培訓效果的追蹤和評價機制。3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地?！続】符合“ B”并1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地。2.根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。三、臨床護理質量管理與改進評審標準評價要點職能分工支撐材料5.3.1根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。5.3.1.1根

26、據(jù)分級護【C】理的原則和要求，實 施護理措施，有護理 質量評價標準，有質 量可追溯機制。（護理部負責）1依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。1、分級護理制度2、現(xiàn)場提問3、實地查看，病歷資料2護士掌握分級護理的容。3有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符?！綛】符合“ C并1、科室質量與安全管理 記錄，護理質量評價標 準2、監(jiān)管記錄1科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時 反饋，并提整改建議。【A】符合“ B并督導改進記錄落實分級護理中對存在冋題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價

27、，體現(xiàn)有持續(xù)改進過 程。532依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，規(guī)護理行為，措施落實到位。5.3.2.1【C】依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護 理指導原則、臨 床護理實踐指南（2011版）等文件 要求，規(guī)護理行為， 措施落實到位。（護 理部負責）1依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，制定相關制度及實施方案。1、相關制度及實施方案2、培訓記錄2開展相關培訓和教育?！綛】符合“ C；并監(jiān)管記錄護理部應根據(jù)已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位 情況，有記錄?！続】符合“ B”并督導改進記

28、錄對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進 事實。5.3.3開展優(yōu)質護理服務試點工作。5.3.3.1【C】1醫(yī)院成立由 一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。1、領導小組架構圖及職責2、實施方案3、培訓方案4、優(yōu)質護理服務人員、 設備后勤保障服務制2醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政 策、保障措施。3醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓 的工作方案或計劃。優(yōu)質護理服務落實 到位。（）（護理 部負責）4有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激

29、勵機制。度；見護理人員績效考 核制度，星級護士考評 資料等5、培訓記錄5對優(yōu)質護理服務的目標和涵，相關管理人員知曉率> 80%護士知曉率100%?！綛】符合“ C；并1、責任制整體護理模式2、監(jiān)官記錄3、工作記錄、病歷資料4、見績效考核方案及相 關記錄5、見績效考核方案及相 關記錄6、提供相關科室及數(shù)據(jù)1改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2落實責任制整體護理工作職責。3責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復 指導和心理護理。4每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。6優(yōu)質護理服

30、務病房覆蓋率 50%。【A】符合“ B”并1、效果分析2、滿意度調查1實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù) 改進過程。2患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。534實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。5.3.4.1【C】實施“以病人為中 心"的整體護理，為 患者提供適宜的護 理服務。（護理部負 責）1根據(jù) 以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責 任制。1、整體護理工作實施方 案2、個案護理資料， 現(xiàn)場提冋、查看2依據(jù)患者需求制定護理計

31、劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。【B】符合“ C；并1、見C級2;科至質量 安全記錄3、監(jiān)管記錄1依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實 際情況實施 以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者 病情及護理的重點容。2科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并 提整改建議。【A】符合“ B”并督導改進記錄對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。535有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)。5.3

32、.5.1【C】護士具備危重患者 護理的相關知識與 操作技能。（護理部負責）1護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、 患者病情評估與處理、緊急處置能力等。1、2、培訓記錄（考核 記錄）見危重患者護理記錄單4、見 1、 22.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能?！綛】符合“ C；并1、排班表、實地檢查詢 問、病歷資料2、評價機制1.由具備上述技術能力的護士對危重患者頭施護理。2.職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制。【A】符合“ B”并督導改進記錄對危重患者護理工作中對存在

33、問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù) 改進過程。5.3.5.2【C】有危重患者護理常 規(guī)及技術規(guī)、工作流 程及應急預案，對危 重患者有風險評估 和安全防措施。（護理部負責）1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)，工作流程及應急預案。1、相關規(guī)預案2、相關制度3、現(xiàn)場提問、知曉率2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護士知曉并掌握相關制度與流程的容?！綛】符合“ C；并1、病歷資料2、科室質控活動記錄 （體現(xiàn)質量指標）；頭地杳看3、監(jiān)管記錄1.密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防措施。2.根據(jù)專科特點，使用恰當?shù)馁|量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評

34、價、分析，對存在的問題，及時反饋，并 提整改建議。【A】符合“ B”并督導改進記錄（指標管 理與改進）應用質量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進危重患者護理質量。5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)的術前和術后護理。5.361【C】有圍手術期的護理 常規(guī)和處置流程，并 有效執(zhí)行。 （護理 部負責）1有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。1、制度流程2、手術前后宣教記錄； 實地杳看2對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。【B】符合“ C；并1、病歷資料、現(xiàn)場查看2、監(jiān)管記錄1執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2職能部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作

35、?！続】符合“ B”并督導改進記錄落實圍手術期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持 續(xù)改進過程。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。5.3.7.1【C】執(zhí)行查對制度，能遵 照醫(yī)囑正確提供治 療、給藥等護理服 務，及時觀察、了解 患者用藥及治療反 應。（護理部負責）1有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實安全目標”的措施。1、見醫(yī)囑管理制度與流 程2、查對制度，核對記錄3、相關制度，流程4、現(xiàn)場提冋2有查對制度并提供符合相關操作規(guī)的護理服務，有記錄。3有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4護士知曉并掌握上述

36、制度與流程的容?！綛】符合“ C；并1、自查記錄2、監(jiān)官記錄1科室有分析、改進措施，相關記錄完整。2対落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建 議?！続】符合“ B”并監(jiān)督評價機制，督導改進記錄1職能部門有監(jiān)督與評價機制。2對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在冋題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有 持續(xù)改進過程。5.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)的輸血治療服務。5.3.8.1【C】遵照醫(yī)囑為患者提1在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。1、輸血核對記錄供符合規(guī)的輸血治 療服務。（護理部負責）2按照輸血技術操作規(guī)進行操作，觀察記錄輸血過程。2、輸血記錄3、輸血反應處理相

37、關制 度流程3有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程?！綛】符合“ C；并制度與流程有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！続】符合“ B”并監(jiān)控及效果評價記錄對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在冋題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持 續(xù)改進過程。539保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。5.3.9.1【C】有保障常用儀器、設 備和搶救物品使用 的制度與流程。（護 理部、設備科負責）1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。1、制度流程，相關記錄2、實地查看2護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要容?！綛】符合“ C；并1、實地查看，操作2、意外情況的處理預 案；現(xiàn)場提問1護士

38、按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電 圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。【A】符合“ B”并督導改進記錄1對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。5.3.10為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。5.3.10.1【C】為患者提供心理與 健康指導服務和出 院指導。（護理部負責）1有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。1、健康教育資料2、培訓記錄3、現(xiàn)場訪談2護士知曉主要容。3通過多種方式將上述容傳提供給患者。【B】符合“ C；并1、

39、健康教育資料修訂2、現(xiàn)場訪談1對指導容及時更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導容和方式。3、質量與女全活動記錄3.對指導效果進行分析評價，有記錄?！続】符合“ B”并督導改進記錄對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有 追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。5.3.11有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規(guī)的護理服務。按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。5312按照病歷書寫基本規(guī)書寫護理文件。5.3.12.1【C】按照病歷書寫基本 規(guī)書寫護理文件， 定期質量評價。（護理部負責）1.有護理文件書寫標準及質量考核標準。1、標準2、護理記錄3、提冋

40、2.護理記錄按照有關規(guī)定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)?！綛】符合“ C；并監(jiān)管記錄護理管理部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄?！続】符合“ B”并督導改進記錄對護理文書的質量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持 續(xù)改進過程。5.3.13建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。5.3.13.1定期進行護 理查房、護理病例討 論。對疑難護理問題 組織護理會診。（護理部負責）【C】1.有定期護理查房、病例討論制度。相關制度2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度?！綛】符合“ C；并1、護理查房、病例討論 及護理會診記錄2、見護理會診制度”1

41、.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2.明確護理會診人員的資質要求?！続】符合“ B”并督導改進記錄對存在冋題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。四、護理安全管理評審標準評價要點支撐材料541有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。541.1【C】有護理質量與安全 管理組織，職責明 確，有監(jiān)管措施。（護理部負責）1在醫(yī)院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。1、委員會及職責2、年度工作計劃2有年度護理質量工作計劃?！綛】符合“ C并1、會議記錄2、病歷資料，監(jiān)管記錄3、見C級1,監(jiān)管記 錄1護理質量與安全管理委員會

42、定期召開會議。2護理質量工作計劃落實到位。3設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄?！続】符合“ B并督導改進記錄對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。5.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。542.1【C】有主動報告護理不 良事件制度與激勵 措施。（護理部負責）1有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。1、不良事件報告制度2、培訓記錄3、見報告記錄，現(xiàn)場查 看2有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。【B】符合“ C；并1、網(wǎng)絡支持2、現(xiàn)場提問1護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（

43、不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。2護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%?！続】符合“ B”并督導改進記錄1提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。2對存在冋題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。543有護理不良事件的成因分析及改進機制。5.4.3.1【C】有針對不良事件案 例成因分析及討論 記錄。（護理部負責）1護理不良事件有成因分析和討論。1、有關記錄2、警示教育記錄3、年度報告2定期對護士進行安全警示教育。3護理部有不良事件案例成因分析”年度報告?！綛】符合“ C；并1、科室總結2、制度流程修訂（體現(xiàn) 利用成因分析結果），培訓記錄1科室有 不良

44、事件案例成因分析”年度書面總結。2護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工 作流程，并落實培訓?！続】符合“ B”并1、監(jiān)管記錄2、督導改進記錄1修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。544有護理風險防措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。5.4.5臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)。5.4.5.1執(zhí)行臨床護 理技術操作常見并 發(fā)癥的預防及處理 指南。（護理部負責）【C】1有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)。1、相關預防及處理規(guī)2、培訓方案

45、、記錄3、見1，實地查看2有護理技術操作培訓計劃并落實到位。3護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預 防措施及處理流程?！綛】符合“ C；并1、手冊2、考核記錄1將臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。2職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。【A】符合“ B”并督導改進記錄1臨床護理技術操作、常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)。2對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。546有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。5.4.6.1【C】有重點環(huán)節(jié)應急管 理制度，有緊急意外 情況的應急預案及 演練。 （護理部負 責）1有重點環(huán)

46、節(jié)應急管理制度。1、重點環(huán)節(jié)應急管理制 度2、應急預案（有流 程）3、考核提問2對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本米集、圍術期管理、安全管理等） 有應急預案。3相關崗位護士均知曉?！綛】符合“ C；并1、培訓演練記錄2、見防護制度，實地查 看1應急預案有培訓或演練。2護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。【A】符合“ B”并督導改進記錄1重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并 持續(xù)改進。2對存在冋題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。五、特殊護理單兀質量管理與監(jiān)測評審標準評價要點職能分工支撐材料5.5.1有手術

47、部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5.5.1.1【C】手術至建筑布局合 理、分區(qū)明確，標識 清楚、符合功能流程 合理和潔污區(qū)域分 開的基本原則。（手 術室負責，護理部監(jiān) 管）1手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。1、2、部頒醫(yī)院手術 部（室）管理規(guī)，實 地杳看現(xiàn)場查看，提冋2各工作區(qū)域功能與實際工作容保持一致。3醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。【B】符合“ C并1、實地杳看2、監(jiān)管記錄1手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開 的基本原則。2職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。

48、【A】符合“ B并督導改進記錄護理部、院感部門對改進成效有評價。5.5.1.2【C】建立手術室各項規(guī) 早制度、岡位職責及 操作常規(guī)，有考核及 記錄。工作人員配備 合理。（手術室負責， 護理部監(jiān)管）1有手術室管理制度、工作制度、岡位職責和操作常規(guī)。1、手術室管理制度、工 作制度、岡位職責和操 作常規(guī)2、培訓記錄3、5、手術室護理人員 一覽表4、各級人員資質及崗位 技術能力要求6、提冋7、培訓方案和培養(yǎng)計劃2有手術室各級各類人員的相關培訓。3根據(jù)手術量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設備技術人員。手術護士與 手術間之比不低于3:1。4明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5手術室工作經歷 2年

49、以護士數(shù)占總數(shù) < 20%手術室護士長具備主管護師及以上專 業(yè)技術職務任職資格和 5年及以上手術室工作經驗。6相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。7按照?？谱o理領域護士培訓大綱等要求，有手術室護士培訓方案和培養(yǎng)計劃?！綛】符合“ C；并1、三年護理人員一覽表2、能級培訓記錄3、科室培訓效果追蹤評 價機制4、護士長任職資格1保證手術室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術室工作經歷2年以護士數(shù)占總數(shù) < 10%2對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現(xiàn)容與資質要求相符合。3有培訓效果的追蹤和評價機制。4手術室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經驗。【A】符合“ B”并1、護士長任職資格2、市級批準文件3、督導改進記錄1手術室護士長具備副主任護師以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經驗。2有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護士培訓基地。3根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。5.5.1.3【C】手術至執(zhí)仃手術女 全核查制度，有患 者交接、安全核查、 安全用藥、手術物品 清點、標本管理等安1有手術患者交接制度并執(zhí)行。1、手術患者交接制度及 交接登記本2、手術